UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ************************ ANNEE 2006 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DOCTEUR EN MEDECINE

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ************************ ANNEE 2006 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le 31 mars 2006 A la faculté de médecine de Bicêtre Par RADULESCOT HERBAUT Andreea Née le 19/09/1974 à Bucarest (Roumanie) TITRE : Evaluation de la prise en charge ambulatoire de l asthme des consultants aux urgences pédiatriques de Bicêtre PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE M. DOMMERGUES Jean Paul LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : MME NOUYRIGAT Valérie Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 A mon mari, A mes parents, A mon frère, A ma belle famille, A mes amis, Je vous dédis ce travail et vous remercie de votre aide, de votre patience et de votre soutien.

3 3 A Monsieur le Professeur Jean Paul Dommergues, Vous nous avez fait l honneur de présider ce jury. Veuillez trouver ici le témoignage de notre reconnaissance. A Madame le Professeur Isabelle Koné-Paut, Vous nous avez fait l honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de notre reconnaissance. A Monsieur le Professeur Denis Devictor, Vous nous avez fait l honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de notre reconnaissance. A Madame le Docteur Valérie Nouyrigat, Vous m avez fait l honneur de me proposer ce sujet, vous m avez aidé à l élaboration de ce travail, j ai pu apprécier votre disponibilité et la qualité de votre enseignement pour mener à terme ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de ma profonde estime.

4 4 TABLE DES MATIERES 1. INTRODUCTION 1.1. Définition (p. 9) 1.2. Epidémiologie (p. 9) 1.3. Etat des lieux de la prise en charge de l asthme (p. 10) 1.4. Objectifs thérapeutiques de l asthme (p. 12) 1.5. Présentation de notre travail (p.13) 2. METHODE ET MATERIEL 2.1. Population (p.15) 2.2. Questionnaire (p. 15) 3. RESULTATS 3.1. Profil des enfants asthmatiques (p. 18) Sévérité de l asthme (p. 18) Traitement de fond (p. 20) Paramètres associés Aucun traitement de fond à l entrée des urgences Traitement de fond présent à l entrée des urgences

5 Suivi médical (p. 22) Suivi de la population de l étude Suivi chez les enfants sans traitement de fond initial Suivi chez les enfants sous traitement de fond initial Explorations fonctionnelles respiratoires (p. 24) 3.2. Crises d asthme (p. 24) Description des crises (p. 24) Délai de consultation Gestion ambulatoire Crises légères et suivi médical Type de crise chez les enfants déjà hospitalisés pour leur asthme (p. 27) Type de crise chez les enfants sans traitement de fond initial (p. 27) Type de crise chez les enfants sous traitement de fond initial (p. 28) 3.3. Devenir au décours de la consultation des urgences (p. 28) Orientation des patients (p. 28) Orientation de la population de l étude Orientation des enfants sans traitement de fond initial Orientation des enfants sous traitement de fond initial Ordonnances de sortie (p. 30) Traitement de la crise (p. 30) B2 mimétiques de courte durée d action Corticothérapie orale Traitement de fond (p. 31) Instauration d un traitement de fond Reconduction du traitement de fond

6 Propositions dans le cadre de l éducation thérapeutique (p. 33) Plan écrit de gestion des crises (p. 33) Plan écrit de gestion des crises proposé à la sortie des urgences Plan écrit de gestion des crises et absence de gestion ambulatoire Plan écrit remis aux enfants sans suivi médical initial Plan écrit remis aux enfants avec un suivi médical initial Rendez vous de suivi (p. 35) Rendez vous proposé à la sortie des urgences Rendez vous proposé aux enfants sans suivi médical initial Rendez vous proposé aux enfants avec un suivi médical initial Rendez vous proposé aux enfants sans traitement de fond initial 3.5. Profil des enfants multi consultants (p. 37) Caractéristiques (p. 37) Sévérité de l asthme (p. 38) Description des crises (p. 40) Consultations pour une même crise (p. 42) 4. DISCUSSION 4.1. Données manquantes (p.44) 4.2. Description de notre population de consultants (p.45) 4.3. Sévérité de l asthme (p. 45) Outils d évaluation (p. 45) Nombre de crises sur la dernière année (p. 46) Fréquence des crises sur les 3 derniers mois et symptômes inter critiques (p.47) Antécédent d hospitalisation (p. 47)

7 Consultations multiples aux urgences (p. 48) 4.4. Traitement de fond (p.48) Enfants sous traitement de fond Enfants sans traitement de fond 4.5. Suivi médical de l asthme (p. 50) Qualité du suivi Indicateur du niveau éducatif Explorations fonctionnelles respiratoires 4.6. Crises et gestion médicamenteuse ambulatoire (p.53) 4.7. Propositions faites à la sortie des urgences (p.56) Rendez vous de suivi Traitement de la crise Plan écrit de gestion d une crise d asthme 4.8. Multi consultants (p. 58) 5. CONCLUSION (p. 60) 6. ANNEXES (p. 61) Annexe 1 : Critères de sévérité des crises d asthme (p. 62) Annexe 2 : Classifications de la sévérité de l asthme A : selon la conférence de consensus pédiatrique (p. 64) B : selon le programme Global Initiative for Asthma (1 er et 2 ème volets) (p.65) Annexe 3 : Traitement de fond selon le stade de sévérité de l asthme (p. 67)

8 8 Annexe 4 : Correspondances des doses de corticoïdes inhalés chez l enfant (p. 68) Annexe 5 : Questionnaire (p. 69) Annexe 6 : Plan écrit de gestion d une crise d asthme remis à la sortie des urgences (p. 70) Annexe 7 : Fréquence conseillée de pratique des explorations fonctionnelles respiratoires (p.73) 7. BIBLIOGRAPHIE (p. 74)

9 9 1. INTRODUCTION 1.1. Définition L asthme est une maladie chronique inflammatoire obstructive des bronches, débutant souvent dans l enfance. Cette maladie est réversible grâce à des traitements. Mais en leur absence ou en cas de traitement inadapté, il peut y avoir une détérioration progressive de la fonction respiratoire à long terme, avec altération de la qualité de vie (restrictions des activités physiques et sportives, perturbation du sommeil). La maladie est souvent moins sévère dans l enfance. Cette maladie se présente sous forme de «crises» ou accès paroxystiques de symptômes respiratoires (gêne respiratoire, sifflement respiratoire, oppression thoracique, toux), d intensités variables (annexe 1), qui évoluent en moins de 24 heures. Certains auteurs parlent d «exacerbations» lorsque la crise s installe sur plusieurs jours [18]. Les traitements disponibles se répartissent en traitement de la crise d asthme et en traitement de fond de la maladie asthmatique (qui vise à empêcher la survenue de crises) Epidémiologie L asthme est une maladie touchant 300 millions de personnes dans le monde. Sa prévalence a doublé en vingt ans, du fait du mode de vie occidental (confinement des maisons, augmentation de la température et de l hygrométrie intérieure avec proliférations des acariens, augmentation des animaux de compagnie, réduction du risque infectieux avec les vaccins et l hygiène, exposition à des allergènes -comme par exemple les pollens- qui ont un pouvoir sensibilisant majoré par les particules de diesel). Sa prévalence est en constante progression dans le monde, mais elle a désormais cessé d augmenter dans les pays industrialisés (probablement du fait de l augmentation de l utilisation des corticoïdes inhalés et d une probable saturation de l expression du potentiel génétique en l absence de changements structuraux dans les facteurs environnementaux) [3, 4]. L étude ISAAC (phase 1) menée en 1998 à travers le monde sur des enfants asthmatiques âgés de 6 à 7 ans et de 13 à 14 ans a montré une différence de prévalence et de sévérité de

