HYPERTENSION ET GROSSESSE. Dr. ABDOU ADA MANSSOUR

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1 HYPERTENSION ET GROSSESSE Dr. ABDOU ADA MANSSOUR

2 10 Ŕ15% HTA HYPERTENSION ET GROSSESSE 4% Toxémie gravidique 2% pré-éclampsie Toxémie gravidique 9% de mort in utero 2% hypotrophie 3ème cause de mort maternelle

3 HTA et Mortalité materno-fœtal en Afrique Auteurs Décès maternels Mort fœtale Prurel 30% 20% Fournie 0-14% 10-28% Cissé 20% 41% Razolonjtova 4% 26,54% Goumbala 12,7% 50% Diallo 20%

4 Prévalence de l Eclampsie et de l HTA DAKAR ABIDJAN LIBREVILLE BENIN MOZAMBIQUE GDE BRETAGN HTA 5,6 % 4,6% 2,8% ECL AMP SIE ,9 1,8 0,4

5 DEFINITION 1. Hypertension : PAS 140 mmhg et/ou PAD 90 mmhg à 2 mesures séparées de 4h au moins, en atmosphère détendue après quelques minutes d entretien, en position assise. 2. Protéinurie : 1g. /L.-1 ou 0,3g/24h, en dehors de toute infection urinaire. 3. Hypertension gestationnelle : HTA transitoire de la grossesse, sans protéinurie et ne persistant pas au delà de 12 semaines dans le post - partum.

6 DEFINITION Pré-éclampsie association HTA et protéinurie apparue après la 20e semaine de grossesse, en dehors d une autre cause, chez une femme préalablement normo tendue. Les oedèmes sont habituels mais non nécessaires pour le diagnostic.

7 DEFINITION Pré-éclampsie grave : PAS 160 et /ou PAD 110mmHg protéinurie 2g/24 h Créatinine >100 µmol.l-1 Oligurie < 20mL.h-1 Hémolyse ou hellp syndrome, complet ou dissocié Douleurs épigastriques, nausées, vomissements ASAT >3 fois la normale Céphalées, hyperréflexie ostéotendineuse, troubles visuels Plaquettes < mm-3 Hellp syndrome: Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low platelet count. Forme clinique ou complication de la Prééclampsie sévère. Peut être complet ou dissocié, associé ou non à l HTA, et ou à la protéinurie.

8 Eclampsie : DEFINITION convulsions au cours de la grossesse ou dans le post-partum, dans le contexte d une PE connue ou non, sans autre étiologie individualisable. Hypertension chronique (essentielle ou non) au cours de la grossesse : HTA qui précède ou apparaît durant la grossesse, sans protéinurie*, et persistant plus de 12 semaines après l accouchement.

9 CLASSIFICATION 1. Hypertension dite chronique préexistant à la grossesse 2. Hypertension apparue au cours de la grossesse L hypertension induite par la grossesse apparaît à 20 semaines d aménorrhées. Lorsqu elle s accompagne de protéinurie, c est une prééclampsie. La protéinurie est un signe de gravité : risque d éclampsie AVC Hématome RP I. Rénale Trouble de la coagulation

10 I CLASSIFICATION Protéinurie > 1g/l Absente Présente TA normale avant grossesse Toxémie gravidique Préclampsie TA anormale avant grossesse Hypertension chronique Préclampsie surajoutée

11 II PHYSIOLOGIE Grossesse normale des éléments trophoblastiques remplacent les constituants musculo-élastiques des parois des vaisseaux utérins; Toxémie gravidique, anomalie de placentation défaut d invasion trophoblastique, ischémie utéro-placentaire prostacycline/thromboxane.. Sensibilité Angiotensine II Augmentation des résistances vasculaires peripheriques et diminution du flux sanguin utéro-placentaire. Hypo volémie relative ; une insuffisance rénale.

12 II PHYSIOLOGIE En conclusion il semble que l hypertension artérielle soit secondaire à une anomalie de l unité foetoplacentaire et serait une conséquence et non une cause de cette pathologie. Elle n est pas due à l hypertension C est une maladie du placenta Clinique - Souffrance fœtale chronique - Hypotrophie fœtale - Prématurité - MFIU ou mort néonatale.

