Dossier et pièces à envoyer en deux exemplaires à votre délégué local

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1 DOSSIER PREALABLE AU LANCEMENT D UNE CAMPAGNE DE MECENAT POPULAIRE Organisation d une souscription publique à destination des collectivités et associations Dossier et pièces à envoyer en deux exemplaires à votre délégué local PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT POUR L INSTRUCTION DE VOTRE DOSSIER : Les devis correspondant à l ensemble des travaux devant être réalisés ou un estimatif détaillé d architecte ; 2 jeux de photos de très bonne qualité du ou des bâtiments à restaurer (un envoi par mail est souhaitable : Une proposition de texte pour les dépliants de souscription : mots décrivant le projet et pouvant motiver de futurs donateurs (envoi par mail souhaitable) ; Une délégation de maîtrise d ouvrage si le maître d ouvrage n est pas le propriétaire du bien. Si le bâtiment est protégé ou se situe dans une zone protégée (Monument Historique, périmètre des 500m d un MH, ZPPAUP) : L avis de l Architecte des Bâtiments de France Si le bâtiment n est pas protégé et dans le cas où vous auriez sollicité ces organismes : Avis du CAUE (Conseil de l Architecture, Urbanisme, Environnement) ou du Parc Naturel Régional N.B. POUR ETRE INSTRUIT LE DOSSIER DEVRA ETRE COMPLET. A/ DESIGNATION ET ADRESSE DE L EDIFICE (OU DE L OBJET): NOM DE L EDIFICE : REGION : AUVERGNE DEPARTEMENT : COMMUNAUTE DE COMMUNES : COMMUNE : ADRESSE : APPARTENANCE A UNE ZONE PARTICULIERE (Parc Naturel Régional, ZPPAUP, OPAH, Pôle d Economie du Patrimoine, Pays d accueil Touristique, Ville ou Pays d Art et d Histoire, etc ) : Dossier Auvergne actualisé le 26 janvier

2 B/ NOM ET COORDONNEES DU MAITRE D OUVRAGE : NOM : ADRESSE : N TELEPHONE : HORAIRES D OUVERTURE DU STANDARD TELEPHONIQUE (le cas échéant): N FAX : NOM DU MAIRE/PRESIDENT : C/ LE MAITRE D OUVRAGE EST-IL PROPRIETAIRE DU BIEN : OUI NON SI NON, NOM ET COORDONNEES DU PROPRIETAIRE : (dans ce cas, merci de joindre la délégation de maîtrise d ouvrage ou le bail) D/ NOMBRE D HABITANTS DANS LA COMMUNE :. E/ CET EDIFICE EST-IL PROTEGE PAR L ETAT AU TITRE DES MONUMENTS HISTORIQUES : OUI SI C EST LE CAS, EST-IL : NON INSCRIT A L INVENTAIRE SUPPLEMENTAIRE DES MONUMENTS HISTORIQUES CLASSE MONUMENT HISTORIQUE F/ DESCRIPTION DE L EDIFICE (OU DE L OBJET) ET INTERET PATRIMONIAL : Notamment : époque de construction, qualité de la construction, les matériaux, histoire, qualité et pittoresque du bâti ou de l espace naturel environnant Dossier Auvergne actualisé le 26 janvier

3 G/ ETAT ACTUEL DE L EDIFICE (ou de l objet) : Notamment : risque de dégradation, de disparition ; existence d aménagements antérieurs ayant porté atteinte à la qualité de l immeuble H/ AFFECTATION FUTURE DE L EDIFICE : Projet d animation, de promotion ou de mise en valeur I/ UNE ASSOCIATION SERA-T-ELLE ANIMATRICE DE LA CAMPAGNE DE MECENAT? Si oui, indiquer le nom, l adresse et le nom du Président J/ NOM ET COORDONNEES DU MAITRE D ŒUVRE RESPONSABLE DES TRAVAUX : K/ DESCRIPTION DES TRAVAUX ENVISAGES : Dossier Auvergne actualisé le 26 janvier

4 L/ DATE PREVISIONNELLE DU DEBUT DES TRAVAUX / DUREE PREVUE M/ DESCRIPTION DES TRANCHES PREVUES (ANNEE ET TYPE DE TRAVAUX) LE CAS ECHEANT : La composition précise des tranches de travaux devra être identifiée sur les devis/estimatifs par des commentaires ou un code couleur si elle ne l est pas initialement. N/ COUT ESTIMATIF DES TRAVAUX (joindre les devis ou les estimatifs détaillés d architecte) (HT pour les communes, TTC pour les associations) TOITURE (COUVERTURE, CHARPENTE) :.. FAÇADES :. MENUISERIES :.. ZINGUERIE :.... HONORAIRES D ARCHITECTE :.. AUTRES : TOTAL :.. Dossier Auvergne actualisé le 26 janvier

5 O/ PLAN DE FINANCEMENT Propriétaire : Subventions publiques sollicitées (même non encore obtenues) Préciser l origine et le montant des subventions demandées Autres financements : (Préciser l origine et le montant du financement) TOTAL P/ AUTRES COMMENTAIRES EVENTUELS (identification de mécènes potentiels, circuit de diffusion des bons de souscription, ) : FAIT A., LE SIGNATURE ET CACHET DU PROPRIETAIRE / MAITRE D OUVRAGE : ATTENTION LES TRAVAUX NE DOIVENT PAS COMMENCER AVANT QUE CE DOSSIER AIT RECU UN AVIS FAVORABLE DU DELEGUE DEPARTEMENTAL DE LA FONDATION DU PATRIMOINE LES TRAVAUX DOIVENT ETRE EXECUTES SUR LES MEME BASES QUE CELLES FIGURANT DANS LES DEVIS SOUMIS A LA FONDATION DU PATRIMOINE. Dossier Auvergne actualisé le 26 janvier

6 Bulletin d'adhésion hérez à la Fondation du Patrimoine pour soutenir son action. En France, édifices non protégés sont menacés de disparition. Sauvons ce patrimoine populaire de proximité et agissons ensemble avec la Fondation du Patrimoine Nous soutenons l'action de la Fondation du Patrimoine dans notre département Nom association :.. Ou Commune de :... Ou Communauté de Communes ou d'agglomération Ou Département :... Nom du Maire ou du Président :... Adresse : Date de l'adhésion :... /... /... tél :... Mail :... Tarif de l adhésion Association : à partir de 46 Communes, Communautés de Communes et d Agglomération : Moins de habitants : de à habitants : de à habitants : de à habitants : 50 minimum 100 minimum 160 minimum 250 minimum de à habitants : 500 minimum plus de habitants : minimum Département : Région : minimum minimum Paiement par chèque ou virement Relevé d identité bancaire de la délégation régionale de la Fondation du Patrimoine BANQUE : CRÉDIT AGRICOLE CODE BANQUE CODE GUICHET N DE COMPTE CLÉ RIB DOMICILIATION CLERMONT SALINS Délégation régionale Auvergne 60, rue Henri Barbusse, Clermont-Ferrand Tel: Fax: Courriel : Fondation reconnue d utilité publique - Loi du 2 juillet 1996 Dossier Auvergne actualisé le 26 janvier

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