INITIATION A L IVG MEDICAMENTEUSE

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1 INITIATION A L IVG MEDICAMENTEUSE

2 L IVG MEDICAMENTEUSE EN FRANCE : EPIDÉMIOLOGIE

3 L IVG EN FRANCE : EPIDÉMIOLOGIE Le nombre d Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) était évalué en France métropolitaine à en 2007 Nombre relativement stable avec légères fluctuations Mais le nombre d IVG augmente chez les moins de 20 ans Les trois quart des IVG concernent femmes entre 18 et 30 ans Le nombre d IVG pour femmes âgées de 15 à 49 ans atteint 14,5 en 2009 (Hollande 4,5%) Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (DREES), Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille et de la Solidarité, Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, Ministère du Budget, des Comptes publics et de la Fonction publique

4 LES IVG MÉDICAMENTEUSES En 2006, elles représentent 46% DE L ENSEMBLE DES IVG RÉALISÉES* En 2010, 50% des IVG réalisées *Sources CNAM-TS : Érasme V1, mois de remboursement Fichier d identification nationale des professionnels de santé (FINPS), décembre 2007, régime général y compris section locale mutualiste (SLM)

5 LES IVG MÉDICAMENTEUSES EN VILLE Depuis juillet 2004, les IVG médicamenteuses peuvent être pratiquées dans le cadre de la médecine de ville, par un praticien ayant passé une convention avec un établissement hospitalier. En novembre 2007, IVG médicamenteuses de ville ont donné lieu à un remboursement En 2010, 1/6 des IVG médicamenteuses ont été réalisées en ville

6 L IVG MEDICAMENTEUSE EN FRANCE : LÉGISLATION ET TARIFS

7 IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION

8 IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION Premier essai 1984 (E. Baulieu) AMM en1989 : autorisation dans les établissements de santé Loi 4/07/2001 : autorisation dans cabinets médicaux, arrêté d application novembre 2004 Loi décembre 2008 : autorisation dans les centres de planification

9 IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION Possibilité de réaliser des IVG médicamenteuses < 63 J.A. Etablissements de soins < 49 J.A. médecins de ville : gynécologues médicaux gynéco obstétriciens généralistes accrédités par chef de service de planification et par directeur de l hôpital centres de planification, ayant signé convention avec établissement de santé public ou privé

10 IVG MÉDICAMENTEUSES : LÉGISLATION Procédures administratives pour médecins en ville ou en centre de planification Pour le médecin Signature d une convention avec un établissement de soins référent public ou privé Adresse copie au conseil départemental de l ordre des médecins, au conseil régional de l ordre des pharmaciens, à la CPAM Pour l hôpital ou la clinique Établir une convention avec le médecin (texte officiel), adressée celle-ci à la DRASS et l ARH Assurer la formation (initiale et continue) Évaluer chaque année l activité : résultats, acceptabilité, effets secondaires, complications Adresser au médecin inspecteur régional de la santé les bulletins anonymes, un bilan annuel de l activité

11 IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION En ville Achat Mifepristone et Misoprostol par médecin en pharmacie de ville Sur l ordonnance, préciser : Usage professionnel Nom de l établissement de santé référent Date de signature de la convention Dépense à mettre pour impôts au chapitre «débours»

12 IVG MÉDICAMENTEUSE : LÉGISLATION CAS PARTICULIER DE LA FEMME MINEURE Elle doit remettre au médecin l attestation d entretien psychosocial ainsi que le formulaire de consentement écrit de son père ou de sa mère Si elle souhaite garder le secret vis-à-vis de ses parents ou du représentant légal : Le médecin doit s efforcer d obtenir le consentement de la femme mineure pour que l un de ses parents soit consulté Si elle persiste dans le désir de garder le secret, le médecin lui signale qu elle doit choisir un adulte majeur accompagnant et atteste de la réalisation de ce choix

13 TARIFICATION DE L IVG MEDICAMENTEUSE

14 TARIFICATION DE L IVG MEDICAMENTEUSE Il s agit d un forfait qui ne peut en aucun cas être dépassé remboursé par la sécurité sociale à 65% et mutuelles Forfait comprend : Mifégyne 600 mg + Misoprostol 400microg (Cytotec, Gymiso ) + dans IVG médicamenteuse en établissement de santé : 5 consultations (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de prise de Misoprostol qu il y ait hospitalisation de jour ou non, CS de contrôle avec échographie ou biologie), groupe rhésus. Il est de 257,91 euros. + dans IVG médicamenteuse hors établissement de santé : 5 consultation (2 CS pré IVG, CS de prise de Mifépristone, CS de prise de Misoprostol, CS de contrôle). Il est de 191,34 euros les échographies, les BHCG ne sont pas incluses dans le forfait, mais sont remboursées par la SS

