IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE

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1 IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE Auteurs : A DAADOUCHA, N ARIFA ACHOUR, I HASNI, K MRAD DALI, H JEMNI, H KRIFA, K TLILI SOUSSE - TUNISIE

2 INTRODUCTION Plus en plus fréquents Incidence est entrain d augmenter d avec l augmentation l des incidences de traumatisme crânien Touche le plus souvent les sujets jeunes Témoignent de traumatisme violent Risques de complications graves Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...) c Brèche ostéo-méning ningée Vasculaires (artères res carotides internes, veines jugulaires internes,...) pronostic fonctionnel / pronostic vital TDM+++ Diagnostic positif / bilan lésionnell

3 SITUATIONS CLINIQUES Situation d urgence d : Au cours d une d TDM (traumatisme crânien) Signes d appels d liés s directement à un traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...) Urgence différée e : signes cliniques qui apparaissent quelques heures à quelques jours après s le traumatisme (otorrhée, rhinorrhée, ) Tardivement :,... vertiges, surdité,, méningites m à répétition,...

4 MOYENS D EXPLORATIONSD Radiographies standard : ne sont plus indiquées TDM : l examen de choix IRM : indications particulières res

5 TDM Technique : Mode multicoupes +++ Coupes fines (0,5mm) Chevauchées es Reconstructions multiplanaires Fenêtre adaptée Angio-scanner dans les complication vasculaires : (thrombophlébite bite cérébrale, c brale, )

6 IRM Techniques : Séquences multi- planaire, en pondération T1 et T2 Séquences volumiques sur la structure neurologique étudiées Séquences angiographiques sont réalisr alisées, en cas de complications vasculaires Indications particulières res Complications rare Brèche ostéo-méning ningée Vasculaires : fistules carotidiennes,thrombophlébite bite cérébrale......

7 DIFFERENTS TYPES DE LESIONS les particularités s sont liées aux : - mécanismes physiopathologiques - conséquences et complications Fractures de l él étage antérieur Fractures de l él étage moyen Fractures de l os l temporal Fractures de l él étage postérieur Brèches ostéo-méning ningées Complications vasculaires Radio-anatomie+++ anatomie+++

8 FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Rappel anatomique Os frontal Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée) Sphéno noïdal (petites ailes du sphéno noïde)

9 FRACTURES DE L ETAGEL ANTERIEUR Rapports Face inférieure du cerveau (frontal+++) Globes oculaires Filets olfactifs Sinus frontal Surplombe les fosses nasales et les orbites

10 FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Mécanismes (en fonction du point d impact) d - Choc médianm (fx médiom dio- basicranienne) Choc latéral (fx latéro ro- basicranienne) Fx irradiée à partir de la voûte

11 FRACTURES DE L ETAGE L Choc médian m fractures médio- basicraniennes Sinus frontal et ou le complexe nasoéthmoïdo-maxillo- fronto-orbitaire orbitaire ANTERIEUR

12 FRACTURES DE L ETAGE L Choc latéral fractures latéro ro- basicraniennes Fx fronto-orbtaires orbtaires ou fronto-sph sphéno- temporales ANTERIEUR

13 FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne

14 Fracture complexe de la base du crâne

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16 Fracture complexe irradiée de la voute à la base du crâne

17 Fracture complexe irradiée de la voute à la base du crâne

18 FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Risques Atteintes des structures neuro-enc encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méning ningées,...)

19 FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération ration de tissus périorbitaires,...)

20 FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Atteinte des structures olfactives

21 FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle post- traumatique,...)

22 FRACTURES DE L ETAGE L ANTERIEUR Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, r fistule carotido-caverneuse) caverneuse)

23 Rappel anatomique FRACTURES DE L ETAGE L MOYEN Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face Essentiellement le sphéno noïde Forme d oiseau d avec des ailes déployd ployées Fente sphénoidal ( ), foramen rond ( ), foramen oval ( )foramen spinosum ( ), canal carotidien ( ), trou déchird chiré antérieur, rieur,.

24 FRACTURES DE L ETAGE L MOYEN

25 Risques FRACTURES DE L ETAGE L MOYEN Complications neurologiques Complications nerveuses (V,...) Complications vasculaires (carotides internes,...)

26 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Rappel anatomique Écaille Partie verticale Partie horizontale (portions pré,, sus et rétro-méatiques) Partie verticale rétro-méatique

27 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Rappel anatomique Os tympanal

28 FRACTURES DE L OS TEMPORAL Rappel anatomique Rocher Zones de faiblesse Cavité tympanique: paroi antérieure et toit (tegmen) Antre Mastoïde Zones de force: : os dense labyrinthique

29 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Mécanismes Longitudinal Transversal

30 Mécanisme longitudinal FRACTURES DE L OS L Abord latéral 5 points de propagation (d avant en arrière): re): Écaille horizontale préméatique (a) Écaille horizontale susméatique (b) Écaille horizontale rétroméatique (c) Suture pétrop tro- squameuse (d) Partie postérieure du rocher (e) TEMPORAL Imagerie de l oreille Francis veillon Editions Médecine sciences Flammarion

