PLAN DE PLAN DE TRAITEMENT

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1 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 1 PLAN DE PLAN DE TRAITEMENT Sous la direction de Jean Geoffrion Réhabilitation globale sur parodonte affaibli T. Belangeon / G. Viguié / M. Fabris / C. Millet Introduction L implantologie moderne a connu un tel essor lors de ces dernières années que l on peut actuellement s interroger sur la validité des thérapeutiques associant traitement parodontal et prothèse fixée de grande étendue. Cependant, on ne saurait voir dans l implantologie une solution systématique et incontournable à toutes les situations cliniques. Les réhabilitations globales sur dents naturelles réalisées sur un support parodontal sain mais réduit présentent encore plusieurs intérêts : psychologique, car le patient conserve ses dents même si celles-ci sont des piliers de bridge ; physiologique, avec le maintien d un volume osseux péridentaire ; et économique, car les patients ne peuvent les cahiers de prothèse n o 157 mars

2 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 2 Réhabilitation globale sur parodonte affaibli pas toujours financer des traitements implantaires associant chirurgie préimplantaire et implantaire. Il est incontournable de travailler sur un parodonte assaini, sinon l évolution s orientera inévitablement vers un échec à plus ou moins long terme avec la perte prématurée des piliers supports et l apparition de dégâts osseux importants. Le but de cet article est de décrire un cas clinique nécessitant une réhabilitation esthétique et fonctionnelle en proposant les différentes options thérapeutiques envisageables et en distinguant temps par temps les séquences cliniques pour la solution retenue. Présentation du cas Anamnèse Une patiente âgée de 56 ans est venue consulter pour un problème esthétique. Lors du premier rendezvous, elle se plaignait de la position de ses dents antérieures. Elle souhaitait une correction des malpositions de ses incisives maxillaires gauches. D après elle, cette malposition se serait aggravée à la suite de la réhabilitation prothétique de 12 et 13 deux ans plus tôt. La patiente n a déclaré aucune pathologie générale, ni prise de médicaments, ni allergie. Elle ne consommait pas de tabac. Examens cliniques Examen exobuccal L examen exobuccal n a pas révélé de perte de dimension verticale, ni de dissymétrie faciale. Le sourire, même forcé, demeurait non gingival. En revanche, ce sourire n était pas symétrique (fig. 1). La palpation n a décelé aucune douleur musculaire ou articulaire. L examen articulaire n a mis en évidence aucun signe de craquement ou de claquement des articulations temporo-mandibulaires (ATM). Examen endobuccal L hygiène bucco-dentaire était très satisfaisante ; la patiente présentait peu de tartre supra-gingival (fig. 2a et b). Examen parodontal L indice d hygiène de Löe et Silness était de 0, ce qui traduit une excellente hygiène bucco-dentaire. Cet examen parodontal a mis en évidence une mobilité dentaire de 1 (selon l indice de Muhlemann variant de 0 à 4) pour 18, 15, 14, 24, 27 et 28 sur l arcade maxillaire et de 1 pour 48, 47 et 34 sur l arcade mandibulaire. Au maxillaire, le sondage a révélé de nombreuses poches parodontales dont la profondeur était souvent supérieure à 5 mm. Il existait une lésion interradiculaire de classe I sur 26 et de classe II sur 27. La mandibule était beaucoup moins touchée ; les lésions se concentraient surtout sur 47 et 48 avec une lésion interradiculaire de classe I sur 47 (fig. 3a et b). 2a Examen dentaire À l arcade maxillaire Toutes les dents étaient présentes, y compris les dents de sagesse. La dent 21 était en palato-version et 22 en vestibulo-version. Les dents 12, 13, 16, 24, 25, 26 étaient restaurées par des couronnes céramométalliques. Plusieurs dents présentaient des soins conservateurs ; 27, 14, 15 et 17 étaient obturées par des amalgames. Les faces proximales des dents antérieures 11, 21, 22, 23 comportaient des composites. À l arcade mandibulaire Les dents 35, 36, 37, 38, 44 et 46 étaient absentes. Cet édentement mandibulaire bilatéral était compensé par une prothèse partielle amovible à châssis métallique (PPAM). Deux couronnes ajustées en or restauraient 48 et 47. Toutefois, 47 présentait une importante carie distale (fig. 4). fig. 1 - Photographies du visage de face et de profil. Le sourire découvre largement les incisives maxillaires. fig. 2a et b - Vues intrabuccales initiales. L arcade maxillaire est complète et l arcade mandibulaire présente des édentements postérieurs compensés par une prothèse amovible partielle à châssis métallique. 2b 2 les cahiers de prothèse n o 157 mars 2012

