Antibiothérapie des infections urinaires [de l adulte]

Transcription

1 Antibiothérapie des infections urinaires [de l adulte] IU communautaires IU associées aux soins Levururies (candiduries) François CARON DUCAI 16 janvier

2 Antibiothérapie des infections urinaires [de l adulte] IU communautaires IU associées aux soins Levururies (candiduries) François CARON Liens d intérêt : néant DUCAI 16 janvier

3 3

4 La cystite existe-t-elle chez l homme? A. Oui B. Non

5 IU compliquée = IU grave A. Vrai B. Faux

6 IU : terminologie Avant Après IU simple = IU simple IU compliquée = IU à risque de complication ou avec FDR de complication - homme - grossesse - toute anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire - insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) - immunodépression sévère - sujets âgés : sujets > 65 ans «fragile» = >3 critères de la classification de Fried : - perte de poids involontaire au cours de la dernière année - vitesse de marche lente - faible endurance - faiblesse/fatigue - activité physique réduite >75 ans (au-delà de 75 ans, très rares sont les sujets sans FDR de complication) 2014

7 IU : terminologie Simple ou à risque de complication, les pyélonéphrites et IU masculines peuvent comporter ou non des éléments de gravité : geste urologique sepsis sévère choc septique Concept «IU masculines» plutôt que «prostatites» 2014

8 bactériurie inférieure au seuil = diagnostic à la porte A. Vrai B. Faux

9 ECBU Seuil de leucocyturie 10 4 /ml (ou 10/mm 3 ) Seuil de bactériurie (prélèvement mono-microbien) : UFC/ml pour les IU à E. coli ou à S. saprophyticus UFC/ml pour les autres bactéries uropathogènes* chez l homme UFC/ml pour autres bactéries uropathogènes* chez la femme - * entérobactéries autres qu E.coli, entérocoques, et rarement P. aeruginosa, S. aureus (ces derniers surtout associés aux soins) - Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à un tableau clinique évident

10 A côté de l efficacité et de la tolérance, de quel critère majeur faut-il tenir compte dans le choix d une antibiothérapie à visée urinaire? 10

11 Critères généraux des choix antibiotiques Trois paramètres pris en compte : -efficacité, impliquant que la souche en cause soit sensible à l'antibiotique donné, ce qui conditionne éradication microbiologique et clinique ; -tolérance ; - effet collatéral sur le microbiote intestinal (réservoir des bactéries résistantes) :. très faible pour : fosfomycine, nitrofurantoine et pivmécillinam. important pour : C3G, fluoroquinolones et dans une moindre mesure amoxicilline-clavulanate et SMX-TMP (cotrimoxazole)

12 Antibiorésistance des isolats urinaires d E. coli selon l exposition antibiotique préalable : - risque majoré jusqu à 1 an pour F-quinolone et TMP - corrélée au nombre de cures Antibiotiques & «effets collatéraux» sur les flores : - C3G fluoro-quinolones amox-clav ++ - cotrimoxazole (TMP-SMX) ++ - fosfomycine 0 - nitrofurantoïne 0 - pivmécillinam 0 D après K. Gupta et al Clin Infec Dis 2011;52:e [USA] Vellinga et al JAC 2012 ;67: [Irlande] 12

13 IU communautaires à E. coli : la résistance est liée, à l échelon national, au volume d usage des anti-infectieux urinaires DDJ/1000 hab consommation antibiotique % d E. coli multi-r Kahlmeter et al JAC 2003;52: [Suède] 13

14 14

15 15

16 Pour l antibiothérapie probabiliste d une espèce ciblée (E. coli pour l IU), quel est le pourcentage maximal de résistance admissible pour un usage probabiliste de l antibiotique correspondant? 16

17 Critères généraux des choix antibiotiques Trois paramètres pris en compte : - efficacité, impliquant que la souche en cause soit sensible à l'antibiotique donné, ce qui conditionne éradication microbiologique et clinique ; - tolérance ; - effet collatéral sur le microbiote intestinal (réservoir des bactéries résistantes) :. très faible effet collatéral pour : fosfomycine, nitrofurantoine et pivmécillinam. effet collatéral important pour : C3G, fluoroquinolones et dans une moindre mesure amoxicilline-clavulanate et SMX-TMP (cotrimoxazole) Seuils d antibiorésistance admissibles pour les choix probabilistes : - 10 % pour les PNA et IU masculines imposant une antibiothérapie urgente - nettement moins de 10 % pour les formes les plus sévères d'uro-sepsis - 20 % pour les cystites simples (car 50 % de guérison spontanée et risque très faible de transformation en PNA) - 10 % pour les cystites gravidiques et autres cystites compliquées à risque de transformation vers la PNA

