Antécédents et traitement

Transcription

1 Mme M, 28 ans Club 93, 3 avril 2018 Aki BABA, DES Médecine interne-immunologie clinique Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Hôpital Robert Ballanger, Aulnay sous Bois

2 Antécédents et traitement Aucun antécédent médical Aucun antécédent chirurgical G2P2, deux enfants en bas âge en bonne santé Familiaux Diabète de type 2 et HTA chez la mère Diabète de type 2 chez le père Pas d allergie rapportée à l interrogatoire Aucun traitement au long cours

3 Mode de vie Vit avec son mari et ses 2 enfants à Montfermeil Employée à la SNCF Autonome pour tous les actes de la vie quotidienne Pas d intoxication alcoolo-tabagique, pas de consommation de stupéfiants Dernier voyage : Au Maroc du 18 novembre au 23 novembre 2017

4 Histoire de la maladie (1) Lundi 27 novembre : Odynopaghie Fièvre objectivée à 42 C avec frissons importants Un fils avec les mêmes symptômes Consultation du médecin traitant : TDR négatif Prescription de Paracétamol et d un AINS pendant 3 jours Vendredi 1 er décembre Nouvelle consultation chez le médecin traitant, apparition d un dyspnée TDR négatif Prescription d Amoxicilline et bilan biologique

5 Histoire de la maladie (2) Bilan biologique du 2 décembre : Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 460mg/L Consultation aux urgences de Ballanger le 2 décembre : PA 141/72mmHg, FC 146/min Température 39,3 C, Saturation 97% en air ambiant Cliniquement : Aspect d angine érythémateuse unilatérale droite Douleurs cervicales droites Biologiquement : Hyperleucocytose à 20G/L à prédominance PNN CRP 300mg/L

6 Histoire de la maladie (3) Mise sous PYOSTACINE et retour à domicile

7 Histoire de la maladie (4) Alerte de l équipe mobile d infectiologie par l équipe de bactériologie Un flacon anaérobie pousse en 49h et retrouve un Bacille Gram Négatif Pas de pousse du flacon aérobie

8 QUELS DIAGNOSTICS POUVEZ VOUS EVOQUER?

9 Histoire de la maladie (5) Rappel de la patiente Aux urgences le 5 décembre PA 139/81 FC 120/min Température 39,3 C Saturation 96% en air ambiant Cliniquement : Polypnée >30/min, dyspnée au moindre effort et orthopnée à l interrogatoire Examen cardio-vasculaire normal, pas de signe d insuffisance cardiaque droite Auscultation pulmonaire normale Amygdale droite érythémateuse ponctuée de tâches blanches Otalgie droite Aspect inflammatoire de la région cervicale droite

10 Histoire de la maladie (6) Biologiquement NFS GB 20,1G/L dont 16,33 PNN, Hb 12,4g/dL. Pas de lymphopénie. Pas d hyperéosinophilie. Frottis normal. Ionogramme : Na+ 133mmol/L, K+ 3,4mmol/L, Créatinémie 41µmol/L CRP 171mg/L Beta HCG négatifs Une paire d hémoculture prélevée

11 QUEL DIAGNOSTIC FINAL EVOQUEZ VOUS? QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES FAITES-VOUS?

12 Radio de thorax

13 Scanner cervico-thoracique (1)

14 Scanner cervico-thoracique (2)

15 Scanner cervico-thoracique (3)

16 Scanner cervico-thoracique (4)

17 Scanner cervico-thoracique (5)

18 Scanner cervico-thoracique (6)

19 QUEL EST LE DIAGNOSTIC FINAL?

20 C EST DONC UN SYNDROME DE LEMIERRE

21 Syndrome de Lemierre

22 Syndrome de Lemierre Mortalité importante : 2 patients ont survécu

23 Le «Lemierre» aujourd hui Infection oropharyngée compliquée d une thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne associée à des embols septiques pulmonaires Variantes en fonction : Germe Localisation secondaire septique Point de départ infectieux initial Vaisseau concerné