10 10 l asthme entre les différents pays. Cette différence pose la charpente d études plus spécifiques nationales à la recherche des facteurs en cause [31, 33]. Le coût de l asthme ne cesse de croître d un point de vue social et médicamenteux [23]. Trois millions et demi de personnes souffraient d asthme en 1998 en France, soit une prévalence de 5, 8 %, tous âges confondus, avec une prédominance chez les enfants et les adultes jeunes [12]. Les dépenses médicales et sociales de l asthme en France étaient de 1,5 milliard d euros en 2001, en progression par rapport à Ce coût était réparti entre les consultations, les traitements, les examens complémentaires, les soins hospitaliers, l absentéisme et les invalidités [23]. L hospitalisation pour asthme en pédiatrie est deux fois plus fréquente chez les enfants de moins de 5 ans que chez leurs aînés [9,10]. Presque 10% des enfants asthmatiques de moins de 10 ans seraient hospitalisés au moins une fois pour une crise [11]. Le nombre de décès liés à l asthme, en France, reste stable (2000 par an). La plupart pourraient être évités d après des professionnels de l asthme. Des études montrent que les décès en pédiatrie concernent surtout les nourrissons et les adolescents et surviennent le plus souvent avant l admission à l hôpital [10] Etat des lieux de la prise en charge de l asthme L asthme reste sous diagnostiqué, sous traité et sous contrôlé [8, 28], et ce malgré des travaux internationaux et nationaux de recherches et de recommandations quant à la prise en charge [1, 2, 23, 24,25]. L étude AIRE, vaste étude européenne sur l asthme, pratiquée en 2000 chez des enfants de moins de 16 ans, a démontré une surestimation du contrôle par les patients ou leurs parents, une insuffisance des traitements (corticoïdes inhalés), une insuffisance d éducation (plan écrit de gestion d une crise) et une insuffisance quant à la surveillance (Explorations Fonctionnelles Respiratoires ou EFR, Peak Expiratory Flow ou PEF, consultations de suivi) par rapport aux recommandations internationales. Il y aurait même une augmentation de la proportion des asthmes persistants (formes plus sévères) selon les données du GINA.

11 11 La prise en charge de l asthme en France est loin d être optimale. Ainsi l asthme est devenu une priorité de santé publique pour le gouvernement qui a mis en place un plan appelé «programme d actions, de prévention, et de prise en charge de l asthme, ». Ce plan définit la prise en charge de l asthme par un traitement médicamenteux adapté, un contrôle de l environnement et une éducation thérapeutique [23]. L Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé met l accent sur l utilité de l éducation thérapeutique afin d améliorer la prise en charge de l asthme, chez l adulte et l adolescent [1, 2]. Plusieurs classifications internationales existent pour évaluer la sévérité de l asthme afin d améliorer sa prise en charge. a- La classification de la conférence de consensus pédiatrique (datant de 1998) est basée sur des critères cliniques et spirométriques et définit trois stades de gravité croissante. Ces stades de gravité sont l asthme «épisodique peu fréquent» soit 75% des enfants asthmatiques, l asthme «épisodique fréquent» soit 20%, et l asthme «persistant» soit 5% (annexe 2A) [32]. b - La classification du National Heart Blood and Lung Institute (NHLBI) issue du programme «Global Initiative for Asthma» ou GINA (datant de 1993, révisée en 1998 et parue en 2002), définit quatre stades de gravité croissante. Ces stades de gravité sont l asthme «intermittent», l asthme «persistant léger», l asthme «persistant modéré», et l asthme «persistant sévère» (annexe 2B). Cette classification présente deux volets. Le premier est basé sur des critères cliniques et spirométriques de sévérité de l asthme chez une personne sans traitement de fond. Le deuxième est basé sur ces mêmes critères chez une personne sous traitement de fond [25]. Ces 2 classifications recommandent pour chaque stade de gravité de la maladie asthmatique une thérapeutique médicamenteuse (annexe 3 et 4). Les différents schémas thérapeutiques incluent les B2 mimétiques de courte durée d action, les cromones, les corticoïdes inhalés seuls, les corticoïdes inhalés en association aux B2 mimétiques de longue durée d action ou aux antileucotriènes ou à la théophylline retard, le contrôle de l environnement, l immunothérapie [14, 15].

12 12 La classification de la conférence de consensus pédiatrique est privilégiée par certains pédiatres car elle présente selon eux moins de risque de sous diagnostic et donc de sous traitement de l asthme de l enfant qu avec la classification du GINA [33]. En effet, pour la première, l asthme «épisodique peu fréquent» (sans traitement de fond) se définit par «moins d une crise toutes les 4 à 6 semaines» (soit 2 par trimestre et au maximum 8 crises par an) ; dans la deuxième on parle d asthme «intermittent» (sans traitement de fond) à «moins d une crise par semaine» (soit 2 par mois et au maximum 24 par an!!). La classification du GINA, de part son deuxième volet, est la seule qui prend en compte les symptômes présents malgré un traitement de fond préexistant, permettant ainsi de réajuster le niveau de sévérité de l asthme et donc le traitement qui lui correspond (annexe 2B-2 ème volet). C est pourquoi cette classification est la référence dans les situations où les asthmatiques sont déjà sous traitement de fond, aussi bien pour les adultes que pour les enfants Objectifs thérapeutiques de l asthme Le contrôle souhaité de l asthme selon le GINA ou «contrôle total» est défini par : un minimum ou pas de symptôme chronique (y compris nocturne), un nombre minimum et peu fréquent d exacerbations, peu ou pas d utilisation des B2 agonistes, des variations circadiennes du Peak Expiratory Flow ou PEF (mesure du flux d air instantané maximal expiratoire ou Débit Expiratoire de Pointe- DEP) de moins de 20%, un PEF normal ou sub normal, un minimum ou pas d effet secondaire des traitements, pas de consultation aux urgences, pas de limitation des activités (exercice inclus)[25]. L étude GOAL (parue en 2004) a recherché les objectifs atteignables en matière de contrôle et les stratégies thérapeutiques permettant de les atteindre [7]. Cette étude a été menée pendant un an, dans 44 pays, chez des asthmatiques âgés de 12 à 80 ans, non contrôlés avec ou sans traitement de fond. Dans cette étude, le «bon contrôle» a été défini de la manière suivante durant une période de 7 semaines sur 8 : avoir deux items parmi les suivants : symptômes diurnes moins de 2 jours par semaine, DEP matinal supérieur ou égale à 80%, pas d effet secondaire entraînant le changement du traitement, utilisation des B2 mimétiques de courte durée d action au maximum 4 fois par semaine ; et cela sans symptôme nocturne, ni exacerbation, ni consultation en urgence. Cette étude a permis à la majorité des patients (69%) d atteindre et de maintenir un «bon contrôle» et à une partie plus infime (29%)