18 20 % de résistance : limite d usage d un antibiotique dans le traitement des cystites? FQ jadis recommandées en alternative à cotrimoxazole pour un taux de R d E. coli à cotrimoxazole % seuil purement théorique Modélisation : - 50 % de guérison spontanée - même à 30 % de R au cotrimoxazole : 85 % d éradication clinique 80 % d éradication bactériologique - balance bénéfice/risque collective (hors effets collatéraux sur les flores) en faveur du cotrimoxazole jusqu à 22 % de R Hooton et al CID 2004;39:

19 Traitement des cystites simples «jadis» BU 1 ère intention fosfomycine-trométamol DU 2 ème intention cipro 1j-3j oflo 1j-3j loméflo 3j norflo 3j FQ 1j ou FQ 3j ou furanes 5j notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

20 Traitement des cystites simples «désormais» Selexid 200 mg

21 Bandelettes urinaires BU positive = leucocytes ou nitrites leucocytes = inflammation nitrites = nitrites = entérobactérie (E.coli, Proteus, KES ) - pas de bactérie - bactérie autre qu entérobactérie : Staphylococcus saprophyticus Entérocoque Pseudomonas - entérobactérie, mais à faible densité (< ufc/ml) BU négative = leucocytes et nitrites 21

22 BACtériologie des CYSTites Épidémiologie des cystites simples, non récidivantes Haute-Normandie Espèces : n 1 : E. coli 77 % n 2 : S. saprophyticus 15 % (tous âges) n 3 : Proteus 11 % BU leuco + / nitrites n 1 : entérobactérie < 10/4 Manuel ETIENNE et al, BMJ Infect Dis

23 BACtériologie des CYSTites Épidémiologie des cystites simples, non récidivantes Haute-Normandie Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique Céfotaxime Gentamicine Cotrimoxazole Acide nalidixique Ofloxacine Nitrofurantoïne Fosfomycine Pivmécillinam Sauvage = multi-s Sensibilité (%) E. coli (n = 141) Tous BGN (n = 159) Manuel ETIENNE et al, BMJ infect Dis

24 24

25 Antibiothérapie probabiliste des cystites compliquées : Y a t il encore une place aux fluoro-quinolones? A. Oui B. Non 25

26 Antibiothérapie probabiliste des pyélonéphrites aiguës : Y a t il encore une place aux fluoro-quinolones? A. Oui B. Non 26

27 Résistance d E.coli aux antibiotiques : données 2007, base de la recommandation 2008 amoxicilline R : % amoxicilline-clav R : % C3G R : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime) pivmécillinam R : 25 % cotrimoxazole R : 20 % quinolones : nal R : 14 % F-quinolones : R : 10 % mais 5 % chez femmes ans fosfomycine-trométamol R : 3 % nitrofurantoïne R : < 5 % aminosides R : 3 % 27

28 Transville Jocelyne Caillon et al Novembre 2013 enquête nationale du 1 er au 31 janvier laboratoires de ville tous patients à prélèvement positif à E. coli avec antibiogramme disponible, à l exclusion des cliniques et EHPAD isolats dont (98 %) d ECBU S amox 55,6 % amox-clav 70,4 % ceftriaxone 95,3 % BLSE 3,8 % C ase 0,9 % acide nalidixique 82,4 % ofloxacine 88,9 % cotrimoxazole 76,5 % furanes 98,3 % fosfomycine 98,8 % 28

29 Transville Jocelyne Caillon et al Novembre 2013 Nombre d E.coli BLSE par tranche d âge : Age : 2 à 107 ans N = 554

30 Novembre 2013 Epidémiologie des pyélonéphrites et des prostatites communautaires en France : les recommandations pour les traitements probabilistes sont-elles toujours adaptées? M. Saidani et al Etude prospective, multicentrique (12 CHU ou CHG) Inclusion : adulte à ECBU positif du 1 er mai au 31 juillet patients (âge moyen 59 ans, 72 % de femme) 143 PNA simples (43 %), 98 PNA compliquées (29 %) 93 prostatites (28 %) E. coli 82 % dont R C3G 3 % R oflo 10 % R cipro 7 % K. pneumoniae 3,8 % E. faecalis 3,2 % entérobactéries BLSE 3,6 % 30

