L épaule, une articulation

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1 L épaule, une articulation complexe simplifiée. Forum de Médecine Familiale Université Laval mai 2010 MICHEL BERNIER Professeur de clinique MD, CMFC Diplômé en Médecine du Sport Objectifs Au terme de cet atelier, le participant pourra mieux maîtriser: l anatomie fonctionnelle orientant le questionnaire ainsi que l examen physique efficace et rapide. la prescription des diverses modalités radiologiques d investigation. les étapes thérapeutiques usuelles et les infiltrations des «4 principales conditions» de l épaule. Anatomie de l épaule 1

2 Vue en plongée de l épaule droite Vue antérieur de l épaule droite Vue postérieur de l épaule droite 2

3 Vue latérale de l épaule droite Articulation gléno-humérale Elle est particulièrement instable, elle a le défaut de ses qualités donc à risque de luxation ou de blessure. Elle n est pas statique mais dynamique! Les angles de l omoplate vs thorax 3

4 *** Suggestions de procédure, tant pour QX que pour E/P *** Approche d un «DX différentiel dirigé» QX et E/P organisés et systématiques qui sont dirigés par la plainte du patient. Un clinicien i i d expérience.. «go for the money» sans toutefois appauvrir son DX diff et manquer des Dx plus subtiles. Donc rechercher un Dx diff dès le début plutôt qu à la fin et avec une haute suspicion qui sera vérifié, (confirmé ou infirmé) au cours du QX et E/P. Questionnaire de l épaule Sexe, âge, D/G, occupation / loisir / sport? ATCD personnel de blessure? HMA= Quel a été l élément déclencheur? Apparition subite vs progressive des s/s? Où est la douleur / provenance / irradiation? Quel mouvement de l épaule ou du cou provoque ou intensifie la douleur? Degré d incapacité = impact fonctionnel (AVQ/D, loisirs, travail)? Arrêt complet de loisir / travail (CSST)? Consultation, examens et DX?, Traitements et la réponse? AINS (durée, fqce) Physiothérapie (modalités / fqce et durée)? Infiltrations (où, quand, combien)? Spécialiste rencontré (consultation-expertise)? 4

5 Origines possibles de la douleur irradiant à l épaule cervicale possible Le plus souvent de l épaule même Localisation de la douleur et son irradiation Où est la douleur? Douleur face externe Syndrome d accrochage Tendinite de la coiffe des rotateurs Bursite olécranienne Douleur face postérieure Face postérieure ou omoplate, avec ou sans irradiation au-delà du coude, suggérant une origine cervicale Localisation de la douleur et son irradiation Où est la douleur? Douleur face antérieure Tendinite de la longue portion du biceps Atteinte acromioclaviculaire Instabilité antérieure Douleur profonde Capsulite rétractile Arthrose /PAR Labrum (bourrelet glénoïdien) Instabilité de la coiffe (déchirure) 5

6 Les «Red flag» Aide à identifier les conditions potentiellement sérieuses: Patient âgé de plus de 50 ans Traumas significatifs Signes B (perte de poids, sudation nocturne, fatigue) Douleurs de nuit Histoire de cancer Usage de drogues intraveineuses L examen de l épaule 101! L'épaule vieillit le plus souvent par ses tendons et non par son articulation contrairement à la hanche (coxarthrose). Inspection 6

7 Test de Spurling / Mouvements de la colonne Provocative cervical discography symptom mapping, C3-C4 et C5-C6 The Spine Journal 5 (2005) Arc douleureux (accrochage) 7

8 Arc douloureux (+) Douleur est spécifique pour accrochage Faiblesse est spécifique pour déchirure Attention faiblesse causé par la douleur ou déchirure? Test à la xylocaïne serait à faire pour différencier ABD résisté (sus-épineux) Manœuvre de SPEED / palm test (longue portion du biceps) 8

9 Manœuvre de Yergason (longue portion du biceps) Test de JOBE (empty can) (sus-épineux) Test de YOCUM (sus-épineux) 9

10 Bear Hug test vs Napoléon test (sous-scapulaire ) Test de GERBER (sous-scapulaire) Test de GERBER / lift-off test (sous-scapulaire résisté) 10

