Macrosomie : gestion postnatale. Pr Delphine MITANCHEZ Hôpital Armand Trousseau Paris 12ème

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1 Macrosomie : gestion postnatale Pr Delphine MITANCHEZ Hôpital Armand Trousseau Paris 12ème

2 Quels problèmes pour le néonatologiste? Identifier les nouveau-nés macrosomes Connaître les risque associés à court terme Prévention, dépistage et traitement de l hypoglycémie Quels risques potentiels à long terme?

3 Quelle définition? Point de vue obstétrical: PN > 4000 g ou 4500 g Ne considère pas le terme et l excès de croissance = macrosomes Point de vue pédiatrique: PN > 90 ème ou 95 ème percentile Fonction du terme = large for gestational age (LGA)

4 Macrosomie constitutionnelle Croissance en rapport avec le potentiel génétique Influence de la parité, de l ethnie, du sexe Croissance harmonieuse Poids, taille, périmètre crânien. Intérêt des courbes de croissance individualisées? Intérêt des mesures proportionnelles type poids/taille, IMC ou poids/taille 3?

5 Ceux que nous devons identifier : excès de croissance = nouveau-nés obèses Excès de croissance fœtale par rapport à la croissance cible Aspect typique des nouveau-nés macrosomes de mère diabétiques: Poids et taille > 90 ème p, taille du PC conservée = asymétrique Aspect cushingoïde Hepatomégalie, viscéromégalie Distribution anormale de la graisse (face et tronc)

6 Syndromes génétiques : rares Mais il faut y penser! Syndrome de Wiedmann- Beckwith : Macrosomia, macroglossia, hépatomégalie, omphalocele Hypoglycémie néonatale avec hyperinsulinisme transitoire Anomalie de l empreinte épigénétique de la région 11p15 : expression de l allèle maternelle d IGF2 Simpson-Golabi- Behmel Sotos

7 Principales causes de macrosomie par excès de croissance fœtale Diabète maternel Surpoids et obésité maternels Prise de poids excessive pendant la grossesse

8 Lancet, 2013 Macrosomie = PN > 90 ème p

9 Pas de diabète gestationnel IMC maternel = 31 kg/m3 Prise de poids gestationnelle = +20kg Mère 36 ans, tunisienne G1P1 Césarienne à 38 SA+1j pour ARCF Liquide méconial, détresse respiratoire PN : 4390g (99 ème p); taille : 53 cm (98 ème p); PC : 36,5 (89 ème p) Lésion de l avant bras (syndrome de loge) Hypoglycémies transitionnelles Troubles de l oralité

10 Prise de poids gestationnelle et prévalence de la macrosomie 47 à 72% des femmes obèses prennent plus de poids que les recommandations Faucher MA, Women Birth 2015

11 L hypothèse de Pedersen revisitée De 1954 à 2018 Mitanchez D, EMC 2018 D après Pedersen J, Acta Endocrinol 1954

12 Risques néonataux

13 Macrosomie et mortalité périnatale Cohort study, > births

14 Macrosomie et complications néonatales Données non disponibles : IMC maternel, diabète et prise de poids gestationnelle

15 Obstet Gynecol Surv, 2013 Composite morbidity Meta-analysis (OR) 4000g 4500g 5000g Erb palsy Other birth trauma Asphyxia NICU composite morbidity: resp distr, hyperbilirubinemia, metab disor ders Pas de risque augmenté pour la mortalité périnatale Pas de prise en compte du diabète et le l IMC maternel

16 2012 % Étude monocentrique rétrospective 1/07/ /09/2008

17 2012 Données non disponibles : IMC maternel et prise de poids gestationnelle

18 Effet du diabète sur les complications néonatales du nouveau-né macrosome Comparé aux NN < 4000 g sans diabète Comparé aux NN < 4000 g avec diabète Esakoff TF, AJOG 2009

19 Effet de l obésité sur les complications néonatales du nouveau-né macrosome >116,000 macrosomic births weeks X1.5 X1.5 X1.8 X1.4 X1.5 Salihu HM, J Fetal Maternal Neonat Med, 2011

20 Les complications néonatales, mortalité, asphyxie, traumatismes obstétricaux, détresse respiratoire et hypoglycémie, augmentent avec le valeur absolue du poids de naissance (surtout au delà de 4500 g) et avec le percentile du poids au delà du 90 ème percentile. La situation nutritionnelle maternelle associée à la macrosomie modifie l amplitude des risques de la macrosomie.

21 Hypoglycémies Fréquence? Macrosome = PN 4 kg Hypoglycémie = < 2,75 mmol/l Macrosome = PN 4 kg, mère non diab Hypoglycémie = < 2,2 mmol/l Das S, Arch Dis Child 2009 Linder N, Arch Dis Child 2014 Forte association entre la valeur du peptide C au cordon et le risque d hypoglycémie. Metzger BE, Pediatrics 2010

22 - Au moment du travail et de la naissance, il existe une modification physiologique du profil hormonal du nouveau-né avec augmentation des hormones du stress, associée à une chute du niveau de l insuline. - Cela induit une cascade d évènements qui permettent le maintien de l équilibre glycémique. -L hyperinsulinisme transitoire empêche l activation normale des voies métaboliques.

