LES SUBSTANCES AZOTEES

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1 Département des sciences de base A 2éme Année médecine Cours de biochimie clinique LES SUBSTANCES AZOTEES NON PROTEIQUES Fat par le docteur LIMEM Khalifa

2 L UREE Non toxique Très soluble Terme ultime principal du catabolisme protéique

3 ORIGINE

4 ELIMINATION Filtration glomérulaire Réabsorption tubulaire Passive et dépend du flux urinaire

5 Clearance croit avec le volume de la diurèse Influence du régime alimentaire et du catabolisme Protéique Abondonner la clearance de l urée Au profit de la clearance de la créatinine

6 but Dosage ( azotémie ) est utile pour l exploration de la Fonction rénale Insuffisance rénale

7 DOSAGE Tube sec ou hépariné Colorimétrique chimique + Colorimétrique enzymatique À l uréase++ Cinétique enzymatique M NADH à 340 nm +++

8 VALEURS DE REFERENCE Urée sanguine : 2.5 à 8 mmol/l 0.15 à 0.5 g/l Urée urinaire : 300 à 700 mmol/ 24h 15 à 40g /24h Facteur de conversion gx16.67 = mmol mmol x = g

9 Insuffisance rénale aigue C'est la perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale, empêchant le maintien de l'équilibre interne de l'organisme

10 insuffisance rénale fonctionnelle Le rein est sain, mais il ne sécrète presque plus d'urines mais ce n'est pas de sa faute : il ne reçoit pas le sang à une pression suffisante. Cette situation se voit dans les cas d'hypovolémie : hémorragies, choc, déshydratation, traitement diurétique

11 L'insuffisance rénale chronique C'est l'atteinte progressive, importante, et définitive de la fonction rénale, et donc de la filtration glomérulaire réduction irréversible de la filtration glomérulaire

12 VARIATIONS PATHOLOGIQUES 1 ELEVATION : Insuffisance Rénale fonctionnelle Insuffisance rénale aigue Modérée au début et s élève progressivement Insuffisance rénale chronique Élévation progressive lente Élévation plus importante par rapport à la créatinine Urée > 100 créatinine

13 VARIATIONS PATHOLOGIQUES (suite) 2 DIMINUTION Si < 2 mmol / l chez l adulte Avec chute de l urée urinaire Insuffisance hépatique grave

14 Urée sanguine élevée et faible excrétion urinaire Insuffisance rénale

15 VARIATIONS PATHOLOGIQUES ( suite ) L urée urinaire Complément utile Urée sanguine élevée et Forte excrétion urinaire Apport azoté augmenté Et fonction rénale normale

16 CREATININE REFLET DE LA MASSE MUSCULAIRE GLOBALE

17 Rend compte de la filtration glomérulaire Taux plasmatique indépendant de l apport protéique Élimination exclusivement rénale

18 Sa clearance renseigne directement sur l état fonctionnel des reins

19 Origine déshydratation non enzymatique de la créatine

20 DOSAGE Sérum ou plasma Se conserve plusieurs jours Réaction de Jaffé Avec l acide picrique Coloration orangée Manque de spécificité Méthode enzymatique en UV À 340nm HPLC Plus spécifique

21 VALEURS USUELLES PLASMA 50 à 100 µmol l/l l chez la 65 à 120 µmol l/l l chez l 20 à 40 µmol l/l l enfant < 5 ans 30 à 70 µmol / l enfant > 10ans enceinte 60 µmol l/l l

22 VALEURS USUELLES urines 124 À 230 µmol/kg/24h chez l homme ( 9 À 18 mmol/24h) 60 À 100 µmol/kg/24h chez la femme ( 8 à 16 mmol/24h)

23 Clearance de la créatinine Apprécier le débit de la F.G Apprécier le degrés d une insuffisance rénale chronique Suivre l évolution Suivre l évolution d une insuffisance rénale chronique

24 Calcul de la clearance 2 façons La première : C = U V P

25 La deuxième Formule de cockcroft et Gault C (ml / s ) = ( 140 age ) x poids en Kg 49 X ( cr s ) en µmol / l X F F = 1 chez l homme F = 0;85 chez la femme

