Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire

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1 Encyclopédie Médico-Chirurgicale K-10 Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire X Struillou E Maujean J Malet P Bouchard Résumé. La chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire a pour but de corriger les défauts qualitatifs ou quantitatifs de tissu kératinisé. Cet article décrit les indications, les techniques et les critères de décision associés à ce type d intervention. Le résultat esthétique est devenu un des objectifs prioritaires de la chirurgie plastique parodontale. Les techniques de greffes de tissu conjonctif semblent répondre le mieux à cette attente Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés K-10 Mots-clés : chirurgie mucogingivale, esthétique, recouvrement radiculaire, tissu conjonctif, greffe gingivale. Introduction Les problèmes mucogingivaux représentent un important motif de consultation en raison de l apparition de signes cliniques ou d un préjudice esthétique, même si, le plus souvent, la pérennité des dents sur l arcade n est pas remise en cause. Les techniques de chirurgie mucogingivale ont beaucoup évolué au cours des 30 dernières années. Les indications de chirurgie préventive se sont réduites : l augmentation de la gencive n est plus systématique, même en présence d un parodonte fin. La demande de résultat esthétique, en termes de cicatrisation, mais surtout de pourcentage de recouvrement des récessions parodontales a profondément modifié l approche chirurgicale. Une parfaite connaissance des techniques, de leurs indications et limites est primordiale afin d établir, face à une lésion donnée, les objectifs du traitement et les résultats qui peuvent être obtenus au vu de la littérature scientifique actuelle. Généralités DÉFINITION La chirurgie mucogingivale est définie comme étant «l ensemble des techniques chirurgicales parodontales visant à corriger les défauts de morphologie, position et/ou la quantité de gencive.» [5] RAPPELS ANATOMIQUES Le parodonte est constitué de quatre composants qui sont : la gencive, le ligament parodontal, l os alvéolaire et le cément. Lors de l apparition d une dénudation radiculaire, tous les éléments constitutifs sont altérés, ce qui se traduit par l exposition du cément radiculaire, la destruction de l os alvéolaire et des fibres en regard, Xavier Struillou : Odontologiste, assistant hospitalier universitaire. Eric Maujean : Odontologiste, ancien assistant hospitalier universitaire. Jacques Malet : Odontologiste, ancien assistant hospitalier universitaire. Philippe Bouchard : Maître de conférences, praticien hospitalier. Sous-section de parodontologie, service d odontologie, Paris 7, université Denis-Diderot, Paris, France. ainsi qu une disparition plus ou moins importante de la gencive (tissu kératinisé). En conséquence, le terme de récession gingivale est inadéquat ; du fait de l atteinte de l ensemble des constituants parodontaux, la terminologie de «récession parodontale» semble plus appropriée [30]. ÉTIOLOGIE DES RÉCESSIONS PARODONTALES Comme pour l ensemble des maladies parodontales, la présence de plaque bactérienne, et l inflammation qui en découle ont un rôle primordial dans l apparition d une récession parodontale [60]. Pour autant, un certain nombre de facteurs aggravants ou prédisposants ont été décrits : en premier lieu, un brossage traumatique [1] qui représente un facteur très important. Avant de réaliser une intervention, il est impératif de modifier la méthode de brossage et d enseigner une technique atraumatique ; une malposition dentaire (évolution ectopique vestibulaire) ; la présence de prothèses iatrogènes ; certains mouvements orthodontiques (notamment la vestibuloversion) ; la présence de brides et de freins. Afin de déterminer les types parodontaux présentant un risque accru de récession, plusieurs classifications ont été proposées. Classification de Maynard et Wilson [63]. Fondée sur la morphologie du parodonte, elle distingue quatre types parodontaux allant de la situation la plus favorable à celle présentant le plus grand risque d apparition d une récession : type I : la hauteur de tissu kératinisé est suffisante (environ 3,5 mm) et le parodonte (gencive et os alvéolaire sous-jacent) est épais ; type II : la hauteur de tissu kératinisé est réduite (inférieure à 2 mm), mais l épaisseur est normale ; type III : la hauteur de tissu kératinisé est normale, mais le procès alvéolaire est fin (racines dentaires proéminentes) ; type IV : : la hauteur de tissu kératinisé est réduite et le procès alvéolaire est fin. Toute référence à cet article doit porter la mention : Struillou X, Maujean E, Malet J et Bouchard P. Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Odontologie, K-10, 2002, 11 p.

