Psychopathologie des troubles des conduites alimentaires, des troubles sexuels et des troubles de la personnalité

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1 Psychopathologie des troubles des conduites alimentaires, des troubles sexuels et des troubles de la personnalité Séminaire de master Semestre de printemps 2014 Prof. Dr. Chantal Martin Sölch

2 Organisation Dates Contenus Troubles des conduites alimentaires Troubles des conduites alimentaires Troubles des conduites alimentaires Troubles des conduites alimentaires Troubles des conduites alimentaires Troubles sexuels Troubles sexuels Troubles sexuels Troubles de l identité sexuelle Transexualité: Dr. B. Krämer Troubles de la personnalité Troubles de la personnalité Troubles de la personnalité

3 Organisation Le premier script du cours se trouve sur Gestens et peut être accédé pour les étudiants inscrits au séminaire Tout le script et la littérature supplémentaire se trouveront sur Moodle. Clef d accès: anorexie Ouvrage de référence: Barlow, D. H., Durand, V. M. & Gottschalk, M. (2007). Psychopathologie: une perspective multidimensionnelle. Bruxelles: DeBoeck Université. Chapitres 8, 10 et 12.

4 Connaître.. Buts La classification des différents troubles considérés selon le DSM-IV, DSM-V et la CIM-10. Les critères de classification principaux des troubles considérés. Les outils diagnostiques principaux pour les troubles considérés. Les modèles étiologiques actuels de ces troubles. Les principales possibilités d intervention psychologiques pour les troubles considérés.

5 Validation du cours Présence régulière au cours (80% des cours) Examen

6 Troubles des conduites alimentaires (TCA) Quels sont les différents troubles de l alimentation? Quel est le lien entre conduites alimentaires perturbées et troubles des conduites alimentaires? Quelle est l étiologie des troubles des comportements alimentaires? Quelles sont les interventions possibles pour les troubles des comportements alimentaires?

7 Troubles des comportements alimentaires (TCA) Définition des troubles des conduites alimentaires: Trouble en rapport à l alimentation Les conduites alimentaires sont différentes des celles habituellement adoptées par les individus placés dans le même environnement nutritionnel et socioculturel. Les conduites alimentaires ont un retentissement négatif sur la santé physique et mentale. Les conduites alimentaires ne sont pas secondaires à un désordre somatique ou psychique.

8 Troubles des comportements alimentaires (TCA) Classification des troubles des comportements alimentaires: Selon le DSM-IV-TR : 2 TCA spécifiés: Anorexie mentale (AM): - avec mesures actives visant à perdre du poids (anorexie purgative) - sans mesures actives visant à perdre du poids (anorexie restrictive) Boulimie TCA non spécifiés (TCA-NS) ou EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise specified) ou troubles alimentaires atypiques (CIM-10). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, 1994; version actuelle: DSM-IV-TR, trad. franç. sous la dir. de J.D. Guelfi (2003). Paris: Masson The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.geneva, World Health Organization, 1992.

9 Troubles des comportements alimentaires (TCA) Classification des troubles des comportements alimentaires: Selon le DSM-IV-TR: 2 TCA spécifiés: Anorexie mentale (Anorexia Nervosa, AN) Boulimie (Bulimia Nervosa, BN) TCA non spécifiés (TCA-NS) ou EDNOS (Eating Disorder Not Otherwise specified) ou troubles alimentaires atypiques (CIM-10). Les EDNOS représentent une des catégories les plus fréquemment diagnostiquées en clinique. Un des EDNOS cités comme diagnostic provisoire dans le DSM-IV- TR est l hyperphagie (Binge Eating Disorder, BEN). L hyperphagie devient un diagnostic de TCA à part entière dans le DSM-5.

10 Troubles des comportements alimentaires (TCA) Classification des troubles de l alimentation et des conduites alimentaires: Selon le DSM-5 (catégorie: Feeding & Eating Disorders): 7 TACA spécifiés: Pica (chez l enfants, chez l adulte) Mérycisme (Rumination Disorder) Alimentation sélective (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) Anorexie nerveuse (type restrictif ou binge-eating/purging) Boulimie nerveuse Hyperphagie (Binge-Eating Disorder) Autres troubles spécifiés (AN atypique, BN et BED avec fréq. faible et/ou limitée, Purging disorder, Night eating syndrome) TACA non spécifiés (Unspecified Feeding or Eating Disorder) ou troubles alimentaires atypiques (CIM-10).