31 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Mécanisme longitudinal Pénétration dans l os l temporal par l él écaille verticale propager vers l él écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière re du CAE cavité tympanique Soit l onde l de choc s arrêtes Soit l onde l de choc se propage Paroi antérieure de la cavité tympanique Grande aile du sphéno noïde et sinus sphéno noïdal Os frontal et le toit de l orbite l opposée e réalisant r une fracture oblique de la base du crâne

32 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Mécanisme transversal Plus rare Trajet transversal de dedans en dehors :10% des cas (aborde le temporal à partir de l écaille de l occipital) l Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale)

33 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Différents types de fractures Fx tympano-labyrinthiques ++++ Oreille moyenne, oreille interne Traumatismes de la chaîne ossiculaire Autres

34 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Fractures tympano-labyrinthiques 2 types Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles les à l axe de la cavité tympanique) Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)

35 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Fractures extra- labyrinthiques Imagerie de l oreille Francis veillon Editions Médecine sciences Flammarion

36 Propagation fracturaire de l écaille vers l oreille moyenne

37 Fracture extra labyrinthique avec comblement des cellules mastoïdiennes

38 Fracture extra-labyrithique : comblement de la caisse avec traumatisme de la chaine ossiculaire

39 FRACTURES DE L OS L Fractures trans- labyrinthiques TEMPORAL Mécanisme longitudinal Mécanisme transversal Imagerie de l oreille Francis veillon Editions Médecine sciences Flammarion

40 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Traumatisme de la chaîne ossiculaire Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de l enclume, bouton de l étrier Fractures Ex fx de la longue apophyse de l enclumel Luxation incudostapédienne (disparition des rapports normaux) Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de l enclume Dislocation incudomalléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et l enclume) Lésion de l étrier (disparition du nodule blanc de l étrier au contact de la fenêtre ovale) Imagerie de l oreille Francis veillon Editions Médecine sciences Flammarion

41 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Autres types de fractures Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE Fracture comminutive

42 Fractures tympano-labyrintiques bilaterale

43 Fracture translabyrinthique

44 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Paralysie faciale 2 3% des traumatismes crâniens Immédiate / progressive / tardive Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques Lésions ischémiques œdémateuses / embrochage par esquille osseuse Étude clinique + électrophysiologique niveau lésionnel

45 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Paralysie faciale TDM Maximum lésionnel l :ganglion géniculg niculé Lésions osseuses Fracture de la paroi antérieure de la caisse Fracture du tegmen Si absence de lésions l osseuses contusion Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures trans- labyrinthiques

46 FRACTURES DE L OS L TEMPORAL Complications des fractures du rocher par atteinte cochléo- vestibulaire Fistule périp ri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde Fx ou luxation de la platine Commotion labyrinthique

47 FRACTURES DE L ETAGE L POSTERIEUR Rappel anatomique Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance rance occipitale interne Comporte latéralement : masses latérales de l occipital, le canal condylien, les foramens jugulaires, les CAI, facettes cérébelleuses de l occipital, gouttière du sinus latéral

48 FRACTURES DE L ETAGE L POSTERIEUR

49 FRACTURES DE L ETAGE L Risques POSTERIEUR Lésions neurologiques Atteinte du trou déchird chiré postérieur (veine jugulaire interne) Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite bite cérébrale)

50 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM Complication grave et rare Solution de continuité ostéo-méning ningée écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne Rhinorrhée, otorrhée Méningites à répétition Imagerie: diagnostic positif et topographique orienter le geste chirurgical Couple TDM/IRM

51 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM TDM Apport : surtout étude des structures osseuses Procubitus (lésions suspendues/épanchement panchement liquidien) Manœuvre Coupes fines (0,5mm), chevauchées es Si rhinorrhée étages antérieur et moyen Si otorrhée du bord inférieur du CAE jusqu au bord supérieur du rocher

52 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM TDM Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) paisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie phalie Lésions cérébrales c ± associées

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55 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM IRM En complément ment de l examen l TDM Apport: meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes Séquences classiques multiplanaires Séquences volumiques fines sur la zone d intd intérêt très s pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR

56 BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM IRM Interruption de l hyposignall ostéom oméningé par l hypersignall T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens Signes Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau

57 Gliose frontale Gliose frontales

58 FRACTURE DE L APEX L ORBITAIRE : Sphéno noïde, Canal optique, La fissure orbitaire supérieure Lésions redoutables : atteinte des nerfs optique, oculo- moteurs,thrombose de la veine centrale de la rétine r

59 Fracture sphéno noïdale ( grande aile ) avec présence des esquilles osseuses comblant le canal optique et la fissure sphéno noïdale

60 COMPLICATIONS VASCULAIRES Rares Graves Souvent tardives / parfois précoces variées Artérielles rielles Dissections post-traumatiques traumatiques Rares accidents ischémiques Veineuses Dilacérations Thromboses: thrombophlébite bite cérébrale c (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...) r Fistules artério rio-veineuses Fistule carotido-caverneuse caverneuse (fracture étage antérieur de la base du crâne)

61 CONCLUSION Groupe très s polymorphe Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital) Certaines urgence diagnostique et thérapeutique Certaines se manifestent tardivement TDM+++ Bonne connaissance de l anatomie l aide fondamental au diagnostic