2 K-10 Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire Odontologie classe I : récession ne dépassant pas la ligne mucogingivale et septa osseux interdentaires préservés ; classe II : récession dépassant la ligne mucogingivale et septa osseux interdentaires préservés ; classe III : récession dépassant la ligne mucogingivale et destruction modérée des septa osseux interdentaires ; classe IV : récession dépassant la ligne mucogingivale et destruction majeure des septa osseux interdentaires (avec disparition des papilles). Ces récessions parodontales peuvent être unitaires ou multiples dans un même secteur. Classification de Sullivan et Atkins [97] fondée sur la largeur et la hauteur de la récession. Classification de Benque [12] fondée sur la forme de la lésion qui peut être en «U», «V» ou «I». Indications 1 Classification de Miller (1985). Classification de Seibert et Lindhe [92] qui distingue deux types de parodonte : un parodonte plat et épais (situation favorable) ; un parodonte fin et festonné (situation à risque). Classification de Korbendeau et Guyomard [55] dont les types C et D représentent des situations à risque d apparition de récessions parodontales : type A : le procès alvéolaire est épais, proche de la ligne de jonction amélocémentaire, et la gencive est épaisse et de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm) ; type B : le procès alvéolaire est mince, proche de la ligne de jonction amélocémentaire et la gencive est assez mince mais de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm) ; type C : le procès alvéolaire est mince, situé à plus de 2 mm de la ligne de jonction amélocémentaire et la gencive est mince mais de hauteur suffisante (supérieure à 2 mm) ; type D : le procès alvéolaire est mince, situé à plus de 2 mm de la ligne de jonction amélocémentaire ; la gencive est mince et de hauteur réduite (inférieure à 1 mm). CLASSIFICATION DES RÉCESSIONS PARODONTALES L utilisation de classifications des lésions s est avérée nécessaire afin d aider à la décision chirurgicale (choix de la technique en fonction des objectifs désirés), mais aussi d évaluer le potentiel cicatriciel et ainsi de pouvoir donner un pronostic postopératoire en termes de recouvrement. La forme, l emplacement de la récession sont des critères primordiaux qui doivent être pris en compte lors de la consultation. Classification de Miller [67]. C est la classification la plus utilisée en chirurgie mucogingivale (fig 1), car elle permet de donner un pronostic de recouvrement en fonction du type de lésion observé. Ainsi, si le taux de recouvrement postchirurgical espéré peut être de 100 % dans les récessions de classes I et II, il est beaucoup plus aléatoire et jamais complet dans le cas d atteinte des septa osseux interdentaires (alvéolyse associée à une maladie parodontale localisée ou généralisée dans les lésions de classes III et IV) : ÉVOLUTION DU CONCEPT DE SANTÉ PARODONTALE Les indications de chirurgie mucogingivale ont changé au cours de ces 30 dernières années, l augmentation de la hauteur de gencive n est plus systématique en cas de tissu kératinisé de moins de 2 mm. Jusqu au début des années 1970, une hauteur de gencive de 2 mm semblait absolument impérative au maintien de la santé parodontale à long terme [57]. En conséquence, les techniques chirurgicales visaient principalement à augmenter la hauteur gingivale, le plus souvent par apport d un greffon épithélioconjonctif. Le recouvrement de la dénudation radiculaire ne représentait qu un objectif secondaire. À la suite de différents travaux chez l homme et chez l animal [69, 115, 117], il est clairement apparu qu une faible hauteur de gencive n entraînait pas systématiquement l apparition d une dénudation parodontale, à condition que le contrôle de plaque au niveau de cette zone reste strict dans le temps, empêchant ainsi l apparition d une inflammation [52]. En conséquence, les indications de chirurgie mucogingivale préventives visant à augmenter la hauteur de gencive afin de maintenir la santé parodontale sont devenues extrêmement limitées. Parallèlement, la demande de soins a changé en raison de l apparition d une plus forte attente en termes d intégration esthétique [11, 35] ; le recouvrement des récessions parodontales, l augmentation des crêtes effondrées et la reconstruction des papilles interdentaires [93] sont alors devenus les principaux objectifs de la chirurgie mucogingivale. OBJECTIFS DE TRAITEMENT Idéalement, l objectif principal de la chirurgie mucogingivale est la régénération de l intégralité des tissus parodontaux (cela implique une régénération de l os, de la gencive et du desmodonte). D autres buts peuvent être recherchés, tels l épaississement des tissus, l augmentation verticale de la gencive [116] et la réduction des tractions excessives au niveau des brides et des freins. Ces interventions permettent de restaurer la gencive et de la rendre moins sensible aux agressions bactériennes, ainsi qu à des conditions anatomiques défavorables [6]. Le recouvrement d une récession parodontale permet d obtenir une réparation et/ou une régénération de l ensemble des tissus parodontaux tout en répondant à une demande esthétique [22]. L examen préopératoire représente donc une étape primordiale au cours de laquelle on pose ou non l indication de chirurgie, ainsi que le pronostic de l intervention en termes de recouvrement de la lésion. Préalablement à l indication chirurgicale, on évalue : les facteurs étiologiques ; 2