13 III DIAGNOSTIC AGE <18 ans 40ans ATCD familiaux ATCD personnel Grossesse actuelle ATCD obstétricaux Obésité HTA diabète HTA diabète obésité Grossesse gémellaire primipare infection urinaire, surdistension abdominale Eclampsie toxémie RCIU Mort IU HRP Le Roll Over test de Gant 28SA et 32SA

14 B) Diagnostic 1) Hypertension artérielle égale ou supérieure 14/9 en position demi assise 2) Protéinurie TA 16/10 tension sévère hospitalisation TA 16/10 tension modérée doit être suivie en ambulatoire Trace : Infection urine 0,5g/24h pathologique 1g/24h grave 3) Oèdeme et prise de poids physiologique pathologique

15 C) Biologie - NFS + Plaquette - Uricémie - Créatinémie - Glycémie TP TCK - Transaminases hépatiques - Protéunérie de 24h - ECBU

16 C) Biologie Relation entre uricémie créatinémie TA et pronostic foetale Eléments considérés Hypotrophie Mort in utéro Urécemie > 60mg/l 90% 96% Urécemie > 40mg/l 60% 67% Créatinémie > 8mg/l 50% 41% Diastolique > 100mmg 30% 48% Protéinurie 1g/24h 30% 18%

17 Biologie une thrombopénie inf est de mauvais pronostic le hellp syndrome - - Pré-eclampsie - Hémolyse - Elévation de transaminases - Thrombopénie Signe : douleur épigastrique HC dte Nausées Vomissements

18 D) Préclampsie sévère Définition : préeclampsie associé avec les signes suivants : - TA > 16/11 - Protéinurie > 5g/24h - Oligurie < 500ml/24h - Trouble visuelle ou céphalées - Œdème pulmonaire - Douleur épigastrique - Tble bilan hépatique - Thrombopénie RCIU

19 E) Eclampsie 15% des HTA Etat convulsif suivie d état comateux Précédé des signes de Pré-eclampsie - céphalées - somnolence, vertige - trouble visuelle, bourdonnement des oreilles - trouble digestif nausées, vomissements -douleur épigastrique en barre

20 DIAGNOSTIC POSITIF Evolution en 4 étapes 1) phase d évasion - Les globes oculaires roulent dans l orbite - Fibrillation et enroulement des membres supérieurs - Pas d atteinte de membres inférieurs 2) phase tonique - hypertonie généralisé - une apnée et cyanose au visage - mousse au coin des lèvres 3) phases chroniques - mouvement saccadé des muscles 4) Coma Phase d hébétude qui ne fait place au coma que si les crises se répètent.

21 b) EVOLUTION DE LA CRISE D ECLAMPSIE Dans l immédiat une guérison médicaments en cas d absence de traitement répétition de crises menace de la vie maternelle asphyxie défaillance cardiaque hémorragie immédiate sous l effet des

22 b) EVOLUTION DE LA CRISE D ECLAMPSIE Secondairement : - anurie - ictère - CIVD (coagulation intra vasculaire disséminée) Pronostic fœtale : sombre Si le fœtus est vivant l extraction d urgence s impose

23 b) Eclampsie du post partum La crise d éclampsie du post-partum est une éventualité rare mais authentique Le pronostic est bon si on instaure le traitement adéquat. Prepartum Perpartum Postpartum Crise convulsive 79% 4% 17% 9% (ABED) 20%(CARDI)

24 b) Eclampsie du post partum Auteurs <12h 12 à24h >24h Total Notre série 5 cas cas LOCENATH 60 cas 2 62 cas JEFFCOATE SCOTT 29 cas cas

25 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL - épilepsie - tumeur cérébrale - thrombophlébite cérébrale

26 AUTRES COMPLICATIONS DE L HTA - Hématome retro placentaire - Œdème aigu du poumon - Insuffisance Rénale

27 COMPLICATIONS DE L HTA Nombre de cas Pourcentage(%) Complications respiratoires Pneumopathie d inhalation Atélectasies Hypoxémie à l admission Œdème aigu du poumon O ,2 20, ,2 6 Insuffisance rénale 75 45,2 Complications hépatiques Hellp syndrome Stéatose hépatique Hématome sous Ŕcapsulaire du foie Complications neurologiques Ischémie cérébrale Thrombophlébite cérébrale Encéphalopathie anoxique Hématome intracérébral ,8 12 1,2 0,6 Hématome rétro placentaire 11 6,6 Mort fœtale in utero Mortalité néonatale 36 21,7 7,2 4,2 1,2 1,2 0,2