15 TARIFICATION DE L IVG MEDICAMENTEUSE Le médecin doit informer la patiente de ces modalités dès la première consultation préalable Ces modalités seront rappelées au cours de la deuxième consultation médicale préalable, dans le cadre des explications relatives à la procédure IVG en ville Pour les femmes qui tiennent absolument au secret, le médecin a la possibilité de les orienter vers un établissement de santé, qui seul peut assurer une stricte confidentialité de l'ivg

16 La facturation TARIFICATION DE L IVG MEDICAMENTEUSE Elle intervient lors de la prise de la Mifépristone (Mifégyne ) Cotation "FHV / FMV" (dans la colonne relative aux actes) accompagnée du montant du forfait (colonne réservée au montant des actes). Le code "FHV" correspond aux honoraires, le code "FMV" aux médicaments (Mifégine 600mg et Gymiso 400 μg ) (télé transmission cliquer : non concerné) Les modalités de facturation spécifiques à la médecine de ville ne permet pas de garantir l anonymat des femmes, pas de ticket modérateur

17 TARIFICATION DE L IVG MEDICAMENTEUSE Cas particulier des mineures sans consentement parental Il existe un dispositif légal de prise en charge anonyme et gratuite Prise en charge à 100 % de la totalité des frais : 2 CS pré IVG, échographie de datation, médicaments, IVG, CS contrôle pour IVG en établissement de santé ou hors établissement de santé Le médecin transmet la feuille de soins anonymisée (utilisation du NIR spécifique anonyme IVG) de la patiente à la caisse primaire d assurance maladie dont dépends l établissement de santé avec lequel il a passé convention. Au vu de cette feuille de soins, la caisse d assurance maladie verse au médecin le montant du forfait IVG Ces modalités s appliquent également aux actes connexes (notamment les analyses de biologie médicale) et à la première consultation médicale préalable (cf. circulaire CNAM du 24 mars 2003)

18 TARIFICATION DE L IVG MEDICAMENTEUSE Cas particuliers de prise en charge à 100 % : Femme relevant de la CMU complémentaire Femme étrangère ne relevant pas de la CMUc : Si réside depuis plus de 3 mois sur le territoire : aide médicale de l État (AME) Sinon, prise en charge par l État au titre des soins «urgents»

19 LA TECHNIQUE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE Les médicaments

20 LA TECHNIQUE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE L IVG médicamenteuse est réalisée en associant deux médicaments : - une antiprogestérone : Mifépristone, RU 486 (Mifégyne ) - un analogue de prostaglandine E 1: Misoprostol (Cytotec, Gymiso ),ou Gémeprost (Cervagem ) Chaque médicament utilisé seul a un taux d efficacité insuffisant (80 %), d où l association

21 LA TECHNIQUE DE L IVG LES MÉDICAMENTS MÉDICAMENTEUSE Une antiprogestérone : Mifépristone (Mifégyne, RU 486) : - Hormone stéroïde fortement anti-progestérone, prend place de la progestérone sur ses récepteurs, l empêchant d agir - Max d effet 36 à 48 h après sa prise - Agit en : - arrêtant nutrition de l œuf - faisant sécréter prostaglandines endogènes qui provoquent des contractions - ramollissant et ouvrant le col Elle est aussi à un moindre degré anti-glucocorticoïde

22 LA TECHNIQUE DE L IVG MEDICAMENTEUSE LES MÉDICAMENTS Prostaglandines : analogues prostaglandine E1 Misoprostol (Cytotec, Gymiso ) - Cytotec, détournée de son utilisation : protection de l estomac lors de la prise d anti-inflammatoires - Voie orale (AMM), plus efficace par voie vaginale mais accidents mortels par choc toxique infectieux en Amérique du Nord : suspicion sur cette voie Essai avec voie buccale, sublinguale : prometteuses Gémeprost (Cervagem ) pour IVG entre 49 et 63 J.A.- - Voie vaginale, à conserver congélateur, puissante, douleurs +++