3 Odontologie Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire K-10 les facteurs anatomiques : position de la dent, destruction ou non des septa osseux interdentaires ; la position des insertions des freins et brides ; l étendue des lésions à corriger : hauteur et largeur, unitaire ou multiples. Face à une récession parodontale non évolutive et avec un contrôle de plaque strict, même si le parodonte est fin et la hauteur gingivale réduite, la décision thérapeutique est, le plus souvent, la mise sous surveillance régulière de la lésion et l enseignement d une méthode de brossage douce, respectueuse des tissus gingivaux, de façon à réduire ce facteur aggravant important. En cas de demande esthétique, seule la chirurgie peut répondre aux attentes du patient [24]. TRAITEMENTS PLURIDISCIPLINAIRES Traitement prothétique En cas de traitement prothétique [7], particulièrement lors de la réalisation de limites intrasulculaires, il convient d évaluer la hauteur et l épaisseur de la gencive attachée, afin de prévenir l apparition d inflammation et limiter le risque de récessions. Une hauteur minimale préprothétique de 2 mm semble nécessaire [96], ainsi qu une épaisseur suffisante (appréciée en plaçant une sonde parodontale dans le sulcus : celle-ci ne doit pas se voir par transparence au niveau de la gencive libre) [62]. Lors de la réalisation de reconstructions prothétiques esthétiques, on peut réaliser des interventions soustractives afin d obtenir un alignement des collets. Si la hauteur et/ou l épaisseur des tissus ne s avèrent pas suffisantes, il convient de les augmenter durant la phase préprothétique, au stade de la temporisation. Différentes techniques peuvent alors être envisagées, comme la greffe épithélioconjonctive ou les techniques de greffon conjonctif. Le critère de choix repose sur la localisation de la réalisation prothétique, et les implications du geste chirurgical sur le résultat esthétique final. La greffe épithélioconjonctive est utilisée dans les secteurs postérieurs et à la mandibule, alors que l on préfère des greffons conjonctifs dans la zone du sourire. Traitement orthodontique En cas de traitement orthodontique, certains mouvements (tel le mouvement visant à vestibuler des incisives) [10, 95] peuvent favoriser l apparition de fenestrations osseuses et de récessions parodontales. Il convient donc d évaluer le niveau de risque entre celui lié au mouvement orthodontique et la capacité de résistance des tissus : épaisseur et hauteur de gencive. Face à une absence totale de tissu kératinisé, une greffe épithélioconjonctive est indiquée avant le début du traitement orthodontique, afin de limiter le risque de récessions secondaires. À l issue du traitement orthodontique, suite aux migrations dentaires, des fissures peuvent apparaître et nécessiter une intervention de chirurgie mucogingivale. Ce sont des invaginations épithéliales profondes au sein du tissu conjonctif, et le geste chirurgical est donc soustractif afin de les éliminer totalement pour permettre la reformation d un tissu gingival sain. Techniques chirurgicales PRINCIPES GÉNÉRAUX La chirurgie mucogingivale ne peut être réalisée qu après une séquence de thérapeutique étiologique visant à supprimer l inflammation et à abaisser la charge bactérienne. L enseignement d une méthode de brossage non agressive permet de limiter le risque de récidive et d orienter la maturation tissulaire lors de la cicatrisation. Il favorise le creeping-attachment, c est-à-dire la migration coronaire de la gencive, permettant d obtenir jusqu à 1 mm de recouvrement supplémentaire pendant les 3 mois qui suivent la chirurgie. Ces interventions doivent donc être pratiquées dans des conditions d asepsie strictes, sous anesthésie locale par infiltration. Gingivectomie TECHNIQUES RÉSECTRICES Objectif Technique soustractive visant à éliminer le tissu gingival en excès. En présence d accroissement pathologique du tissu kératinisé ou de défaut gingival congénital ou acquis. Technique La quantité de tissu à éliminer est déterminée à l aide d une précelle insérée dans le sulcus. Par pressions successives, cela met en évidence des points sanglants qui indiquent le niveau du trajet d incision. La lame du bistouri peut être orientée de deux façons afin de réaliser, soit un biseau externe (cela laisse à nu du tissu conjonctif, qui se réépithélialise par seconde intention), soit un biseau interne (technique de désépaississement). Avantage Technique simple et rapide. Les suites opératoires sont parfois douloureuses et les récidives sont fréquentes, en particulier lors des accroissements pathologiques d origine médicamenteuse. Les indications de la gingivectomie sont donc aujourd hui très limitées. Frénectomie Objectif Limiter les tractions musculaires sur la gencive. Cette intervention intéresse principalement les freins labiaux médians maxillaires et mandibulaires, mais aussi les freins latéraux et le frein lingual [56]. En cas de frein hyperplasique et/ou provoquant une traction et une mobilisation importantes des tissus gingivaux. Dans les cas de diastème interincisif maxillaire avec insertion du frein au niveau palatin dans la région de la papille rétro-incisive. Cette intervention est le plus souvent réalisée seule ou associée à une greffe gingivale [20]. Technique (fig 2) Classiquement, les incisions forment un triangle à base apicale, le sommet se situant au point d ancrage coronaire du frein mis en évidence par mobilisation de ce dernier. Après dissection soigneuse, le frein est excisé et la zone opératoire est suturée afin d immobiliser les tissus pour faciliter la cicatrisation et limiter les risques de récidive. Technique simple et rapide avec des suites opératoires réduites. Inconvénient Il existe un risque de récidive si la dissection du frein n est pas complètement réalisée. 3

4 K-10 Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire Odontologie 2 Frénectomie : incisions décrivant un triangle à base apicale permettant l excision du frein. 4 Double papille : les papilles de part et d autre de la récession sont libérées en demiépaisseur, déplacées et suturées sur la récession à traiter. Le greffon est suturé au niveau du site receveur et au niveau du périoste sur le site donneur. Mise en place d un pansement chirurgical au niveau de la zone opératoire (site donneur et site receveur). 