31 PNA : le risque de résistance aux fluoroquinolones augmente avec le nombre de FDR de complication Taux de résistance aux fluoro-quinolones (FQ) selon le contexte clinique de souches d Escherichia coli responsables de pyélonéphrites aiguës hospitalisées a facteurs de risque : uropathie, grossesse, immunodépression, diabète déséquilibré, insuffisance rénale. 156 cas de PNA hospitalisées en Infectiologie en : 57 PNA simples (33 %) dont 25 bactériémies (44 %) 99 PNA compliquées (67 %) dont 8 bactériémies (8 %) 46 avec 1 FDR de complication 40 avec 3 FDR de complication 14 avec 3 FDR de complication Manuel ETIENNE Med Mal Inf

32 ECBU Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 : - < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne - 5 % pour C3G et aztréonam - 10 % pour fluoroquinolones : 5 % pour IU simple > 10 % pour la plupart des IU compliquées et si exposition à la classe dans les six mois - < 15 % pour pivmécillinam (3 & 12 % dans deux séries de cystites simples) - >20 % pour cotrimoxazole

33 Cystite compliquée Femme de 83 ans - cystocèle - déjà trois épisodes de cystite depuis 1 an :. le 1 er E.coli amoxicilline-r. le 2 ème à entérocoque. le 3 ème à E.coli BLSE - nouvel épisode de cystite depuis 24 heures :. brûlures mictionnelles modérées. pollakiurie. urines un peu malodorantes. apyrexie. absence de lombalgies spontanées ou provoquées - bandelettes urinaires : leucocytes++ nitrites++ 33

34 Quelle antibiothérapie préconisez-vous dans l attente du résultat de l antibiogramme? A. Fosfomycine trométamol (Monuril ) B. Ofloxacine (Oflocet ) C. Nitrofurantoïne (Furadantine ) D. Pivmécillinam (Selexid ) E. Aucune 34

35 Cystite à risque de complication

36 Cystites récidivantes : antibioprophylaxie jadis Cystites récidivantes : > 4 en 12 mois Analyse des facteurs de risque Cystites en lien avec les relations sexuelles Cystites sans lien avec les relations sexuelles Prévention par miction post-coïtale systématique Peu fréquentes ou peu invalidantes Très fréquentes ou invalidantes si échec Prophylaxie antibiotique post-coïtale 2008 Pas d antibioprophylaxie mais traitement curatif de chaque épisode : -schéma cystite simple -auto-déclenchement selon BU pour certaines patientes 36 Antibioprophylaxie continue : -à évaluer au cas par cas -nitrofurantoïne ou cotrimoxazole (ou TMP) -patientes informées d effets adverses rares mais graves

37 Stratégie cystites récidivantes : «désormais»

38 Pyélonéphrite aiguë stratégie générale : recos 2014 Pyélonéphrite aiguë (PNA) homme? oui cf IU masculine non grossesse? oui cf PNA gravidique non sepsis sévère? oui cf PNA avec sepsis grave non cf PNA sans sepsis grave 38

39 PNA sans signe de gravité non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui Antibiothérapie probabiliste FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) 2014 Relais par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime TMP-SMX Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement 39

40 Quel est l aminoside de référence pour le traitement des PNA avec signes de gravité? Et pourquoi? 40

41 100 E. coli BLSE collectés à Besançon en : amika S = 90 % genta S = 66 % 41

42 Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d infection à E. coli BLSE dans le traitement probabiliste des PNA & IU masculines 2014 FDR BLSE IU sans signe de gravité (simple ou à FDR de complication) Prise en compte du risque EBLSE Geste urologique IU grave Sepsis grave Choc septique - colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui - amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - hospitalisation < 3 mois - vie en long séjour non non non non non non non non non non non non oui oui oui oui Eléments de gravité d une pyélonéphrite ou IU masculine : - sepsis grave - choc septique -indication à un drainage des voies urinaires (hors sondage vésical simple) IU grave sans FRD EBLSE : l amikacine sécurise largement le risque «au cas où» 42