11 Sensibilité et spécificité des tests Jobe (empty can) Jobe (full can) Susépineux Sousépineux Sous-épineux rotation externe (45 ) Sensibilité 44 %¹ 42 %¹ Spécificité 90 %¹ 90 %¹ Lift-off (Gerber) 100 %² 18 %¹ 100 %² 100 %¹ Sous-scapulaire Lift-off résisté EMG X X X 1 = rupture partielle 2 = rupture complète EMG = électromyogramme Bear hug 60 %¹ 92 %¹ Bergeron et al. Pathologie médicale de l appareil locomoteur, Edisem Inc. 2 e édition, p ; Barth et al. The Bear-Hug test. Arthroscopy, vol. 22, N o 10 (octobre), 2006, p Test du FOULARD (acromio-clav) Manœuvre de NEER (accrochage) 88.7% sensible pour accrochage 85% sensible pour déchirure coiffe Très peu spécifique 11

12 Manœuvre de HAWKINS (accrochage) Manœuvre de HAWKINS (accrochage) 92% sensibilité à accrochage 88% sensibilité à déchirure de coiffe Très peu spécifique Le PATRON CAPSULAIRE (coiffe des rotateurs) 1- ROT EXTERNE PASSIVE (parton capsul #1) 2- ABD PASSIVE (arc)- (patron capsul #2) 3- ROT INTERNE PASSIVE(patron capsul #3) 12

13 1 ier parton capsulaire Rotation externe 2 ieme patron capsulaire ABD passif 3 ieme patron capsulaire Rotation interne 13

14 Palpations PALPATION DES STRUCTURES = LONGUE PORTION DU BICEP INSERTION DU SUS-ÉPINEUX sur grand trochanter de l'humérus (point de CODMAN) ACROMI-CLAVICULAIRE PALPATION SUS-EPINEUX Insertion du sus-épineux (point de Codman) 14

15 Autre citation Plus je pédale moins vite, moins je vais plus vite. Résumé de ma séquence de l E/P 3 étapes (devant celui-ci) Éloigné du patient : mvts actifs et résistés Proche du patient : mvts passifs (bras) et résistés Palpation des structures de l épaule 1- Éloigné du patient Inspection Colonne cervicale +/- spurling Arc douloureux résisté +/- pouce en arrière Rot ext et interne résisté Speed, +/- Yergason Empty +Full can 15

16 2- Proche du patient Abd passif Hawkins Foulard (Scarf test) Yocum Bear Hug test +/- Gerber / Lift off test Neer 3- Palpations des structures LONGUE PORTION DU BICEP INSERTION DU SUS-ÉPINEUX sur grand dtrochanter t de l'humérus (point de CODMAN) ACROMI-CLAVICULAIRE PALPATION SUS-EPINEUX Examen de l ÉPAULE (201)!! 16

17 MANOEUVRE VÉRIFIANT L'INSTABILITE : (coiffe ou le labrum) TEST DU SILLON (SULCUS) O'BRIEN TEST CRANK TEST (TEST DE COMPRESSION ) MANOEUVRE D APRÉHENSION MANOEUVRE DE RELOCALISATION INSTABILITÉ POSTÉRIEUR TEST DE GLISSEMENT ANTÉRIEUR INSTAB UNIDIRECT ANT/POSTERIEUR C est une abréviation de 4 lettres : SLAP Superior Labrum from Anterior to Posterior. S/S = claquement et ressaut Caractéristiques SLAP Douleurs profondes au QX A h ( ) t / d d l l bl Accrochage (-) et +/- de douleurs palpables Manœuvres d instabilité (+) 17

18 Déchirure de la coiffe Caractéristiques Douleurs spécifiques au tendon atteint Accrochage (+) et +/- de douleurs palpables Manœuvres d instabilité (+) Test du SILLON / SULCUS Test de O Brien Sensibilté haute Ce test est (+) chez 95% des SLAP Spécificité faible Spécificité faible et (+) dans le syndrome d accrochage et lésion acromiclaviculaire 18

