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1 LE PROJET P.E.E.K.O.

2 En France, 90% des seringues utilisées par les personnes toxicomanes sont achetées en pharmacie. Les dispositifs de réduction des risques : boutiques, automates, PES fixes et mobiles fournissent gratuitement les 10% restant. Les Pharmaciens sont donc des acteurs incontournables de la réduction des risques en matière de toxicomanie. Face aux chiffres inquiétants de contamination VHC ( environ 60% des UDIV sont contaminés ) et toujours importants de contamination VIH ( de 15 à 18 % des UDIV contaminés ), des initiatives courageuses et novatrices se sont mises en place dans plusieurs régions de France incluant les pharmaciens par le biais de programmes d échanges de seringues ou de Kits d injection en officines( Pyrénées orientales, Deux Sèvres, Pays de Gex.. ) Le 26 Mars 2001, Ruptures, Ascode (RDR Perpignan), Apothicom ( association pour la prévention, la pharmacovigilance et la communication dont l objet est le développement d actions de prévention,de formation et d informations sanitaires dans le domaine médicosocial et de santé publique) et croix verte et ruban rouge (association des pharmaciens pour la prévention des toxicomanies et du SIDA) ont organisé à Lyon la 1 ère journée nationale de l échange de seringues en pharmacie (les actes de cette journée sont disponibles sur notre site). Dans la suite de cette journée, notre association a décidé de mettre en place sur l agglomération Lyonnaise un programme expérimental d échange de kits en officine de pharmacie (PEEKO). Nous avons élaboré un projet ( Annexe 1) que nous avons soumis en Octobre 2001 à un comité de pilotage comportant des représentants de la DDASS, de la DRASS de la CPAM, de la préfecture du Rhône, du conseil général du Rhône, de la ville de Lyon, de la ville de Rillieux la Pape, de la communauté urbaine de Lyon, de la direction de l écologie urbaine de la ville de Lyon et du contrat local de sécurité. Après l aval de ce projet et l obtention d un budget pour une année d expérimentation (budget alloué par «ensemble contre le Sida», la DDASS, la DRASS, la CPAM et la ville de Lyon), nous avons décidé des étapes que nous estimions indispensables pour une bonne réalisation du projet. Elles se sont déroulées de Novembre 2001 à Septembre 2002 : - Choix de partenariat avec l observatoire régional de la santé pour l élaboration d un cahier des charges ( Annexe 2) et d'un plan d évaluation ( Annexe 3) - Journée de travail de nos référents Peeko avec les référents du programme d échanges de Kits en officine ( PEMIPO ) mené par l ASCODE à Perpignan. - Rencontres avec l ordre régional des pharmaciens, les syndicats des pharmaciens et l inspection régionale des pharmacies dont nous avons obtenu l aval après présentation de Peeko. - Présélection de 12 pharmacies sur le secteur de Lyon (4 pharmacies de grand passage, 3 sur le 9 ème arrondissement, 5 sur la ville nouvelle de Rillieux la pape) en vue de leur proposer la participation à PEEKO. Nous les avons sélectionnées à la fois sur leur situation géographique ou leur activité et sur le fait que nous étions déjà en collaboration avec la quasi-totalité d entres elles par le biais d une action comportant la fourniture de containers de récupération de matériel d injection souillé et de pochettes avec messages de réduction des risques et coordonnées de notre association (lors de la vente, le pharmacien glisse stéribox et/ou seringues dans ces pochettes et propose un container que la personne peut ramener lorsqu il est plein ; nous nous chargeons alors de la récupération et de l élimination par le biais du service de l écologie urbaine). Cette action, toujours d actualité, existe depuis plusieurs années et touche une trentaine de pharmacies sur la région Lyonnaise et nous en avons donc sélectionné une douzaine pour la mise en place du programme d échange de Kits en officine qui s en différencie par la

3 gratuité tout d abord, et par la notion d échange strict : Kits souillés contre Kits stériles. - Elaboration puis diffusion et dépouillement de 2 questionnaires différents : l un en direction des officines pressenties ( Annexe 4 ), l autre en direction des usagers de ruptures ( Annexe 5) en vue de la concrétisation de l expérimentation. - Elaboration du protocole d expérimentation ( Annexe 6 ) et signature par les pharmaciens. - Elaboration avec le CRIPS du plan de formation ( Annexe 7) en direction des pharmaciens et du personnel d officine. - Formation sur 3 séances : Tout d abord, une 1 ère séance d informations générales avec intervention de l association ASCODE et d un pharmacien de leur réseau, puis une séance sur l hépatite C et la réduction des risques, avec la participation des laboratoires Shering Plough et une dernière séance in situ, dans les officines, autour de la mise en place du protocole, de la relation aux usagers de drogues avec reprise des thèmes précédents pour les personnels d officine non présents aux deux premières séances. - Elaboration d un livret explicatif ( Annexe 8 ) pour les futurs usagers de PEEKO avec questionnaire intégré pour l évaluation ; et d un classeur de procédure à destination des personnels de pharmacie avec une fiche de mesure de file active ( Annexe 9). - Démarrage de PEEKO en Septembre Tous les documents mentionnés ci-dessus sont consultables sur notre site. Serge Luc, Henri Marron, référents PEEKO.