3 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 3 T. Belangeon, G. Viguié, M. Fabris, C. Millet 3a 3b fig. 3 - Synthèse du bilan parodontal représentant les mesures de sondage parodontal sur chacune des faces dentaires. Le schéma des arcades illustre, en rouge, la perte d attache. Examens radiographiques Le bilan rétro-alvéolaire a révélé une alvéolyse horizontale généralisée comprise entre 50 et 70 % au maxillaire. Les lésions interradiculaires étaient bien confirmées sur 26, 27 et 47, tout comme la carie distale sur 47. Les traitements endodontiques avaient été réalisés avec des cônes d argent (fig. 5a à e). Examen occlusal Les moulages d étude, avec et sans la prothèse amovible mandibulaire, ont été transférés sur articulateur à l aide d un arc facial. L examen interarcade en occlusion statique a montré un fort recouvrement et un surplomb important. Le plan d occlusion était perturbé par la migration de certaines dents. L analyse occlusale dynamique a permis de détecter des interférences travaillantes et non travaillantes en diduction et une répartition non homogène des contacts lors du guidage antérieur pouvant expliquer à la fois l atteinte parodontale et la migration de 21 et de 22 (fig. 6a et b). Diagnostic La collecte des données issues de l anamnèse, de l observation clinique et des examens complémentaires a accrédité le diagnostic d une parodontite chronique caractérisée par une alvéolyse horizontale généralisée plus fig. 4 - Moulages maxillaire et mandibulaire. sévère au maxillaire qu à la mandibule. Le diagnostic étiologique était lié à l existence d un facteur prédisposant parodontal familial et de facteurs aggravants avec la présence d un peu de tartre, de restaurations iatrogènes et d interférences occlusales. Objectifs de traitement Le but principal du traitement était de stabiliser la maladie parodontale et d améliorer l esthétique par des systèmes prothétiques fixés restaurant le plan d occlusion et les courbes de compensation. Solutions thérapeutiques Dans tous les cas, une thérapeutique initiale comprenant une prise en charge parodontale maxillaire et mandibulaire doit être réalisée [1]. Celle-ci pourra être complétée par de l orthodontie préprothétique pour corriger les malpositions, les rotations et les axes dentaires. Ceci aura pour but d améliorer la distribution des piliers dentaires au sein de l arcade, de faire coïncider au mieux les axes dentaires avec les axes prothétiques, de favoriser l esthétique finale de la réhabilitation et d améliorer la répartition des forces occlusales. Après la phase initiale, différentes solutions thérapeutiques sont envisageables. À l arcade maxillaire Solution n 1 : réalisation d un bridge complet de contention maxillaire. Cette solution était réalisable étant donné le nombre important de piliers. Avantages : psychologique : conservation des dents ; esthétique. les cahiers de prothèse n o 157 mars

4 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 4 Réhabilitation globale sur parodonte affaibli 5a 5d 5b 5c 5e fig. 5 - Bilan radiographique rétroalvéolaire initial (technique long cône). a Secteur maxillaire droit. b Secteur antérieur maxillaire. c Secteur maxillaire gauche. d Secteur mandibulaire droit. e Secteurs mandibulaires antérieur et canine prémolaire gauche. Inconvénients : délabrement tissulaire des préparations (en particulier sur les dents antérieures) ; difficultés opératoires ; coût financier. Solution n 2 : avulsion de 24, 25, 26, 27, 28 et 14. Réalisation d un bridge de grande étendue de 17 à 23 et d une prothèse sur implants de 24 à 27 après chirurgie préimplantaire de soulevé de sinus. Avantages : esthétique ; pérennité. Inconvénients : nécessité d une chirurgie de comblement sinusien ; délabrement tissulaire (dents antérieures) ; durée du traitement ; coût financier très élevé. 