43 Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d infection à E. coli BLSE dans le traitement probabiliste des PNA & IU masculines FDR BLSE à rechercher si élément de gravité IU sans signe de gravité (simple ou à FDR de complication) Prise en compte du risque EBLSE Geste urologique IU grave Sepsis grave Choc septique - colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui - amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - hospitalisation < 3 mois - vie en long séjour non non non non non non non non non non non non oui oui oui oui Les FDR ne prédisent pas toutes les EBLSE = IU grave sans FRD identifié : l amikacine sécurise largement le risque «au cas où» 43

44 Antibiothérapie probabiliste des pyélonéphrites aiguës et IU masculines communautaires avec éléments de gravité 2014 Dans la majorité des cas : - C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine - si allergie : aztréonam + amikacine Si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois] - carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine - en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois ; ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois ; ou voyage récent en zone d endémie d EBLSE ; ou hospitalisation < 3 mois ; ou vie en long séjour ] - carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine - en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine 44

45 Antibiothérapie des PNA et IU masculines documentées à E. coli Antibiogramme FQ-S FQ-R & SMX-TMP-S Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ SMX-TMP FQ-R & SMX-TMP-R 1 er choix : Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro ou ou ou ou ou amox-clav pipéra-tazo céfotaxime céftriaxone ceftazidime céfépime 2 ème choix : céfoxitine 3 ème choix : ertapénème ou aminoside si S et CMI <8 b/c si S et CMI <8 c si S et CMI <1 c si S et CMI <1 c si S et CMI <1 c si S et CMI <1 c si S et E. coli d si S si S e a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b situation très rare en France ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines c mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable d céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) e gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité 45

46 PNA = ECBU de contrôle post-traitement A. Vrai B. Faux

47 Cipro 7 j (n = 73) Cipro 14 j (n = 83) Âge 46 ans (27 62) 41 ans (23 58) IU compliquée dont diabète 5 % 3 % 12 % 8 % Fièvre ( C) 39,2 (38,2 39,7) 39,0 (38,5 39,6) Lombalgies 95 % 95 % CRP 100 (56 199) 128 (68 227) Bactériémie 22 % 32 % Eradication clinique précoce tardive Bactériurie ( 10 5 ) post traitement 97 % 93 % n = 4 0 cystite / 0 PNA 96 % 93 % n = 4 1 cystite / 0 PNA Candidose 0 % 6 % «Cipro 7 j efficace dans la PNA de la femme, y compris avec fièvre élevée et bactériémie» «Efficacité non démontrée dans les infections davantage compliquées» «L ECBU post-traitement peut être oublié chez les patients cliniquement guéris». Sandberg et al Lancet 2012 ; 380 : [Suède] 47

48 BU négative chez l homme = pas d ECBU A. Vrai B. Faux

49 Bandelettes urinaires Chez la femme = haute valeur prédictive négative BU bien faite négative (leucocytes et nitrites ) = très faible probabilité d IU = rechercher en priorité un autre diagnostic Chez l homme = haute valeur prédictive positive BU bien faite positive (leucocytes et nitrites ) = très forte probabilité d IU à confirmer par ECBU (espèce et antibiogramme indispensables) BU bien faite négative = n exclut pas le diagnostic d IU masculine Manuel ETIENNE et al. Clin Infect Dis 2008 ; 46:

50 IU chez l homme = antibiothérapie immédiate A. Vrai B. Faux

51 IU masculine IU masculine 2014 sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoro-quinolones (cipro, lévoflo, oflo) et SMX-TMP à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoro-quinolone ou SMX-TMP 51

52 Quel est le traitement probabiliste de première intention d une cystite gravidique? 52

53 Colonisation urinaire gravidique (bactériurie asymptomatique) 1 culture monomicrobienne 105 ufc/ml Traitement d emblée selon l antibiogramme: 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème fosfomycine-trométamol 4 ème (hiérarchie selon impact écologique) nitrofurantoïne SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois) amoxicilline-acide clavulanique céfixime ou ciprofloxacine Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine 1 jour Projet de recommandations Validation en cours 53