19 CRANK test Test de compression Manœuvre d appréhension Manœuvre de relocalisation 19

20 Instabilité postérieur Test de glissement antérieur Instabilité unidirect : ant-post 20

21 Investigation radiologique Radiologie standard Assez rapidement On voit l arthrose (gléno-hum et ac-clav) les calcifications On peut deviner l épaisseur de la coiffe dégénérescence Tendinite calcifiée sus-épineux D 21

22 Athrose gléno-humérale D (Omarthrose) Arthrose acromi-claviculaire D Radiographie R-X (vue en Y de l épaule) 22

23 Anatomie ( Vue en Y ) Coracoacromial ligament Acromion Supraspinatus tendon (joined to capsule) Subdeltoid bursa Infraspinatus tendon (joined to capsule) Glenoid cavity (cartilage) Teres minor tendon (joined to capsule) Synovial membrane (cut edge) Opening of subscapular bursa Coracoid process Coracohumeral ligament Biceps brachii tendon (long head) Superior glenohumeral ligament Subscapularis tendon (joined to capsule) Middle glenohumeral ligament Inferior glenohumeral ligament Acromion en crochet / 3 Classification de BIGLIANI BIGLIANI ième degré 23

24 Acromion en crochet - type3 Dégénérescence de la coiffe Tomodensitométrie TDM Indications: 1. lésions osseuses complexes / guérison 2. Risque fx pour lésion lytique 3. Lésions osseuses dans les tissus mous 24

25 Échographie de l épaule 1. Examen dynamique 2. Se limite aux déchirures et à leur importance 1. Radiologiste dépendant 2. Peu de disponibilité Résonance magnétique IRM A supplanté le TDM car : Tissus mous (labrum, ligament, neuro-vasculaire) Suivi post op (coiffe, greffon et descellement) Arthro-IRM = meilleur pour labrum Avantages : précis, sécuritaire Inconvénients : 20-60min, $$, peu dispo, difficile voir impossible si obèse ou claustrophobe. Résonance magnétique IRM Aussi utile soit-elle Une épaule asympto présente des anomalies IRM ainsi 34% des gens ont des anomalies IRM 79% des lanceurs asymto ont des labrums (+) IRM Finalement 44% des patients ont des lésions non visibles à IRM DONC Un bon Qx et E/P sont plus valables que l IRM! QX + E/P + IRM = DX Il doit y avoir une corrélation clinico-radiologique Arthroscopie est thérapeutique 25

26 Traitement multimodal Recommandations et plan de traitement!! Comment approcher le traitement: Multimodal d emblée à considérer Poursuivre un traitement sans le cesser Et ajouter des modalités de thx DONC une escalade thérapeutique pourrait apporter le succès! En phase aigue D abord penser repos! Arrêt travail Arrêt sport / hobby Travaux légers (CSST) 26

27 GLACE Phase inflammatoire 2-5jrs Diminution inflammation et douleur (spasmes) min q 2-3 hres CHALEUR Active la circulation Diminution douleur (spasmes) Modalités analgésiques AINS Relaxants musculaires Analgésiques (opioïdes) Physiothérapie courant interférentiel / ultrasons Autres: massothx / ostéopathie / acupuncteur Enseignement d exercices / Code RAMQ 0670 = $10.90 Élastique ou Tera-band - Rot Int et Ext résistés - ABD résisté - 3 séries de 15, bid x 6-8 sem Abaisse la tête humérale = limite le syndrome d accrochage! 27

28 Physiothérapie Ok si pas de douleurs très aigues sinon cortico Qd = 2 sem ou 1 mois si pas d assurance ou de $ Durée= 4-8 semaines de thx minimum Faire une prescription de physiothx: Leur donner un diagnostic Modalités analgésiques Reconditionnement par exercices fonctionnels Physio (2 phases) Aigue (4-6 jours) Gestion de dlr et inflam. (glace, AINS, narco) Restaurer amplitude articul. et flexibilité Mvts et exercices sans douleur Sub-aigue (6-12 sem) Stress sur tissus Progressif, indolore et stimulant De faible/+fqt à fort/-fqt Proprioception et spécifique au sport / travail 4 infiltrations de cortisone à connaître 1. Sous-acromiale 2. Acromio-claviculaire 3. Gléno-humérale 4. Longue portion du biceps 28