23 MODE D ACTION MIFÉGYNE + Misoprostol Mécanisme d action MIFEGYNE Corps Jaune Misoprostol Décollement de l œuf Chute de la hcg et lutéolyse secondaire de la contractilité du myomètre par effet propre de MIFEGYNE et par stimulation de la synthèse des prostaglandines Ouverture et Ramollissement du col Stimule la contraction utérine Ramollit et ouvre le col utérin 23

24 TÉRATOGÉNICITÉ Absence d effet tératogène de la Mifépristone (+/-) - Fœtotoxicité du Misoprostol avec doses élevées Malposition des membres Hypotonie Paires crâniennes Syndrome de Mœbius (ne se voit pas à l échographie) En principe pas d indication à interrompre une grossesse exposée mais suivi échographique renforcé

25 INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS A L IVG MEDICAMENTEUSE EN VILLE

26 INDICATIONS D UN POINT DE VUE LÉGISLATIF EN VILLE Grossesse intra utérine évolutive inférieure ou égale à 7 SA donc inférieure ou égale à 6 SA le jour de la première consultation pré IVG Femme ayant la possibilité de se rendre à l hôpital (centre référent) dans un délai inférieur ou égal à 1 heure

27 INDICATIONS D UN POINT DE VUE PSYCHOLOGIQUE Femme ayant reçu des explications sur les différentes méthodes et ayant choisie la méthode médicamenteuse Capacité à comprendre et à respecter le déroulement de la méthode Logement adapté avec possibilité d intimité, toilettes, téléphone avec crédit Il est conseillé patiente pas seule dans les 3 premières heures au minimum et déchargée des obligations familiales Une vigilance particulière est requise chez : Les mineures surtout si pas d autorisation parentale Les femmes en difficultés psychologiques (intérêt d une évaluation lors de l entretien) Les femmes non accompagnées (en cas de complications)

28 CONTRE-INDICATIONS MÉDICALES : peu nombreuses Mifépristone Insuffisance surrénale chronique, corticothérapie au long cours, asthme sévère non équilibré (est aussi anti-corticoïde) Allergie à la Mifepristone Porphyrie héréditaire Déconseillée en cas : insuffisance rénale, insuffisance hépatique et malnutrition Misoprostol Allergie au Misoprostol Problèmes cardiaques Grossesse sur DIU, le DIU n ayant pu être retiré GEU (peu ou pas de récepteurs à la progestérone dans les trompes) d où l intérêt d une écho de datation/localisation Troubles de la coagulation, prise d anticoagulants : le contrôle du saignement est meilleur avec l aspiration, anémie importante Tabagisme, âge maternel pas contre-indications à IVG médicamenteuse

29 CONTRE-INDICATIONS PSYCHOLOGIQUES Femme ambivalente sur l IVG : le choix de la méthode de l IVG ne doit intervenir qu une fois la décision d IVG prise et non l inverse!!! Femme ne voulant rien savoir de son IVG Femmes ayant très peur de la douleur Fragilité psychologique et isolement pouvant être majorés par la solitude lors de l IVG à domicile : le professionnel est en droit de refuser l IVG médicamenteuse à domicile s il pense cette méthode ne lui convient pas : il en informera rapidement sa patiente et l orientera sur le centre référent L entretien psychosocial peut être une aide au choix : un échange entre les professionnels ayant rencontré la patiente peut confirmer ou infirmer la pertinence du choix d IVG médicamenteuse à domicile

30 CONTRE-INDICATIONS D UN POINT DE VUE SOCIAL AU CABINET MEDICAL Les femmes n ayant aucune prise en charge sociale doivent être adressées au centre référent pour application de l article 6 (gratuité) Les femmes n ayant pas de mutuelle et une impossibilité de payer la part sécu, ou ne pouvant avancer le prix du forfait Les femmes souhaitant un anonymat par rapport au conjoint par exemple (décompte sécu adressé au domicile)

31 LA TECHNIQUE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE IVG médicamenteuse < 49 J.A. IVG médicamenteuse entre 49 et 63 J.A.