13 13 d atteindre et de maintenir un «contrôle total» à l aide d un traitement de fond (les résultats étant meilleurs avec une association de corticoïdes inhalés et de B2 mimétiques de longue durée d action qu avec des corticoïdes inhalés seuls). Le contrôle obtenu survient dans l ordre chronologique suivant : 1) disparition des symptômes nocturnes, 2) amélioration du VEMS (volume expiré maximal en une seconde ou FEV1), 3) amélioration du débit de pointe, 4) diminution de l utilisation des B2 mimétiques de courte durée d action, 5) diminution des symptômes diurnes. Ces résultats incitent à une plus grande exigence en terme de contrôle de l asthme, ceci quelque soit la sévérité, et soulignent l intérêt d un traitement de fond maintenu au long cours, la nécessité d une évaluation régulière du contrôle par le praticien, l importance de se donner le temps d observer le bénéfice du traitement de fond et l importance qu il y a à encourager les patients à poursuivre le traitement de fond. L éducation thérapeutique est la clé de l observance, permettant ainsi un bon contrôle de la maladie [1, 2, 19]. Le contenu de l éducation doit être le suivant : acquérir les connaissances sur la maladie et son traitement, acquérir les compétences pour l utilisation des dispositifs de diagnostic (débit mètre de pointe) ou de traitement (aérosol doseur, inhalateur de poudre sèche, chambres d inhalation, etc.), reconnaître les signes précoces d exacerbations et mettre en œuvre des réponses thérapeutiques adaptées à la gravité, rechercher et prévenir l exposition de facteurs d exacerbation de l asthme, solliciter l intervention des soignants selon le degré d urgence, être suivi régulièrement (maladie évolutive) Présentation de notre travail De nombreux enfants consultent aux urgences pour crise d asthme. Ce recours aux urgences représente un signe de gravité, du fait de la sévérité d une crise, et/ou d une mauvaise éducation thérapeutique avec mauvaise gestion des crises au domicile, et/ou d un mauvais suivi et d un mauvais contrôle de la maladie avec des exacerbations fréquentes et de plus en plus sévères. La consultation des urgences peut ainsi être l occasion d évaluer la prise en charge ambulatoire de ces enfants. Le but de notre étude est de décrire le profil des enfants asthmatiques consultant aux urgences de Bicêtre en faisant l état de leur maladie (sévérité, activité, contrôle). Nous cherchons à identifier des éventuelles insuffisances de la prise en charge ambulatoire de l asthme. Dans

14 14 cette éventualité, des actions correctrices applicables dès les urgences pourraient alors être proposées.

15 15 2. METHODE ET MATERIEL Notre étude est descriptive, prospective et exhaustive. Elle a eu lieu aux urgences pédiatriques de Bicêtre. La durée de l évaluation a été de une année afin d éviter les biais dus aux infections hivernales ou à la saison pollinique Population La population incluse se compose d enfants asthmatiques âgés de 4 à 15 ans consultant aux urgences pour crise d asthme. Sont exclus les asthmatiques consultant pour d autres motifs, les premières crises d asthme, les toux équivalents d asthme car il existe un risque d omission de cas de «toux» passées inaperçues, les enfants âgés de moins de 4 ans car il existe un risque de biais de sélection de cas n ayant pas d asthme comme les enfants avec des crises de «wheezing transitoires et précoces» d âge préscolaire [13, 16, 21, 22]. Sont inclus les enfants ayant dans leurs antécédents des bronchiolites à répétition et des bronchites asthmatiformes, les asthmes d effort Questionnaire Afin de décrire cette population, un questionnaire a été intégré dans le logiciel informatique de recueil de données utilisé aux urgences (URQUAL). (annexe 5) Nous avons choisi pour construire ce questionnaire les critères nous paraissant les plus adaptés à l évaluation de la maladie asthmatique : -quant à sa sévérité (le nombre de crises et de recours aux urgences, le nombre d hospitalisations liées à l asthme, la présence ou non d un suivi médical régulier ; s évaluant sur une période d une année) [19], -quant à son activité ou son contrôle (fréquence des crises sur une période de trois mois, rendez vous de suivi, explorations fonctionnelles respiratoires), -quant à la prise en charge médicale et médicamenteuse (suivi médical, existence d un traitement de fond, la posologie de celui-ci).

16 16 Nous avons également recherché à analyser la crise, responsable de la consultation aux urgences : -avec sa gestion médicamenteuse au domicile, -avec la reconnaissance de facteurs déclenchants, -avec le délai de consultation aux urgences, -avec l analyse des ordonnances de sortie des urgences avec la remise d un plan d action pour une éventuelle crise ultérieure. (annexe 6) Dans ce choix de critères, nous avons volontairement exclu le peak flow en tenant compte des recommandations de la conférence de consensus pédiatrique [32]. En effet son utilisation semble inappropriée dans les cas d asthme épisodique peu fréquent et fréquent qui sont majoritaires ; le peak flow étant réservé aux enfants souffrant d asthme persistant, ou en post crise sévère (phase de récupération) ou en cas d exacerbations fréquentes. Il est préférable dans un premier temps de privilégier l apprentissage du maniement des traitements avec aérosols doseurs (avec ou sans chambre d inhalation) ou inhalateurs de poudre sèche plutôt que celui du peak flow. De plus une récente étude a remis en question l utilisation des valeurs de la FEV1 (Forced Expiratory volume in one second ou VEMS) dans la classification du niveau de sévérité d un asthme, devant l absence de corrélation entre le score clinique et les EFR [5]. Nous n avons pas non plus retenu l évaluation de l apprentissage des techniques d inhalation, pourtant important pour l éducation thérapeutique, car cela semblait être une donnée très difficile à recueillir sans surcharger la consultation des urgences [1, 2, 24, 25]. Nous n avons pas étudié le contrôle de l environnement, nécessaire à la prise en charge globale, afin là aussi de ne pas surcharger la consultation. Il existe des spécialistes en contrôle de l environnement depuis quelques années [23]. La consultation des urgences ne nous a pas semblée être l endroit approprié pour évaluer et prendre en charge le contrôle de l environnement. Les données recueillies sont les suivantes (à noter que lorsque les médecins n ont pas utilisé le questionnaire pour la saisie des données, certaines d entre elles ont pu être récupérées à partir de l analyse de l observation standard) : -l âge et le sexe des enfants