3 Lambeau déplacé latéralement : lambeau en demi-épaisseur jouxtant la zone à traiter et déplacé afin de recouvrir la récession parodontale. TECHNIQUE DES LAMBEAUX Toutes ces techniques nécessitent un surfaçage mécanique soigneux et non agressif de la racine [30, 78]. La préparation radiculaire peut être complétée par un brunissage à l aide d agent chimique [15]. Lambeau déplacé latéralement Objectif Cette technique [40] permet de recouvrir une récession localisée et d augmenter la hauteur de tissu kératinisé grâce à un lambeau pédiculé depuis un site adjacent à la récession. La gencive est déplacée (mouvement de rotation) et suturée sur la zone à traiter. Lorsque le site donneur possède une épaisseur et une hauteur gingivales importantes, afin de permettre une dissection en épaisseur partielle. Les zones édentées ou les dents en position linguale sont de bons sites donneurs, car on y dispose le plus souvent d un tissu gingival épais. Technique (fig 3) Le lit receveur doit être large, du double de la taille de la zone à recouvrir, et s étend donc de part et d autre de la lésion. Le tissu épithélial est éliminé et un lit périosté est préparé au-delà de la ligne de jonction mucogingivale. Le tracé d incision latérale est réalisé en biseau afin de permettre une bonne coaptation avec le lambeau déplacé, et une cicatrisation de première intention au niveau du site receveur. Au niveau du site donneur, on réalise deux incisions verticales de décharge. Le lambeau est ensuite disséqué en épaisseur partielle, tout en conservant une épaisseur suffisante afin d éviter une récession secondaire à ce niveau lors de la cicatrisation. Une fois le lambeau libéré, deux incisions viennent compléter les décharges au niveau de la muqueuse. Elles sont réalisées dans le sens du déplacement, afin de permettre la rotation du lambeau sans tensions musculaires exagérées. Le lambeau déplacé latéralement est d exécution relativement aisée et rapide. L intégration tissulaire après cicatrisation est bonne. Il n y a qu une zone opératoire, le site donneur et le site receveur étant situés au contact l un de l autre [94]. Le lambeau est vascularisé par sa base apicale, ce qui favorise une cicatrisation optimale et limite la morbidité. Cette technique n autorise souvent que le traitement d une récession unitaire, et nécessite la présence d une quantité tissulaire importante à proximité de la lésion. Cela limite souvent les indications à des situations de malpositions dentaires ou à la présence de crêtes édentées au contact de la zone à traiter. Double papille Technique décrite par Nelson en 1987 [72], elle est associée ou non à l emploi d un greffon conjonctif. Permettre le recouvrement d une récession unitaire, avec un seul site opératoire. Dans les classes I et II de Miller avec présence de papilles volumineuses de part et d autre de la récession. Technique (fig 4) Dissection en demi-épaisseur des deux papilles de part et d autre de la récession, les deux lambeaux restant pédiculés et vascularisés par leur base apicale. Après dissection, ils sont déplacés latéralement de façon à recouvrir la lésion, puis suturés l un à l autre ainsi que sur leurs bords latéraux. Bonne intégration esthétique donnant de bons résultats cliniques. Technique minutieuse. La suture des deux papilles est délicate et présente un point de faiblesse à sa base (risque de nécrose). L indication de la technique est limitée, car elle nécessite la présence de papilles volumineuses et épaisses de part et d autre de la récession. Lambeau déplacé coronairement C est un lambeau pédiculé décrit par Patur et Glickman en 1958 [77]. 4

5 Odontologie Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire K-10 5 Lambeau déplacé coronairement : incision trapézoïdale ; le lambeau est libéré apicalement, en demi-épaisseur afin de permettre une traction coronaire sans contraintes musculaires. Utilisé seul, il a pour objectif le recouvrement radiculaire de récessions de classe I [52]. Il ne peut permettre l augmentation de hauteur gingivale ni l épaississement des tissus. En régénération parodontale, il permet la protection et la fermeture du site opératoire (recouvrement de la membrane ou protection de la racine recouverte de protéines dérivées de la matrice de l émail [cf infra]). Au niveau des récessions simples ou multiples de classe I de Miller. Technique (fig 5) Désépithélialisation des papilles sur une hauteur correspondant à la taille de la récession. Deux incisions verticales de décharge. Une incision horizontale située à la limite de la zone désépithélialisée des papilles, et associée à un tracé intrasulculaire au niveau de la récession. Décollement du lambeau. Ce dernier doit pouvoir venir recouvrir entièrement la récession sans contraintes. Pour cela, les incisions de décharge sont prolongées dans la muqueuse alvéolaire, et une dissection en épaisseur partielle permet de limiter les tractions musculaires sur le lambeau. Une fois positionné sans contraintes, le lambeau tracté coronairement est suturé [110] au niveau des papilles désépithélialisées et sur les côtés. Technique simple, un seul site opératoire [4], avec une intégration esthétique satisfaisante. Ne permet pas d épaissir, ni d augmenter la hauteur de gencive. Les deux incisions de décharges verticales peuvent être visibles après cicatrisation dans les secteurs antérieurs maxillaires. Lambeau semi-lunaire Cette technique a été décrite par Tarnow en 1986 [100]. C est une variante du lambeau déplacé coronairement. Recouvrement radiculaire de récessions étroites. Récessions de classe I de Miller, simples ou multiples. Il est impératif qu il y ait un tissu kératinisé relativement épais, apicalement à la récession à traiter. 6 Lambeau semi-lunaire : incision intrasulculaire et incision semi-lunaire au-delà de la ligne mucogingivale. Après libération de ce lambeau, traction et immobilisation sur la récession à recouvrir. Technique (fig 6) Incision intrasulculaire complétée par une incision arciforme au niveau de la ligne mucogingivale. À partir de l incision intrasulculaire, une lame permet de réaliser une dissection en demiépaisseur jusqu à l incision semi-lunaire. On libère ainsi un lambeau pédiculé et vascularisé non par sa partie apicale mais par ses bords latéraux, ce qui représente la deuxième spécificité de cette technique. Le lambeau est tracté coronairement et appliqué sur la récession, puis protégé par un pansement. Aucune suture n est réalisée. Technique simple et rapide d exécution, pouvant être utilisée pour des récessions de classe I modérées, unitaires ou multiples, principalement dans le secteur antérieur maxillaire. Possibilité de brides cicatricielles dans la muqueuse alvéolaire, à l emplacement de l incision semi-lunaire. Nécessité de tissus épais. TECHNIQUES DES GREFFES Greffes non enfouies ou épithélioconjonctives Deux objectifs principaux peuvent être recherchés : augmentation de la hauteur et de l épaisseur gingivales ; recouvrement des récessions parodontales dans les classes I et II de Miller [53, 54]. Dans les secteurs sans implication esthétique majeure. Elle permet le traitement des récessions simples ou multiples, et les augmentations verticales de crêtes. Technique (fig 7) Décrite par Bjorn en 1963 [16], elle consiste en la mise en place, au niveau de la zone à traiter, d un greffon épithélioconjonctif prélevé au palais. Les différents temps opératoires sont : préparation du site receveur : afin de permettre la vascularisation du greffon et éviter sa nécrose au cours de la cicatrisation, le lit receveur doit être large (du double de la taille de la zone avasculaire à recouvrir) et s étend donc de part et d autre de la récession. Le tissu épithélial est éliminé et un lit périosté est préparé au-delà de la ligne de jonction mucogingivale [31] ; réalisation d un patron pour enregistrer les dimensions du site à traiter ; 5