32 LA TECHNIQUE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49J.A.

33 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. La méthode (AMM) J 1 - Antiprogestérone : Mifépristone 600 mg (Mifégyne ) J 3 - Prostaglandine 48 h plus tard : Misoprostol 400μg par voie orale (Gymiso, Cytotec ) J 14 à 21 après Misoprostol : Visite de contrôle Dr. E. AUBENY, ANCIC

34 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Variantes (pas d AMM, rapportées dans recommandations HAS 2010) 200mg Mifégyne + Misoprostol 400μg oral : même efficacité que 600 Mifégyne + Misoprostol oral 400μg, mais dans les échecs : taux de grossesses évolutives x 2,6 (2400 pour la France)* 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg vaginal. Efficacité excellente 97% mais 5 cas de décès (4 US + 1 Canada+ 1 Portugal)par toxi-infection avec Clostridium Sordelli prudence 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg sublingual. Efficacité : excellente 97%, mais effets secondaires++ en particulier douleurs 200mg Mifégyne + Misoprostol 800μg buccal. Efficacité bonne 96%, mais effets secondaires + femmes n apprécient pas cette voie Douleurs augmentent avec dose de Misoprostol (HAS 2010)

35 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Pharmacocinétique des prostaglandines Voie per os : pic 30 min et décroît en 2h Voie vaginale : pic 80 min et décroît en 4h Voie buccale : analogue vaginale Voie sublinguale : pic élevé < 30 min

36 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. SON DÉROULEMENT

37 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Une première consultation médicale pré-ivg est obligatoire (en ville hors forfait) Durant celle-ci réflexion sur décision d un avortement d un avortement médicamenteux La décision d un avortement médicamenteux repose sur : - critères médicaux : pas de contre-indications - critères psychologiques : patiente connaissant la méthode et l ayant choisie Ensuite un délai de réflexion de 7 j est obligatoire avant l intervention 5

38 QUAND ADRESSER LES PATIENTES ET AVEC QUELS DOCUMENTS? Après avoir informé patientes sur les méthodes et possibilités Rapide AVANTAGES/INCONVÉNIENTS DE L ASPIRATION CHIRURGICALE + Évacuation utérine contrôlée Taux de succès presque 100% Si AG, «absence lors du geste» AL OU AG _ Hospitalisation Lourdeurs et rigidité des institutions Confier son corps à un tiers Geste endo-utérin Plus de complications sous AG (mais très rares)

39 QUAND ADRESSER LES PATIENTES ET AVEC QUELS DOCUMENTS? Après avoir informé patientes sur les méthodes et possibilités Avantages et inconvénients de l IVG médicamenteuse Précoce + Préserve l intimité autonomie Pas de geste endo-utérin Pas d anesthésie Hospitalisation non obligatoire _ Plus contraignant pour la patiente Plusieurs consultations (5, maintenant 3) Participation active douleurs saignements +/- prolongés Visualisation de l œuf Taux d échec supérieur à l aspiration

40 IVG MÉDICAMENTEUSE < 49J.A. La consultation pré-ivg Demande disponibilité et écoute de la part des professionnels Permet de comprendre les circonstances qui ont mené à cette grossesse : Grossesse non désirée? Échec contraceptif? Grossesse désirée? Désinvestissement secondaire lié à un pb de couple, pb financier, social, médical...? Pas de jugement : rôle du médecin est de répondre à la demande de la femme ou d opposer la clause de conscience sans retarder la femme dans démarches Place de l homme : c est la femme qui décide mais une place importante est laissée à l homme s il souhaite s en saisir avec bien sûr le consentement de la femme

41 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A Une deuxième consultation médicale pré-ivg est prévue (en ville hors forfait) Pour lire les résultats d examen demandés Confirmer décision d IVG médicamenteuse Cette deuxième consultation est souvent faite le jour de la réalisation de l IVG

42 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. La réalisation de l IVG J1 - Prise de Mifépristone (Mifégyne 600mg) devant le médecin ou le personnel médical (compris dans forfait) - l hôpital ou le médecin fournit la Mifépristone (impossible pour la patiente de l acheter) - la patiente part immédiatement après la prise de la Mifépristone, car elle est très bien tolérée, avertie de possibilité le lendemain de métrorragies, d expulsion (5 %)

43 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. La réalisation de l IVG J3-36 à 48 h plus tard prise du Misoprostol 400 mg par voie orale. Les contractions débutent rapidement, dans les 45 minutes à 1h entraînant l expulsion de l œuf (compris dans forfait) A l hôpital, classiquement la patiente reste pour une surveillance de 3 et part après ce temps, qu elle ait expulsé ou pas En ville, la patiente repart chez elle après la prise du Misoprostol Mais cette consultation devient facultative aussi bien en ville qu à l hôpital depuis les recommandations HAS 2010 autorisant la prise du Misoprostol, confiée à la patiente, chez elle. L expérience ayant montré qu il n y avait pas de raisons médicales pour garder la patiente et que celle-ci risquait d expulser sur le chemin du retour.