11 Troubles des comportements alimentaires (TCA) Classification des troubles de l alimentation et des conduites alimentaires: Selon le DSM-5 (catégorie: Feeding & Eating Disorders): 7 TACA spécifiés: Pica (chez l enfants, chez l adulte) Mérycisme (Rumination Disorder) Alimentation sélective (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder) Anorexie nerveuse (type restrictif ou binge-eating/purging) Boulimie nerveuse Hyperphagie (Binge-Eating Disorder) Autres troubles spécifiés (AN atypique, BN et BED avec fréq. faible et/ou limitée, Purging disorder, Night eating syndrome) TACA non spécifiés (Unspecified Feeding or Eating Disorder) ou troubles alimentaires atypiques (CIM-10).

12 Classification des TCA s dans la CIM-10 Les TCA s sont classés dans les syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques (avec les troubles du sommeil et le dysfonctionnement sexuel). F50 Troubles de l alimentation F50.0 Anorexie mentale F50.1 Anorexie mentale atypique F50.2 Boulimie F50.3 Boulimie atypique F50.4 Hyperphagie associée à d autres perturbations physiologiques F50.5 Vomissements associés à d autres perturbations psychologiques F50.8 Autres troubles de l alimentation F50.9 Troubles de l alimentation, sans précision

13 Troubles des comportements alimentaires (TCA) Classification des troubles des conduites alimentaires: Un peu d histoire: Anorexia: terme établi en 1873 par Sir William Gull, un des médecins personnels de la reine Victoria et par Ernest-Charles Lasègue, un médecin français («De l Anorexie Histerique») Terme venant du Grec An- (privatif, négation) et orexis (appétit). Aussi décrite dans le cadre de rituels religieux de jeûne dès l époque grecque ainsi qu au Moyen-Age Idée d anorexia mirabilis

14 Troubles des comportements alimentaires (TCA) Classification des troubles des comportements alimentaires: Un peu d histoire: Jusqu en 1979, le seul TCA défini était l anorexie mentale. Gerald Russel - psychiatre anglais - décrit et introduit pour la première fois le terme de bulimia nervosa. Terme venant du Grec bous (bœuf) et limos (faim). Russel, G. (1979). Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9(3):

15 Troubles des comportements alimentaires (TCA) Autres manifestations cliniques associées aux TCA: Obésité et surpoids: ne sont pas des TCAs, mais classifiés comme maladies endocriniennes. L orthorexie: pas encore officiellement classée comme trouble psychique. Attitude vis-à-vis du choix de la nourriture ingérée, attention sur la qualité des aliments. Idée extrême d une alimentation saine. L alimentation est longuement planifiée, règles alimentaires très contraignantes.

16 Comportement alimentaire perturbé et troubles alimentaires Einführung in die Psychotherapie II - Einführung Folie 17

17 Influence des régimes I Régime surtout chez les adolescentes Fréquente association entre régime et obésité + troubles alimentaires Les adolescents suivant un régime sont plus à risque d une prise de poids (Field & al., 2003), et sont plus à risque d obésité et de BE (Stice & al., 2005) Faire un régime augmente le risque de développer un trouble alimentaire partiel ou complet 4 ans plus tard (Patton & al., 1999; Killen & al., 1999): Régime sévère: 18 fois plus de chance pour les adolescentes de développer un trouble alimentaire. Régime modéré: 5 fois plus de chance de développer un trouble alimentaire. 18

18 Influence des régimes II Projet EAT (Eating Amongs Teens) I et II (Neumark-Sztainer et al., 2006): But: Déterminer si les adolescents qui suivent des régimes ou d autres comportements pour perdre du poids ont, 5 ans plus tard, un risque plus élevé ou plus bas d augmenter leur BMI, de devenir obèses, d augmenter les crises de fringale, leurs comportements extrêmes de contrôle du poids, et de développer un trouble alimentaire. Méthode: étude longitudinale EAT I: étudiants de 31 écoles du Minnesota entre 1998 et étudiants 2 cohortes: jeunes adolescents (M = 12.8) / adolescents d âge moyen (M = 15.8) EAT II: revue des participants de EAT I afin d observer leurs changements d habitudes alimentaires et de leur poids 5 ans plus tard ( ) 2516 étudiants 2 cohortes: adolescents d âge moyen (M= 17.2) / adolescents plus âgés (M = 20.4) Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J., & Eisenberg, M. (2006). Obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? Journal of the American Dietetic Association 19

