Diabète et grossesse

Transcription

1 Diabète et grossesse

2 Prof. Dr R. De Hertogh Prof. Dr A. Van Assche, Service d Endocrinologie Gynæcologie en Verloskunde Cliniques Universitaires Saint-Luc Gasthuisberg UCL KUL 1200 Bruxelles 3000 Leuven

3 Diabète et grossesse : sommaire A. Si le diabète existe depuis l enfance ou l adolescence, constitue-t-il un obstacle à une grossesse? B. Le diabète ne constitue-t-il jamais un obstacle à une grossesse? C. Faut-il préparer une grossesse? D. Comment préparer une grossesse? Evaluer son état de santé 2. Equilibrer le diabète le mieux possible 3. Apprendre (si ce n est déjà fait) l autocontrôle 4. Commencer un traitement vitaminique spécifique E. Que faire au cours de la grossesse? Consulter rapidement le gynécologue 2. Consulter régulièrement les médecins (diabétologue et gynécologue) 3. Continuer (presque quotidiennement) les profils glycémiques et adapter l insuline 4. Maintenir son alimentation 5. En cas d hypoglycémie 6. Que faire en cas d acétone? F. Et l accouchement? G. L allaitement est-il permis? H. Quels problèmes l enfant peut-il présenter à la naissance? Risque-t-il d être malformé? I. L enfant risque-t-il d être diabétique? J. Le diabète peut-il survenir pendant une grossesse? K. Conclusions Diabète et grossesse 1

4 Fonder une famille. Avoir des enfants. Voilà une perspective bien naturelle que chacun souhaite réaliser. Ceci est vrai aussi pour les diabétiques, et en particulier, pour les femmes enceintes diabétiques. Est-ce raisonnable de vouloir être enceinte lorsqu on est diabétique, éventuellement depuis plusieurs années? Lorsqu on doit s injecter de l insuline? Est-ce dangereux pour soi-même? Pour l enfant auquel on veut donner naissance? Ne vaut-il pas mieux renoncer à cette idée, à cet espoir tellement important? Dans cette petite brochure, nous allons répondre aux questions que se posent les futures mères diabétiques, et expliquer pourquoi, et dans quelles conditions, la perspective d une ou de plusieurs grossesses est légitime et raisonnable. Nous verrons aussi comment aborder le problème de manière pratique. A. Si le diabète existe depuis l efance ou l adolescence, constitue-t-il un obstacle à une grossesse? Non. L âge du début du diabète et la durée de son évolution ne constituent pas comme tels des handicaps lors d une grossesse. Ce qui compte, c est l état de santé au moment de commencer celle-ci. Il faut donc que le diabète soit bien traité durant l enfance et l adolescence, pour que la jeune femme diabétique, arrivée à l âge adulte, ait un capital santé intact. 2 Diabète et grossesse

5 B. Le diabète ne constitue-t-il jamais un obstacle à une grossesse? Parfois oui, malheureusement. Lorsque le diabète a occasionné des lésions importantes, au niveau cardiaque (ce qui est rare), mais aussi aux reins, aux yeux ou au système nerveux autonome, il peut arriver que la grossesse soit déconseillée afin d éviter une dégradation de la situation pour la maman. C est pourquoi, une évaluation globale de l état de santé de la femme diabétique doit être faite, avant toute grossesse. Il appartiendra au médecin de donner, de manière éclairée, un avis sur les risques encourus, et le cas échéant, de déconseiller la grossesse. Notons que de grands progrès ont été accomplis dans ce domaine, et que des traitements adéquats peuvent être effectués soit avant, soit même durant toute la grossesse chez une personne présentant déjà des complications (limitées), liées au diabète. Actuellement, la grossesse est même possible, exceptionnellement, chez des femmes diabétiques après transplantation rénale. C. Faut-il préparer une grossesse? Absolutement. Une jeune femme diabétique doit planifier sa grossesse. Celle-ci ne doit pas commencer au hasard. Il est bien démontré que les grossesses se déroulent plus facilement et que les nouveaux-nés posent moins de problèmes lorsque la maman s est préparée dans un centre spécialisé, avant d être enceinte. Diabète et grossesse 3