26 Valeurs usuelles Les valeurs usuelles sont corrigées pour une surface corporelle standard de 1,73 m2, afin de tenir compte de la production de la créatinine liée à la masse musculaire Clearance corrigée = C x 1,73 Sc

27 Mesure de la surface corporelle

28 Variations biologiques Masse musculaire Apport alimentaire protidique d origine animale Exercice musculaire Facteurs de variation intra et inter individuelle

29 ml/min./1,73 m2 ml/sec./1,73 m2 Nouveau-né (< 8jours) ,33-0,83, Nouveau-né ( 8 jours) ,66-1,08 Nourrisson (< 3 mois) ,83-1,33 Nourrisson (3 à 12 mois) ,08-1,83 Enfant-Adolescent ,50-2,33 Adulte F (20-40 ans) ,50-2,16 Adulte H (20-40 ans) ,66 2,33

30 Intérêt sémiologique Diagnostic et suivi de l insuffisance rénal

31 Intérêt sémiologique N est pas un marqueur très sensible de l insuffisance rénale débutante Il faut une chute importante de la clearance 60ml/mn Réduction néphronique 50%

32 Dans l insuffisance rénale aigue Anurique la créatinine peut augmenter de 200 µmol/24h

33 Intérêt sémiologique Le dosage de la créatinine est Souvent associé à celui de l urée Urée modérément augmentée et créatinine normale Affirmer le caractère extra rénal de l hyperazotémie

34 Si urée élevée conjointement avec la créatinine 2 à 3 x la valeur nle Insuffisance rénale modérée

35 Si urée et créatinine sont très élevées > 5x la nle Insuffisance rénale avancée

36 Valeur pronostique Créatininémie et surtout clearance de la créatinine Degrés de l I.R Attitudes thérapeutiques Ajustement thérapeutique des médicaments

37 ACIDE URIQUE

38 Terme de catabolisme des purines chez l homme Peu soluble dans les liquides id biologiques i Pathologies de surcharge

39 Il existe sous forme d urate mono sodique et sous forme libre ( acide ) La forme libre est très peu soluble Risque de précipitation dans les tissus

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41 Élimination Essentiellement t rénale Solubilité diminue dans les urines pk = 5.8 À ph acide la forme libre augmente Lithiase urique

42 Dosage Sérum ou plasma Urines recueillies sur 10mlde NaOH 12M Méthode enzymatique colorimétrique : coloration rose

43 Valeurs de référence Dans le sang : uricémie Chez l homme 200 à 420 µmol/l Chez la femme 150 à 360 µmol/l Chez l enfant 110 à 240 µmol/l

44 Facteurs de conversions µmol/l x = mg Mg x 5.95 = µmol/l

45 Dans les urines : uricurie uricosurie uraturie 10 x l uricémie 1.5 à 4.5 mmol/24h

46 Variations pathologiques Hyper uricémie > 420µmol/l ( 70 mg/l ) 5% de la population masculine

47 Secondaires I.R chronique Toxémie gravidique :>330 µmol/l Acidocétose Hyper catabolisme cellulaire ( traitement cytotoxique ) tubulopathies

48 primitives Syndome de Lesch Nyhan : déficit inné en HGPRT (retard mental,automutilation)

49 Aspect clinique Crise de goutte Pé Précipitation it ti des cristaux d acide urique dans les synoviales Hyperuricurie chez ⅓ des cas Lithiases rénales Néphropathie urique I.R.C

50 Hypouricémie < 150 µmol/l ( 25mg /l ) De syntheses : I.hépatique sévère deficit en xanthine oxydase Excretion urinaire : lymphome hodgkinien tubulopathies

51 URICURIE Si > 800 mg /24h lithiase Alcaliniser les urines

52 uricurie Est essentielle pour le choix du traitement des sujets hyperuricémiques Si < 3.6mmol/24h Traitement par les uricosuriques Si > 3.6mmol/24h Traitement par les inhibiteurs de synthèse