6a fig. 6a et b - Moulages mettant en évidence la situation initiale. Vues latérales sur articulateur sans la prothèse. À l arcade mandibulaire La dent 47 doit être extraite du fait de sa très faible valeur intrinsèque et extrinsèque. La restauration prothétique peut être réalisée suivant deux solutions. Solution n 1 : prothèses implantoportées dans les secteurs postérieurs, la perte des dents liée à une parodontite ne constituant pas une contreindication à l implantologie [2, 3]. 6b Avantages : esthétique ; confort. Inconvénients : durée du traitement ; coût financier élevé. Solution n 2 : PPAM pour rétablir un calage postérieur. Avantages : traitement évolutif et réversible ; facilité d exécution ; 4 les cahiers de prothèse n o 157 mars 2012

5 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 5 T. Belangeon, G. Viguié, M. Fabris, C. Millet traitement moins long ; coût modéré. Inconvénients : amovibilité ; confort moindre ; dents piliers sollicitées lors de chaque insertion/désinsertion de la prothèse. Décision thérapeutique Après exposé des différentes solutions envisageables, un temps de réflexion a été laissé à la patiente. Consciente des possibilités thérapeutiques maxillaire et mandibulaire, cette dernière a demandé de traiter en priorité l arcade maxillaire, souhaitant, pour des raisons financières, repousser la réhabilitation mandibulaire et refusant catégoriquement toute étape préprothétique orthodontique. Dans l impossibilité de concevoir dans un même temps les restaurations maxillaire et mandibulaire, il a été proposé de diviser le principe initial de réfection globale en deux étapes, avec dans un premier temps la seule réfection de l arcade maxillaire. Cette décision thérapeutique devrait permettre de répondre au motif de consultation de la patiente en améliorant l esthétique du secteur antérieur maxillaire grâce à la réalisation d un bridge complet de contention de 17 à 27 après assainissement parodontal. L analyse de la littérature et la pratique clinique mettent en évidence des résultats intéressants avec de bons pronostics pour ce type de réhabilitation [4, 5, 6, 7]. La seconde étape consistera en la réalisation différée de prothèses fixées supra-implantaires à la mandibule. Il a été décidé de conserver la PPAM mandibulaire le temps de la réhabilitation maxillaire pour assurer le calage postérieur et la fonction. Des courbes occlusales idéales pourront être restaurées au maxillaire, imposant alors des retouches sur la PPAM qui simulera le futur projet prothétique supraimplantaire mandibulaire programmé ultérieurement. Ainsi, seules les étapes de la réhabilitation maxillaire sont décrites. Séquences de traitement Phase initiale 1. Réalisation d un wax-up pour simuler le projet esthétique (fig. 7a, b et c) 2. Traitement parodontal non chirurgical Il a consisté en une phase de débridement mécanique par un détartrage supra et infra-gingival sous antibioprophylaxie (amoxiciline 1 g deux fois par jour pendant 7 jours) puis un surfaçage radiculaire toujours sous couverture antibiotique pour potentialiser l effet mécanique [8]. 7a 7c 3. Réévaluation à 3 mois Les gencives ne sont plus inflammatoires (fig. 8). On note de légères récessions et les profondeurs de poches restent supérieures à 5 mm sur de nombreux sites maxillaires (fig. 9). Un protocole complémentaire d accès aux lésions par traitement chirurgical a été décidé. 4. Traitement chirurgical avec régénération tissulaire guidée Un lambeau d assainissement a été associé à une thérapeutique de régénération tissulaire guidée grâce à l utilisation des amélogénines, l objectif étant d obtenir un nouveau système d attache et d éviter ainsi la cicatrisation classique du long épithélium de fig. 7a, b et c - Après transfert des moulages sur articulateur (mandibule : PAP en place), céraplasties rétablissant l esthétique antérieure et les courbes occlusales. fig. 8 - Phase initiale du traitement parodontal : vue vestibulaire du secteur antérieur. fig. 9 - Mesures de sondage parodontal après la phase initiale non chirurgicale. 7b les cahiers de prothèse n o 157 mars