44 La réalisation de l IVG L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Lors de la prise du Misoprostol ou lors de la prise de la Mifégyne si Misoprostol confié à la patiente, les patientes repartent avec - instructions précises en cas d hémorragies importantes (adresse hôpital le plus proche, éventuellement numéro tel portable - ordonnances pour antalgiques 1 er degré (anti inflammatoires), 2 degré codéine+ paracétamol (codéine), parfois degré 3: tramadol analogue de la morphine: ne pas laisser souffrir contraception prévention Rhésus rendez-vous pour une visite de contrôle Dosage de βbcg dans les jours suivants 9

45 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. La réalisation de l IVG J14 - J20 : contrôle de l efficacité du traitement (compris dans forfait) Contrôle par : interrogatoire : +/- fiable dosage des βhcg : méthode de plus en plus utilisée car facile et peu coûteuse échographie

46 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Les résultats avec 600mg Mifégyne + 400μg Misoprostol : - Succès se définit comme l expulsion de la grossesse sans aucun geste chirurgical : 95,4 % - Echecs : 4,6 % - Grossesse évolutive : 1,5 % - Expulsion incomplète : 2,8 % - Aspiration pour hémorragie : 0,3 % Au total méthode très efficace Certains essais donnent 97% de succès

47 CONSEILS PRATIQUES

48 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Conseils pratiques pour datation de la grossesse 1) Interrogatoire : - Date du 1 er jour des dernières règles et durée habituelle des cycles - Date du rapport présumé fécondant, si connu (seul RS, RS non protégé, accident contraceptif) - Concordance avec évaluation du volume utérin au TV

49 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Conseils pratiques pour datation de la grossesse 2) Dosage du βhcg plasmatique Taux < 10 mui/ml exclut une grossesse Détectable dès le ème jour de grossesse Croissance du taux : x 2 à 3 toutes les 48 h Grande variabilité des taux pour un même âge de grossesse Dosage ne permet pas de dater la grossesse mais permet de savoir si une image intra-cavitaire doit être vue

50 CONSEILS PRATIQUES POUR DATATION DE LA GROSSESSE Relation entre dosage HCG mu/ml et échographie vaginale < 10ml Pas de grossesse œuf non visible œuf (1-3mm) visible 1 fois / 3 > œuf visible HCG > et œuf non visible Forte suspicion de GEU

51 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Conseils pratiques pour datation de la grossesse 3) Echographie : - par voie sus-pubienne : le seuil de visibilité est variable : βhcg > ; au-delà de 5 SA - par voie endovaginale : visible à 4,5 SA (βhcg > ou = ) image liquidienne arrondie de 2 mm au sein d un endomètre épais, hyperéchogène

52 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Conseils pratiques pour datation de la grossesse Echographie (suite) Vésicule vitelline visible à partir de 5 SA permettant d affirmer qu il s agit bien d une grossesse intra-utérine et non d un faux sac Embryon apparaît après la vésicule vitelline, il mesure 1 mm à 5,5 SA, jusqu à 10 mm à 7 SA, battements cardiaques à partir 5 mm

53 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Conseils pratiques pour datation de la grossesse Echographie (suite) : - Fortement conseillée pour préciser l âge de la grossesse surtout si date des dernières règles imprécise, cycles irréguliers toucher vaginal discordant avec dernières règles métrorragies et douleurs pelviennes pour éliminer formellement une GEU ou grossesse arrêtée - Discutable si concordance entre DDR, l examen clinique et dosage βhcg (?)

54 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Possible de faire IVG médicamenteuse très précoce sans image échographique? L utilisation de la méthode médicamenteuse sans voir image échographique possible grâce à surveillance par dosage des βhc du devenir de la grossesse Permet de dépister très précocement GEU totalement asymptomatiques Possible pour femmes prévenues du risque et fiables

55 DÉTAILS SUR LA RÉALISATION DE L IVG MÉDICAMENTEUSE

56 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Moment de l expulsion A l hôpital Durant les 3 h. de surveillance Hors de l hôpital Avant le Misoprostol Après le Misoprostol Hémorragies Elles sont très rares au moment de l expulsion. Dr E. AUBENY - Hôpital BROUSSAIS, Paris

57 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Douleurs pelviennes 20% 20% 60% Aucune douleur Douleurs non traitées Douleurs traitées avec antalgiques mineurs Troubles digestifs Fréquents (nausées : 42,8 %) mais peu intenses, ne nécessitent en général aucun traitement.