17 17 - le nombre de crise durant les 12 derniers mois - les hospitalisations pour crise, leur nombre, la date de la dernière hospitalisation, les séjours en réanimation - le nombre de crise durant les 3 derniers mois (plus d une par semaine, maximum une par semaine ou une toutes les 4 à 6 semaines) - la présence de symptômes inter critiques (à l effort ou nocturne) ou leur absence - la présence d un traitement de fond, son nom, sa posologie et la date de son instauration par rapport à la consultation des urgences (depuis moins d 1 mois, entre 1 et 3 mois ou depuis plus de 3 mois) - la réalisation antérieure d Explorations Fonctionnelles Respiratoires, la date de réalisation par rapport à la consultation des urgences (moins ou plus d un an) - la présence d un terrain allergique, la mise en œuvre de mesures antiallergiques - l existence d un suivi médical, sa nature, la date du dernier/prochain rendez vous par rapport à la consultation des urgences (il y a/dans moins de 3 mois, entre 3 et 6 mois ou plus de 6 mois) -le type de crise actuelle (légère, modérée ou sévère) - la durée de la crise, la reconnaissance d un facteur déclenchant et sa nature - les symptômes de la crise - le traitement reçu durant les 24 heures précédant la venue aux urgences (en auto médication ou sur prescription médicale), sa nature (B2 mimétiques de courte durée d action, corticoïde par voie orale) -le devenir après la consultation des urgences (hospitalisation ou sortie) -le détail de l ordonnance de sortie des urgences (B2 mimétiques de courte durée d action, corticoïde inhalé, corticothérapie orale, plan de gestion de la crise, rendez vous conseillé avec un médecin ou mention sur l ordonnance «ne pas arrêter sans avis médical») Une lettre d information a été envoyée avant le début de l étude aux médecins et internes amenés à consulter aux urgences, afin d expliquer le but et l utilisation du questionnaire. Un rappel écrit et un rappel oral ont eu lieu au cours de l année. Une alarme de rappel d utilisation du questionnaire a été installée sur le système informatique.

18 18 3. RESULTATS L étude recense 249 consultations pour crise d asthme. Ces consultations ont concerné 194 enfants, âgés de 4 à 15 ans, dont 37 ont consulté plusieurs fois dans l année. Les médecins ont utilisé le questionnaire pour la saisie des données de 41% des consultations. Les résultats suivants reposent sur l analyse de ces dossiers et sur l analyse des observations standard des urgences pour les autres consultants Profil des enfants asthmatiques Les 194 enfants se répartissent en 68% de garçons et 32% de filles ; la moyenne d âge est de 8 ans. Parmi eux, 55% présente un terrain allergique connu (11% de données manquantes) Sévérité de l asthme Le nombre de crises depuis un an est renseigné pour 59% des patients (n=115). -Quarante six pour-cent ont eu au moins une crise dans la dernière année (n=89) ; ils se répartissent en 44% «2 à 4crises» ; 36% «une seule crise» ; 13% «8 crises ou plus», 7% «5 à 7 crises» (figure 1). -Treize pour-cent ont eu leur dernière crise il y a plus d un an (n=26). figure 1 : nombre de crises depuis 1 an nombre d'enfants >7 crises 5 à 7 crises 2 à 4 crises 1 crise aucune crise données manquantes

19 19 L antécédent d hospitalisation pour crise est renseigné pour 71% des asthmatiques (n=137) qui se répartissent en 42% «déjà hospitalisés» (n=82), 29% «jamais hospitalisés» (n=55) (figure 2). figure 2 : antécédent d'hospitalisation 100 non précisé pas d'usi réanimation nombre d'enfants déjà hospitalisés jamais hospitalisé données manquantes Parmi les enfants déjà hospitalisés pour crise d asthme, 7% d entre eux ont séjourné en réanimation (20% de données manquantes). Parmi les enfants déjà hospitalisés pour crise d asthme, le nombre d hospitalisation est renseigné pour 93% d entre eux : -Cinquante six pour-cent ont été hospitalisés plus d une fois (parmi ceux-ci, 26% ont déjà séjourné deux fois à l hôpital, 22% entre 3 et cinq fois, 8% plus de cinq fois). -Trente sept pour-cent ont été hospitalisés une seule fois. La date de leur dernière hospitalisation a eu lieu pour 50% des cas il y a plus d un an et pour 30% des cas dans les 12 derniers mois (20% de données manquantes).

20 Traitement de fond La majorité des enfants de l étude n avait pas de traitement de fond à leur arrivée aux urgences, soit 60% (n=116). Un traitement de fond préexistant a été retrouvé chez 37% des enfants de l étude (n=71). Nous avons étudié séparément les enfants qui n avaient pas de traitement de fond préalable des autres. Cette séparation nous a semblé adaptée pour étudier la sévérité de la maladie selon la classification de la conférence de consensus pédiatrique dans le premier cas, et selon le deuxième volet de la classification du GINA dans le deuxième cas (1. 3). La dernière crise a été prise comme repère pour les multi consultants Paramètres associés Ces classifications nécessitent, outre les données concernant le traitement de fond, des notions sur les symptômes inter critiques et la fréquence des crises d asthme sur les trois derniers mois. La fréquence des crises sur les trois derniers mois est obtenue pour 56% des asthmatiques (n=109) réparties en «moins d une fois toutes les 4 à 6 semaines» chez 45%, «maximum une fois par semaine» chez 7% et «plus d une fois par semaine» chez 4%. Les données concernant les symptômes inter critiques ont été obtenues pour 40% des asthmatiques (n=78) réparties en «aucun» pour 18%, «présents à l effort» chez 11%, «présents la nuit» chez 9%, «présents la nuit et pendant l effort» chez 2% Aucun traitement de fond à l entrée des urgences Parmi les 116 enfants sans traitement de fond à leur arrivée aux urgences, une classification de la maladie selon la conférence de consensus pédiatrique (nombre de crises depuis 3 mois et existence ou non de symptômes inter critiques) a été possible chez 44 d entre eux. Parmi ces 44 enfants, 21 semblent avoir un asthme épisodique peu fréquent -soit 48%-, 19 un asthme épisodique fréquent -soit 43%-, 4 un asthme persistant -soit 9%- (figure3).