19 Influence des régimes II Projet EAT (Eating Amongs Teens) I et II (Neumark-Sztainer et al., 2006): Mesures Nombre de régimes durant la dernière année Comportements de contrôle du poids, 4 groupes de méthodes avec réponse oui/non: différences entre régime vs faire attention à ce qu on mange ; comportements de contrôle du poids sain vs non sain (EAT I) BMI (calculé en kg/m2) & poids: BMI > 85th percentile pour l âge et le sexe = surpoids Trouble alimentaire rapporté: «Est-ce qu un docteur vous a une fois dit que vous aviez un trouble alimentaire comme l AN, BN, ou BED?» Caractéristiques sociodémographiques Perturbation de l alimentation : Comportements extrêmes de perte de contrôle (se faire vomir, utilisation de médicaments pour le régime, laxatifs, et diurétiques)? BE avec perte de contrôle Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J., & Eisenberg, M. (2006). Influence des régimes:obesity, Disordered Eating, and Eating Disorders in a longitudinal Study of Adolescents: How Do Dieters Fare 5 Years Later? Journal of the American Dietetic Association 20

20 Influence des régimes II Projet EAT (Eating Amongs Teens) I et II Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J., & Eisenberg, M. (2006). Journal of the American Dietetic Association 21

21 Influence des régimes II Projet EAT (Eating Amongs Teens) I et II 3 fois plus de F que de G ont rapporté un BE & des comportements extrêmes de contrôle du poids à EAT II. 5 fois plus de F que de G ont rapporté avoir un trouble alimentaire dans l année. Faire un régime ou avoir des comportements de perte de poids au EAT I ne prédit pas une diminution du BMI ou du surpoids au EAT II Faire un régime ou avoir des comportements de perte de poids (malsains) au EAT I sont associés à une prise de poids (EAT II): Comportements malsains de perte de poids = prédicteur significatif d une augmentation du BMI: Quand régime ou comportements malsains de contrôle du poids, 3x plus de chance d être en surpoids 5 ans plus tard chez les F et G Faire un régime au EAT I est significativement associé avec le BE avec perte de contrôle au EAT II pour les F & G Ados avec comportements malsains de contrôle du poids au EAT I ont montré un risque plus grand pour cpts alimentaires perturbés. Neumark-Sztainer, D., Wall, M., Guo, J., Story, M., Haines, J., & Eisenberg, M. (2006). Journal of the American Dietetic Association 22

22 Influence des régimes III Discussion et implications Le régime n a pas la même signification pour tous les adolescents/ adultes: Comportements sains: manger moins gras Comportements malsains: sauter les repas, privation Pas un comportement, mais essai/désir de perdre du poids. Le régime prédit la prise de poids, le surpoids et les troubles alimentaires meilleur prédicteur: comportements malsains de contrôle du poids aucun bénéfice de ces comportements au niveau du poids après 5 ans Régime = changement temporaire et augmentation du risque de troubles alimentaires, alors que gestion saine du poids est plus bénéfique. Comportements sains (manger plus de fruits/légumes, plus d activité physique) associés ni à la prise ni à la perte de poids, car ados ont besoin d aide pour les appliquer efficacement (fréquence, intensité, durée). 23

23 Influence des régimes IV À quoi faut-il faire attention quand on entame un régime? Faire un régime n est pas anodin Le régime peut être le 1 er pas de comportements plus sévères Même si beaucoup d ados font un régime et n ont pas de problèmes, le régime est significativement prédictif de comportements alimentaires perturbés 5 ans plus tard. Régime peut être vu comme contreproductif: rapport risque-bénéfice trop grand pour inciter ados à faire régime Nécessité d aider les ados à comprendre les conséquences négatives du régime et des comportements malsains de contrôle du poids, et les aider à appliquer efficacement les comportements sains pour la gestion du poids à long-terme. 24

24 Calcul de l indice de masse corporelle (IMC; Body Mass Index, BMI) Poids corporel en kg (masse) BMI = Taille x taille en m (taille 2 )

25 Classification du poids corporel Indice de masse corporelle (BMI,kg/m2) Anorexie mentale BMI < 17.5 Sous-poids: BMI < 18.5 Poids normal: BMI Surpoids: BMI > 25 Surpoids sévère: BMI > 30 Surpoids chez l enfant: BMI > 85th Perc. Obésité chez l enfant: BMI > 95th Perc.