24 Epidémiologie Maladie rare, «Maladie oubliée» dans les années 60 Incidence stable au 21 ème siècle Etudes rétrospectives danoises en et Mais probablement sous estimée actuellement En recrudescence selon certaines études Maladie du sujet jeune

25 Clinique Dans les suites d un épisode infectieux ORL Fièvre élevée Frissons et sueurs Douleurs cervicales, dysphagie, torticolis, trismus Angine Adénopathie, tuméfaction, induration le long du SCM Dyspnée et polypnée

26 Diagnostic Hémocultures Longues à pousser Attention à l antibiothérapie préalable Radio de thorax (10% de faux-négatifs) Echo doppler cervical Scanner cervicothoracique avec injection de produit de contraste TEP Scanner Cartographie précoce des lésions secondaires Difficile d accès

27 Bactériologie : F. Necrophorum Germe anaérobie Non sporulé Bacille Gram Négatif Commensal de la cavité orale, flore vaginale et du tube digestif Pouvoir pathogène 2 ème cause d angine bactérienne surtout chez le sujet jeune Syndrome de Lemierre Angine de Vincent Souvent sensible à l Amoxicilline (50%) Sensibilité à : Clindamycine, Métronidazole, Carbapenemes et aux associations Pénicilline + Beta-Lactamases

28 Antiobiogramme chez Mme M Antibiotique Amoxicilline AUGMENTIN Pipéracilline-Tazobactam Imipénème Clindamycine Pristinamycine Ofloxacine Rifampicine Métronidazole Sensibilité S S S S S S I S S

29 Germes impliqués 137 cas Entre 2010 et 2015

30 Localisations secondaires

31 Prise en charge 2 questions majeures Quelle antibiothérapie? Anticoagulation ou Pas anticoagulation? Traitement chirurgical ou non? Drainage des collections abcédées Ligature-exérèse de la veine jugulaire interne

32 Antibiothérapie (1) Pas d étude prospective contrôlée et randomisée Doit couvrir au moins le Streptocoque et le Fusobacterium Necrophorum Dans la littérature l antibiothérapie probabiliste comprend : C3G+ Métronidazole Pipéracilline/Tazobactam Plus rarement Imipénem Moxifloxacine

33 Antibiothérapie (2) Voie IV initialement pendant 2 à 3 semaines Au moins jusqu à l amélioration clinique et biologique Amélioration parfois lente Durée du traitement 15 jours à 6 semaines selon les auteurs

34 Anticoagulation (1) Aucune étude contrôlée Pourquoi anticoaguler ou ne pas anticoaguler? Limiter l extension de la thrombose (en particulier rétrograde) Augmenter la dissémination septique Très dépendant du spécialiste De 0 à 6 mois d anticoagulation, surtout par HBPM Analogie avec la thrombophlébite septique des vaisseaux pelviens

35 Anticoagulation (2) L anticoagulation ne peut pas être recommandée du fait des données limitées Thrombophlébite septique pelvienne : Essai contrôlé randomisé Petit effectif Pas de différence Syndrome de Lemierre Enfants/adultes Petits effectifs Pas de différence dans les évènements thrombotiques

36 Chez Madame M 6 jours de bithérapie par Amoxicilline + Métronidazole IV Puis Métronidazole IV seul pour une durée de 3 semaines de traitement IV Et Métronidazole PO pour une durée de 3 semaines supplémentaires Anticoagulation efficace par INNOHEP pour une durée de 6 semaines au total

37 Evolution clinico-biologique Très rapidement favorable En consultation le 08/01 à environ 1 mois de l hospitalisation Examen clinique normal hormis des micro-adénopathies sous angullomaxillaires droites Gorge propre NFS 13,9 g/dl CRP négative Décision de continuer comme prévu, une antibiothérapie de 6 semaines au total associée à une anticoagulation efficace

38 Conclusion Point de départ ORL, angine le plus souvent Thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne Emboles septiques pulmonaires Maladie rare du sujet jeune et sain Fusobacterium Necrophorum souvent mais pas toujours Morbimortalité importante (Mortalité : 2%) Prise en charge non-consensuelle pluridisciplinaire Antibiothérapie avec bithérapie IV initialement Anticoagulation réservée à certains cas