6 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 6 Réhabilitation globale sur parodonte affaibli jonction. Selon les études cliniques, ces protéines sont particulièrement indiquées pour les défauts infra-osseux et les lésions interradiculaires [9, 10, 11, 12]. Après élévation d un lambeau, le tissu de granulation a été éliminé, puis une préparation des surfaces radiculaires à l aide de PrefGel (Straumann) et la mise en place d Emdogain (Straumann) au niveau des poches infra-osseuses ont été réalisées (fig. 10a, b et c). 5. Cicatrisation Les sutures ont été déposées à 15 jours post-opératoires et un contrôle réalisé après six semaines (fig. 11a et b). 6. Réalisation de prothèse provisoire de première génération Après assainissement parodontal, la prothèse provisoire de première génération a pu être conçue. Deux bridges provisoires postérieurs bilatéraux et un bridge antérieur de canine à canine ont été confectionnés après préparations initiales volontairement supra-gingivales pour ne pas altérer la cicatrisation parodontale [13]. En effet, malgré toutes les précautions liées au polissage de la résine, la porosité de ce matériau constitue un aspect négatif pour la cicatrisation. 7. Réalisation d une prothèse transitoire Un bridge de deuxième génération a été conçu à partir du wax-up (fig. 12a et b) et réalisé sur un moulage issu de l empreinte des préparations initiales. Le contrôle au paralléliseur du moulage de ces préparations a permis de mettre en évidence un problème d axes prothétiques sur les dents antérieures. Pour cette raison, 11 et 22 ont été dépulpées avant correction de leur axe de préparation. Le bridge transitoire a été rebasé (résine Unifast, GC) et scellé provisoirement à l aide d un ciment provisoire organo-minéral (Durelon, 3M ESPE et vaseline). L occlusion, validée sur l articulateur, a été contrôlée en bouche. 8. Chirurgie esthétique parodontale À la séance suivante, le pilier 12 montrant des signes de «faiblesse», il a été décidé de procéder à l extraction de cette dent (fig. 13), acte sans 10a 10b 10c fig. 10a, b et c - Chirurgie d assainissement et mise en place d Emdogain dans les défauts infra-osseux. a Vue latérale droite. b Vue antérieure. c Vue latérale gauche. 11a 11b fig. 11a et b - Cicatrisation à 6 semaines post-opératoires. 12a 12b fig. 12a et b - Bridge de deuxième génération conçu à partir du wax-up. a Vue sur un moulage issu des empreintes des préparations initiales. b Vue en situation sur le secteur antérieur. fig L examen clinique et radiologique met en évidence un affaiblissement parodontal majeur sur le pilier 12 qui nécessite son avulsion. Radiographie de les cahiers de prothèse n o 157 mars 2012

7 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 7 T. Belangeon, G. Viguié, M. Fabris, C. Millet conséquence compte tenu du nombre de piliers et de la réponse favorable au traitement parodontal de l ensemble des dents maxillaires. Immédiatement après l avulsion, une greffe de conjonctif enfoui a été effectuée pour maintenir un volume crestal compatible avec l esthétique. Un prélèvement palatin a été réalisé selon la technique de Bruno [14] et le tissu conjonctif replié sur lui-même pour augmenter l épaisseur de tissu apporté a été suturé dans l alvéole (fig. 14). Le bridge a été modifié en réalisant un élément intermédiaire non compressif dans un premier fig Après avulsion de 12, mise en place et suture d un greffon de tissu conjonctif prélevé au niveau du palais. 15a temps. Après prescription adaptée à ce type de chirurgie, toutes les précautions liées à ce geste chirurgical ont été enseignées à la patiente. Phase de temporisation et réévaluation La temporisation a duré six mois après l achèvement de la phase initiale. Cette phase a permis la maturation tissulaire et l évaluation de la valeur des supports, de l esthétique et de la fonction. Le contrôle clinique et radiologique a montré une gencive saine, non inflammatoire, avec des profondeurs de poches comprises entre 2 et 3 mm sans saignement au sondage. La parodontite a semblé stabilisée et la santé parodontale désormais compatible avec la restauration prothétique d usage. La patiente a souhaité voir apporter quelques corrections esthétiques au secteur antérieur maxillaire. fig. 15a et b - Vues cliniques six mois après la phase initiale. a Avant. b Après la fermeture des espaces interdentaires et rectification de la forme des incisives sur le bridge transitoire. 