28 IV) TRAITEMENT a) PROPHYLAXIE 1- L aspirine A petites doses 100à150mg/j entre 15 et 18 SA en cas d ATCD de toxémie ;RCIU.MIU. HRP 2- Repos A domicile si TA <15/10 Isolement, mise à l abri de la lumière vive et du bruit Le régime désodé est à proscrire 3- Hospitalisation si TA >15/10 en Décubitus latéral gauche

29 IV) TRAITEMENT B) Traitement médicamenteux 1- SEDATIFS Pour permettre la femme d accepter le repos au lit ATARAX VALIUM TRANXENE 2- Antihypertenseurs

30 2- Antihypertenseurs IV) TRAITEMENT Classe Médicaments Présentation Posologie Agonistes de récepteurs alpha 2 adrénergiques Vasodilatateurs Antagonistes de récepteur bêta adrénergique Aldomet Alpha metyhl dopa Catapressan Clonidine Népressol Dihydralazine Minipress Prezosine Ténormine Aténolol Sectral Acebutol Comprimés à 25a et 500mg Ampoules à 250mg Comprimés et ampoules à 0,150mg Comprimés et ampoules à 25 mg Comprimés à 1 et 5 mg Comprimés à 100mg Comprimés à 200mg 500 à 2000 mg/jour 0,15 à 0,90mg/jour 75 à 200 mg/jour 3 à 9 mg/jour 100 à 200 mg/jours 200 à 400 mg/jours Antagonistes des récepteurs alpha et bêta adrénergique Trandate Labétalol Comprimés à 200mg Ampoules à 100mg 200 à 600 mg/jour

31 b) INDICATIONS TA 14/9 REPOS pas de traitement Si diastole > 11=> traitement TA : 16/10 le traitement est impératif Hypertension modérée avec diastolique à 100mm Hg Alpha-methyl-dopa Aldomet 1cp prise toutes les 6h

32 b) INDICATIONS Hypertensions sévères >16/10 Bêta Bloquant ou le Trandate Dans les hypertensions menaçantes NEPRESSOL Hypertension chronique Il n y a lieu de changer le traitement sauf s il comporte des enzymes de conversion ou des inhibiteurs calciques

33 c) TRAITEMENT DE LA PREECLAMPSIQUE OU DE L ECLAMPSIE Valium 1 inj IV pour arrêter les convulsions Perfusion de 50mg de Valium dans 500cc de G5% ou perfusion de sulfate dans 500cc de G5% à la dose de 100ml/h Traitement de la poussée hypertensive NEPRESSOL ET TRANDATE en IV à la pompe

34 TRAITEMENT OBSTETRICAL Si hypertension modérée Jamais dépassé le terme Déclenchement à 37SA Césarienne Si HTA sévère Entre 28 Ŕ 32 S.A., il faut essayer d attendre 32SA puis césariser 32 Ŕ 36 SA Césarienne si TA mal contrôlée Si Souffrance foetale 36 SA Si TA bien contrôlé laissé accouchement voie basse sauf l état maternel exige une évacuation d urgence.

35 TRAITEMENT OBSTETRICAL Si hypertension modérée Jamais dépassé le terme Déclenchement à 37SA Césarienne Si HTA sévère Entre 28 Ŕ 32 S.A., il faut essayer d attendre 32SA puis césariser 32 Ŕ 36 SA Césarienne si TA mal contrôlée Si Souffrance foetale 36 SA Si TA bien contrôlée laisser accouchement voie basse sauf l état maternel exige une évacuation d urgence.

36 PREVENTION SECONDAIRE Dépister et traiter systématiquement toute hypertension artérielle augmenter le taux de couverture en consultation prénatale consultation à toute femme enceinte prendre la TA systématique( poids, protéinurie,ta) promouvoir l éducation sanitaire améliorer la qualité de la prise en charge de l HTA pas de régime sans sel pas de diurétiques Inscription de produits nécessaires Moindre coût

37 PREVENTION PRIMAIRE quel moyen utilisé Roll over test de Gant Test à l angiotensine Doppler de l artère Aspirine petite dose