54 Cystite gravidique ECBU Antibiothérapie probabiliste 1 ère intention : fosfomycine-trométamol 2 ème intention : pivmécillinam 3 ème intention : nitrofurantoïne céfixime ciprofloxacine Réévaluation selon l antibiogramme 1 er : amoxicilline 2 ème : fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam 3 ème (hiérarchie selon impact écologique) nitrofurantoïne SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois) amoxicilline-acide clavulanique céfixime ou ciprofloxacine Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine-trométamol (1 jour) Projet de recommandations Validation en cours 54

55 PNA gravidique sans signe de gravité 1 er choix C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) Si allergie aux C3G Aztréonam (en hospitalisation) ou ciprofloxacine (en l absence de traitement par quinolones dans les 6 derniers mois) Relais par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau ad hoc) : par ordre alphabétique amoxicilline amoxicilline-acide clavulanique céfixime ciprofloxacine SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois) Durée totale de traitement jours Projet de recommandations Validation en cours 55

56 PNA gravidique avec signes de gravité Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine - si allergie : aztréonam + amikacine - si antécédent de BLSE (IU ou colonisation urinaire < 6 mois) imipénème + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - si choc septique, ET présence d'au moins un facteur de risque d'eblse* imipénème, + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relais par voie orale idem Durée totale de traitement jours * Facteurs de risque d'eblse : colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois, antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération, ou fluoroquinolone< 6 mois, voyage récent en zone d'endémie d'eblse, hospitalisation < 3 mois, vie en long-séjour Projet de recommandations Validation en cours 56

57 ECBU positif à streptocoque B au cours de la grossesse : - quel que soit le titre - quel que soit le terme - quel que soit le tableau clinique = haut risque de colonisation vaginale = prévention de l infection néonatale 57

58 IU liées aux soins : recommandations de prise en charge En France : - conférence de consensus 2002 SPILF & AFU Med Mal Infect 2003;33: ( révision en cours : publication attendue en RBP IU de l adulte Afssaps Med Mal Infect 2008;38:S ( révision en cours : publication attendue en 2014 En Europe : guidelines 2010 EAU Aux USA : IDSA guidelines 2009 for CAUTI Clin Infect Dis 2010;50: ( 58

59 Chez un sujet porteur d une sonde à demeure soigné dans les meilleures conditions d hygiène quel taux de colonisation urinaire (= bactériurie asymptomatique) attendez-vous à 1 mois de sondage? A. 1% B. 5% C. 10% D. 30% E. 100% 59

60 Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) 1 à 5 % chez les femmes jeunes 25 à 50 % chez les femmes âgées en institution 15 à 40 % chez les hommes âgés en institution 100 % chez les sondés à demeure à 1 mois ( 3 % d acquisition / journée de sondage) 60

61 «IU» sur sonde : 80 % des IU liées aux soins 3 modes de contaminations Maki Emerging Infectious Diseases 2001;7:1-7 61

62 IU sur sonde : chez un quart des colonisés des formes parfois graves cystites, PNA, IU masculines suppurations locales (A/R, SAD) prostatites, épididymites,... bactériémies (A/R, SAD) - 0,3-4 % selon les séries - origine rénale, voire vésicale urosepsis, chocs septiques, décès infections chroniques obstructives (SAD) cystite chronique, métaplasie, cancer pyélonéphrite chronique, insuffisance rénale infections à distance (A/R, SAD) infections du site opératoire (IU 3 % des ISO?) Med Mal Infect 2003;33:

63 Quel est le seuil de la bactériurie significative devant un tableau d IU sur SAD placée depuis 4 jours, pour un prélèvement réalisé dans la tubulure? A ufc/ml B ufc/ml C ufc/ml D ufc/ml E. > 10 5 ufc/ml 63

64 IU / SAD : seuil de bactériurie Seuil de bactériurie : - pour discriminer entre souillure et bactériurie - seuil = sensibilité ; spécificité - seuil clinique seuil épidémiologique ECBU dans la SAD : - diminution du risque de souillure (vs ECBU du 2 ème jet) = seuil clinique «raisonnable» pour SAD récente - si SAD laissée en place, rapide de la bactériurie : à J à J2-3 Clin Infect Dis 2010;50:

65 Quelle est la meilleure technique pour réaliser un ECBU fiable devant un tableau d IU sur SAD placée depuis 20 jours chez un homme? A. prélèvement au méat B. prélèvement dans la tubulure de la SAD C. prélèvement dans le sac de la SAD D. ponction sus-pubienne après clampage E. changement de la SAD et prélèvement dans la tubulure de la nouvelle 65

