P. Pommerol. Le Nerf Médian rentre dans le canal brachial médial au niveau du bras puis au niveau

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1 P. Pommerol 1 2 La compression du nerf médian au coude est beaucoup plus rare (Gross PT et coll 1992 [17]) qu au canal carpien (avec rapport de 1 à 100). Il existe 3 à 4 régions d accrochages (Figure 2.1). Lors de la clinique, on retrouve deux tableaux très différents : le syndrome du pronator teres (rond pronateur) ou compression du nerf médian au coude : l atteinte est sensitivo-motrice, le syndrome du nerf interosseux antérieur : il s agit d un syndrome purement moteur. 1. Anatomie 1.1. Trajet Le Nerf Médian rentre dans le canal brachial médial au niveau du bras puis au niveau du coude : Passe en avant du tubercule supra-condylien médial (tubercule sus-épitrochléaire en ancienne nomenclature) passe dans un tunnel constitué par la présence d un ligament de Struthers compressif (Roulot et coll 2007 [33]). Ce ligament est très inconstant (1 % des cas (De Bisschop 1997 [12])) (Figure 2.1) Figure 2.1 : le nerf médian en noir passe sous l arcade inconstante supra-condylaire médiale, sous le muscle rond pronateur et dans l arcade du muscle fléchisseur superficiel des doigts (le biceps et son aponévrose d insertion : lacertus fibrosus)

2 Au niveau du coude, il est en dedans de l artère humérale, puis il la croise en passant devant et il glisse sous l expansion aponévrotique du biceps (lacertus fibrosus) : tendon accessoire qui se termine sur l aponévrose des muscles épicondyliens (Figures 2.2 et 2.3). Figure 2.2 : Trajet du nerf médian dans le bras et au niveau du coude. L expansion fibreuse du tendon accessoire du biceps peut remonter beaucoup plus haut et en général le nerf passe en-dessous de cette expansion puis entre les deux chefs du rond pronateur. dedans Figure 2.3 : Coupe de la partie antéro-médial du coude gauche (BI = biceps, A = artère, N = nerf médian, BR = brachial, RP = rond pronateur, LF = lacertus fibrosus). 48 Thérapie manuelle des syndromes canalaires du membre supérieur - Bras, avant-bras et main

3 Sous l interligne du coude : le nerf se sépare de l artère pour passer entre les deux chefs du pronator teres (chef huméral ou épicondylien médial et chef ulnaire) où il se divise en nerf interosseux antérieur et nerf médian pour être au contact de la membrane interosseuse. Il rentre sous l arcade du fléchisseur commun superficiel dont le bord peut être plus ou moins tranchant. Il crée ensuite une collatérale : le nerf interosseux antérieur purement moteur qui longe ensuite la membrane interosseuse et se distribue au long fléchisseur du pouce, aux faisceaux du fléchisseur commun profond de l index et plus distalement au pronator quadratus (carré pronateur). Le Nerf Médian est sous le muscle du fléchisseur superficiel et en avant du fléchisseur profond. Il devient superficiel à la partie inférieure de l avant-bras à environ 5 cm du pli du poignet (Kamina 2002 [22]) latéralement au fléchisseur superficiel des doigts. Il existe plusieurs anastomoses entre le nerf médian et ulnaire au niveau de l avant-bras (De Bisschop 1997 [12]) Anatomo-pathogénie Au niveau du coude, il existe donc plusieurs zones dangereuses d accrochage (Roulot et coll 2001 [32]) : le lacertus fibrosus ou expansion du biceps, la traversée du pronator teres et l arcade du fléchisseur superficiel. Il existe parfois une quatrième compression au niveau du ligament supra-condylien médial (Gessini 1983 [16], Hartz 1981 [19], Nigst 1979 [29]). Le syndrome du rond pronateur est le plus fréquent et ainsi beaucoup d auteurs utilisent ce nom pour décrire l accrochage du nerf médian au niveau du coude (Olehnik 1994 [30], Lee 2016 [24]). On retrouve ce reproche chez Hagert 2013 [18] qui considère que l entité du fibrosus lacertus devrait être nommée «syndrome du tunnel de Lacertus». Le syndrome du nerf interosseux antérieur (Spinner 1970 [35]) a été décrit pour la première fois par de Duchenne de Boulogne (Seror P 1999 [34]). 2. Étiologie et clinique Certains auteurs ont suggéré que l incidence de la neuropathie du médian au niveau proximal représente 5 % (61 de 1128) de toutes les neuropathies du médian. L incidence est réelle, très rare et limitée (Gessini 1983 [16], Hartz 1981 [19], Nigst 1979 [29])

