Révisions sur les TTT Anti-agrégants plaquettaires :

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1 Révisions sur les TTT Anti-agrégants plaquettaires : Gestion du TTT antithrombotique en péri-opératoire d une chirurgie carcinologique : Par an en France : _ IDM _ stents implantés : ( conventionnels, actifs) _150 a patients placés sous aspirine-clopidogrel ou aspirine-prasugrel pour 1 à 12 mois Evolution du taux d implantation des stents en France Durée de la double association AAP chez le patient coronarien : Syndromes coronariens aigus ST- et ST+ : 9 à 12 mois Stent actif : au moins 12 mois Stent conventionnel (en dehors des SCA) :1 mois Durée minimale de traitement Stent actif au sirolimus : 3 mois Stent actif au paclitaxel : 6 mois SCA : 6 semaines Stent conventionnel nu ou angioplastie au ballon :1 mois Aspirine : à vie Contrainte péri-opératoire de la double association AAP chez le pt coronarien : Combiner 2 impératifs : 1. prévenir le risque thrombotique d occlusion coronaire (thrombose de stent)

2 2. prévenir le risque hémorragique lié au double traitement antiagrégant plaquettaire au long cours (en particulier au cours des situations prédisposantes : explorations invasives, chirurgie, ) Définir le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique chez le patient coronarien. Les thromboses de stent Stent conventionnel Stent actif Risque évolutif : -Resténose +++ -Thrombose + Risque évolutif : -Thrombose +++ -Resténose + Un phénomène rare, étalé dans le temps Activation plaquettaire après angioplastie TAS <24 hrs TS subaigue 24 hrs 30 jours TS tardive 1 6 mois TS très tardive 6 mois? Décès, IDM, AVC Indéfiniment 1.5% 0.5% par an 4% par an Complications liées à l implantation du stent Complications de la maladie athérothrombotique TAS= Thrombose aiguë de stent TAS: thrombose aigue de stent

3 Un phénomène rare, étalé dans le temps, et de très mauvais pronostic Stents nus Stents actifs % % < 1 mois > 1 mois 0 Mortalité Infarctus Iakovou I et al JAMA 2005;293: Les saignements reconnus comme des événements graves : Risques liés aux procedures invasives prolongé du TTT antithrombotique Risques liés au caractère

4 Impact clinique d un saignement : Les saignements même mineurs majorent le risque de DC! (décompensation cardiaque?)) Les hémorragies augmentent le risque de complications ischémiques. (IDM ; AVC) L arrêt du TTT en cas de saignement= mortalité augmentée. Les transfusions ont des effets délétères sur les patients coronariens : - Activation inflammation (cytokines) - Imuno-compatibilité - Réduction libération de NO -Effet pro coagulant -Augmentation affinité de l Hb pour l O² Mortalité chez les patients ayant ou n ayant pas recu de transfusion :

5 Gestion du traitement par AAP en péri-opératoire : les questions Quels sont les gestes invasifs possibles sous aspirine, clopidogrel, les deux? Quel est le risque thrombotique lié à la l arrêt des antiagrégants plaquettaires après SCA, stents? Si un traitement antiagrégant plaquettaire est arrêté, faut-il faire un relais? 1) Quels sont les gestes invasifs possibles sous aspirine, clopidogrel, les deux? (cas clinique) Pt de 50 ans (HTA, tabac, cholestérol) pris en charge pour d angor d effort : Sténose IVA2 Angioplastie avec stent actif TTT de sortie : bêta -, IEC, statines, aspirine et clopidogrel Huit semaines + tard : asthénie + dyspnée sans douleur thoracique alors qu'il prend bien son traitement. Examen clinique sans particularité. Bilan bio : déglobulisation avec chute du taux d Hb à 8 g/dl. Un bilan endoscopique est décidé. L aspirine et le clopidogrel sont interrompus. 5 jours plus tard, le patient nous est réadressé en urgence avec un IDM antérieur en cours de constitution.