6 K-10 Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire Odontologie 7 Greffe épithélioconjonctive : après préparation du site receveur, le greffon prélevé au niveau du palais est mis en place et suturé sur la récession parodontale. au niveau palatin, le site donneur est généralement situé au niveau prémolaires/premières molaires afin de respecter le trajet de l artère palatine ; le tissu prélevé est surdimensionné d un tiers par rapport au patron, afin de compenser la rétraction du greffon liée à la contraction des fibres élastiques après prélèvement [97]. Il doit avoir une épaisseur d au moins 1 mm afin de prélever une bande de tissu conjonctif sous-jacent [18] ; protection du site donneur par sutures, et mise en place d un pansement chirurgical ou d une gouttière thermoformée ; application et suture du greffon sur le site receveur : il doit être parfaitement immobilisé à l aide de sutures latérales et périostées, dans le but de permettre la formation d un caillot de fibrine fin et régulier entre le lit périosté et la face interne conjonctive du greffon ; mise en place d un pansement chirurgical. 8 Technique de prélèvement d un greffon conjonctif. Technique chirurgicale simple, aux résultats reproductibles et stables dans le temps. Elle est une indication de choix dans tous les secteurs sans implication esthétique. Les suites opératoires sont parfois douloureuses au niveau du site de prélèvement. La cicatrisation des greffes épithélioconjonctives entraîne une dyschromie importante, qui peut même parfois être associée à une prolifération. La greffe épithélioconjonctive n est pas une technique fiable en termes de recouvrement, ce qui peut obliger à réaliser deux interventions successives [14] afin d obtenir un recouvrement complet de la récession. Greffes enfouies conjonctives Principes généraux et intérêt Historiquement, l utilisation de greffes conjonctives a été proposée [33] afin d améliorer les résultats esthétiques des interventions par rapport à ceux obtenus avec des greffes épithélioconjonctives. Le prélèvement peut se faire dans l épaisseur du palais [59] ouàla tubérosité maxillaire (fig 8). Différentes techniques ont été décrites : technique de la trappe [72], technique des incisions parallèles [58], technique de Bruno [26]. Tous ces protocoles permettent d obtenir un greffon de tissu conjonctif d épaisseur suffisante (au moins 1,5 mm) et de taille permettant de traiter une ou plusieurs récessions. Il convient néanmoins d éliminer soigneusement les excès de tissu adipeux, ainsi que toute partie épithéliale [74] (dans le cadre de la technique de Bruno notamment). Lors du prélèvement, il faut être prudent et respecter le trajet et l intégrité de l artère et du nerf grand palatin, surtout chez les patients présentant une voûte palatine peu profonde. L utilisation de greffons conjonctifs permet d obtenir une intégration tissulaire et une cicatrisation esthétiquement optimale, tout en 9 Greffon mis en place. Au niveau des récessions, l épithélium du greffon est conservé pour ne pas laisser de tissu conjonctif exposé. permettant un épaississement tissulaire [37]. En conséquence, différents auteurs ont décrit des techniques associant une technique chirurgicale (de type lambeau déplacé coronairement ou latéralement) et l utilisation d un greffon conjonctif [46, 47]. Technique associée ou non à un lambeau déplacé coronairement Elle a été décrite par Langer en 1985 [58]. Elle permet le traitement de récessions multiples de classes I et II de Miller. Objectifs Ils sont triples : recouvrement radiculaire, augmentation de la hauteur et de l épaisseur de la gencive. Technique opératoire (fig 9) Technique de Langer. On réalise un tracé d incision horizontal dans les papilles situées au niveau de la jonction émail-cément et complété par des incisions intrasulculaires au niveau des dents à traiter (fig 10). Deux incisions de décharge verticales trapézoïdales complètent cette phase, et un lambeau en demi-épaisseur est alors récliné. Un greffon épithélioconjonctif est prélevé et désépithélialisé, à l exception des 6

7 Odontologie Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire K Après création d une enveloppe au niveau du site receveur, le greffon conjonctif est mis en place puis immobilisé par des sutures. 10 Trajet des incisions horizontales. 11 Greffon conjonctif placé sous le lambeau. Une traction coronaire permet de recouvrir intégralement le greffon. zones qui sont destinées à recouvrir les récessions. Il est mis en place et suturé, soit à la face interne du lambeau, soit au niveau du périoste du site receveur. Le lambeau vient recouvrir la greffe. Il est repositionné et suturé à sa situation initiale. Au niveau des récessions, il n y a pas de tissu conjonctif exposé car le tissu épithélial a été conservé. Avantages : technique utilisable pour les récessions multiples des classes I et II de Miller. Inconvénients : du fait de la présence d incisions verticales de décharge, la vascularisation latérale de la zone opératoire est diminuée. La conservation d épithélium palatin au niveau des récessions entraîne une dyschromie cicatricielle [75] et donc un résultat esthétique discutable. Des modifications ont donc été apportées à cette technique. Technique associée à un lambeau déplacé coronairement (fig 11). Le tracé des incisions reste identique, mais la préparation du site receveur est complétée par la désépithélialisation