66 Diagnostic microbiologique des IU sur sonde Recommandations IDSA 2009 ECBU avant toute antibiothérapie du fait de la diversité microbienne et de l antibiorésistance (A III) En cas de SAD > 14 jours et de SAD toujours indiquée, changer la SAD et faire un ECBU prélevé dans la nouvelle SAD (A II) rationnel : - biofilm ; - multimicrobisme ; - germe(s) identifié(s) dans le drain pas nécessairement responsable(s) de l IU. Clin Infect Dis 2010;50:

67 Femme de 77 ans Grabatisation Sonde à demeure Asymptomatique ECBU systématique : - hématies < 5 /mm3 - leucocytes 10-50/mm3 - E. coli 10 5 ufc/ml multi-s => La recommandation classique de ne pas traiter est-elle fondée sur des preuves? 67

68 Colonisation urinaire : l abstention est fondée sur des preuves (15) NEJM 1983 (37) Am J Med (1987) (38) Ann Intern Med 1994 (39) Ann Intern Med 1995 (40) JAMA 1987 (41) J Urol 1987 (42) JAMA 1982 (43) Ann Intern Med 1991 (44) NEJM 2002 L. Nicolle Can J Infect Dis Microbiol 2005;16:

69 Traiter la colonisation urinaire est le plus souvent illusoire efficacité à court terme si traitement adapté à la résistance mais : 1/ aucun gain de morbi / mortalité - sauf terrain particulier (grossesse ) 2/ risque élevé de rechute - constant si SAD 3/ avec escalade de résistance 69

70 Isolation of S. aureus from the urinary tract : association of isolation with symptomatic UTI and subsequent staphylococcal bacteremia 102 hommes en long séjour à bactériurie à SA suivi longitudinal avec ECBU tous les 2 mois 33 IU initiales 13 avec bactériémie 13 décès < J suivis avec ECBU > 2 mois 48 à ECBU SA (51 %) 16 infections à SA (7 j 12 mois) : - 10 IU dont 5 avec bactériémie - 6 autres sites dont 3 avec bactériémie Muder et al Clin Infect Dis 2006 ;42: PFGE hémoculture vs ECBU initial 5 / 7 identiques 70

71 Screening systématique après SAD? Recommandations IDSA 2009 Chez la femme : «le traitement des colonisations qui persistent 48 heures après l ablation d une SAD peut être considéré comme diminuant le risque d IU secondaire (C I)». «les données sont cependant insuffisantes pour recommander ou non un screening de toutes les femmes à l ablation de la SAD». Chez l homme : «les données sont insuffisantes pour établir des recommandations». Clin Infect Dis 2010;50:

72 IUN : qui traiter? Consensus SPILF-AFU 2002 Toutes les IUN bactériennes (avec ou sans sonde) [A] De rares situations de colonisation : - neutropénies, immunodéprimés, femmes enceintes [A-II] - patients en situation pré-opératoire : chirurgie & explorations urologiques, mise en place de prothèses [A II] - porteurs de prothèses articulaires ou cardio-vasculaires lors de manœuvre invasives [C III] - épidémie à BMR d une unité hospitalière en concertation avec le CLIN [B] Révision SPILF en attente 72

73 IUN : comment traiter? Consensus SPILF-AFU 2002 Antibiothérapie : - en l absence de signe de gravité et de terrain particulier, différer l antibiothérapie pour un schéma d emblée adapté [B] - en cas d infection parenchymateuse sévère (PNA, prostatite, orchi-épididymite) traitement empirique guidé par l examen direct et l écologie locale [A III] Révision SPILF en attente 73

74 Microbiologie des IU associées aux soins Grande diversité de germes - flore digestive +++ «native» ou modifiée - environnement hospitalier + (manuportage) Peu d uropathogènes usuels Enquête "1 jour donné" hôpitaux européens - E. coli : 36 % - Candida sp : 10 % - Pseudominas aeruginosa : 7 % - Enterobacter sp : 4 % - Acinetobacter sp : 2 % Clin.Microb. Infect. 2000;7:

75 La meilleure prévention de l IU sur sonde est d éviter la sonde! Indications et durée du sondage - limitées au maximum - reconsidérées chaque jour Préférer au sondage - l étui pénien lorsque médicalement possible - le sondage intermittent - l échographie sus pubienne pour mesurer le résidu vésical Consensus SPILF-AFU