4 ANNEXE 1 EXPERIENCE D ECHANGE DE SERINGUES EN PHARMACIE DANS LE RHÔNE PREAMBULE Simultanément aux premiers échanges de seringues réalisés par RuptureS en 1994, nous avons initié une expérience de diffusion de pochettes en pharmacies, parallèlement à la création du Stéribox. Puis, nous avons modulé le projet pour ajouter une activité d échange de containers de récupération de seringues avec plus d une trentaine d officines sur nos quartiers d intervention. Depuis, nous cherchons comment intensifier nos actions avec les Pharmaciens, tout en restant dans une proximité avec les usagers du quartier propre à RuptureS. ÉVALUATION DES BESOINS ET DU CONTEXTE LOCAL Au niveau des éclairages épidémiologiques, les habitants du département du Rhône sont dans la moyenne des populations touchées par le VIH/Sida et les Hépatites B et/ou C. L analyse par groupe de transmission montre que, parmi les cas de Sida diagnostiqués en 1999 en France, les usagers de drogues injectables représentent 16%, contre 19% en La part des usagers de drogues ne connaissant pas leur statut sérologique au diagnostic de sida est plus faible que pour les hétérosexuels (57%) et les homo/bisexuels (54%), soit 20% au second semestre Concernant le VHC, voici un extrait de l intervention du Dr Elliot IMBERT, de l association APOTHICOM, durant la «Journée Nationale de l Echange de Seringues en Pharmacie» du 26 mars 2001 : «On estime en France que 58% des usagers de drogues seraient porteurs du VHC 1. Les trois modes de contamination recensés sont la seringue empruntée, le matériel de préparation partagé et l entraide entre injecteur (hétéroinfection manuportée). Une étude américaine, publiée en janvier , portant sur une cohorte de 317 injecteurs séronégatifs à l inclusion, étudie les causes de leur séroconversion au VHC et mesure, en un an, la part respective de ces modes de contamination : * L incidence du VHC est de 29% par an chez ceux qui partagent la seringue, * L incidence du VHC est de 16 % par an chez ceux qui ne partagent pas la seringue mais partagent la cuillère et le filtre, * 4,2 % de ceux qui ne partagent ni seringue, ni cuillère, ni filtre se contaminent en un an : le mécanisme suspecté ici est l hétéroinfection manuportée.» Concernant le dispositif d accès à la prévention (informations, matériels) des contaminations par le partage de seringues, on peut noter plusieurs particularités : Les principaux P.E.S. sont centralisés dans un quartier de Lyon, sauf deux actions de RuptureS sur deux quartiers dits ZUP (Lyon 9 ème et Rillieux-la-Pape) ; 1 (J. Emmanuelli & all., caractéristiques sociales, consommation et risques chez les usagers de drogues fréquentant les programmes d échange de seringues en France, Invs-Inserm, nov. 1999) 2 Hagan Holy & all, Sharing of drug preparation equipement as a risk factor for hepatisis, am journ of pub health, January 2001, 42-46

5 Les échangeurs distributeurs sont au nombre de 4 ; ils ne marchent pas, ne sont pas utilisés et lorsqu ils fonctionnent, ils ne distribuent que des KAP, qui ne contiennent pas de Stéricup ; 5 grandes cités, de plus de habitants, ne sont pas couvertes par la Réduction des Risques ; Les Centres de Soins Spécialisés aux Toxicomanes ne sont pas du tout investis dans le champ de la Réduction des Risques. DESCRIPTION DU PROJET Aussi, il nous semblerait pertinent de proposer une expérimentation d échange de seringues avec 9 à 12 officines, réparties en trois groupes : les deux premiers sur deux quartiers sur lesquels RuptureS intervient : Lyon 9 ème /Vaise et Rillieux la Pape. le 3 ème constitué de pharmacies de grand passage (centre ville, centre commerciaux périphériques, 24/24). L évaluation de l expérience permettra de transférer le modèle sur des quartiers et villes moyennes non couverts par la Réduction des Risques [Courly et extra communauté : St-Priest, Vénissieux, Givors, l Arbresle, Villefranche s/saône, plaines de l Ain et de l Isère ] Ce type de projet nécessite des niveaux multiples de mobilisation et d implication des acteurs de terrain, de l environnement, des politiques, des techniciens et associations ressources. Sur un aspect pratique, le projet consiste à obtenir l adhésion et l engagement de tous pour des modalités d action qui pourraient prendre cette forme : Formation initiale des équipes officinales sur le déroulement dudit projet, puis formation en continue sur la période incriminée ; Création d outils de communication spécifiques (autocollant, affiches, tracts, ) ; Interventions hebdomadaires de RuptureS dans les officines (contact, élaboration, ravitaillement et changement des containers) ; Notre réflexion nous a conduit à ne retenir que 2 protocoles sécurisés pour l échange de seringues : 1/ Echange d une (ou plusieurs) seringue(s) que l usager déposerait dans un container dans la pharmacie, contre un (ou plusieurs) kit(s) de Réduction des Risques (Stéribox en sachet plastique, version associative) ; 2/ Don d un Kit Spécial contenant du matériel pour 10 injections et un container de récupération de ces 10 seringues, qui sera, une fois plein, déposé par l usager dans un container en pharmacie lors du prochain échange. Ces deux protocoles pourraient être expérimentés, à la condition qu ils répondent à la réglementation et que les Pharmaciens ciblés donnent leur accord. NB : le protocole proposant la dépose du matériel souillé dans un container extérieur à l officine type mobilier urbain ne parait pas réalisable, tout au moins dans le cadre d une expérimentation, au vu de la complexité des démarches et des délais pour obtenir l autorisation d installation de mobilier urbain (la politique d urbanisme est très restrictive en ce domaine). PROPOSITIONS D ORGANISATION DE LA RECUPERATION ET DE L ELIMINATION DES DECHETS DIFFUS 2