de toutes les papilles interdentaires adjacentes aux récessions à traiter. Après mise en place du greffon et sa suture sur le lit receveur, le lambeau est repositionné et tracté coronairement, de façon à venir totalement recouvrir le greffon. Le lambeau est tracté jusqu à la ligne de jonction émail-cément, et ses bords latéraux sont appliqués et suturés sur les papilles interdentaires désépithélialisées. Avantages : l objectif est double, recouvrement des récessions et épaississement tissulaire. Le résultat esthétique est bon même si, par la traction, on déplace coronairement le niveau de la ligne mucogingivale. Toutefois, lors de la cicatrisation, cette dernière a tendance à retrouver sa position initiale, ce qui entraîne après maturation tissulaire une augmentation de la hauteur de tissu kératinisé [19, 23], ce qui n est pas l objectif premier de cette technique. Inconvénients : technique délicate qui nécessite deux sites opératoires. Technique de l enveloppe Elle a été décrite par Raetzke en 1985 [83]. Au nombre de trois : recouvrement des récessions radiculaires, augmentation de la hauteur du tissu kératinisé, épaississement tissulaire [70]. Elle est destinée à permettre le recouvrement de récessions unitaires ou multiples, tout en recherchant un résultat esthétique important par absence d incisions de décharge. Technique (fig 12) Les incisions intrasulculaires sont réalisées au niveau des récessions à traiter, et une dissection en épaisseur partielle, en direction apicale, est réalisée. Dans cette technique, les papilles interdentaires sont impérativement préservées et ne sont pas libérées. La vascularisation de l enveloppe ainsi obtenue est assurée par les papilles, ainsi que par la partie apicale. Un greffon conjonctif est prélevé puis inséré dans l enveloppe et vient recouvrir la totalité des récessions. Il est suturé aux extrémités de l enveloppe sur la face interne du lambeau. On ne cherche pas à recouvrir le conjonctif exposé au niveau des récessions, et ce tissu est épithélialisé par cicatrisation de deuxième intention. /inconvénients Technique permettant un bon résultat esthétique, utilisable dans les cas de récessions simples ou multiples. La vascularisation du greffon se fait par les papilles interdentaires, la zone apicale de l enveloppe ainsi que la face interne du lambeau. Cela permet une revascularisation optimale et limite le risque de nécrose lors de la cicatrisation. Toutefois, le fait que le tissu conjonctif ne soit pas recouvert semble limiter cette technique à des récessions de classes I et II de Miller relativement peu profondes, afin que la zone de conjonctif exposé ne soit pas trop importante. Technique de tunnellisation Elle a été décrite par Allen en 1994 [2, 3] et par Azzi et Etienne en 1994 [8]. Ils sont au nombre de quatre : traitement des récessions et intégration esthétique même dans des cas de classe III de Miller réputés difficiles à traiter, augmentation de l épaisseur et de la hauteur des tissus gingivaux. 7

8 K-10 Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire Odontologie 13 Libération des papilles et création d un tunnel par désinsertion des plans profonds. Le greffon conjonctif est glissé dans le tunnel. Le greffon est soit recouvert totalement, soit il peut rester partiellement exposé. Cette technique cherche à obtenir un résultat esthétique optimal dans le cadre des traitements des récessions multiples de classes I, II, voire III de Miller. Technique (fig 13) Incisions intrasulculaires peu profondes au niveau des zones à traiter. La gencive est ensuite libérée du plan profond à l aide de curettes de Gracey. Cette préparation doit être poursuivie apicalement pour permettre une mobilisation et une laxité importante du lambeau, et éliminer les tractions musculaires. Les papilles interdentaires sont également libérées. On crée ainsi un tunnel sous toutes les papilles. Il est utilisé pour y faire glisser le greffon conjonctif qui est ensuite suturé latéralement. Le lambeau est ou non tracté coronairement de façon à recouvrir ou non la totalité du greffon. /inconvénients Cette technique permet de conserver une vascularisation optimale du site opératoire en raison de l absence d incisions de décharge et de la préservation des papilles. Elle est indiquée dans les secteurs esthétiques [89], dans les cas de récessions multiples ainsi qu en chirurgie préprothétique. En effet, elle permet la reconstruction ou la conservation de papilles interdentaires [45]. L intégration tissulaire est bonne. La technique opératoire nécessite un opérateur expérimenté. TECHNIQUES AVANCÉES Régénération tissulaire guidée La régénération tissulaire guidée a pour but de reconstituer ad integrum l ensemble du système d attache [32, 106], à la différence des autres techniques qui favorisent une réparation, avec création d un long épithélium de jonction au contact de la surface radiculaire. L utilisation d une membrane limite cette technique à des récessions unitaires, en présence de tissus épais pouvant être tractés coronairement. L objectif est donc double : régénération du système d attache et recouvrement de la récession. Technique Pini Prato, en 1992 [81, 82], décrit une technique avec création d un lambeau pédiculé trapézoïdal. Réalisation d une incision intrasulculaire vestibulaire prolongée en mésial et distal dans les papilles, puis complétée par deux incisions de décharge verticales bien au-delà de la ligne mucogingivale. Réclinaison du lambeau, en demi-épaisseur. Il doit venir recouvrir entièrement la récession, sans tensions. Mise en place de la membrane (non résorbable [104, 105] ou résorbable [36, 80, 102, 108] ). Sutures de la membrane de façon à ménager un espace pour la régénération entre la membrane et la surface radiculaire. Positionnement coronaire du lambeau et suture pour recouvrir complètement la membrane. Trombelli, en 1998 [109], décrit une technique avec un lambeau enveloppe sans incisions de décharge. Le lambeau doit être suffisamment large pour permettre une bonne vascularisation de la zone opératoire. Les tissus doivent être relativement épais pour permettre une manipulation aisée et un recouvrement complet de la membrane. L exposition de celle-ci entraîne une contamination qui compromet fortement le résultat espéré. Le