Traitement de la ménopause

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Traitement de la ménopause"

Rachel Martin
il y a 8 ans
Total affichages :

1 Définition et diagnostic Ménopause = arrêt définitif des règles Diagnostic difficile car menstruations sporadiques possibles => diagnostic a posteriori : aménorrhée > 12 mois Âge de survenue : 50 ans en moyenne Déterminé génétiquement Tabac et malnutrition => âge => précoce Pas d influence des contraceptifs oraux pas de âge alors que puberté + précoce

Âge de survenue : 50 ans en moyenne Déterminé génétiquement Tabac et malnutrition => âge

2 Définition et diagnostic 3-5 ans Activité ovarienne normale PERIMENOPAUSE (ou CLIMATERE) Installation 12 mois POST- MENOPAUSE Cycles normaux (28 jours) Irrégularités menstruelles avec cycles courts, puis de + en + allongés Aménorrhée MENOPAUSE

MENOPAUSE Cycles normaux (28 jours) Irrégularités

3 Physiopathologie Epuisement du capital folliculaire ovarien Accélération de l atrésie (atrophie des follicules) à partir de ans Capital folliculaire => production œstrogènes (production résiduelle => tissu adipeux => taux selon obésité) Hypo-œstrogénie => Symptômes à court et long terme => FSH et LH (test diagnostic)

production œstrogènes (production résiduelle => tissu adipeux => taux selon

4 Symptômes à court terme Dus à baisse brutale des œstrogènes Intensité et fréquence variables => adaptation traitement Symptômes fonctionnels Aménorrhée (précédée d irrégularités ou subite) Bouffées de chaleurs = épisodes vasomoteurs => chaleur intense, rougeur, sudation (tronc, face et cou) => de 30 sec. à 2 min. (survenue pressentie) Etiologie : mal connue => Dysfonction thermorégulation (hypothalamus) => Nad ( α 2 présynaptiques <=> oestrogènes?) => 5-HT plasmatique => 5-HT2a (hyperthermisant)

chaleur intense, rougeur, sudation (tronc, face et cou) => de 30 sec. à 2 min.

5 Symptômes à court terme Symptômes fonctionnels Sudations nocturnes Insomnie ou troubles du sommeil, asthénie Symptômes urogénitaux Atrophie urogénitale (sécheresse vaginale, prurit, dyspareunie) Pollakiurie, mictions impérieuses, cystites à répétition Symptômes psychologiques Irritabilité, dépression Troubles de concentration / mémoire, Symptômes cutanés Sécheresse, rides, perte d élasticité, dépigmentation Prurit ou brûlure Acné, hirsutisme, alopécie (hyperandrogénie)

cystites à répétition Symptômes psychologiques Irritabilité, dépression Troubles de concentration / mémoire, Symptômes

6 Risques à long terme Déplétion œstrogènes dans tissus cibles Risque cardiovasculaire pression artérielle rapport taille/hanches résistance insuline HDL, LDL, VLDL Risque ostéoarticulaire Modification remodelage osseux : hyperactivité ostéoclastes Ostéopénie ( densité minérale osseuse : T-score* de -1 à -2,5) Ostéoporose ( DMO : T-score* < -2,5) Risque fracture

ostéoarticulaire Modification remodelage osseux : hyperactivité ostéoclastes Ostéopénie (

7 Principe et modalités Traitement hormonal substitutif (THS) ou traitement hormonal de la ménopause (THM) Principe de base : Substitution en œstrogènes Association avec un progestatif : => s oppose à effet prolifératif des œstrogènes sur endomètre => protection contre hyperplasie et adénocarcinome => progestatif non nécessaire chez patientes hystérectomisées

progestatif : => s oppose à effet prolifératif des œstrogènes sur endomètre => protection

8 Principe et modalités Modalités : Traitements séquentiels : => séquentiel cyclique J1 J14 J28 Œstrogènes => séquentiel continu J1 J14 J28 Œstrogènes Progestatifs Progestatifs «Menstruations» «Menstruations»

9 Principe et modalités Modalités : Traitements séquentiels : => plutôt si ménopause récente (<2-3 ans) => réapparition de «règles» = hémorragie de privation => Attention : retour de fécondité! => Séquentiel continu : si migraines menstruelles ou réapparition symptômes pendant l arrêt

hémorragie de privation => Attention : retour de fécondité!