53 Médicaments hyperuricémiques Aspirine à faible dose Azathioprine Calcitriol Propanolol Tétracyclines théophylline

54 Médicaments hypouricémiants i Allopurinol Aspirine à forte dose Vit C Méthyldopa probénicid

55 AMMONIAC NH3 toxique

56 I d é ti d dé i ti Issu des réactions de désamination des acides aminés

57 origine Flore microbienne intestinale Cellulaire : principalement Cellulaire : principalement hépatique et rénale

58 destinées Élimination urinaire ( NH4+) Uréogenèse hépatique Utilisation anabolique

59 DOSAGE Urgence analytique Tube hépariné ou sur EDTA Dosage dans les plus brefs délais( 30mn ) hémolyse très gênante

60 DOSAGE Méthode Colorimétrique ( Berthelot) Coloration bleue en milieu alcalin En présence de phénol Méthode enzymatique Cinétique en présence de NADH et de GLDH à 340nm

61 Valeurs de référence Ammoniémie : 15 à 50 µmol /l ( 0,3 à 0,8 mg/l ) Ammoniurie : urines de 24h recueillies sur HCL Dosage des sels ammoniacaux: 20 à 70 mmol/24h

62 Variations pathologiques Chez les nouveaux nés : Habituellement une anomalie congénitale Du cycle de l urée Déficit en OCT ou carbamyl phte synthétase (sont les plus sévères ) 200 à 300µmol/l

63 Chez l adulte : Insuffisance hépatocellulaire Surtout avec anastomose porto cave Si hémorragie digestive(varices œsophaginnes) Désamination bactérienne intense Encéphalopathie hépatique

64 Encéphalopathie hépatique Toxicité de NH3 et Déficit énergétique

65

66 ammoniurie ⅔ du débit urinaire de H+ sous forme de NH4+ Dosée en même temps que les autres Paramètres de l équilibre acido basique

67 Chute de l ammoniure en cas d insuffisance rénale chronique Variable en cas d acidose tubulaire : dépend du type de l acidose

68 BILIRUBINE

69 Produit final du catabolisme de l hème;50mmol/24h Très peu soluble dans les liquides id biologiques i Circule dans le sang liée Circule dans le sang liée à l albumine :bilirubine libre

70 METABOLISME

71 Urobilinogéne et stercoblinogéne sont oxydés en urobiline et stercobiline Coloration des selles

72 DOSAGE Spectrophotométrie directe Sérum ou plasma Conservé à l abri de la Méthode colorimétrique : lumière diazoréction Instantanée avec la bilirubine soluble

73 Hémolyse excessive Fixation de l albumine dépassée Bilirubine libre non liée Dosage par chromatographie Ictère nucléaire

74 Valeurs de référence Bilirubine totale < 17 µmol/l Bilirubine totale < 17 µmol/l Bilirubine conjuguée 0 à 3.4µmol/l Bilirubine conjuguée 0 à 3.4µmol/l Chez le N. Né les valeurs sont plus élevés

75 Variations pathologiques et intérêt sémiologique Mise en évidence et le suivi d un ictère La présence d une bilirubinurie est toujours pathologique

76 hyper bilirubinémie non conjuguée : 80% de bilirubine libre hyperproduction éf défaut de glycuroconjugaison ou de captation

77 hyperproduction Hémolyse héréditaire édit i ou acquise Résorption d hématome volumineux Incompatibilité foetomaternelle ; si bilirubinémie dépasse 200mg Risque d un ictère nucléaire

78 Défaut de glycuroconjugaison Maladie de Gilbert : cholémie familiale Déficit en glycuronyltransférase Maladie bénigne

79 hyper bilirubinémie conjuguée 50% de bilirubine conjuguée affections constitutionnelles : défaut d excrétion affections acquises : cholostase extra hépatique ( cancer du pancréas Lithiase.) intra hépatique : ( hépatites - post opératoire )

80 Encas d hépatite ou d obstacle sur les voies biliaires Signe capital;on trouve de la bilirubine, et urobiline(pigments i biliaires) i dans les urines

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