6 D. Comment préparer une grossesse? 1. Evaluer son état de santé Examen des yeux et de la fonction des reins (microalbuminurie), mesure du taux de l hémoglobine glycosylée pour évaluer l equilibre du diabète, dépistage de complications éventuelles, etc. Cette étape est nécessaire pour que le médecin puisse donner un avis sur l opportunité d une grossesse : Faut-il procéder à un traitement préalable des complications? Parlez-en à votre médecin. Comme pour toutes les grossesses l état de santé sera contrôlé avec soin (rubéole, hépatite, toxoplasmose, etc ). Faut-il renoncer? C est rarement le cas, (comme nous l avons dit plus haut); Faut-il attendre que l équilibre du diabète soit mieux contrôlé? Oui. 4 Diabète et grossesse

7 2. Equilibrer le diabète le mieux possible Ceci doit être fait avant que la grossesse commence (et non durant les premières semaines!). Les doses d insuline devront être adaptées, souvent fractionnées en trois ou quatre injections. L utilisation des stylos injecteurs rend cette adaptation plus aisée. Parfois, (pas obligatoirement!) une "pompe" à insuline sera placée (ceci nécessitera un contrôle plus rigoureux par un centre spécialisé). En cas de traitement par comprimés (diabète de type 2), ceux-ci seront remplacés par des injections d insuline plus appropriées. Après la grossesse, les comprimés pourront éventuellement être repris. Les repas et collations seront adaptés et pris régulièrement. Le résultat de cette étape sera évalué par une mesure de l hémoglobine glycosylée qui sera amenée jusqu à des taux jugés satisfaisants (moins de 8%, si possible moins de 7%). Diabète et grossesse Comment préparer une grossesse 5

8 3. Apprendre (si ce n est déjà fait) l autocontrôle L autocontrôle veut dire: mesurer la glycémie soi-même pour mieux la contrôler. Ceci implique trois conditions: Se servir correctement des tigettes et des lecteurs de glycémie (mis à disposition gratuitement aux futures mamans par la Sécurité Sociale). Interpréter correctement les résultats: pour cela, des profils glycémiques doivent être effectués plusieurs fois par semaine (un "profil" glycémique consiste en cinq à sept mesures quotidiennes: avant et éventuellement 2 heures après les principaux repas + les analyses du coucher et du lendemain matin). L interprétation des résultats nécessitera l aide du médicin, en vue de l adaptation du traitement. faibles du traitement, à corriger par une adaptation de la dose d insuline précédente (voir tableau) ou/et par des modifications diététiques. Cette "adaptation" du traitement nécessite une éducation de la femme diabétique, puisqu elle devra souvent elle-même modifier ses doses d insuline, au vu des glycémies soigneusement notées sans un carnet ad hoc. Adapter le traitement en fonction du résultat des glycémies. Les profils révèleront les points 4. Commencer un traitement vitaminique spécifique Un supplément d acide folique, pris avant la conception, peut réduire certaines malformations congénitales (spina bifida). Ceci est vrai pour toute femme enceinte, et donc aussi pour les diabétiques. 6 Diabète et grossesse Comment préparer une grossesse

9 E. Que faire au cours de la grossesse? 1. Consulter rapidement le gynécologue dès le début de la grossesse, pour qu il puisse déterminer avec précision l âge réel de l embryon depuis sa conception. Cette information sera importante en fin de grossesse. 2. Consulter régulièrement les médicins (diabétologue et gynécologue) qui surveilleront l évolution, tout en conseillant les adaptations de traitement. Celles-ci, nous l avons dit déjà, reposent sur les profils glycémiques faits régulièrement et inscrits au carnet. Des examens des yeux seront effectués en cours de grossesse afin de s assurer qu aucune complication ne survient (ce qui arrive rarement) ou qu une rétinopathie modérée préexistante n évolue pas (ce qui peut nécessiter alors un traitement adéquat). La recherche d infections urinaires (parfois non ressenties) sera également effectuée. Le gynécologue suivra plus particulièrement le développement du foetus, étant donné que les risques de complications sont plus probables que dans le cas d une grossesse normale. Celles-ci doivent donc être détectées et corrigées au plus vite; dans cette optique, les examens cliniques et gynécologiques jouent évidemment un grand rôle. Diabète et grossesse 7