23 glycemia La mesure de la glycémie n est pas indiquée chez l enfant asymptomatiquet Valeur minimale du nadir? Pas de mise en route des voies métaboliques lactate 50 mg/g 12 5 mg/g hours Chute plus précoce et plus profonde en cas d hyperinsulinisme? Envisager une mesure précoce de la glycémie en fonction de l équilibre du diabète maternel, de l importance de la macrosomie et de l état clinique de l enfant.

24 Prévention de l hypoglycémie Alimenter le nouveau-né le plus tôt possible, dès 30 minutes; Surveillance de la glycémie à débuter en l absence de signes cliniques avant la 2 ème tétée; La surveillance de la glycémie capillaire toutes les 3 heures est recommandée pour les NN de poids > 90 ème p ou < 10 ème p, ou ceux dont les mères sont sous insuline; L objectif est de maintenir la glycémie pré-prandiale au dessus de 2 mmol/l (0,36g/L). Favoriser l allaitement maternel. Mitanchez D. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). Dec 2010

25 Conséquences à long terme

26 Macrosomie et programmation fœtale Chavatte-Palmer, P Int J Environ Res Public Health 2016 Vaag AA, Diabetologia 2012 Origines développementales de la santé et des maladies de l adulte (DOHAD) ou programmation fœtale : modification de la programmation de plusieurs organes au cours de la vie fœtale dans un environnement intra-utérin altéré.

27 Poids de naissance et risque d obésité Obesity Rev 2011 X 2 Risque d obésité augmenté de l enfance à l âge adulte

28 Poids de naissance et risque d obésité Plos One 2012 PN > 4000g et risque de surpoids à long terme : 1,96 (1,43-2,67) X 2 Avec ajustement sur l origine ethnique, sexe, niveau socio-économique, poids des parents..

29 Poids de naissance et risque de diabète de type 2 Am J Epidemiol 2007 Risque de DT2 avec un PN > 4000g versus g

30 Poids de naissance et risque de diabète de type 2 Whincup PH, JAMA 2008 Risque de DT2 en fonction du poids (après exclusion de la population PIMA) Risque de DT2 diminué de 20% par kg de poids supplémentaire Population à forte prévalence de DT2 et d obésité et de diabète gestationnel Effets à long terme variables selon la population et la cause de la macrosomie?

31 Caractéristiques des indiens Pima Population du sud de l Arizona, désert Sonoran Migration 300 ans BC du peuple Hohokam depuis le Mexique (agriculteurs) Très forte prévalence de diabète de type 2 : > 50% chez les adultes de plus de 35 ans Très forte prévalence de l obésité (IMC 30 kg/m 2 entre 25 et 44 ans : > 64% chez les hommes, > 73% chez les femmes. Rôle de facteurs génétiques favorisant le développement de l obésité et du diabète.

32 singletons, (27,5-37,5 ans) HR comparé aux sujets de PN -2/+2DS Ajusté sur âge maternel, parité, diabète, HTA Pediatr Obes 2014 Obésité Diabète de type 2 Hommes PN +2/+3DS 1,5 [1,2-1,8] 1,9 [1,2-2,9] PN >+3DS 2,5 [1,6-3,7] 5,4 [2,7-11] Femmes PN +2/+3DS 1,3 [1,2-1,5] 0,6 [0,4-0,9] PN >+3DS 1,8 [1,4-2,4] 1,7 [0,85-3,4]

33 Poids de naissance et risque d hypertension artérielle Gamborg M, Am J Epidemiol 2007 Relation inverse entre le PN et la tension artérielle systolique Mais, Effets à long terme variables selon le sexe? Le lien entre PN et HTA augmente avec l âge des patients

34 Pediatrics 2005 Prévalence du MS entre 6 et 11 ans définition du MS: au moins 2 des 4 critères: obésité hypertension, évidence of dyslipidémie, and intolérance au glucose. *LGA/GDM versus autres groupes

35 Int J Obes 2004 Ajusté sur le poids de naissance, le surpoids maternel et le tabagisme

36 Qualité de la croissance entre 0 et 2 ans et risque de surpoids/obésité à 4 ans Taal HR, Obesity enfants, 199 LGA >95 ème p Ajustement : âge, parité, taille, poids, niveau d éducation, tabac

37 Les données issues des études épidémiologiques et des suivis de cohortes ne permettent pas de conclure formellement sur les risques à long terme d un poids de naissance élevé. Ce risque est probablement variable selon l origine ethnique (génétique) des populations étudiées, le sexe, la situation métabolique maternelle à l origine de la macrosomie et la croissance postnatale.

38 Modèles animaux Chavatte-Palmer, P Int J Environ Res Public Health 2016

39 Les mécanismes épigénétiques Glukman P, NEJM 2008 Haworth KE, Epigenomics 2014 Les mécanismes épigénétiques modulent le message génétique par modification de la structure et de la fonction de l ADN sans modification de la séquence génomique.

40 Conclusions Le risque de complications néonatales augmente avec l importance de la macrosomie. Le risque de ces complications est aggravé par la situation nutritionnelle et métabolique de la mère comme le diabète et l obésité. Le risque de complications à long terme en cas de macrosomie reste à préciser. Il est difficile d établir des modèles animaux de macrosomie, mais ils permettent d étudier les mécanismes moléculaires conséquents des anomalies métaboliques et nutritionnelles maternelles. Ces mécanismes sont importants à identifier car ils permettront des actions de prévention sur la santé à long terme.