21 21 figure 3 : classification selon la conférence de consensus pédiatrique asthme épisodique peu fréquent asthme épisodique fréquent asthme persistant Traitement de fond présent à l entrée des urgences La nature du traitement de fond est analysée chez les 71 enfants déjà traités au long cours. Soixante trois pourcents d entre eux ont une corticothérapie inhalée seule, 31% une association de corticoïde inhalé et de B2 mimétiques de longue durée d action (B2LA), 3% une association de corticoïde inhalé avec des B2 mimétiques de longue durée d action et des antileucotriènes (ALT), et 1,5% une association de corticoïde inhalé et de B2 mimétique de courte durée d action (B2CA) en nébulisation (1,5% de données manquantes) (figure 4). figure 4 : nature du traitement de fond corticoide inhalé(ci) CI+B2LA CI+B2LA+ALT CI+B2CA nébulisation données manquantes

22 22 Le béclométasone est la molécule la plus souvent utilisée (51%), devant le fluticasone (27%) puis le budésonide (22%). Les doses du corticoïde inhalé sont connues dans 81% des cas (soit n= 58) ; 48% d entre eux avaient des doses faibles, 29% d entre eux des doses moyennes, 23% d entre eux des doses fortes. Ces 71 enfants semblent avoir, d après la classification de la conférence de consensus pédiatrique, un asthme épisodique fréquent ou persistant puisqu ils sont sous traitement de fond. Mais une classification précise de leur niveau de sévérité d asthme n a pas pu être réalisée selon le GINA en asthme persistant léger, modéré ou sévère (annexe 2B-2 ème volet). En effet les données que nous avons recueillies, concernent la fréquence des crises sur les 3 derniers mois, ne précisent pas le nombre exact de crises survenues par semaine Suivi médical Suivi de la population de l étude Le suivi médical de l asthme est renseigné pour 74% des enfants : 47% sont suivis (n=92) et 27% ne sont pas suivis médicalement pour leur asthme (n=53). Il se répartit de la façon suivante : 24% sont suivis par un pédiatre, 20% par un médecin hospitalier, 18% par un généraliste, 12% par un pneumologue, 8% par un allergologue (18% de données manquantes) (figure 5). La date de la dernière consultation avec le médecin responsable du suivi est connue chez 48% des asthmatiques suivis (n=44). Elle a eu lieu il y a moins de 3 mois pour 25%, il y a plus de 6 mois pour 14%, il y a entre 3 et 6 mois pour 9%.

23 23 La date du prochain rendez vous de suivi est précisée pour 29% des enfants suivis (n=27). Il était prévu dans moins de 3 mois pour 13 cas, dans plus de 6 mois pour 3 cas, dans les 3 à 6 mois pour 2 cas. Il n était pas prévu pour 9 cas. figure 5 : suivi médical de l'asthme % pédiatre médecin hospitalier généraliste pneumologue allergologue données manquantes Suivi chez les enfants sans traitement de fond initial Parmi les 44 enfants sans traitement de fond initial et classés selon la sévérité de leur maladie ( ), le suivi médical des asthmes «épisodiques peu fréquents», «épisodiques fréquents» et «persistants» était respectivement de 52%, 47% et 50% (figure 6). Figure 6 : suivi médical des enfants classifiés 100% % 80% 60% 40% 20% pas de suivi suivi médical 0% asthme épisodique peu fréquent asthme épisodique fréquent asthme persistant

24 Suivi chez les enfants sous traitement de fond initial Le suivi médical de l asthme est présent chez 76% des enfants déjà traités, absent chez 4% (20% de données manquantes) Explorations fonctionnelles respiratoires Les données concernant la réalisation d explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont disponibles chez 30% des asthmatiques (n=58). Vingt pour-cent n en ont jamais eu. Elles ont été réalisées chez 10% des enfants de l étude et datent de plus d un an pour 68% d entre eux et de moins d un an pour 32% d entre eux Crises d asthme Les 249 consultations pour crise d asthme se répartissent en 43% de crises légères (n=106), en 36% de crises modérées (n=90), et en 21% de crises sévères (n=53) Description des crises Délai de consultation La crise durait depuis 24 heures à 5 jours (pour 59% des consultations), depuis moins de 24 heures (pour 34% des consultations), et depuis plus de 5 jours (pour 6% des consultations) par rapport à la date de consultation aux urgences (1% de données manquantes). Selon la nature de la crise (figure 7), le délai de consultation aux urgences était : -de 24 heures à 5 jours pour 64% des consultations pour crise sévère, 62% des consultations pour crise modérée et 54% des consultations pour crise légère. -de moins de 24 heures pour 37% des consultations pour crise légère, 32% des consultations pour crise sévère et 31% des consultations pour crise modérée. -de plus de 5 jours pour 9% des consultations pour crise légère, 7% des consultations pour crise modérée et 4% des consultations pour crise sévère.

25 25 figure 7 : délai entre le début de la crise et la consultation aux urgences 100% crises 80% 60% 40% 20% données manquantes plus de 5 jours de 1 à 5 jours moins de 24 heures 0% crise légère crise modérée crise sévère Gestion ambulatoire Les données concernant la gestion ambulatoire de la crise ont été retrouvées dans 90% des observations. Un traitement de la crise a été pris dans les 24 heures précédant la consultation aux urgences pour la gestion de 74% des crises (n=185), n a pas été pris pour 16% des crises (n=39). Ce traitement ambulatoire a été utilisé pour la gestion de 87% des crises sévères, 74% des crises légères et 67% des crises modérées (figure 8). figure 8 : gestion médicamenteuse ambulatoire selon le type de crise % de consultations 100% 80% 60% 40% 20% 0% crise légère crise modérée crise sévère données manquantes pas de traitement reçu 24h avant sur prescription médicale autotraitement

26 26 Ce traitement reçu se répartit en auto médication pour 72% des cas et en traitement prescrit après une consultation médicale pour 28% des cas. Les B2 mimétiques de courte durée d action sont utilisés dans 98% des cas. Leur fréquence d administration est «plus de 4 fois» dans 48% des cas, «de 2 à 4 fois» dans 41% des cas, «une fois» dans 10% des cas. La corticothérapie orale est utilisée dans la gestion pré hospitalière de 28% des crises. Elle est donnée pour la gestion des crises légères dans 35% des cas, des crises modérées dans 31% des cas et des crises sévères dans 34% des cas. Elle est prescrite par un médecin dans 57% des cas et donnée en auto médication dans 43% des cas. Elle est associée aux B2 mimétiques de courte durée d action dans 98% des cas. Cette gestion de la crise est maintenant analysée chez les consultants dont le suivi médical est renseigné (n=131) ; pour les multi consultants, seule la dernière consultation a été gardée pour cette analyse. Quatre vingt quinze pour-cent des consultants suivis ont pris un traitement avant de consulter aux urgences, contre 56% des consultants non suivis. (figure 9). figure 9 : rôle du suivi médical dans la gestion préhospitalière d'une crise d'asthme 100 nombre de consultants aucun traitement reçu traitement reçu 24heures avant la consultation aux urgences 0 suivi médical pas de suivi médical