4 Plusieurs cas de syndrome du rond pronateur ont été diagnostiqués à tort comme canal carpien ou une autre pathologie (13-50 %) (Olehnik 1994 [30], Lee 2016 [24]). Ce diagnostic semble donc très minoré par rapport au canal carpien. Bridgeman 2007 [3] (N = 83 cas de syndrome du rond pronateur) a montré que les symptômes cliniques du syndrome du rond pronateur étaient un engourdissement du bras (58 %), une faiblesse (49 %), des douleurs de l avant-bras (39 %), des paresthésies (25 %), des paresthésies nocturnes (2 %), un signe de Tinel positif sur le rond pronateur (7 %), et une contracture du rond pronateur (12 %). Le syndrome myofascial du rond pronateur est donc un syndrome vasculo-neural du nerf médian tout comme celui des scalènes, du piriforme ce qui explique les douleurs référées etc. Dans une série chirurgicale (Hagert 2013 [18]) : 44 patients ont été opérés chirurgicalement, le diagnostic a été basé sur : 1. La faiblesse des muscles innervés par le nerf médian en-dessous du coude (fibrosus lacertus) ; 2. La douleur à la pression sur le nerf médian au niveau du fibrosus lacertus ; 3. Le test de Scratch collapse ou test de grattage (page 55). Il n existe pas de consensus au niveau de la batterie de tests pour faire le diagnostic. Nerf médian au niveau du coude Elle se caractérise par des douleurs dans l avant-bras avec des paresthésies dans le territoire du nerf médian. Chez un travailleur manuel, l association de paresthésies déclenchées par la percussion du nerf médian sous le pli de flexion du coude et des douleurs spontanées à la partie haute et médiane de l avant-bras améliorées par le repos, évoquent le diagnostic. Nerf interosseux antérieur Douleur à la partie haute de l avant-bras brutale, souvent nocturne. Parfois cette paralysie motrice est précédée de sensations douloureuses ou de manque de force pendant quelques jours avec une sédation des douleurs dès l installation du déficit moteur. Cette atteinte est responsable de la caractéristique pince pouce-index en «bec de canard» et donc impossibilité de faire le «O» (page 35). 50 Thérapie manuelle des syndromes canalaires du membre supérieur - Bras, avant-bras et main

5 2.1. Étiologie Suite à un surmenage, soulèvement de charges lourdes (Roulot 2007 [33]) Claquage du biceps ou rupture partielle ou incomplète du biceps Mouvements de prono-supination répétés Traumatismes, œdème par syndrome ischémique de Volkman (De Bisschop 1997 [12]) Pathologie sportive par hypertrophie du rond pronateur (tennis) (De Bisschop 1997 [12]) 2.2. Troubles sensitifs (cf chapitre précédent) Nerf médian : atteinte sensitive du dermatome du nerf médian Nerf interosseux antérieur : pas de trouble sensitif 2.3. Troubles moteurs et réflexes Syndrome du médian au coude Le muscle rond pronateur peut être atteint seulement au niveau de l arcade supraépi-trochléenne (épicondyle médial). L innervation est assez haute. Dans la compression, au niveau du rond pronateur, on trouve : le fléchisseur radial du carpe, le long palmaire, et le fléchisseur superficiel des doigts. Ces muscles peuvent être touchés au niveau des muscles de l avant-bras par lésion de la branche nerveuse des muscles épicondyliens médiaux Nerf interosseux antérieur Paralysie partielle ou totale du long fléchisseur du pouce, du fléchisseur profond de l index et parfois du médius, ainsi que du carré pronateur (pronator quadratus). L efficacité et la fiabilité du testing musculaire dans les neuropathies du membre supérieur ont été étudiées et varient de 88 à 93 % (Hagert 2013 [18]). Le problème est que dans nos cabinets, l atteinte musculaire n est pas toujours très présente alors que la douleur est vive. On demande au patient de faire un zéro ou la lettre O avec la main (Figure 2.4)