10 3. Continuer (presque quotidiennement) les profils glycémiques et adapter l insuline Les besoins augmentent habituellement durant la deuxième moitié de la grossesse. Ils peuvent doubler en fin de grossesse. Le rythme des adaptations n est pas prévisible et nécessite donc des contrôles glycémiques fréquents. L idéal consiste à maintenir les glycémies entre 70 et 110 mg/dl avant les repas et inférieures à 140 mg/dl, 2 heures après les repas. Les profils permettront de guider l adaptation à réaliser: Si la glycémie faite avant le repas de midi est trop élevée, il faudra augmenter la dose d insuline rapide du matin; Si la glycémie, 2 heures après le repas de midi, est trop élevée, il faudra augmenter la dose d insuline rapide injectée avant le repas de midi. Si la glycémie du matin (à jeun) est trop élevée, il faudra augmenter la dose d insuline lente du coucher. Dans ce dernier cas, il est cependant important de s assurer qu il n y a pas d hypoglycémie nocturne. Si tel est le cas, le problème du traitement doit être discuté avec le diabétologue. 8 Diabète et grossesse Que faire au cours de la grossesse?

11 4. Maintenir son alimentation Les besoins augmentent d environ 10% en seconde moitié de grossesse. Prendre surtout plus de produits laitiers, riches en calcium et en vitamines utiles pour la maman et le bébé. Bien fractionner les repas. Le petit déjeuner doit être réduit au profit de la collation de 10 heures. 5. En cas d hypoglycémie ne pas s effrayer! Une hypoglycémie modérée et/ou de courte durée, n est pas préjudiciable pour le bébé. Il ne faut pas hésiter à prendre du sucre lorsqu elle s annonce, ou si le chiffre mesuré est bas (inférieur à 60 mg/dl). Au besoin, du glucagon (GlucaGen Hypokit) sera injecté par quelqu un de votre entourage, en cas d hypoglycémie plus profonde entraînant une perte de connaissance. 6. Que faire en cas d acétone? Les analyses d urine (glycosurie, acétonurie) ne sont pas indispensables si les analyses sanguines (autocontrôle) sont faites fréquemment (idéalement tous les jours). Néanmoins, si la glycémie reste trop élevée (supérieure à 200 mg/dl), il est nécessaire de rechercher l acétonurie. En cas de résultat positif, des suppléments d insuline rapide peuvent être indiqués (demander l avis du médecin). Notons que l acétonurie peut être positive lorsque la glycémie est basse, particulièrement à jeun. Celle-ci est sans gravité et ne requiert évidemment pas de supplément d insuline. Elle peut, au contraire, traduire une situation d hypoglycémie nocturne, à corriger par une adaption de l insuline lente au coucher. Diabète et grossesse Que faire au cours de la grossesse 9

12 F. Et l accouchement? En fin de grossesse, les contrôles de la santé du bébé et de la maman ("monitoring") seront de plus en plus fréquents. Le gynécologue pourra ainsi décider au mieux du moment de l accouchement. C est lui qui décidera aussi si l accouchement se fera par les voies normales (le plus souvent) ou par césarienne. G. L allaitement est-il permis? Absolument. Il est même conseillé! Il faut néanmois pour cela que le bébé naisse le plus près possible du terme et qu il ne nécessite pas de séjour prolongé en couveuse, auquel cas l allaitement se fera par le biais d un tire-lait. Même pour un bébé prématuré, l allaitement maternel est conseillé. 10 Diabète et grossesse

13 H. Quels problèmes l enfant peut-il présenter à la naissance? Risque-t-il d être malformé? Si la maman s est bien préparée à la grossesse, si la grossesse s est bien déroulée et a été bien contrôlée, le bébé a toutes les chances de naître à terme (ou près du terme), en bonne santé, et de ne présenter aucun problème important. Un séjour d observation en couveuse sera parfois nécessaire si l enfant est né avant terme, afin de pallier aux problèmes respiratoires éventuels, ou s il présente de l hypoglycémie. Il peut aussi présenter un épisode de jaunisse (transitoire) nécessitant parfois un traitement spécial. Il peut être "macrosome" (poids élevé, supérieur à 4 kg.). Ces "symptômes" traduisent un équilibre imparfait du diabète chez la maman en cours de grossesse. Le risque de malformations congénitales est fort réduit si la grossesse a été planifiée, comme il est dit plus haut. Les problèmes potentiels évoqués ici, même s ils sont peu fréquents lorsque le diabète a été bien équilibré, justifient que la femme diabétique accouche dans un centre spécialisé où les soins adéquats peuvent être immédiatement prodigués au nouveau-né qui présenterait une complication majeure. Diabète et grossesse 11