choix du patient est très important : le contrôle de plaque doit être très strict ; le patient doit être non fumeur et une maintenance régulière doit être mise en place tout au long de la cicatrisation. Régénération du système d attache. Coût. Technique opératoire difficile. Soins + suivi postopératoire contraignants. Difficulté de traiter des récessions multiples. Protéines dérivées de la matrice de l émail Objectif Obtenir une régénération du système d attache ainsi qu un recouvrement de la récession [43, 44]. Récessions de classe I, II de Miller, unitaires ou multiples. Techniques L emploi de ce produit est associé à la réalisation d un lambeau déplacé coronairement de façon à protéger le site opératoire. Après surfaçage radiculaire soigneux, on réalise une préparation chimique à l éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) à 24 % durant 2 minutes. Le gel de protéines dérivées de la matrice de l émail est alors déposé sur la surface radiculaire et le lambeau immédiatement suturé, afin de permettre une protection du site et éviter la fuite du matériau. Régénération du système d attache. Le coût augmente du fait de l utilisation d un matériau. Les résultats histologiques [84] et cliniques sont encourageants, mais de nouvelles études sont nécessaires afin de valider cette technique. Utilisation de membranes dermiques Ces dernières années, certains auteurs [50, 51, 99] ont proposé l utilisation de membranes dermiques pour traiter les récessions parodontales. Cette technique présente l avantage d éviter un 8

9 Odontologie Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire K-10 deuxième site donneur intrabuccal, ce qui limite la morbidité en postopératoire. Des études complémentaires sont, à ce jour, nécessaires avant de valider cette nouvelle approche thérapeutique. Résultats RÉSULTATS DES ÉTUDES La majorité des études disponibles ont été effectuées sur des récessions parodontales de classe I et II de Miller. La durée des études a été d au moins 6 mois postopératoires, avec un nombre suffisant de patients étudiés (minimum dix par groupe). L importance initiale des défauts est, en moyenne, de 4 mm environ (fourchette de 2,5 à 5 mm). Le pourcentage moyen de recouvrement obtenu varie suivant les techniques de 60 à 80 % (pour les lambeaux déplacés coronairement [1, 61, 64, 88, 108, 118], latéralement [28, 29, 34, 42, 94, 120], [3, 17, 19, 21, 23, pour les techniques avec utilisation de greffon conjonctif 25, 47, 48, 49, 50, 52, 59, 71, 76, 85, 90, 108, 118, 121] et la régénération tissulaire guidée [79, 86, 87, 102, 105, 106, 107, 108, 111, 112, 121] ). En termes de recouvrement, la greffe épithélioconjonctive semble être la technique la moins prévisible, avec un taux moyen variant de 10 à 50 %. Le recouvrement complet de la récession parodontale peut être obtenu dans environ 50 % des cas, et ce quelle que soit la technique employée, même si celle alliant le greffon conjonctif et un lambeau déplacé coronairement semble être la technique la plus prévisible. Là encore, les greffes épithélioconjonctives ne permettent d obtenir un recouvrement complet que dans 10 à 15 % des cas. Une troisième variable étudiée consiste en l augmentation de la hauteur gingivale. Toutes les techniques, y compris la greffe gingivale libre, aboutissent à un accroissement moyen d environ 3 mm. CICATRISATION La régénération tissulaire guidée semble la seule technique capable de procurer une régénération complète du parodonte [113], mais la difficulté opératoire et son coût limitent son utilisation [24]. Les autres approches chirurgicales semblent aboutir à la formation, soit d un long épithélium de jonction [74, 119], soit d une adhésion conjonctive (fibres de collagène parallèles à la surface radiculaire), ainsi qu à une néoformation partielle de cément [27]. De plus, une néoformation osseuse et une attache fonctionnelle peuvent être observées dans la partie la plus apicale de la lésion [39, 41]. Toutefois, les études histologiques chez l homme sont rares, et les échantillons trop faibles pour pouvoir avancer des résultats définitifs. Les études animales sont, pour leur part, difficilement extrapolables à l homme. La préparation chimique [20, 65, 66, 68, 110] de la surface radiculaire à l aide de tétracycline, d acide citrique, ne semble pas apporter d amélioration statistiquement significative au succès d une technique de chirurgie mucogingivale. Concernant l utilisation des dérivés de la matrice de l émail ou de la membrane dermique, des études complémentaires sont nécessaires. FACTEURS DE CHOIX D UNE TECHNIQUE L examen précis de la lésion (simple ou multiple), des tissus gingivaux environnants, du secteur (zone du sourire, sourire gingival, répercussion esthétique ou non) va déjà guider la décision du praticien. Il faut également prendre en compte les différents facteurs intrinsèques relatifs au patient (motif de consultation ; psychologie : demande de soins réalisables ou non ; demande esthétique et/ou fonctionnelle ; coopération de traitement ; contrôle de plaque ; habitudes de brossage ; patient fumeur ou non). D une façon générale, la technique chirurgicale la plus simple ou la plus reproductible est toujours privilégiée, et le patient informé des suites opératoires possibles, ainsi que des objectifs envisageables en termes de recouvrement. Un tableau d aide à la décision (tableau I) en termes de recouvrement radiculaire a été récemment proposé [24]. Chirurgie mucogingivale péri-implantaire Comme autour des dents naturelles, la présence de tissu kératinisé autour des implants n est pas obligatoire si un contrôle de plaque strict peut être réalisé par le patient [114]. Toutefois, l existence de muqueuse péri-implantaire peut constituer un facteur de risque en raison de sa moindre résistance, du plus faible taux de fibres collagènes et de leur orientation parallèle à l implant [13]. La gestion des tissus gingivaux péri-implantaires est apparue comme un élément important de la réussite esthétique et fonctionnelle du plan de traitement [38]. Différentes approches chirurgicales ont été envisagées, que ce soit au moment de la pose de l implant ou lors du deuxième temps chirurgical, afin d aménager les tissus gingivaux péri-implantaires [98] dans le but d obtenir une hauteur et une épaisseur