58 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Les métrorragies Durée moyenne 9 jours Métrorragies minimes : 9 à 10 jours : normale 10 à 15 jours : attendre ou provoquer les règles Métrorragies abondantes : rarement au moment de l expulsion plus tardives, dues à rétention Geste chirurgical : 0,3 % Transfusion sanguine : 0,1 %

59 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. Retentissement sur la fécondité Aucun retentissement sur l utérus Le cycle peut être ovulatoire le mois suivant l'avortement : nécessité de commencer contraception immédiatement

60 PARTICULARITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE DANS LE CABINET MÉDICAL

61 L IVG MÉDICAMENTEUSE EN CABINET MÉDICAL Uniquement grossesse < 49 J.A. Les conditions légales de la loi 2001 s appliquent : - délai de 7 jours - entretien systématiquement proposé, obligatoire pour mineures Les médicaments et leurs doses sont les mêmes qu à l hôpital Patientes viennent consulter très rapidement, inquiètes de ne pas avoir possibilité de faire IVG les rassurer : c est possible, accompagnement du médecin.

62 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. EN VILLE J 1 : prise de Mifépristone 600 mg devant le médecin (la Mifépristone est achetée par le médecin chez le pharmacien), départ immédiat de la patiente J 3 : classiquement prise de Misoprostol 400 mg par voie orale avec un départ immédiat la patiente va expulser chez elle. Elle part avec une ordonnance d antalgiques, de contraceptif et un numéro de téléphone joignable jour et nuit J 14 à 20 : visite de contrôle

63 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. EN VILLE Départ immédiat du cabinet médical après prise du Misoprostol pose un problème : l action du Misoprostol est rapide, de 20 à 30 minutes risque d expulsion de grossesse sur le chemin du retour Aussi, Misoprostol de plus en plus confié à la patiente lors de la prise de Mifépristone, avec la même ordonnance que lorsque Misoprostol pris devant médecin (Recommandations HAS 2010) Cette technique évite en outre un déplacement à la patiente

64 L IVG MÉDICAMENTEUSE < 49 J.A. EN VILLE Depuis 2004 : avortements médicamenteux ont été réalisés en dehors de l hôpital sans problème majeur Etude rétrospective* (2006) sur patiente montre : 18,7 % de perdu de vue succès : 97,4 % échec : grossesse évolutive : 0,9 %, aspiration : 2,6 % dont les 0,9 % de grossesse évolutive, infection : 0,4 %, hémorragie : 0,6%, transfusion : 0,03 % Chiffres donc très rassurants *RHEVO

65 L IVG MÉDICAMENTEUSE ENTRE 49 ET 63 J.A.

66 L IVG MÉDICAMENTEUSE ENTRE 49 ET 63 J.A. Médicaments et réalisation (AMM) J1 - prise Mifépristone (Mifégyne ) 200 mg J3 - prise prostaglandine E1: géméprost voie vaginale (Cervagem ) 1 mg ou Hors AMM Misoprostol 800µg vaginal ou buccal ou sublingual J14 - J21 - visite de contrôle Réalisation : Efficacité : 95 à 97 % de succès uniquement établissements de soin avec surveillance optionnelle de 3h

67 LA TECHNIQUE DE L IVG MÉDICAMENTEUSE Au total, la technique de l IVG médicamenteuse : donne un taux d efficacité extrêmement important, peu de thérapeutiques aussi efficaces les urgences sont très rares: hémorragies moins importantes que dans les avortements spontanés car : - grossesse peu avancée < 49 J.A. - expulsion monitorée par des médicaments qui entraînent des contractions, l expulsion et l arrêt des métrorragies les complications infectieuses sont rares l apprentissage pour médecin plus facile que celui de l avortement chirurgical

68 IVG MÉDICAMENTEUSE En conclusion Expérience de plus de 15 ans et + de avortements réalisés dans les hôpitaux publics ou privés En 5 ans près de IVG sans hospitalisation Aucun problème majeur

69 SUIVI DES IVG MÉDICAMENTEUSE : CLINIQUE, ECHOGRAPHIES, ΒHCG

70 SUIVI DES IVG MÉDICAMENTEUSES 1. Contrôler efficacité de la méthode 2. Rechercher éventuelles complications 3. Conseils pour la contraception