6 Thrombose intrastent Thromboaspiration Recanalisation Pbs de l association aspirine-clopidogrel et des explorations invasives : Comment fallait il envisager la coloscopie et la gastroscopie chez ce pt sous association aspirine-clopidogrel? 1. Bilan endoscopique contre-indiqué? 2. Bilan endoscopique sous aspirine et clopidogrel? 3. Bilan endoscopique sous clopidogrel après arrêt préalable de l'aspirine? 4. Bilan endoscopique sous aspirine après arrêt préalable du clopidogrel? Par un bilan endoscopique sous aspirine et clopidogrel. (réponse 2) Recommandations : Un traitement endoscopique peut être réalisé chez les patients à haut risque cardiovasculaire sous mono ou bithérapie antiplaquettaire. La collaboration entre l endoscopiste et le cardiologue doit permettre d équilibrer les risques hémorragique et thrombotique en fonction du moment de l arrêt du traitement antiplaquettaire si celui ci est nécessaire. La fibroscopie met en évidence une tumeur gastrique d'aspect néoplasique. Une biopsie doit être pratiquée. Que conseiller pour la biopsie? 1. Biopsie dans le même temps, sans arrêt du traitement AAP 2. Biopsie sous clopidogrel, après arrêt temporaire de l'aspirine 3. Biopsie sous aspirine après arrêt préalable du clopidogrel 4. Biopsie après arrêt préalable des deux traitements

7 5. Biopsie différée d un mois sous clopidogrel, après arrêt de l'aspirine 6. Biopsie différée d un mois sous aspirine après arrêt du clopidogrel 7. Biopsie différée d un mois après arrêt des deux traitements On réalise la biopsie dans le même temps, sans arrêter le TTT AAP. (réponse 1) Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR: Aspirine Clopidogrel ou 2 AAP Risque hémorragique mineur : Gastroscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt Coloscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt Echoendoscopie sans ponction Pas d arrêt Pas d arrêt CPRE sans sphinctérotomie Pas d arrêt Pas d arrêt Risque hémorragique modéré: Coloscopie avec polypectomie Pas d arrêt Arrêt CPRE avec sphinctérotomie Pas d arrêt Arrêt Echoendoscopie avec ponction Pas d arrêt Arrêt Risque hémorragique mineur : Aspirine Clopidogrel ou 2 AAP Gastroscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt Coloscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt Echoendoscopie sans ponction Pas d arrêt Pas d arrêt CPRE sans sphinctérotomie Pas d arrêt Pas d arrêt Risque hémorragique modéré: Coloscopie avec polypectomie Pas d arrêt Arrêt CPRE avec sphinctérotomie Pas d arrêt Arrêt Echoendoscopie avec ponction Pas d arrêt Arrêt Aspirine Clopidogrel ou 2 AAP Risque hémorragique majeur : Arrêt des AAP

8 Coloscopie + mucosectomie Gastroscopie + polypectomie Gastroscopie + macrobiospie Gastroscopie + mucosectomie ou geste différé ou alternative Traitement varices oesophagiennes Traitement varices gastriques Photodestruction, hémostase vasculaire Gastrostomie percutanée 2) Quel est le risque thrombotique lié à l arrêt des antiagrégants plaquettaires après SCA, stents? Thrombose de stent : arrêt précoce (< 6 mois) des AAP L anatomopathologie confirme l adénocarcinome gastrique Décision de gastrectomie totale ± curage Que conseillez-vous pour la chirurgie? -1 Intervention sous aspirine + clopidogrel -2 Intervention sous aspirine après arrêt du clopidogrel -3 Intervention sous clopidogrel après arrêt de l aspirine -4 Intervention sous flurbiprofène après arrêt de l aspirine et du clopidigrel -5 Intervention après 5 j d arrêt de l aspirine et du clopidogrel, sans flurbiprofène