76 IU du «grand vieillard» : deux écueils cliniques Retenir à tord le diagnostic d IU devant une BU : - jusqu à 50% de colonisation urinaire chez le vieillard en institution! s acharner à rechercher un diagnostic différentiel Méconnaître une IU authentique mais bâtarde : - incontinence récente - «syndrome de glissement», trouble cognitif aigu - urosepsis pauci-symptomatique en venir parfois à un traitement d épreuve. après résultats de l ECBU en l absence de gravité. pour spectre le plus étroit possible. molécule la mieux tolérée possible 76

77 Levururies / funguries / mycoses urinaires / candiduries : PG Pappas et al. Guidelines for treatment of candidiasis Clin Infect Dis 2009;48: CA Kauffman Candiduria Clin Infect Dis 2005;41 (Suppl 6):S

78 Levururies / funguries / mycoses urinaires / candiduries : épidémiologie Ville Hôpital Hors réa Réa ECBU levures 1-5 % % C. albicans > 90 % 50 % % C. glabrata % % C. tropicalis 4-15 % 8-17 % C. krusei < 1 % 1-5 % Autres levures 1 % 6-8 % Espèce non déterminée % % Manuel ETIENNE et al Presse Med 2007;36:

79 Levururie : physiopathologie Colonisations / infections ascendantes +++ surtout si : - sondage urinaire - antibiothérapie récente (large spectre) - chez la femme : infection fungique génitale Infections descendantes + risque < 2 % en cas d infection fungique systémique Possibilité de lithiase ou bézoard fungique ("fungus ball") levures + cellules inflammatoires et épithéliales risque d obstruction Manuel ETIENNE et al Presse Med 2007;36:

80 Facteurs de risque de développer, à partir d une fungurie, une infection parenchymateuse urinaire ou disséminée Risque élevé : transplantation d organe neutropénie geste urologique dans les jours à venir Risque faible : diabète nutrition parentérale sonde urinaire malformation des voies urinaires corticothérapie traitement immunosuppresseur malnutrition âges extrêmes grossesse Manuel ETIENNE et al Presse Med 2007;36:

81 Levururies : très peu d antifongiques efficaces Azolés : - fluconazole : - très bonne diffusion urinaire (Triflucan ) - grande efficacité clinique... mais souches résistantes - itraconazole : - moins bonne diffusion urinaire (Sporanox ) - recours pour des souches fluco-r - voriconazole : - très faible diffusion urinaire ( 2 %) (V-fend ) - posaconazole : - très faible diffusion urinaire ( 2 %) (Noxafil ) 81

82 Levururies : très peu d antifongiques efficaces Polyénes : - amphotéricine B - très bonne diffusion urinaire désoxycolate - tolérance systémique médiocre (Fungizone ) - formes lipidiques - très médiocre diffusion urinaire/rénale (Abelcet ) - échecs cliniques rapportés (Ambizone ) - non recommandées 82

83 Levururies : très peu d antifongiques efficaces Echinocandines : caspofungine (Cancidas ) micafungine (Mycamine ) - très faible diffusion urinaire - concentrations rénales satisfaisantes - des échecs rapportés - indications d exceptions? anidulafungine (Ecalta ) Flucytosine : (Ancotil ) - bonne diffusion urinaire - effets indésirables - risque de mutants-r (limité en urinaire) 83

84 Traitement des candiduries d après IDSA 2009 Situation 1 ère intention 2 ème intention Colonisation urinaire corrections des facteurs de risque abstention sauf patient à haut risque : - neutropénie : idem cystite - chirurgie urologique :. fluco mg/j. ou ampho B-d : 0,3 0,6 mg/kg/j «quelques jours avant et après» Cystite fluco 200 mg/j 14 jours ampho B-d 0,3-0,6 mg/kg od 1-7 j ou 5FC 25 mg/kg qid 7-10 j ou irrigation ampho B-d Pyélonéphrite fluco mg/j 14 jours ampho B-d 0,5-0,7 mg/kg od 14 j «Fungus ball» extraction recommandée fluco ou ampho B +/- 5 FC +/- irrigation ampho B-d (50 mg /L eau stérile) 84 Pappas et al. Clin. Infect. Dis. 2009;48; et/ou 5FC 25 mg/kg qid 14 j

85 Questions? 85