71 SUIVI DES IVG MÉDICAMENTEUSES Contrôler efficacité de la méthode 71

72 CONTRÔLE DE L EFFICACITÉ DE LA MÉTHODE 1. Interrogatoire Les saignements 5 % commencent avant l administration de Misoprostol démarrent en général entre ½ h et 10 h après la prise de Misoprostol (moyenne 2-4h) durent 10 à 13 jours, parfois jusqu aux règles suivantes le plus souvent minimes au bout de 5 j et jusqu aux règles suivantes ne sont pas synonymes d efficacité 72

73 CONTRÔLE DE L EFFICACITÉ DE LA MÉTHODE Interrogatoire visualisation de l oeuf Présomption sans certitude 73

74 CONTRÔLE DE L EFFICACITÉ DE LA MÉTHODE 2. Examen clinique Appréciation du volume utérin - Involution utérine avec retour à la normale au toucher vaginal - Pas facile Présomption sans certitude 74

75 CONTRÔLE DE L EFFICACITÉ 3. Les βhcg DE LA MÉTHODE Alternative à l échographie dans le choix du contrôle de l efficacité de la méthode (de + en + utilisé) Plus objectif, non opérateur dépendant Nécessite un dosage de référence avant IVG (prise de la Mifépristone) et un autre après IVG Doit avoir décru de 80 % (entre J6 et J14) du taux dosé avant l IVG. Fiabilité à 99,5 %* Si décroissance non satisfaisante *C. Fiala Contrôle échographique ou Surveillance de la décroissance 5 jours plus tard

76 CONTRÔLE DE L EFFICACITÉ DE LA MÉTHODE 4. L échographie montre sac gestationnel : disparition (succès) ou persistance (échec) parfois images hétérogènes associant des images liquidiennes et des images hyperéchogènes : rétention, caillots la vascularisation par doppler peut faire différence parfois muqueuse trop épaisse > 15mm Epaisseur de l endomètre ou de la cavité : distance antéro postérieure à l interface entre l endomètre et le myomètre mesurée en coupe sagittale Dépend beaucoup du moment de l échographie 76

77

78 CONTRÔLE DE L EFFICACITÉ Echographie DE LA MÉTHODE 78

79 CONTRÔLE DE L EFFICACITÉ DE LA MÉTHODE Echographie Mesure de l épaisseur de l endomètre Diminue au fur et à mesure que le contrôle échographique est fait à distance de la prise des comprimés Mesure inférieure à 15 mm = vacuité utérine Tenir compte de la clinique : Persistance de métrorragies abondantes même avec rétention < 15 mm 79

80 Echographie CONTRÔLE DE L EFFICACITÉ DE LA MÉTHODE À manier avec prudence et expérience! Alternative aux BHCG pour contrôler l efficacité de la méthode Faite trop tôt, avant J14, peut mettre en évidence une rétention ovulaire ou trophoblastique conduisant à une prise en charge hâtive et souvent inutile Intérêt précoce : confirmer l expulsion Doit être faite par un professionnel de santé pratiquant l échographie gynécologique et rodé à l IVG pour éviter des interprétations d échec de l IVG devant une simple rétention : générateur de stress pour la femme et d incompréhension face à la divergence d interprétation des professionnels

81 LES COMPLICATIONS

82 COMPLICATIONS Rétention : Rétention ovulaire complète, que la grossesse soit évolutive ou non aspiration Rétention trophoblastique ou hématique : Nuance pas toujours évidente à l écho : vascularisation? Dosage des BHCG? Décroissance? Se guider sur la clinique : durée et abondance des métrorragies, désir de la femme Aspiration non urgente : Traitement médicamenteux, attendre prochaines règles

83 COMPLICATIONS Hémorragies : Interroger sur abondance, durée Comme des règles abondantes : rassurer si change d une serviette toutes les demi-heures pendant 2h : peut justifier une aspiration en urgence. Extrêmement rare Pas d hémorragies cataclysmiques comme dans l accouchement Métrorragies : dépends abondance et durée (échographie)

84 COMPLICATIONS Autres complications Fièvre : ne doit pas dépasser 24 h et 38 degrés se méfier endométrite avec ou sans rétention. Si persistance échographie Douleurs : doivent céder 3 à 24h après prise Misoprostol. Si persistance échographie Leucorrhées : ne doivent pas être malodorantes ou purulentes: antibiotiques. Si persistance échographie