9 On réalisera une intervention sous aspirine après arrêt du clopidogrel. (réponse 2) Reconnaître les chirurgies à risque hémorragique Elevé (> 5 %) Chirurgie aortique ou majeure Chirurgie vasculaire périphérique Chirurgie longue + pertes sanguines importantes Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard Modéré (1 à 5 %) Endartériectomie carotidienne Chirurgie de la tête et du cou Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique Chirurgie orthopédique Chirurgie prostatique Faible (< 1 %) Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Chirurgie du sein Eagle et al. Anesth Analg.2002; 94: Elevé Neurochirurgie Prostatectomie (haute et basse) Chirurgie carcinologique majeure Biopsie rénale Chirurgie vasculaire Modéré Chirurgie intra-péritonéale ou thoracique Chirurgie orthopédique Faible Procédures endoscopiques Chirurgie superficielle Chirurgie de la cataracte Cholecystectomie Laparoscopie Thrombosis Research 108 (2003) 3 13 Aspirine : augmente de 50% le risque de saignement périopératoireratoire ( ) Mais il n augmente pas la sévérité des complications hémorragiques J Intern Med 2005; 257: Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-active Risque hémorragique de l intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Mineur Risque de thrombose du stent (àévaluer avec le cardiologue) Majeur Modéré Reporter l intervention au-delàde 6 mois à1 an après la pose de l EC si impossible: Arrêt aspirine-clopidogrel(min 5 j avant, 10 j maxi) Arrêt aspirine-clopidogrel(min 5 j avant, 10 j maxi) Reporter l intervention au-delàde 6 mois à1 an après la pose de l EC si impossible: Maintien aspirine Arrêt clopidogrel5 j Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 j Maintien aspirine et clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine avec arrêt clopidogrel 5 j Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Risque de thrombose d EC pharmaco-active Majeur:Mise en place depuis moins de 6 mois à1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risque Modéré:Mise en place depuis plus de 6 mois à1 an Dans tous les cas, l intervention doit être reportée au-delàde 6 semaines d un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

10 3) Si un traitement antiagrégant plaquettaire est arrêté, faut-il faire un relais? Traitement Arrêt envisagé Nombre de jours de non prise avant le geste ASPIRINE ASPIRINE 3 jours CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL 5 jours ASPIRINE + CLOPIDO CLOPIDOGREL 5 jours ASPIRINE + PRASUGREL PRASUGREL 7 jours En pratique: Patient porteur de stent nu: Attendre 6 semaines si possible (1) Maintenir Clopidogrel 4 semaines Opérer sous Aspirine Si impossible stop 3j puis reprise avec dose de charge Patient porteur de stent actif: Attendre 12 mois si possible (1) (en principe 6 mois pour sirolimus et 3 mois pour paclitaxel) Chirurgie sous Aspirine avec arret Clopidogrel 5j avant si délai de 12 mois impossible Décision collégiale Informer le patient du risque de thrombose Quelques infos sur le cas clinique sur les anticoagulants : Lorsque le prof a fait ce cours il a insisté sur l importance majeure de ces connaissances pour les ECN. Pour nos partiels il a d abord dit que ca lui paraissait un peu poussé, puis il s est repris en disant que finalement ca pourrait tout a fait faire l objet de questions aux partiels. Il a surtout insisté sur la prévention des TIH qui nécessite un suivi bio avec dosage des plaquettes 2 fois par semaine lors du TTT par Héparines (HBPM ou HNF). PMZ++ Un autre élément important est la connaissance des relais Héparines/AVK. Finalement la plupart de ses diapos reprennent des notions abordées dans les cours précédents, il nous a renvoyé à ce qu il avait dit lors de ces cours. Il a également insisté sur l importance des nouvelles molécules anticoagulantes avec moins d effets secondaires qui remplaceront bientôt les TTT actuels.

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