6 Dans le premier temps de l expérimentation, l association Ruptures se chargerait du ramassage des containers de récupération de matériel souillé dans chaque officine participante.(la fréquence de passage restant à définir : hebdomadaire ou bi-mensuelle). Pour ce qui concerne leur acheminement vers le service de l écologie urbaine de la ville de Lyon, les modalités restent à définir : soit RuptureS stocke ces containers dans ses locaux, puis le Service de l Ecologie Urbaine passe régulièrement les collecter ; soit RuptureS les achemine directement vers le Service de l Ecologie Urbaine, à la fin de l intervention. Conformément à la législation, le projet prévoit une traçabilité des containers à éliminer, par apposition d une étiquette détaillant le contenu et l origine. Il s agit là d un point important car il y a nécessité d identification d un «producteur» (au sens de responsable) des déchets. Or, le cadre de l expérimentation impliquant un anonymat de l usager, celui-ci ne peut donc être «producteur». Les pharmaciens, quant à eux, ne peuvent l être davantage car ils ne peuvent contracter d assurance concernant la manipulation de déchets souillés au sein de leur officine. Ruptures se propose donc d assumer cette responsabilité et d être le «producteur» de ces déchets. OBJECTIFS A court terme, mener une expérience d échange de seringues en pharmacie sur le département du Rhône. A moyen terme, modéliser cette expérimentation, pour la rendre abordable par des institutions non spécialisées en Réduction des Risques, tout en impliquant les acteurs essentiels du droit commun et de Santé Publique que sont les Pharmaciens. A long terme, nous espérons mobiliser un réseau départemental d accessibilité aux seringues. NOMBRE DE PERSONNES CONCERNEES File active de RuptureS : env personnes : ü Jeunes polyconsommateurs en situation d errance ; ü Personnes plus âgées, substituées, plus ou moins en situation de précarité ; ü Personnes concernées par des prises de produits abusives, vivant en ZUP sur le 9 ème arrond. de Lyon et Rillieux-la-Pape. Il n existe pas d évaluation du nombre d injecteurs sur le département du Rhône. On peut estimer qu il existe au moins trois à cinq fois plus de personnes consommatrices de produits par injection, que de personne ayant fréquenté RuptureS. MOYENS PREVUS Moyens logistiques En préalable : Mise en œuvre d un diagnostic des besoins auprès des usagers et d une enquête de faisabilité auprès des Pharmaciens. Cette évaluation pourrait être coordonnée par les services de la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Lyon. Mise en place d un schéma et d outils d évaluation de l expérience avec la CPCAM et l ORS.. Organisation de deux sessions de sensibilisation - formation en direction des Pharmaciens, puis des équipes officinales par RuptureS et des partenaires.. 3

7 Pour la réalisation de l expérience : Publication d outils de communication réalisés en interne par RuptureS (auto-collants, tracts, affiches, ). 1 véhicule de l association + parking 1 local administratif avec un espace de stockage qu il nous faut aménager en construisant une mezzanine permettant à l étage un stockage indispensable au démarrage du projet Achat de kits à échanger en pharmacies, en moyenne 50 par mois et par pharmacie. Nous proposons le financement de cette dépense à la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Lyon, dans le cadre du FNPEIS. Moyens Humain Intitulé du poste ETP Salaire Type de contrat Formation et/ou expérience mensuel Brut Pôle administratif (Directeur, Secrétaire, Chargé de Communication) C.D.I. (Dir. et Secr.) - C.D.D. Emploi Jeune (Ch. Comm) Dir. = CAFDES en cours Secr. = BTS assistante direction Ch. Comm. = en cours Intervenant de Prévention Santé C.D.I. Form d Interv. Prév. Santé en santé communautaire en cours Infirmier C.D.I. I.D.E. Chargé Mission Evaluation Prestation de Service Médecin Santé Publique (O.R.S.) 3 volontaires de RuptureS / dont un administrateur Réseau de 32 officines de Lyon et son agglomération / PARTENARIAT Comme présenté précédemment, ce projet nécessite un engagement interpartenarial à plusieurs niveaux. Il a, à ce titre, une connotation institutionnelle très forte, mais ne peut être pour autant élaboré en-dehors des particularités de terrain. Type de partenariat Partenariat privilégié Partenariat de terrain Environnement Politique Techniciens Associations ressources CPAM de Lyon Nom des partenaires Responsables et personnels d officines, personnes relais et personnes toxicomanes issues des quartiers ciblés en la matière Partenaires ressources médico-sociaux, institutions de quartier Municipalités, Conseillers d arrondissement et Conseillers généraux D.S.U., DDASS, Service Ecologie Urbaine de la Ville de Lyon, Communauté Urbaine, Préfecture du Rhône, Conseil de l Ordre des Pharmaciens, Syndicat des Pharmaciens Réseaux ville/hôpital, associations de lutte contre le sida, associations de lutte contre les hépatites, CSST + associations ayant déjà développé ce type de programmes ÉVALUATION Un diagnostic des besoins et une évaluation de l efficacité du projet seront réalisés en préalable, auprès des usagers de drogues utilisateurs de l association Ruptures et auprès des Pharmaciens. Dans ce but, un questionnaire en direction des Pharmaciens a d ores et déjà été élaboré par Messieurs Jeandin et Toquet-raffini de la CPCAM, Monsieur Fontaine de l ORS, et Messieurs Jerabek, Marron et Luc de Ruptures. 4