14 I. L enfant risque-t-il d être diabétique? Le diabète est une affection d origine génétique, et donc un enfant peut hériter de ses parents (père ou mère) de cette prédisposition à la maladie. Mais le risque de diabète est cependant faible, car il faut que des facteurs extérieurs, encore mal connus d ailleurs (virus, toxines, etc, ) déclenchent le processus qui mènera au diabète. On estime qu un enfant a une chance sur 16 de devenir diabétique avant 20 ans si le père est diabétique et une chance sur 50 seulement si c est la mère. Ce risque ne constitue donc pas un obstacle à la paternité ou à la maternité, chez les diabétiques. Actuellement, des recherches se développent, visant à identifier les enfants à risque (par des mesures sanguines de marqueurs, attestant de l évolution du processus qui mène au diabète: anticorps, anti-îlots, anti-insuline, anti-gad, etc ). Dans quelques années sans doute pourra-t-on ainsi enrayer ce processus et protéger ces enfants à risque. Ce n est malheureusement pas encore le cas. J. Le diabète peut-il survenir pendant une grossesse? En effet. Le diabète peut commencer pendant une grossesse et persister ensuite. Ce cas est rare, mais doit être gardé à l esprit. Ce qui est bien plus fréquent, c est ce qu on appelle le "diabète de grossesse". Dans ce cas, un diabète, plus modéré mais néanmoins dangereux, survient durant la grossesse et disparaît après l accouchement. Ce diabète, s il est méconnu, peut entraîner des complications pour l enfant, comme un diabète pré-existant à la grossesse le ferait. Il faut donc rechercher ce diabète par des mesures de glycémie et des tests adéquats, particulièrement chez les femmes enceintes qui présentent un facteur de risque: diabète dans la famille proche, excès de poids, âge plus avancé (30 ans et plus), accouchement antérieur d un bébé de plus de 4 kg, apparition de sucre dans les urines). Bien traité, ce diabète n entraînera aucune complication pour le bébé. Le traitement sera diététique mais nécessitera parfois l addition d une injection d insuline. Après l accouchement, l insuline est arrêtée. Un contrôle glycémique (test de tolérance au glucose) est généralement effectué après quelques mois pour s assurer que la situation est redevenue 12 Diabète et grossesse

15 normale, ou pour déceler une anomalie résiduelle. Les femmes ayant présenté un diabète de gestation, ont en effet un risque accru de développer ultérieurement (parfois après plusieurs dizaines d années!) un diabète permanent. Un dépistage régulier reste donc une mesure de prudence, de même que des mesures de prévention (éviter l excès pondéral!). K. Conclusions Ces quelques commentaires à propos de questions essentielles montrent que la grossesse est tout à fait envisageable par la femme diabétique, pour autant qu elle accepte de se prendre en charge conformément aux conseils décrits ici. Il est certain que chaque cas est particulier et que des questions plus individuelles peuvent se poser: que faire en cas de rétinopathie modérée préexistante? de microalbuminurie? de diabète instable? d hypertension? etc Seul le médecin disposant de l ensemble du dossier médical peut répondre à ces questions. C est pourquoi, il est essentiel de commencer par là: consulter pour avis autorisé, avant de commencer une grossesse. Diabète et grossesse 13

16 Novo Nordisk est numéro un dans le traitement du diabète, avec une gamme complète d insulines, des stylos injecteurs de qualité, les aiguilles qui s y rapportent et le glucagon. Novo Nordisk met à la disposition des patients les brochures suivantes: Qu est-ce que le diabète? Diabète et nutrition Diabète et voyages Diabète et exercice physique Pied diabétique Diabète et hypertension artérielle Injecter l insuline avec un stylo GlucaGen Hypokit Le diabète de type 2 Novo Nordisk soutient: L Association Belge du Diabète asbl Tél permanence de 9:00 à 12:30 le mercredi de 9:00 à permanence juridique par téléphone le mercredi de 18:00 à 20:00 Fax Chaussée de Waterloo 935, B-1180 Bruxelles Diab/Brochure Patient/ /FR L Association Luxembourgeoise du Diabète asbl Tél permanence le mercredi de 14:00 à 16:00 Boîte postale 1316 Boulevard de la Pétrusse 90 L-2320 Luxembourg Novo Nordisk Pharma Boulevard International 55/ Bruxelles Tél Fax