27 Crises légères et suivi médical Parmi les 106 crises légères «ayant consulté» aux urgences, un suivi médical est retrouvé pour 60% des cas (n=63), non retrouvé pour 21% des cas (n=22), non renseigné pour 19% des cas. La qualité de ce suivi a été peu évaluée car les données concernant le «type de médecin consulté», la date du «dernier rendez vous» et la date du «prochain rendez vous» n ont été renseignées que dans 12% des cas (n=13) Type de crise chez les enfants déjà hospitalisés pour leur asthme Nous avons analysé les données concernant les 194 enfants ayant consulté pour crise d asthme. Quarante deux pour-cent des «consultants des urgences» ont déjà été hospitalisés pour leur asthme (3.1.1). Les enfants consultants pour crises légères ont déjà été hospitalisés dans 56% des cas, ceux consultant pour crises modérées dans 59% des cas et ceux consultant pour crises sévères dans 69% des cas (figure 10). figure 10 : antécédent d'hospitalisation selon le type de crise 100% 80% consultants 60% 40% 20% jamais hospitalisés déjà hospitalisés 0% crises légères crises modérées crises sévères Type de crise chez les enfants sans traitement de fond initial Nous avons analysé les données concernant les 194 enfants ayant consulté pour crise d asthme. Les 116 enfants sans traitement de fond préalable ont consulté dans 40% des cas pour une crise modérée, dans 37% des cas pour une crise légère et dans 23% des cas pour une crise sévère.

28 28 Parmi ces enfants, les 44 «classés» ont consulté dans 43% des cas pour une crise modérée, dans 39% des cas pour une crise légère et dans 18% des cas pour une crise sévère (figure 11). Figure 11 : analyse du type de crise des enfants classés enfants AEPF AEF AP 1 crise légère crise modérée crise sévère Type de crise chez les enfants sous traitement de fond initial Nous avons pour cela analysé les données des 194 enfants ayant consulté pour crise d asthme. Les 71 enfants traités préalablement consultent pour une crise légère dans 46% des cas, pour une crise modérée dans 32% des cas, pour une crise sévère dans 22% des cas Devenir au décours de la consultation des urgences Orientation des patients Orientation de la population de l étude Soixante treize pour-cent des enfants sont rentrés à leur domicile (n=142). Une hospitalisation a été nécessaire pour 27% des consultants (n=52) : 100% d hospitalisations en cas de crise sévère, 10% en cas de crise modérée, 1% en cas de crise légère.

29 Orientation des enfants sans traitement de fond initial Les enfants sans traitement de fond préalable à la consultation des urgences (n=116) sont retournés à leur domicile dans 71% des cas (n=83). Ils ont été hospitalisés dans 29% des cas (n=33). La figure 12 décrit la répartition des hospitalisations et des sorties selon la nature de la crise d asthme. figure 12 : devenir des enfants sans traitement de fond préexistant selon le type de crise 50 nombre de crises hospitalisation sortie 0 crises légères crises modérées crises sévères 0 Parmi les 44 enfants «classés» ( ), 10 enfants ont été hospitalisés au décours de la consultation des urgences (23%) ; soit 7 enfants sur les 21 classifiés «asthme épisodique peu fréquent» (33%), 2 sur les 19 classifiés «asthme épisodique fréquent» (10%) et 1 enfant sur les 4 «asthmes persistants» (25%) Orientation des enfants sous traitement de fond initial Parmi les 71 enfants traités préalablement, 76% sont rentrés à leur domicile (n=54) et 24% ont été hospitalisés (n=17). La figure 13 relate le devenir des enfants au décours de la consultation des urgences en fonction de la nature de la crise d asthme.

30 30 figure 13 : devenir des enfants avec un traitement de fond préexistant selon le type de crise nombre d'enfants hospitalisation sortie 0 0 crises légères crises modérées crises sévères Ordonnances de sortie Nous avons analysé les ordonnances de sortie et étudié les médicaments prescrits par le praticien pour soigner la crise et la maladie asthmatique. Nous avons retrouvés 134 ordonnances de sortie (sur 142 enfants sortants) correspondants à 70 crises légères et 64 crises modérées Traitement de la crise B2 mimétiques de courte durée d action Les B2 mimétiques de courte durée d action sont retrouvés sur 85% des ordonnances (n=116). Les ordonnances sans prescription de B2 mimétiques (n=18) se répartissent en 61% de crises légères (n=11) et 39% de crises modérées (n=7) ; soit 16% des ordonnances pour crise légère et 11% des ordonnances pour crise modérée Corticothérapie orale La prescription de corticoïdes par voie orale est retrouvée sur 65% des ordonnances de sortie (n=89). La corticothérapie orale prescrite se répartie en 60% pour des crises modérées (n=53) et en 40% pour des crises légères (n=36) ; elle est ainsi retrouvée sur 51% des ordonnances de sortie pour crise légère et 83% des ordonnances pour crise modérée.

31 Traitement de fond Parmi les 142 enfants sortis, 83 enfants n avaient pas de traitement de fond à leur arrivée aux urgences, 54 enfants étaient sous traitement de fond, aucune donnée quant à un traitement de fond préalable n a été retrouvée pour 5 enfants. Les corticoïdes inhalés ont été retrouvés sur 74% des ordonnances de sortie (n=100) Instauration d un traitement de fond Quatre vingt trois enfants sortants n avaient pas de corticoïde inhalé à leur arrivée. En analysant les 77 ordonnances de sortie retrouvées, les corticoïdes inhalés sont présents sur 41 d entre elles. Une corticothérapie inhalée a donc été instaurée dans au moins 53 % des cas. (figure 14) Cette instauration a eu lieu au décours de crises légères (51%) et modérées (49%). figure 14 : instauration d'une corticothérapie inhalée 100% 80% % de sortants 60% 40% 20% pas de corticoide inhalé corticoide inhalé instauré 0% crises légères crises modérées L instauration d une corticothérapie inhalée a été étudiée également chez les 34 sortants parmi les enfants classés (figure 15).