15b La forme globale des incisives a été modifiée par fermeture des espaces interdentaires, ces derniers ayant été volontairement ouverts pour favoriser l hygiène et le contrôle de plaque. L intrados de l élément intermédiaire en place de 12 a également été rectifié pour assurer une légère compression gingivale (fig. 15a). D autre part, suite à la migration apicale de l attache épithéliale, les préparations cervicales ont été corrigées pour être placées en situation très légèrement intrasulculaire dans le secteur vestibulaire antérieur. Le bridge transitoire rebasé a été parfaitement validé par la patiente (fig. 15b). Réalisation de la prothèse d usage Après la prise d empreinte avec un polyvinylsiloxane (Elite, Zhermack), le moulage de travail a été coulé puis transféré sur articulateur grâce à l utilisation d un arc facial (fig. 16a, b et c). Le rapport mandibulo-maxillaire a été enregistré à l aide de deux cales en résine (Pattern, GC) confectionnées en deux temps : après dépose du bridge provisoire côté droit dans un premier temps, puis côté gauche dans un second temps en maintenant en bouche la cale droite. Les cales, rebasées en bouche avec un ciment provisoire (TempBond, Kerr), ont ainsi permis le montage du moulage 16a 16b 16c fig. 16a, b et c - Différentes étapes indispensables à la réalisation du bridge d usage : de l empreinte à la mise en articulateur. a Empreinte des préparations. b Détails des préparations sur le moulage de travail. c Le moulage maxillaire est transféré sur l articulateur à l aide d un arc facial. les cahiers de prothèse n o 157 mars

8 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 8 Réhabilitation globale sur parodonte affaibli 17a 17b 17c fig. 17a, b et c - Des cales en résine permettent l enregistrement des rapports mandibulo-maxillaires : à droite en conservant les éléments provisoires de gauche (a) puis, secondairement à gauche (b). Le transfert du moulage mandibulaire s effectue ainsi avec précision (c). mandibulaire sur l articulateur (fig. 17a, b et c). Le prothésiste a réalisé l armature définitive sur laquelle des index d oc- 18a clusion ont été placés en trois points pour contrôler et valider la relation mandibulo-maxillaire lors de l essayage de l ajustage de l armature. Le recours à fig. 18a et b - Validation de la relation mandibulo-maxillaire après validation de la précision des armatures. 18b un silicone light a permis d apprécier la précision d adaptation de l armature (fig. 18a et b). Une sur-empreinte aux élastomères a été réalisée pour enregistrer l environnement gingival autour des piliers dentaires, cette information ayant été perdue au moment du détourage des modèles positifs unitaires (MPU). Ce nouveau moulage de travail a permis d optimiser les profils d émergence. La couleur a été choisie en fonction des dents naturelles mandibulaires. Le biscuit (fig. 19), par l intermédiaire de clés en silicone a été conçu à l identique du bridge transitoire validé. Lors de l essayage du biscuit, quelques retouches mineures de l occlusion ont été réalisées. Après glaçage, le bridge a été scellé à l aide d un ciment verre ionomère (fig. 20). fig Stade du biscuit sur le moulage avant réglage de l occlusion en bouche. fig Pose du bridge complet d usage. Contrôle et maintenance La patiente, revue une semaine plus tard, était satisfaite du résultat esthétique (fig. 21a et b). L objectif thérapeutique a été atteint. Après une année, un contrôle clinique et radiologique a été réalisé (fig. 22). La patiente s est alors déclarée prête à commencer la thérapeutique implantaire mandibulaire. Conclusion 21a fig. 21a et b - Sourire de la patiente en fin de traitement. a Face. b Profil. 21b La réalisation d une prothèse de contention sur un parodonte affaibli reste une thérapeutique actuelle. Dans un souci de respect des tissus 8 les cahiers de prothèse n o 157 mars 2012