de muqueuse kératinisée plus résistante à l inflammation, ainsi qu un résultat esthétique optimal. AMÉNAGEMENT TISSULAIRE PRÉIMPLANTAIRE Une augmentation de la gencive kératinisée par greffe épithélioconjonctive a été proposée afin d améliorer les conditions gingivales avant la pose d implants [73]. Au niveau des dents à extraire, une approche chirurgicale consiste à réaliser l avulsion et à différer l implantation à 6 semaines, afin de permettre la fermeture du site opératoire et une cicatrisation complète des tissus kératinisés [101]. AMÉNAGEMENT TISSULAIRE AU COURS DE LA MISE EN PLACE DES IMPLANTS Pour toutes les techniques d implant en deux temps, une fermeture hermétique du site opératoire est impérative afin d obtenir des conditions favorables à une bonne ostéo-intégration. Dans certains cas, pour pallier un défaut d herméticité, on utilise des techniques Tableau I. Aide à la décision pour le recouvrement radiculaire (classes I et II de Miller) en fonction des objectifs souhaités et des caractéristiques de la lésion. Profondeur résiduelle du vestibule faible Profondeur résiduelle du vestibule importante Augmentation de tissu kératinisé non souhaité Augmentation de tissu kératinisé souhaité Augmentation de tissu kératinisé non souhaité Augmentation de tissu kératinisé souhaité Taille de la récession (mm) étroite large étroite large étroite large étroite large < 5 > 5 < 5 > 5 < 5 > 5 < 5 > 5 LDC GC + LDC (2) Hauteur faible < 3 LSL ou LDC GC + enveloppe (1) Hauteur modérée 3-5 GC + LDC GC + enveloppe (1) Hauteur importante > 5 GC + LDC GC + enveloppe LSL : lambeau semi-lunaire ; LDC : lambeau déplacé coronairement ; LDL : lambeau déplacé latéralement ; GC : greffon conjonctif ; enveloppe : technique de l enveloppe. (1) Un lambeau repositionné latéralement peut être utilisé pour une récession unitaire. (2) Complètement enfoui. 9

10 K-10 Chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire Odontologie de chirurgie mucogingivale pour permettre la fermeture du site opératoire : lambeau tracté coronairement, greffon conjonctif enfoui, greffe épithélioconjonctive [91]. Le lambeau tracté coronairement a pour principal inconvénient de dépasser la ligne mucogingivale en direction coronaire, réduisant ainsi la quantité de tissu kératinisé en vestibulaire. Pourtant ceci est transitoire, car lors du deuxième temps opératoire, le tissu kératinisé est, le plus souvent, replacé apicalement afin de restaurer un environnement gingival vestibulaire favorable. AMÉNAGEMENT TISSULAIRE AU COURS DU DEUXIÈME TEMPS CHIRURGICAL Lorsque l ostéo-intégration est obtenue, il convient d évaluer la qualité des tissus gingivaux péri-implantaires afin de créer des conditions favorables à la réalisation prothétique. L examen de la hauteur et de l épaisseur de gencive disponible peut amener en préopératoire à envisager différentes approches pour le stade II : repositionnement apical : on réalise une incision crestale, et après dissection et mise en place des piliers de cicatrisation, les tissus sont repositionnés apicalement en vestibulaire afin d augmenter la hauteur de gencive disponible à cet endroit ; technique du rouleau : cette technique associe un repositionnement apical à une augmentation de l épaisseur des tissus gingivaux, par le biais d un jeu d incisions permettant la dissection d un greffon conjonctif pédiculé palatin qui est roulé et glissé sous le lambeau vestibulaire [9]. On obtient ainsi une augmentation de la hauteur et de l épaisseur du tissu kératinisé en vestibulaire. Ceci crée des conditions très favorables à la réalisation prothétique, mais aussi à un contrôle de plaque plus aisé ; utilisation de greffon conjonctif afin d augmenter l épaisseur des tissus gingivaux [103] ; greffe épithélioconjonctive [73] : réalisation de greffes en «poncho» autour de la vis de cicatrisation. Cela permet l immobilisation et la stabilisation de la greffe, et on obtient ainsi une augmentation de la hauteur et de l épaisseur de la gencive. Cette technique doit être réservée aux secteurs sans implication esthétique. Elle est particulièrement indiquée à la mandibule, notamment dans les cas d implants visant à stabiliser les prothèses adjointes complètes. Il est logique d aménager des tissus péri-implantaires lors des phases chirurgicales implantaires (mise en place des implants, deuxième temps opératoire) afin de limiter le nombre d interventions. Il est cependant possible, après la mise en fonction des implants, lors du stade des prothèses provisoires, voire des reconstructions définitives. L objectif de ces interventions est double : faciliter le contrôle de plaque et donc assurer la pérennité dans le temps ; obtenir une intégration esthétique optimale de la reconstruction implantaire. Certains auteurs [9] ont même proposé des techniques visant à reconstruire des papilles interdentaires autour des prothèses implantoportées, ce qui représente souvent un objectif très difficile à atteindre, notamment dans le secteur antérieur maxillaire. Conclusion Lors de la première consultation, l examen clinique permet de poser la nécessité d une intervention de chirurgie mucogingivale. Le choix d une technique se fait toujours en fonction de sa simplicité et de sa reproductibilité pour un type de lésion donné. Il faut noter que l expérience du praticien est un facteur de succès important dans ce type d intervention. La demande de soins a évolué, se dirigeant de plus en plus vers une attente de résultats esthétiques. Il convient donc de privilégier les techniques chirurgicales permettant d obtenir une intégration tissulaire optimale. La chirurgie mucogingivale péri-implantaire répond globalement aux critères des indications parodontales. Des progrès restent à faire pour en définir les limites et les indications. Références [1] Agudio G, Pini Prato G, Cortellini P, Parma S. Lésions gingivales consécutives à des mesures d hygiène inappropriées. Int J Periodont Restor Dent 1987; 7:52-65 [2] Allen A. A use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting or root coverage I. Rationale and technique. Int J Periodont Restor Dent 1994 ; 14 : [3] Allen A. A use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting or root coverage II. Clinical results. 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