32 32 Figure 15 : instauration d'un corticoide inhalé pour les sortants 100% enfants 80% 60% 40% 20% pas de corticoide inhalé instauré corticoide inhalé instauré 0% AEPF AEF AP Cette instauration a eu lieu plus souvent pour des enfants classés «asthme épisodique peu fréquent» et «persistant» (2 cas sur 3), elle n a eu lieu que dans un cas sur 3 pour les enfants classés «asthme épisodique fréquent» Reconduction du traitement de fond Cinquante quatre enfants sortants étaient sous traitement de fond à leur arrivée aux urgences. Les doses du corticoïde inhalé à l entrée et à la sortie des urgences sont connues pour 39 d entre eux. L adaptation de la posologie n a pu être analysée que pour 15 d entre eux : ceux ayant débuté leur corticoïde inhalé depuis plus d un mois. En effet un enfant asthmatique avec une dose efficace de traitement de fond commence à atteindre un contrôle au bout d un mois à cette dose. La modification de la posologie ne se discute en général pas avant ce délai. La posologie des corticoïdes inhalés à la sortie des urgences semble être le plus souvent inchangée (67%) qu augmentée (33%) (figure 16). figure 16 : adaptation de la posologie des corticoïdes inhalés à la sortie des urgences (n=15) nombre de patients posologie de sortie augmentée posologie de sortie identique faible dose dose modérée forte dose posologie initiale du corticoide inhalé

33 33 Lorsqu elle a été augmentée, cela est observé plus souvent au décours d une crise modérée que légère (figure 17). Lorsque la posologie est restée inchangée, c était surtout lorsque la posologie initiale était déjà forte, et plus souvent au décours d une crise légère. figure 17 : adaptation de la posologie des corticoides inhalés selon le type de crise posologie en % posologie de sortie identique posologie de sortie augmentée 0 crise légère crise modérée 3.4. Propositions dans le cadre de l éducation thérapeutique A la sortie des urgences, la remise d un plan de gestion en cas de crise d asthme participe à l éducation des asthmatiques et améliore leur prise en charge. Il est important de leur rappeler qu un suivi avec un rendez vous ultérieur à la consultation des urgences est nécessaire. Nous avons analysé ces 2 propositions à partir des données informatiques recueillies Plan écrit de gestion des crises Plan écrit de gestion des crises proposé à la sortie des urgences En partant des 249 consultations pour crise d asthme, il y a eu 185 retours au domicile. Nous avons retrouvés 177 ordonnances de sortie (les données informatiques de 8 ordonnances de sortie n ont pas été retrouvées). Un plan de gestion de la crise était présent sur 11% des ordonnances de sortie (n=20).

34 Plan écrit de gestion des crises et absence de gestion ambulatoire Nous avons également analysé les ordonnances de sortie des enfants qui n avaient reçu aucun traitement ambulatoire pour leur crise (n=30). Nous avons retrouvé un plan de gestion de crise remis dans 23% des cas (n=7) Plan écrit remis aux enfants sans suivi médical initial En partant des 194 enfants ayant consulté pour crise d asthme, il y a eu 142 sortants. Parmi les 142 sortants, 36 enfants n avaient aucun suivi médical. Il a été remis un plan de gestion de la crise à 17% de ces sortants sans suivi initial (n=6). La figure 18 montre la répartition de la remise de plans écrits de gestion en fonction du type de crise de ces sortants. figure 18 : remise d'un plan de gestion de crise 100% 90% % de sortants 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% pas de plan de gestion de crise plan de gestion de crise remis crises légères crises modérées Plan écrit remis aux enfants avec un suivi médical initial Parmi les 142 enfants sortants, 70 enfants étaient suivis pour leur asthme. Un plan de gestion de la crise a été remis à 10% d entre eux (n=7).

35 Rendez vous de suivi (p. 35) Rendez vous proposé à la sortie des urgences En partant des 249 consultations pour crise d asthme, nous avons analysé les 177 ordonnances de sortie retrouvées sur les 185 retours au domicile. Un rendez vous de suivi de l asthme avec un médecin a été proposé par écrit sur 24% des ordonnances de sortie (n=43) Rendez vous proposé aux enfants sans suivi médical initial Nous avons pour cela analysé les données des 194 enfants ayant consulté pour crise d asthme. Parmi les 142 sortants, 36 enfants n avaient pas de suivi médical initial. Une proposition de rendez vous de suivi a été remise à 36% d entre eux (n=13). La figure 19 analyse cette proposition de rendez vous de suivi à la sortie des urgences en fonction du type de crise ayant conduit aux urgences. figure 19 : proposition de rendez vous de suivi médical 100% % des sortants 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% aucun rendez vous de suivi rendez vous de suivi médical 0% crises légères crises modérées

36 Rendez vous proposé aux enfants avec un suivi médical initial Nous avons pour cela analysé les données des 194 enfants ayant consulté pour crise d asthme. Parmi les 142 sortants, 70 enfants étaient suivis pour leur asthme. Un rendez vous de suivi a été proposé à 20% d entre eux (n=14) Rendez vous proposé aux enfants sans traitement de fond initial La figure 20 recherche une relation entre la délivrance d un rendez vous de suivi et l instauration d un traitement de fond à la sortie des urgences. figure 20 : enfants sans traitement de fond initial 100% 80% 60% 40% 20% 0% traitement de fond instauré à la sortie 29 8 sortie sans traitement de fond pas de rendez vous proposé rendez vous proposé à la sortie La figure 21 étudie les propositions de rendez vous de suivi médical faites aux 34 sortants parmi les 44 enfants classés. La majorité des asthmes «épisodiques peu fréquent» et «épisodique fréquent» n ont pas eu de proposition de rendez vous à leur sortie. Les asthmes «épisodique peu fréquent» ont eu en proportion plus de rendez vous de suivi que les asthmes «épisodique fréquent». Tous les asthmes «persistants» ont eu un rendez vous de suivi délivré.

37 37 Figure 21 : rendez vous recommandés aux sortants 100% 0 % 80% 60% 40% pas de rendez vous rendez vous 20% 0% 6 3 AEPF AEF AP 3.5. Profil des enfants multi consultants Caractéristiques Trente sept enfants ont consulté à plusieurs reprises sur une période d une année aux urgences pédiatriques de Bicêtre. Ils se répartissent en 65% de garçons et 35% de filles ; la moyenne d âge est de 7 ans et demi. L allergie est présente chez 73% d entre eux. -Vingt neuf multi consultants ont consulté deux fois dans l année, dont six d entre eux ont consulté pour la même crise. -Quatre multi consultants ont consulté trois fois dans l année, dont un multi consultant a consulté deux fois pour la même crise. -Deux multi consultants ont consulté quatre fois dans l année. -Un multi consultant a consulté cinq fois dans l année, dont 3 consultations étaient pour la même crise. -Un multi consultant a consulté neuf fois dans l année, dont deux consultations à 2 reprises étaient pour la même crise. Au total, ils ont consulté 92 fois, soit 81 crises si l on tient compte des consultations pour une même crise.