26 Anorexia Nervosa (AN) Net sous-poids, provoqué par soi-même (BMI < 17.5 respectivement 10 ème percentile pour l âge) Crainte extrême de prendre du poids L évaluation de la propre personne est démesurément dépendante du poids et de la silhouette Perception altérée de son propre corps Changements hormonaux (Filles: absence de menstruations, aménorrhée; garçons: perte du désir sexuel et de puissance sexuelle).

27 Type restrictif Anorexia nervosa: sous-types Avec crises de boulimie/vomissement ou prise de purgatifs (méthodes de réduction du poids) ex. vomissements provoqués, laxatifs Forme d anorexie enfantine et pubertaire La forme pré-pubertaire montre des dommages somatiques plus sévères

28 Critères de l anorexie mentale DSM-IV TR A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d un poids minimum normal pour l âge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85% du poids attendu). B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale. C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle. D. Chez le femmes postpubères, aménorrhée c.-à-d. absence d au moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu après administration d hormones, par exemple œstrogènes.) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, 1994; version actuelle: DSM-IV-TR, trad. franç. sous la dir. de J.D. Guelfi (2003). Paris: Masson

29 Critères Anorexia Nervosa DSM-5 A. Restriction of energy intake relative to requirements, leading to a significantly low body weight fit in the context of age, sex, developmental trajectory, and physical health. Significantly low weight is defined as a weight that is less than minimally normal or, for children and adolescents, less than that minimally expected. B. Intense fear of gaining weight or of becoming fat, or persistent behavior that interferes with weight gain, even though at a significantly low weight. C. Disturbance in the way in which one s body weight or shape is experienced, undue influence of body weight or shape on selfevaluation, or persistent lack of recognition of the seriousness of the current low body weight. D. No criteria D American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

30 Spécifier le type: Critères de l anorexie mentale DSM-IV TR Type restrictif («Restricting type»): pendant l épisode actuel d Anorexie mentale, le sujet n a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements). Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs («Binge- Eating/Purging type»): pendant l épisode actuel d Anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d.- laxatifs, diurétiques, lavements). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, 1994; version actuelle: DSM-IV-TR, trad. franç. sous la dir. de J.D. Guelfi (2003). Paris: Masson

31 Critères Anorexia Nervosa DSM-5 Specify whether: (F50.01) Restricting type: During the last 3 months, the individual has not engaged in recurrent episodes of binge eating or purging behavior (i.e., self-induced vomiting or the misuse of laxatives, diuretics, or enemas). This subtype describes presentations in which weight loss is accomplished primarily through dieting, fasting, and/or excessive exercise. (F50.02) Binge-eating/purging type: During the last 3 months, the individual has engaged in recurrent episodes of binge eating or purging behavior (i.e., self-induced vomiting or the misuse of laxatives, diuretics, or enemas). American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

32 Crise de boulimie: Critères de l anorexie mentale DSM-IV TR Absorption, en une période de temps limitée (< 2 heures), d une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires (DSM-IV-TR, critère A1). Type d aliments consommés en général sucrés et riches en calories, mais pas spécifiques. Associée à de la honte, se passe en général «en secret», essai de dissimulation Peut être ou non planifiée à l avance Typiquement déclenchée par des états de dysphorie, des tensions interpersonnelles, par une faim intense faisant suite à une période de restriction alimentaire. Sentiment de perte de contrôle, état de frénésie. La perte de contrôle d est pas absolue et diminue au cours du temps. Recours répété à des comportements compensatoires inappropriés destinés à prévenir la prise de poids (critère B). 80%-90% utilisation de vomissements Activités physiques excessives Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association, 1994; version actuelle: DSM-IV-TR, trad. franç. sous la dir. de J.D. Guelfi (2003). Paris: Masson

33 Critères de l anorexie mentale CIM-10 A) Poids corporel inférieur à la normale de 15% ou BMI < 1.5; chez les patients prépubères prise de poids inférieure à celle qui est escomptée pendant la période de croissance. B) La perte de poids est provoquée par le sujet par le biais d un évitement des aliments qui font grossir, fréquemment associé à au moins une des manifestations suivantes: vomissements provoqués, utilisation des laxatifs, pratique excessive d exercices physiques, utilisation de coupe-faim ou de diurétiques. C) Psychopathologie spécifique consistant en une perturbation de l image du corps associée à l intrusion d une idée surinvestie: la peur de grossir. D) Présence d un trouble endocrinien diffus de l axe hypothalamo-hypophysogonadique avec aménorrhée chez la femme, perte sexuel et impuissance chez l homme. E) Quand le trouble débute avant la puberté, les manifestations de cette dernière sont retardées ou stoppées. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, World Health Organization, 1992.