10 Principe et modalités Modalités : Traitements combinés : => continu J1 J14 J28 Œstrogènes => semi-continu Progestatifs J1 J14 J28 Œstrogènes Progestatifs

11 Principe et modalités Modalités : Traitements combinés : => préférentiellement en post-ménopause (> 2 ans) => progestatif en continu => atrophie endométriale => pas d hémorragie de privation (souvent préféré) => spottings possibles (pdt 1 ers mois et/ou si ménopause récente)

continu => atrophie endométriale => pas d hémorragie de privation

12 Produits Œstrogènes : 17-β œstradiol : le plus utilisé en France Voies d administration : orale : Estreva, Provames, Progynova, transdermique (patch, gel) : Oestrodose, Dermestril, Climara, Menorest, nasale : Aerodiol (arrêt de commercialisation) promestriène, œstriol : voie vaginale (effet trophique local) => peu efficaces sur troubles vasomoteurs, etc Colpotrophine, Physiogine, Pas de passage hépatique => effets indésirables ( athéro-, thrombogénèse, HTA)

(arrêt de commercialisation) promestriène, œstriol : voie vaginale (effet trophique local) => peu efficaces sur

13 Produits Progestatifs (voie orale) : Progestérone micronisée / dydrogestérone (isomère) Utrogestan, Estima, / Duphaston Groupe prégnane : médroxyprogestérone : Gestoral (affinité pour glucocort.) médrogestone : Colprone chlormadinone : Luteran cyprotérone : Androcur (anti-androgénique) Groupe norprégnane (plus puissants) : promégestone : Surgestone nomegestrol : Lutenyl

14 Produits Préparations «mixtes» Voie orale : associations selon les différents schémas => séquentiel continu : Climaston, => séquentiel cyclique : Divina, => combiné continu : Kliogest, Transdermique : Femseptcombi =>séquentiel continu 2 patchs œstradiol 2 patchs œstradiol+ lévonorgestrel 1 patch / semaine

: Divina, => combiné continu : Kliogest, Transdermique : Femseptcombi

15 Indications et recommandations Traitement à court terme Objectif : symptômes liés à ménopause (vasomoteurs, urogénitaux, etc ) => qualité de vie Bénéfices : efficacité clairement démontrée Effet dose dépendant => adaptation posologie aux symptômes (réévaluation à 3 mois) Soulagement dans 1 ères semaines Risques : peu d effets indésirables (posologies faibles) => pas de risque majeur

Effet dose dépendant => adaptation posologie aux symptômes (réévaluation à 3 mois) Soulagement

16 Indications et recommandations Traitement à long terme Evaluation des bénéfices potentiels Prévention/traitement de l ostéoporose effet démontré sur masse osseuse peu de données sur prévention fractures efficacité si THM démarré rapidement (<3ans) Prévention cardiovasculaire plusieurs études récentes (WHI, HERS, ) => effet délétère du THM => pas d effet protecteur du THM

$prévention fractures efficacité si THM démarré rapidement (<3ans) Prévention cardiovasculaire$

17 Indications et recommandations Traitement à long terme Evaluation des risques potentiels Risque de cancer du sein risque avec THM (WHI, Million Women Study) risque avec durée du traitement Normalisation risque en 4-5 ans après arrêt Risque de cancer de l endomètre risque réel si œstrogènes seuls => associer progestatif Risque de thrombopathies risque avec THM (TVP et EP x2 ou x3) risque avec dose

Normalisation risque en 4-5 ans après arrêt Risque de cancer de l endomètre risque réel si

18 Indications et recommandations Recommandations actuelles : THM uniquement si troubles du climatère ( qualité de vie) Si THM : => dose minimale efficace => durée la plus courte possible Prévention de l ostéoporose => ne justifie pas mise en place THM

=> dose minimale efficace => durée la plus courte possible

19 Effets indésirables et contre-indications Effets indésirables : Identiques à contraception œstro-progestative (hypercoagulation, troubles métabolisme glucidique/lipidique, HTA, prise de poids, ) Contre-indications Identiques à contraception œstro-progestative (cancer sein ou de l endomètre œstrogéno-dépendant, affections thrombo-emboliques, maladies hépatiques actives ou récentes (enz. ), hémorragies génitales non diagnostiquées

Contre-indications Identiques à contraception œstro-progestative (cancer sein ou de l endomètre

20 Alternatives au THM Progestatifs seuls : En periménopause, 15 jours/mois jusqu à instauration aménorrhée Tibolone : Livial Progestatif de synthèse à propriétés : - œstrogéniques (métabolites hydroxylés) - androgènes (=> masse musculaire, libido?) Prise en continue => pas d hémorragies de privation Indications : corrections des symptômes de ménopause (vasomoteurs, urogénitaux, ) Effets indésirables : spottings (=> plutôt en post-ménopause)

21 Alternatives au THM Clonidine : Catapressan Effets sur α 2 centraux => Nad Traitement symptomatique bouffées de chaleur Venlafaxine : Effexor ISRSN Actif sur bouffées de chaleurs (hors AMM) <= action sur 5-HT? (cf. étiologie) Action indépendante de l effet antidépresseur Intéressant si dépression (svt associée à ménopause) Phyto-œstrogènes Faible action œstrogénique (ou anti- œstrogénique) Efficacité très variable dans littérature => alternative valable au THM

Documents pareils

CHAPITRE III : LA MENOPAUSE

CHAPITRE III : LA MENOPAUSE I- Définition II- Données démographiques III- Hormonologie de la péri et de la post-ménopause A- La péri-ménopause B- La ménopause C-La post-ménopause IV- La ménopause : savoir