8 Concernant les usagers, il est proposé de faire 2 questionnaires : un premier en direction des usagers connus de Ruptures qui sera élaboré par ruptures. un deuxième en direction des clients des officines permettant d évaluer un taux de retour en prévision d une enquête finale d évaluation. Il sera élaboré par le Docteur Denis Fontaine (Observatoire Régional de la Santé). De façon à faire reconnaître la pertinence du projet et à faire adhérer les différents niveaux de partenariat ainsi que des maîtres d ouvrage potentiels pour le développer sur le département, nous proposons qu une évaluation soit réalisée par l O.R.S et la CPCAM., avec la double mission de juger le projet, puis, s il y a lieu, de construire une modélisation transférable, en incluant les expériences nationales. ECHEANCIER - 20 septembre 2001 : première réunion de présentation aux institutions (CPCAM, Ville de Lyon, Ville de Rillieux-la-Pape, Préfecture du Rhône, D.D.A.S.S. 69) ; - 22 octobre 2001 : débat et validation de l expérimentation par les institutions ; - 14 novembre 2001 : réunion de planification des évaluations avec la CPCAM et l ORS ; - décembre 2001 : rencontre avec l Ordre des Pharmaciens Rhône-Alpes et les syndicats de Pharmaciens + visite du programme PEMI-PO par les intervenants de RuptureS et de la CPCAM (service Prévention) ; - janvier 2002 : rencontre avec l IRS (Inspection Régionale des Pharmacies) + étude de faisabilité auprès d usagers et des Pharmaciens pressentis pour le projet. - février-mars 2002 : sessions de formation et de sensibilisation auprès des Pharmaciens et des équipes officinales. - avril 2002 : démarrage de l expérimentation. COMMENTAIRES SUR BUDGET En vue de réaliser cette expérimentation, le budget nécessaire est évalué à Euros ( Frs). Un investissement est à réaliser pour la construction d une mezzanine, créant ainsi un espace de stockage pour un montant de Euros ( Frs). Ces aménagements seraient financés par Ensemble Contre le Sida et Solidarité Sida. Les charges comprennent des prestations de service pour la réalisation de l évaluation d un montant de Euros ( Frs) correspondant pour Euros ( Frs) à la participation de l Observatoire Régional de la Santé, financée par Ensemble Contre le Sida. Le solde de ce compte de Euros ( Frs) correspond à l apport en nature de la CPAM pour la mise en œuvre conjointe du plan d évaluation. Le partenariat avec le Département Ecologie Urbaine n est pas chiffré dans ce prévisionnel. Le montant de l apport en nature de la Ville de Lyon sera chiffré selon les procédures d élimination des déchets, qui seront fixées dans les prochaines semaines (soit dépose des 5

9 containers par RuptureS au service, soit enlèvement des containers par le service auprès des locaux de RuptureS). Une partie des subventions actuelles obtenues dans le cadre du projet réduction des risques de l association est affectée à la réalisation d une action de diffusion d information et d échange de containers avec 30 pharmaciens du département. Cette action est incluse dans l expérimentation, les subventions correspondantes sont donc intégrées dans le prévisionnel au titre de «part des subventions reconduites» pour un montant global de Euros ( Frs) : soit Euros ( Frs) de la DDASS du Rhône et 760 Euros (4 985 Frs) pour la CPAM de Lyon + la Préfecture du Rhône + les Villes de Lyon et de Rillieux- la-pape. 6

10 ANNEXE 2 CAHIER DES CHARGES OBJET : Appui à l'évaluation de l'expérience d'echange de Seringues en Pharmacie dans le Rhône. L'EXPERIENCE D'ECHANGE DE SERINGUES EN PHARMACIE DANS LE RHONE ET LE DEMANDE D'APPUI A L'EVALUATION L'échange de seringues usagées contre des seringues stériles (ainsi que le matériel d'injection) est un moyen majeur de réduction des risques liés à l'usage de drogues par voie intra-veineuse, notamment pour les contaminations virales (VIH, VHB, VHC) et bactériennes (septicémies). Plusieurs programmes ont été construits sur le principe d'échange de seringue en France depuis le décret de 1989 autorisant la vente de seringues sans ordonnance. La mise à disposition auprès des "injecteurs" (usagers de drogues IV) de "Stéribox" en 1994 a été une étape importante pour leur fournir un conditionnement adapté. Mais la plupart des programmes (dont celui de Ruptures depuis 1994) étaient basés sur la distribution par des organismes au contact des usagers de drogues, alors que 90% des seringues qu'ils utilisent leur sont vendues en pharmacie. L'enjeu de l'expérience qui va débuter en 2002 dans le Rhône est de tester la faisabilité et de "modéliser" les conditions pratiques de l'échange de seringues dans les pharmacies de ville (officines). Cette expérience a déjà été tentée dans plusieurs villes et départements de France (Pyrénées-Orientales, Moselle, Deux-Sèvres, Ain, etc.). Elle sera menée par Ruptures en partenariat avec la CPAM de Lyon et une douzaine d'officines du Rhône, à Rillieux-La-Pape, Lyon-9ème et dans les grandes pharmacies de l'agglomération. L'appui à l'évaluation demandé à l'ors Rhône-Alpes se situe à deux moments, au moment de l'étude de faisabilité et après un an d'expérience : Au début de l'expérience, il s'agit de proposer un dispositif d'évaluation à mettre en place pour permettre le suivi puis l'évaluation du projet. Au bout d'un an de fonctionnement, il s'agira de faire la synthèse des données d'évaluation recueillies auprès des acteurs du projet pour "modéliser" l'expérience et tirer des leçons quant à la pérennité et la reproductibilité de la démarche.