29 Infiltrations de cortico Qd= d emblée si douleur +++ Option à 6-8 sem si l évolution est non favorable (thx de base) Bien informer le patient Désinfection ++ et injection doit être facile Contre-indiqué si le DX =? ou infection Précaution en présence de diabète? Précaution avec prise de warfarine. Cesser? Infiltrations de cortico Avantages Facile Pas $ Bien toléré Peu de risques Répétables 3/an Inconvénients Augmente la dlr? Pas miraculeux Risque d infection Ajouté à autres thx Ostéoporose? Diabète/ AVK? Dépendance? 5-40 (Kenalog) = triamcinolone Tissus mous + articul. Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 3, mars 2003 p.54 29

30 1- Infiltration sous-acromiale Approche postérieur+ latérale Seringue 5cc Kenalog 20?-40 mg / Xylo 1-2%, 4cc Total = 5cc Aiguille 25G (1.5pouce) 1- Infiltration sous-acromiale Approche latérale et postérieure 2- Infiltration acromio-claviculaire Bien localiser l articulation!! Seringue 3 cc Kenalog 10mg / Xylo 1-2% ¾ cc Total = 1cc Aiguille 25G (1.5 pouce) 30

31 3- Infiltration gléno-humérale Approche postérieure 1pouce sous acromion En direction de l apophyse coracoïde en oblique Ad tête humérale Même dose que 1 3- Infiltration gléno-humérale Approche antérieur Entre apophyse coracoïde et petite tubérosité Attention! Pt nous voit faire et il y a des structures neurovasc... Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 3, mars 2003 p.58 31

32 4- Infiltration: longue portion du biceps Approche Palper tendon sur tête humérale et infiltrer Kenalog 20mg Xylo 1-2%, 2cc Total = 3cc, Seringue 5cc Aiguille 25G 1.5pouce NB: repousser coude en postérieur pourrait aider 4- Infiltration: longue portion du biceps Conseils post cortico Dlrs augmentées pour 24-72hres Tylenol +/- glace x qlqs jrs Repos complet 3 à 7 jrs Reprendre physiothx passive après 3jrs Modalités analgésiques, mvts de pendule Reprendre physiothx active après 7-10 jrs Modalités de reconditionnement Revoir rapidement si dlrs importantes ou fièvre 32

33 Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms Dx conflit sous-acromial / gléno-humérale 37 pts (infilt cortico + contraste) = vue r-x stat Réponse stat et à 2 semaines (cote de -1à3) J A Eustace, D P Brophy, R P Gibney, B Bresnihan, O FitzGerald Annals of the Rheumatic Diseases 1997;56: /38 (37%) procédures bien placées 4/14 (29%) sous-acromiale 10/14 (42%) gléno-humérale Grandement aidé chez 4/14 (28%) bien placés Et seulement 1/24 (7%) des mal injectés Pourquoi le cortico n a pas aidé? Bon diagnostic? Bonne technique? On aurait dû répéter 2 ième? Variations selon MD/Patient? Repos +/- respecté? Progrm d exercises fait? Choix du stéroïde / dose? Si pas de succès envisager référer à un autre médecin ou en radiologie pour être infiltré sous fluoroscopie. 33

34 En phase sub-aigue (8-12 sem) Critères de Yellow Flag ATCD lourds locomoteur Kinésiophobie / Catastrophisme Gains secondaires Conflits au travail (Hres / $ / Boss) Stress personnels/ familiaux Éléments dépressifs (SAAQ / CSST / Cie Ass) = $ Critères de retour au jeu / travail Absence de douleur Mouvements complets Force normale (» que 90%) Bonne force, endurance Bonne proprioception Plyométrie (mvts explosifs) Psychologiquement prêt Tester le sport / travail réel. Références 34

35 «Docteur... je fais de l'arthrite!» August 2006, volume 41, issue 8 Le monde fascinant de l'épaule March 2003, volume 38, issue 3 Traumatismes du membre supérieur, l'essentiel July 2002, volume 37, issue 7 Internet Up to date Emedecine The physician and sportsmedecine 35

36 MERCI Démonstration! 36