38 38 Parmi les 4 multi consultants ayant consulté plus de 3 fois sur l année, les trois quarts sont suivis à l hôpital. -Une enfant (âgée de 6 ans) présente un asthme difficile à traiter. -Une enfant (âgée de 10 ans) présente un asthme allergique avec plusieurs crises au printemps mais aucune donnée n a été recueillie quant à un traitement antiallergique associé. Les ordonnances de sortie ne contiennent aucun traitement antihistaminique. -Un enfant (âgé de 8 ans) a consulté 5 fois dont 3 fois pour la même crise avec aggravation progressive de cette crise sur une semaine, malgré des traitements de sortie adaptés à la sévérité de la crise, et hospitalisé au bout de la troisième fois. Cet enfant avait déjà été hospitalisé une fois. -Un enfant (âgé de 5 ans) a consulté 9 fois. Sept consultations sur 9 étaient pour une crise légère, dont deux fois deux consultations successives pour la même crise légère. Cet enfant est arrivé en France début décembre 2003 (début de l étude) et avait un asthme connu depuis l âge de 4 ans. Lors de ses consultations aux urgences, il a été mis en regard qu il prenait mal son traitement de fond avec difficulté à manier la chambre d inhalation prescrite. La prise de B2 mimétique de courte durée d action était systématiquement retrouvée avant chaque consultation aux urgences, aussi bien en auto traitement que sur prescription médicale, mais les doses n étaient pas précisées. Chaque consultation s est clôturée par un rendez vous de suivi avec un médecin hospitalier. Chaque interrogatoire retrouve la notation «bilan d asthme prévu ou en attente» Sévérité de l asthme Ces résultats portent sur l analyse de la dernière consultation. Le nombre de crises depuis 1 an est connu pour 95% des patients multi consultants (n=35). -34 multi consultants ont eu au moins une crise durant la dernière année ; ils se répartissent en 53% 2 à 4 crises ; 18% 5 à 7 crises ; 15% une seule crise ; 14% 8 crises ou plus. -un multi consultant a eu sa dernière crise il y a plus d un an. L antécédent d hospitalisation pour crise est connu pour 97% des multi consultants asthmatiques (n=36) : 19% d entre eux n ont jamais été hospitalisé (n=7), 81% d entre eux ont déjà été hospitalisés (n=29).

39 39 Parmi les enfants déjà hospitalisés pour crise d asthme, 14% ont séjourné en réanimation (n=4). Parmi les enfants déjà hospitalisés pour crise d asthme, 69% ont déjà séjourné plus d une fois à l hôpital (n=20), 31% ont été hospitalisé une seule fois (n=9). Parmi les 20 multi consultants hospitalisés plus d une fois, 55% ont déjà séjourné entre trois et cinq fois à l hôpital, 30% deux fois, 15% plus de cinq fois. La date de leur dernière hospitalisation a eu lieu dans 45% des cas dans les 12 derniers mois et dans 45% des cas il y a plus d un an (10% de données manquantes). Les multi consultants sont suivis médicalement pour l asthme à 81% (n=30). Leur suivi est assuré à 27% par un médecin hospitalier, à 13% par un pédiatre, à 13% par un généraliste, à 7% par un allergologue, à 7% par un pneumologue, à 4% par un médecin de ville (30% de données manquantes). La date du dernier rendez vous de suivi est connue chez 9 multi consultants suivis. Elle a eu lieu par rapport à la date de consultation aux urgences il y a moins de 3 mois pour 5 d entre eux, entre 3 et 6 mois pour 3 d entre eux, il y a plus de 6 mois pour un d entre eux. La date du prochain rendez vous de suivi est précisée pour 4 multi consultants suivis. Il était prévu dans les 3 à 6 mois pour 3 cas, dans moins de 3 mois pour un cas. La pratique d explorations fonctionnelles respiratoires est connue pour 30% des multi consultants (n=11). Elles n ont jamais été faites pour 2 d entre eux. Elles ont été réalisées chez 9 d entre eux, et elles dataient de plus d un an pour 6 multi consultants et de moins d un an pour 3 multi consultants. Les multi consultants possédant un traitement de fond représentent 68% des cas (n=25). Une corticothérapie inhalée seule est utilisée par 48% des enfants traités ; une association de B2 mimétique de longue durée d action et de corticoïde inhalé est utilisé par 36% ; une association de B2 mimétiques de longue durée d action et de corticoïde inhalé à un antileucotriène est utilisée par 8% ; une association de B2 mimétique de courte durée d action et de corticoïde inhalé sous forme d aérosol est retrouvée dans 4% des cas.

40 40 La molécule la plus souvent utilisée dans la corticothérapie inhalée est le béclométasone (38%), suivie du budésonide (34%) et de la fluticasone (29%). Trente deux pour-cent des multi consultants n avaient pas de traitement de fond à leur arrivée aux urgences (n=12). Huit enfants sont rentrés à leur domicile au décours de la crise. Une corticothérapie inhalée a été instaurée à 6 d entre eux (pour 2 cas à la suite de crises modérées, pour 4 cas à la suite de crises légères) Description des crises Les 81 crises d asthme se répartissent en 46% de crises légères (n=37), en 36% de crises modérées (n=29), et enfin en 18% de crises sévères (n=15). Soixante quinze pour-cent de ces crises n ont pas engendré d hospitalisation (n=61). Une hospitalisation a été nécessaire à la suite de 25% de ces crises (n=20) : 17% d hospitalisations en cas de crise modérée, 100% d hospitalisations en cas de crise sévère. La crise durait depuis 24 heures à 5 jours dans 69% des cas, durait depuis moins de 24 heures dans 26% des cas, et plus de 5 jours dans 5% des cas (figure 22). figure22 : délai entre le début de la crise et la consultation des urgences crises d'asthme des multi consultants 100% 80% 60% 40% 20% 0% crise légère crise modérée crise sévère plus de 5 jours de 1 à 5 jours moins de 24 heures

41 41 Un traitement a été donné dans les 24 heures précédant la consultation aux urgences dans 87% des crises (n=70). La prise de ce traitement a été retrouvée pour 100% des crises sévères, pour 86% des crises légères, et pour 79% des crises modérées (figure 23). figure 23 : gestion médicamenteuse de la crise selon le type % de consultation des multi consultants 100% 80% 60% 40% 20% 0% crise légère crise modérée crise sévère données manquantes aucun traitement reçu sur prescription médicale auto traitement Ce traitement reçu se répartit en auto traitement dans 70% des cas et en traitement prescrit médicalement dans 30% des cas. Les B2 mimétiques de courte durée d action sont utilisés lors de 61% des prises médicamenteuses pré hospitalières. La fréquence administrée est dans 60% des cas «de 2 à 4 fois», dans 37% des cas «plus de 4 fois», dans 3% des cas «une fois». La corticothérapie orale est utilisée dans la gestion pré hospitalière de 31 % des crises. Elle se répartit entre les crises sévères (53%), les crises modérées (39%) et les crises légères (25%). Elle est prescrite par un médecin dans 52% des cas, donnée en auto traitement dans 48% des cas.