11 ROLE DE L'ORS ET CALENDRIER Denis Fontaine, médecin de santé publique, directeur d'études de l'ors, est responsable de cet appui à l'évaluation. Au début de l'expérience (novembre février 2002), l'ors Rhône-Alpes aura pour tâches de : 1. Analyser la bibliographie pour faire la synthèse des approches d'évaluation utilisées dans les autres expériences françaises ; 2. Proposer un plan d'évaluation, avec des indicateurs et leur mode de recueil ; ce plan sera révisé en fonction des remarques du comité de pilotage ; 3. Proposer un questionnaire court destiné aux clients des pharmacies, afin de tester la faisabilité de ce mode d'évaluation. A la fin de l'expérience (2` trimestre 2003),l'ORS Rhône-Alpes aura pour tâches de 1. Participer à la réunion du comité de pilotage définissant le plan d'évaluation ; 2. Faire la synthèse des enquêtes d'évaluation qui seront réalisées ; 3. Réaliser trois entretiens de groupe, auprès des pharmaciens et éventuellement d'autres acteurs du programme; 4. Rédiger un rapport d'évaluation faisant la synthèse de toutes les données disponibles et "modélisant" les conditions de poursuite de cette expérience ; la version finale sera produite après relecture par le comité de pilotage. Les tâches de l'ors pour cette seconde phase seront révisées plus précisément en fonction de l'avancementde l'expérience,et des ressources disponibles. Si ces dernières le permettent, elles pourront inclure par exemple l'analysedes questionnaires remplis par les usagers, le recueil d'indicateursd'environnement(comme le nombre de seringues ramassées par le service d'écologie urbaine de la Courly). Le rapport final sera remis à Ruptures en version papier en quatre exemplaires, et en version numérique. L'ORS ne pourra communiquer sur ce travail qu'avec l'autorisation de Ruptures, qui sera mentionné à chaque fois. ROLE DE RUPTURES Ce rapport est réalisé à la demande de Ruptures, qui en sera propriétaire et pourra l'imprimer et le diffuser à sa guise en mentionnant chaque fois l'observatoire régional de la santé Rhône-Alpes. Le financement est assuré par Ruptures (par Ensemble Contre le Sida). Ruptures est responsable de la mise en oeuvre de l'évaluation pour tous les aspects de recueil de données par questionnaire (ainsi que leur exploitation) et de recueil de données en routine auprès d'autres organismes. Il pourra être aidé par d'autres partenaires pour ces aspects. Ruptures communique à l'ors toutes les données disponibles sur cette expérience ou sur son contexte BUDGET PREVISIONNEL Le budget prévisionnel pour cet appui à l'évaluation demandé à l'ors est de (45 916,99 F) correspondant à 28 demi-journées de travail, soit (16 398,93 F) pour la première phase (10 demi journées), et ( ,06 F) pour la seconde phase (18 demi-journées). Le paiement se fera en deux fois pour chaque phase : 50% d'avance et 50% à la remise du travail.

12 ANNEXE 3 Plan d'évaluation du Programme Expérimental d'echange de Kits en Officine de l'agglomération lyonnaise Mars 2002 Dr Denis Fontaine, Directeur d'études Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

13 1 LA REDUCTION DES RISQUES ET LE PROGRAMME D'ECHANGE DE KITS EN OFFICINE L'échangede kits d'injectionest une action de réduction des risques pour les usagers de drogues par voie intraveineuse (UDI ou "injecteurs"). Il vise à réduire le risque infectieux et notamment celui de transmission du Virus de l'immunodéficience Humaine (VIH) et des Virus de l'hépatite B et C (VHB, VHC) en facilitant l'accès à du matériel d'injection stérile à usage unique. Les UDI courent un risque élevé d'infection par ces virus en raison d'échange, de "prêt" ou de réutilisation de matériel d'injection (seringues et aiguilles, mais aussi cupule et filtre), ou de partage de produit ou d'eau. Ceci justifie une action spécifique auprès d'eux. L'échange de kits prend place aux côtés d'autresmoyens de réduction des risques que sont la vente libre des seringues, la création du Stéribox (puis du Stéribox2 ) et la mise en place des traitements de substitution par la méthadone et la buprénorphine. Par rapport à la simple vente de kits ou de seringues, l'échange de kits présente l'avantage de la récupération du matériel usagé, ce qui limite les risques de réutilisation et d'accidents avec exposition au sang pour l'entourage ou d'autres personnes en cas d'élimination dans les ordures ménagères ou d'abandon du matériel sur la voie publique. L'échangeen pharmacie se justifie car 90% du matériel utilisé par les UDI est délivré en officine, contre 10% par les associations de réduction des risques. Plusieurs expériences ont eu lieu en France, et une journée nationale de l'échangede seringues en pharmacies a été organisée à Lyon en mars Ces expériences, ainsi que celles d'autres pays, ont montré qu'un tel programme peut recueillir l'adhésion des personnes concernées (les pharmaciens, les UDI et les associations de réduction des risques) et ainsi réduire les risques sans pour autant inciter à l'usage de drogues injectables. Le Programme d'echangede Kits en Officine est une première expérience dans le Rhône. Il sera basé sur l échange de Stéribox2. Auparavant, il y a eu une tentative d'échange de pochettes en pharmacie sous l'impulsion de RuptureS en L'association RuptureS a depuis 1994 son propre programme d'échange de seringues (dans deux lieux fixes ou en intervention de rue et dans sa "Boutique"), mais comme ailleurs, les UDI du Rhône s'approvisionnent pour l'essentiel en pharmacies. Trois autres programmes associatifs existent à Lyon (Pause Diabolo, Médecins du Monde et Cabiria). Il existe aussi quatre distributeurs automatiques sur Lyon et Villeurbanne, fréquemment hors service. Ce programme expérimental sera mis en place début 2002, après une étude de faisabilité, dans douze pharmacies volontaires de l'agglomération lyonnaise réparties en trois groupes (Lyon 9 ème, Rillieux-la-Pape et grandes pharmacies). Il sera évalué en continu tout au long de l'expérience, puis au bout d'un an de fonctionnement, afin de tirer des leçons sur son intérêt, sa pérennité et sa reproductibilité. Ce document a pour but d'organiserl'évaluationde cette expérience, afin de prévoir les recueils de données nécessaires. Il a été construit d'abord lors de réunions avec les promoteurs du programme, RuptureS et la Caisse Primaire d'assurance Maladie de Lyon (CPAM), sur la base de la logique d'intervention qu'ils ont défini. Une recherche bibliographique (Cf. annexe) et des contacts téléphoniques ont ensuite permis de compléter et de valider les indicateurs choisis. Le tableau de la page suivante récapitule le cadre logique du programme : les ressources qui seront mobilisées, les activités qui seront mises en place, tant en direction des 12 officines volontaires que des UDI, les résultats (ou objectifs) et les impacts (autres conséquences possibles du programme) qui sont attendus. Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