9 CDP157_P000_000_THE 27/02/12 17:33 Page 9 T. Belangeon, G. Viguié, M. Fabris, C. Millet parodontaux, il est préférable de réaliser des préparations juxta-gingivales (surtout après la thérapeutique de régénération), qui peuvent donner un résultat discutable sur le plan esthétique à court terme. On observe déjà après un an de port de la prothèse d usage un début de réattache (creeping attachment) favorisé par la maintenance. C est grâce à une prise en charge pluridisciplinaire que ce type de réhabilitation a été possible, avec un bon pronostic favorable à moyen et long termes. Thomas Belangeon - Ancien interne Gilbert Viguié - MCU-PH Matthieu Fabris - AHU Catherine Millet - PU-PH Faculté d Odontologie de Lyon - Université Claude- Bernard Lyon 1 Service d Odontologie des Hospices civils de Lyon 6-8, place Depéret Lyon cedex 07 bibliographie fig Contrôle radiographique de l intégration parodontale un an après la mise en place des restaurations. Les restaurations mandibulaires sont programmées. 1 Zafiropoulos GG, Rebbe J. Comprehensive treatment in a case with advanced chronic periodontitis: a 15-year follow-up. Gen Dent 2010;58(4): Kerner S, Costi A, Tavernier B, Fromentin O. Thérapeutique paro-implanto-prothétique. Remplacement des incisives mandibulaires. Présentation d un cas clinique. Cah Prothèse 2009;146: Schou S. Implant treatment in periodontitis susceptible patients: a systematic review. J Oral Rehab 2008;35: Fardal O, Linden GJ. Long-term outcomes for cross-arch stabilizing bridges in periodontal maintenance patients a retrospective study. J Clin Periodontol 2010;37(3): Kourkouta S, Hemmings KW, Laurell L. Restoration of periodontally compromised dentitions using cross-arch bridges. Principles of perio-prosthetic patient management. Br Dent J 2007;203(4): Lundgren D. Prosthetic reconstruction of dentitions seriously compromised by periodontal disease. J Clin Periodontol 1991;18(6): Nyman S, Ericsson I. The capacity of reduced periodontal tissues to support fixed bridgework. J Clin Periodontol 1982;9(5): Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. Fourth edition. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003: Casarin RC, Ribeiro Edel P, Nociti FH Jr et al. Enamel matrix derivative proteins for the treatment of proximal class II furcation involvements: a prospective 24-month randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2010;37(12): Chen FM, Zhang J, Zhang M, An Y, Chen F, Wu ZF. A review on endogenous regenerative technology in periodontal regenerative medicine. Biomaterial 2010;31(31): Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, Coulthard P, Worthington HV. Enamel matrix derivative (Emdogain ) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects. Cochrane Database Syst Rev 2009;7(4):CD Rathe F, Junker R, Chesnutt BM, Jansen JA. The effect of enamel matrix derivative (Emdogain ) on bone formation: a systematic review. Tissue Eng Part B Rev 2009;15(3): Kosyfaki P, del Pilar Pinilla Martín M, Strub JR. Relationship between crowns and the periodontium: a literature update. Quintessence Int 2010;41(2): Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, Larkin LH. The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16(2): RÉSUMÉ Cet article présente la gestion pluridisciplinaire d un cas de réhabilitation prothétique de grande étendue sur parodonte affaibli. Après analyse du cas et discussion des différentes options thérapeutiques, les phases d assainissement et de temporisation sont décrites temps par temps. La prothèse d usage est réalisée après cicatrisation parodontale et validation fonctionnelle et esthétique du projet prothétique. La maintenance parodontale est déterminante pour la pérennité de ce type de traitement. Mots-clés parodontite chronique, bridge complet, régénération tissulaire guidée, réhabilitation globale. SUMMARY Global rehabilitation of periodontally compromised dentition This article is about the multidisciplinary management of a patient who needs a cross-arch stabilizing bridge with a reduced periodontal support. After analysis of this case report and discussion of different therapeutics choices, periodontal regeneration and transitional protocols are described step by step. The final prosthesis is performed after periodontal healing and validation of the functional and aesthetic prosthetic project. The periodontal maintenance is highly important to determine the long-term outcome. Keywords chronic periodontitis, cross-arch bridge, guided tissue regeneration, global rehabilitation. Belangeon T, Viguié G, Fabris M, Millet C. Réhabilitation globale sur parodonte affaibli. Cah Prothèse 2012;157: les cahiers de prothèse n o 157 mars