34 Critères Anorexia Nervosa CIM-10 F50.0 Anorexie mentale Note: Trouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient habituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut également survenir chez un adolescent ou un jeune homme, tout comme chez un enfant proche de la puberté ou une femme plus âgée jusqu'à la ménopause. Le trouble est associé à une psychopathologie spécifique qui consiste en l'intrusion persistante d'une idée surinvestie : la peur de grossir et d'avoir un corps flasque. Les sujets s'imposent à eux-mêmes un poids faible. Il existe habituellement une dénutrition de gravité variable s'accompagnant de modifications endocriniennes et métaboliques secondaires et de perturbations des fonctions physiologiques. Les symptômes comprennent une restriction des choix alimentaires, une pratique excessive d'exercices physiques, des vomissements provoqués et l'utilisation de laxatifs, de coupefaim et de diurétiques. A l'exclusion de : perte de l'appétit (R63.0): psychogène (F50.8) Organisation Mondiale de la Santé (OMS). CIM-10 / ICD-10 Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement : critères diagnostiques pour larechercheparis : Masson, 2000

35 Critères Anorexia Nervosa CIM-10 F50.1 Anorexie mentale atypique Note: Troubles qui comportent certaines caractéristiques de l'anorexie mentale, mais dont le tableau clinique global ne justifie pas ce diagnostic. Exemple: l'un des symptômes-clés, telle une aménorrhée ou une peur importante de grossir, peut manquer alors qu'il existe une perte de poids nette et un comportement visant à réduire le poids. On ne doit pas faire ce diagnostic quand un trouble physique connu pour entraîner une perte de poids est associé. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). CIM-10 / ICD-10 Classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement : critères diagnostiques pour larechercheparis : Masson, 2000

36 Critères Anorexia Nervosa DSM-5 Sévérité de l anorexie: Niveau minimal de sévérité est déterminé pour les adultes sur le BMI ou pour les enfants et les adolescents sur le percentile du BMI. Les valeurs du BMI données se basent sur les catégories de l OMS pour la minceur chez les adultes; les percentiles correspondants doivent être utilisés pour les enfants et les adolescents. Le niveau de sévérité peut être augmenté en fonction des symptômes cliniques, de l altération du fonctionnement et du besoin d encadrement. Léger: BMI 17kg/m 2 Moyen: BMI kg/m 2 Sévère: BMI kg/m 2 Extrême: BMI < 15 kg/m 2 American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

37 Critères Anorexia Nervosa DSM-5 Spécifier : Rémission partielle: Les critères complets d une anorexie doivent avoir été remplis. Le critère A (poids en-dessous de la moyenne) ne doit pas avoir été rempli pour une période de temps prolongée, mais soit le critère B (peur de grossir) ou le critère C (altération de la perception de soi) sont actuellement remplis. Rémission complète: Les critères complets d une anorexie doivent avoir été remplis auparavant, mais aucun des critères n a été remplis durant une période de temps prolongée. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

38 Boulimiques vs. restricteurs Boulimiques... Crises boulimiques et contre-mesures Sont plus âgés au début de la maladie Ont un poids prémorbide plus élevé Paraissent mieux intégrés socialement et sexuellement plus actifs Montrent un trouble de l image corporelle plus sévère Sont plus dépressifs comparé aux restricteurs

39 Femmes présentant un comportement alimentaire perturbé Idéal sévèrement altéré Nette surestimation Femmes présentant un comportement alimentaire normal

40 Anorexie mentale Diagnostic différentiel Considérer les autres causes potentielles d une perte de poids importante (surtout dans les cas atypiques). Affections médicales générales (maladie gastro-intestinale, tumeurs, SIDA, ) Syndrome de l artère mésentérique inférieure Trouble dépressif majeur Schizophrénie Caractéristiques de l AN font partie des critères de: La phobie sociale Le Trouble obsessionnel-compulsif La Peur d une dysmorphie corporelle Boulimie