14 3 Tableau : Cadre logique du programme d'échange de kits en officine du Rhône RESSOURCES Partenaires directement impliqués : RuptureS, Pharmacies volontaires, CPAM, Département d'écologie urbaine de la Ville de Lyon Partenaires associés à l'action : Conseil de l'ordre et syndicats des pharmaciens, politiques (Municipalités, conseillers d'arrondissement, conseillers généraux, Courly, Préfecture du Rhône), organismes santé et social (DDASS, Réseau Ville Hôpital Toxicomanie, CSST, associations, DSU, personnes relais, institutions de quartier) Matériel : véhicule RuptureS + parking ; local administratif et de stockage à RuptureS Financement : plusieurs financeurs, pour création / diffusion des outils de communication et achat de kits, conteneurs ACTIVITES et GROUPES-CIBLES A destination des 12 pharmacies volontaires (3 groupes : Rillieux, Lyon 9 ème et pharmacies grand passage de l'agglomération) : Sensibilisation / formation des pharmaciens responsables d officine et des équipes officinales (6 séances, dont 3 initiales). Intervention de RuptureS tous les quinze jours dans les pharmacies (contact, élaboration, ravitaillement, changements de conteneurs, récupération conteneurs pleins). Elimination des déchets par le Département d'ecologie urbaine Lyon. A destination des UDI ("injecteurs") fréquentant les pharmacies volontaires : Mise en place avec les pharmacies volontaires d un protocole de récupération de matériels d'injection usagés et de dispensation gratuite de Stéribox en échange, incluant un dialogue pharmacien usager. Création et diffusion d'outils de communication spécifiques : notice expliquant le protocole, affiche, autocollant sur le Stéribox2. RESULTATS ATTENDUS Réduction de la prise de risque infectieux (et notamment VHC et VIH) des usagers de drogue par voie intraveineuse (UDI) par l'utilisation systématique de matériel de préparation et d'injection stériles. IMPACTS ATTENDUS Diminution de l'incidence des infections à VIH, VHC, VHB, septicémies et infections cutanées chez les usagers de drogue par voie intraveineuse (UDI). Changements de pratiques d'utilisation des drogues des UDI : moins de drogues injectables, recours à la substitution. Diminution des risques infectieux dans l'environnement dus à des objets piquants-coupants potentiellement contaminés (lieux publics, ordures ménagères). Regard social moins stigmatisant pour les UDI et réciproquement meilleure perception du pharmacien comme acteur de santé publique par les UDI. Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

15 4 2 CRITERES ET INDICATEURS D'EVALUATION DU PROGRAMME Les critères et indicateurs de ressources, d'activitéset d'implantation(d'atteintedes groupescibles) sont destinés à l'évaluationcontinue en cours de programme, pour en permettre le pilotage. Il sont présentés en premier ( 2.1 et 2.2). Les critères et indicateurs de résultat et d'impactsont destinés à l'évaluationfinale en fin de programme, éventuellement avec comparaison de la situation avant. Ils sont présentés ensuite ( 2.3 et 2.4). Pour chacun de ces quatre niveaux sont présentés en colonne : les critères (les dimensions de la question étudiée), les indicateurs (les variables à mesurer), les sources qui permettront de documenter ces indicateurs. 2.1 EVALUATION DES RESSOURCES Critères Indicateurs Sources de données 1. Partenaires : Disponibilité et Noms des personnes et Textes, accord de chaque partenaire partenaires impliqués, conventions, pour réaliser l'action (partenaires déclarations des partenaires. entretiens avec directs) ou pour relayer partenaires. l'information sur le programme (partenaires associés). 2. Matériel : Disponibilité du véhicule RuptureS et du parking ; Aménagement du local administratif et de stockage RuptureS. 3. Financement : Accord de chaque financeur, disponibilité du financement, transparence de l'utilisation des fonds. % jours de disponibilité du véhicule RuptureS. Local administratif et de stockage RuptureS utilisé et adéquat. Financement : Convention signées, dates réception, montant versé / montant prévu, comptabilité analytique conforme au projet. Carnet d utilisation et d'entretien du véhicule, observation. Conventions, courriers, relevés de compte, comptabilité analytique. L'évaluationdes ressources est simple. Elle fait appel essentiellement aux courriers et conventions signés entre partenaires, à l'observationdu matériel et des locaux, ainsi qu'aux documents comptables. Les données à enregistrer en continu sont l'étatde marche du véhicule (carnet d'entretien) et la comptabilité. Seule l'analyse du partenariat nécessite de réaliser des entretiens individuels ou de groupe. Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