85 COMPLICATIONS L échographie dans les complications est extrêmement importante pour faire un diagnostic absence de saignement ou saignements minimes / à ceux attendus persistance de saignements abondants douleurs pelviennes confirmées au TV défaut d involution utérine (?) décroissance insuffisante de l HCG béta, entre J 1 et le contrôle entre J 14 et 21

86 SPÉCIFICITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE DE VILLE

87 QUAND ADRESSER LES PATIENTES ET AVEC QUELS DOCUMENTS? Si médecins ne fait pas IVG Quand? : le plus vite possible à un praticien en étant sur qu il fait des IVG médicamenteuses de ville Quels courriers? : une lettre type Dr XXX Date Chère consœur, cher confrère, Je vous adresse Melle, Madame xxx vue en consultation le../../ actuellement enceinte, pour demande d IVG. Je lui ai expliqué la méthode d IVG médicamenteuse qu elle choisi Je vous remercie de la prendre en charge. Confraternellement

88 QUAND ADRESSER LES PATIENTES ET AVEC QUELS DOCUMENTS? Date dernières règles : Date présumée du début de la grossesse : Dosage βhcg : Echographie de datation si médecine n a pas d échographe: Groupe sanguin : Normal : - oui - non préciser Dernières contraceptions notées dans le dossier Si prélèvement bactériologique gynécologique récent : date et résultats

89 COMMENT CHOISIR PLUTÔT VILLE QU HÔPITAL?

90 COMMENT CHOISIR PLUTÔT VILLE QU HÔPITAL? Prendre en compte Critères législatifs : - Terme < 7 SA (diagnostic écho et non clinique) donc terme < 6 SA le jour de la demande - Dont le délai de transport est de l ordre d une heure du centre référent (d un hôpital) Choix et désir la femme +++ après informations aussi impartiales que possible sur les 2 méthodes : IVG et chirurgicale et médicale ayant choisi la méthode médicamenteuse à la maison Possibilités matérielles (logement, accompagnement) Possibilités financières si ne peut avancer forfait : hôpital CPEF

91 LA CONTRACEPTION POST IVG

92 CONTRACEPTION POST IVG Les possibilités Contraception orale : estroprogestative (de préférence ne joue pas sur la durée et l abondance des règles) : à commencer le jour du Misoprostol Patch : à commencer le jour du Misoprostol Implanon : à mettre lors du prochain cycle Stérilet (DIU) : possible dès la visite de contrôle Anneau vaginal a commencer au prochain cycle

93 CONTRACEPTION POST IVG La femme choisie sa contraception, quelque soit son âge, car gage du suivie de celle-ci La contraception aura été abordée lors des consultations pré-ivg Rappeler que la fertilité reprends dans le mois qui suit la contraception Souligner que la contraception peut être changée si ne convient pas les préservatifs, le retrait, la méthode Ogino ne sont pas très efficaces

94 SYNTHÈSE DE LA JOURNÉE : INITIATION A L IVG MEDICAMENTEUSE

95 SYNTHÈSE DE LA JOURNÉE : INITIATION A L IVG MEDICAMENTEUSE (1) IVG médicamenteuse est une méthode Efficace (97 % de succès) sans intervention chirurgicale. En revanche, l IVG médicamenteuse entraîne des douleurs qu il faut gérer et des métrorragies traînantes. Le forfait de l IVG médicamenteuse permet une excellente prise en charge par les organismes de sécurité sociale. Les mineures pour lesquelles le consentement parental n a pu être recueilli et les CHU et AME ont une prise en charge gratuite des consultations et des bilans préalable à l IVG et du forfait IVG.

96 SYNTHÈSE DE LA JOURNÉE : INITIATION A L IVG MEDICAMENTEUSE (2) Pratiquée en ville elle permet aux femmes : une IVG hors des établissements de santé en leur garantissant des conditions équivalentes de qualité et de sécurité, d être reçues rapidement, de choisir leur dates en dehors de leurs contraintes familiales ou de leurs horaires de travail (prise en charge le week-end, moins d arrêt de travail). Pour le médecin Facile à apprendre peu de contraintes : peu d appels téléphoniques et d urgences Femmes doivent avoir le choix de la technique et du lieu de leur IVG, afin de supporter au mieux ce moment pénible Médecins: acte facile à réaliser et gratifiant