6 Figure 2.4a : Testing du zéro : la position est impossible pour un patient qui a une atteinte du long fléchisseur du pouce et des fléchisseurs du 2 e doigt. Figure 2.4b : Patient ayant une atteinte du nerf interosseux antérieur. Le patient ne peut pas réaliser une flexion de l inter-phalangienne distale du pouce et de l index Classifications Deux tableaux cliniques différents : Syndrome du nerf médian au coude comprenant les accrochages de l arcade supra-trochléaire, l expansion du biceps, le rond pronateur. Syndrome du nerf interosseux antérieur : théoriquement, Il serait vraisemblable que le syndrome du nerf interosseux antérieur soit plus un conflit du rond pronateur ou du fléchisseur superficiel suite à sa naissance dans l avant-bras mais ceci ne reflète pas la clinique (Roulot 2007 [33], De Bisshop 1997 [12]) Examens complémentaires Dans le syndrome du nerf médian au coude L étude des vitesses de conduction élimine l atteinte distale du syndrome du canal carpien. La diminution des amplitudes des potentiels moteurs thénariens et sensitifs des doigts objective la dénervation motrice des muscles courts abducteurs du pouce à la main et long fléchisseur du pouce à l avant-bras. L atteinte des muscles innervés au segment anti-brachial est en faveur d une lésion de la partie haute de l avant-bras (Dawson et coll [11]). Pour certains, l étude des vitesses de conduction n est pas tout à fait concluante pour faire un diagnostic différentiel (Gross 1992 [17], Roulot 2001 [32]). C est la dénervation d un muscle de l avant-bras qui oriente l atteinte du coude par rapport au poignet. L échographie peut aider 52 Thérapie manuelle des syndromes canalaires du membre supérieur - Bras, avant-bras et main

7 à mettre en évidence un conflit. L EMG pour certains chirurgiens de la main serait même une source d erreur évoquant plus un canal carpien et non une compression plus haute (Bridgeman 2007 [3], Hagert 2013 [18]). D ailleurs Roulot 2007 [33] conclut : «La négativité de l examen EMG n élimine pas le diagnostic» Dans le syndrome du nerf interosseux antérieur L EMG est un bon apport et essentiel. La radiographie aide à rechercher une apophyse supra-épitrochléenne ou une séquelle traumatique. L échographie confirmera une lésion du biceps ou de son tendon accessoire avec la présence de l œdème au niveau du nerf Diagnostic d exclusion Diagnostic d exclusion médicale Le syndrome de Parsonage et Turner : le diagnostic ne pose pas de problème car il y a une atteinte des muscles scapulaires. Névrite plexique, atteinte pluriradiculaire Pathologie articulaire inflammatoire du coude : bien que peu décrit dans la littérature, nous avons eu un cas d atteinte de compression du nerf radial en 2011 chez un patient ayant une goutte importante au niveau des coudes (atteintes peu fréquente). Canal carpien : EMG et atteinte des muscles de l avant-bras permettent de faire la différence mais cependant il est vraisemblable que des diagnostics de canal carpien sont réalisés en excès (cf. Point 2 de ce chapitre). Par exemple, dans la série de Bridgeman 2007 [3], 13 % des cas cliniques avaient été opérés d un canal carpien à tort et sans bénéfice. La rupture spontanée du long fléchisseur du pouce peut parfois être trompeuse mais se différencie d une paralysie d un nerf interosseux antérieur par la disparition de la flexion de l index ou du majeur dans l atteinte du nerf (Roulot 2001 [32]) Diagnostic d exclusion fonctionnelle Double accrochage avec le canal carpien : cette compression est fréquemment confondue avec une compression au canal carpien ou au rachis cervical auquel elle peut d ailleurs être également associée (Roulot et coll [32], Olehnik 1994 [30], Lee 2014 [24])

8 Double accrochage avec radiculopathie cervico-arthrosique C6 ou C7 : Batterie de Wainner (Figure 2.4c) (cf. chapitre 2 du livre sur les syndromes canalaires de l épaule) Figure 4 ter : Batterie inspirée de Wainner comprenant les 4 tests. Dysfonction du coude : test de mobilité passive (recherche de laxité : dysfonction de valgus fréquente associée et limitation d amplitude notamment lors de la flexion du coude). 3. Diagnostic de dysfonction Il repose sur l interrogatoire et l observation Signes palpatoires Il faut rechercher des amyotrophies de la loge thénar pour le nerf médian mais elle peut être l expression d un canal carpien. Il n existe pas d amyotrophie pour le syndrome du nerf interosseux antérieur. Palpation dans le bras (Figure 2.5) et dans le canal brachial (Figure 2.6) 54 Thérapie manuelle des syndromes canalaires du membre supérieur - Bras, avant-bras et main