16 5 2.2 EVALUATION DES ACTIVITES ET D'IMPLANTATION Activités à destination des 12 pharmacies volontaires : Critères Indicateurs Sources de données 1. Recrutement des 12 Nom et adresse des pharmacies Conventions. pharmacies, volontaires et protocole choisi. Entretiens ou implication de chacune Déclarations sur qualité de la relation questionnaires pour dans l'action, avec UDI, facilité et sécurité de la pharmaciens et satisfaction des équipes récupération auprès des usagers, équipes officinales officinales pour ce problèmes rencontrés avec UDI, gêne mode de des autres clients, qualité des fonctionnement avec produits, volonté de continuer, les UDI. suggestions d'amélioration. 2. Respect du calendrier des activités (sessions de formation, passages de RuptureS dans les pharmacies). 3. Formations : bon déroulement, participation, assiduité et satisfaction des participants, atteinte des objectifs pédagogiques. 4. Interventions de RuptureS dans les pharmacies : satisfaction des équipes officinales et de RuptureS. 5. Bon remplissage des outils de suivi. 6. Elimination des déchets : Respect du cahier des charges pour l'élimination sans risque. Volume des déchets traités. Comparaison entre activités prévues et réalisées : sessions de formation, interventions bi-mensuelles de RuptureS dans les pharmacies. Salles et matériel adéquat, intervenants présents, Nombre de présents à chaque séance / nombre d'invités, intérêt pour le contenu et pour le déroulement et atteinte des objectifs pédagogiques déclarés par les participants et perçus par formateurs. Satisfaction déclarée des équipes officinales et de RuptureS sur chaque activité : contact, résolution de problèmes, approvisionnement, échange de conteneurs. % d'outils de suivi bien remplis. Conformité du processus d'élimination par rapport au cahier des charges. Satisfaction déclarée du Dept Ecologie Urbaine de Lyon et de RuptureS sur le mode de fonctionnement. Quantités traitées chaque mois. Document de projet, programmation des activités, calendrier de réalisation. Fiches de présence, carnet de bord des formations, questionnaire en fin de formation, entretiens avec les formateurs et les participants. Entretiens ou questionnaires avec équipes officinales et RuptureS. Observation des outils de suivi. Entretien avec le Dept Ecologie Urbaine de Lyon et de RuptureS, observation sur site. Fiche de mouvement des déchets Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

17 6 Activités à destination des UDI fréquentant les pharmacies volontaires : Critères Indicateurs Sources de données File active d'udi, volume mensuel de Stéribox2 dispensés et récupérés (estimation à partir du poids des déchets). 1. Adhésion des UDI au système d'échange de seringues. Enquête sur file active, fiches de stock des Stéribox2, fiche de mouvement des déchets, système SIAMOIS. 2. Satisfaction des UDI pour ce mode de fonctionnement des pharmacies. 3. Qualité des outils de communication créés (notice, affiche, autocollants). Déclarations des UDI sur le nombre de kits utilisés, la qualité de la relation avec l'équipe officinale, la qualité des Stéribox2, la qualité de l'information, la proximité, les horaires, la facilité de la récupération, les problèmes rencontrés avec les équipes officinales, la volonté de continuer, les propositions d'amélioration. Présentation attrayante, information lisible, simple, juste, non stigmatisante pour les UDI, élaboration participative. Déclaration des UDI sur connaissance et appréciation de l'outil. Entretiens et/ou questionnaires auprès des UDI. Observation des outils de communication. Entretiens avec UDI et RuptureS. L'évaluationdes activités et d'implantationdans les pharmacies et auprès des UDI fait essentiellement appel à des données enregistrées en continu et à des enquêtes par entretiens ou questionnaires. Les outils de suivi à mettre en place et à remplir tout au long du projet sont : 1. Un calendrier prévisionnel des activités, élaboré régulièrement (tous les 2 ou 3 mois), 2. Dans les pharmacies, les fiches de stock, pour enregistrer les sorties de kits dans le cadre du protocole d'échange et hors protocole (dispensation payante). Un récapitulatif mensuel sera fait pour chaque pharmacie. 3. A RuptureS, un carnet de bord du programme, tenu au jour le jour avec la date de chaque activité (formation ou visite de pharmacie) et le nom de la personne qui remplit le carnet. Pour chaque formation seront indiqués, la pharmacie et les personnes concernées (présentes et absentes), les intervenants, le déroulement de la séance et les remarques faites par les participants, les intervenants et les organisateurs à la fin de la séance. Chaque visite de pharmacie sera indiquée avec le type d'activité réalisée et les éventuels problèmes qui ont été traités. 4. Une fiche de mouvement des déchets, créée par RuptureS pour chaque pharmacie, avec le poids des déchets recueillis, le numéro du conteneur et la date. Un récapitulatif mensuel sera fait pour chaque pharmacie. Une fiche de mouvement supplémentaire enregistrera les dépôts des déchets au Département d'ecologie Urbaine avec les mêmes informations. Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

18 7 Les enquêtes ponctuelles concerneront : 1. Les pharmaciens et équipes officinales, par un questionnaire d'évaluationde la formation initiale, puis en fin de programme sous forme d'entretiende groupe et de questionnaire pour analyser leur implication et leur satisfaction par rapport au programme. 2. Les autres acteurs du programme (membres de RuptureS impliqués dans les activités, intervenants des formations et Département d'ecologie urbaine), par entretien, pour évaluer leur activité spécifique et leur satisfaction par rapport au programme. 3. La file active des UDI sera évaluée approximativement au lancement du programme sur une période de deux semaines par le comptage des UDI venant acheter du matériel d'injection(auxquels le pharmacien propose d'adhérerau programme), ainsi que trois autres variables : sexe, tranche d'âge,client régulier ou non. La même évaluation sera répétée en fin de programme pour tous les UDI auxquels du matériel d'injectionest dispensé, en ajoutant la variable échange selon le protocole / achat de matériel d'injection. 4. Les UDI seront interrogés directement au moyen d'unautoquestionnaire anonyme préaffranchi qui leur sera remis en même temps que les kits, afin d'évaluerleur satisfaction par rapport au programme. Cette modalité sera testée en début de programme pour vérifier le taux de retours des questionnaires. Des entretiens plus qualitatifs seront faits avec des UDI qui fréquentent la Boutique de RuptureS, sur leur satisfaction par rapport au programme et leur appréciation des outils de communication. D'autres données seront recueillies par observation des conventions, des outils de communication et des outils de suivi. Les informations sur la vente de matériel d'injection 1 et le nombre de personnes en traitement de substitution 2 en officine dans le département du Rhône seront recueillies auprès du système SIAMOIS (Système d'informationsur l'accessibilitéau Matériel Officinal d'injectionet de Substitution). Le niveau d'analyseétant plus grand que les zones d'intervention,les données extraites de SIAMOIS concernent plus le contexte que l'évaluation du programme. 2.3 EVALUATION DES RESULTATS Critères Indicateurs Sources de données 1 shoot = 1 seringue Déclaration des UDI sur l'utilisation de Enquêtes par + 1 stéricup stériles. seringues stériles à usage unique, de matériel entretiens et Pas de prêt / emprunt stérile à usage unique (Stéricup, filtre), le questionnaires auprès de seringue ni de "prêt" ou "l'emprunt" de seringues ou des UDI. matériel d'injection. matériel, le nombre moyen d'utilisation d'une Comparaison avant seringue ou de matériel. après. L'évaluationdes résultats (des objectifs) du programme seront évalués chez les utilisateurs du programme. Il s'agitdonc d'unemesure de l'utilité,et non de l'efficacitéauprès de l'ensemble des UDI, ce qui ne serait ni pertinent (ce programme est à petite échelle) ni faisable (cette population n'est pas connue précisément). 1 Stéribox et seringues Becton-Dickinson 1ml (qui représentent 4/5 du marché des seringues, et sont essentiellement utilisées par les diabétiques, sauf pour le conditionnement individuel fait pour les UDI). 2 Méthadone ou buprénorphine (Subutex ). Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

19 8 La méthode avant après sera utilisée, ce qui signifie une enquête auprès des UDI au lancement du programme et une après un an, qui permettra la comparaison. Cependant, cette comparaison devra tenir compte de l'évolution possible des UDI fréquentant les pharmacies. En effet, il a été observé que le programme peut attirer un public ayant plus de pratiques à risque. Ceci pourrait faire croire à un effet pervers du programme. 2.4 EVALUATION D'IMPACT Critères Indicateurs Sources de données 1. Diminution de l'incidence des Suivi de l'incidence des Indicateur non infections à VIH, VHC, VHB, infections à VIH, VHC chez disponible. septicémies et infections les UDI. DDASS cutanées chez les usagers de Déclarations nouveaux cas de drogue par voie intraveineuse sida dans le Rhône (UDI). 2. Changements de pratiques d'utilisation des drogues des UDI : moins de drogues injectables, recours à la substitution. 3. Diminution des risques infectieux dans l'environnement (lieux publics) dus à des objets piquants-coupants potentiellement contaminés. 4. Meilleures relations pharmacies UDI : Regard social moins stigmatisant pour les UDI et réciproquement meilleure perception du pharmacien comme acteur de santé publique par les UDI. Déclarations des UDI sur usage des drogues injectables et substitution. Nombre seringues ramassées dans les lieux publics comparé à d'autres déchets type bouteilles par type de récupération. Déclarations des UDI sur la perception du pharmacien et réciproquement des équipes officinales sur la perception des UDI, nombre d incident dans l'officine avec les UDI. Entretiens ou questionnaires auprès des UDI. Registres services voirie, Contrat local de sécurité. Entretiens ou questionnaires auprès des UDI et équipes officinales, carnet de bord du programme. L'évaluationde l'impactsanitaire de ce programme n'estpas possible compte tenu du système d'information actuel et de la petite échelle de cette expérience. Les seules données disponibles sont celles des déclarations de nouveaux cas de sida (et non de séropositivité) dans le Rhône. Il s'agit donc plus de données de contexte que de données d'évaluation. L'évaluationde l'impactfera appel à des enquêtes auprès des UDI pour analyser les éventuels changements d'usagedes drogues injectables, le recours à la substitution et les relations pharmacies UDI. Les équipes officinales seront interrogées sur les relations pharmacies UDI. Il s'agiralà encore d'évaluationavant-après, au moyen de questionnaires et d'entretiens(avec les pharmaciens et des UDI fréquentant RuptureS). Les éventuels incidents avec les UDI seront signalés par les pharmaciens lors des visites de RuptureS et seront enregistrés sur le carnet de bord du programme. Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

20 L'impactsur le risque environnemental sera documenté à partir des registres des services de voirie et des Contrats locaux de sécurité, en comparant le nombre mensuels de seringues et aiguilles ramassés dans les zones concernées par le programme avec le nombre d'autres objets comme les bouteilles. 9 Plan d évaluation P.E.E.K.O Mars 2002 ORS Rhône-Alpes

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