Le survol d un accomplissement majeur

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1 L exploration des sphères d activité du Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale Volume 9 Numéro 1 hiver 2013 Soins infirmiers au CSSS de la Vieille-Capitale Le survol d un accomplissement majeur La fidélisation du personnel infirmier par le préceptorat Ont participé à ce numéro Bruno Bélanger Amélie Caron Cécile Charbonneau Ariane Couture Lucie Couture Nancy Cyr Véronique Dion Luc Dufour Sonia Fontaine Agnès Gaudreault Mélanie Gobeil Hélène Goulet Véronique Gross Barbara Harvey Nathalie Jauvin Christine Laliberté Isabelle Langlois Anne Letarte Annie Levesque Maryse Mathieu Hugues Matte Édith Michaud Stéphanie Néron Sandra Racine Marie-Josée Santerre Alexandre Théberge Éric Tremblay L équipe infirmière du programme Santé au travail Moi, la plaie Les infirmières de ma vie

2 Table des matières 3 Éditorial Soins infirmiers 4 Le survol d un accomplissement majeur 6 Le rôle de l infirmière en santé mentale revu en profondeur 8 La fidélisation du personnel infirmier par le préceptorat 10 Moi, la plaie 12 L exercice infirmier en santé au travail 14 L infirmière clinicienne spécialisée en prévention et en contrôle des infections 16 Le rôle des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale 19 Les infirmières de ma vie 22 Les infirmières gestionnaires de cas complexes 25 L accessibilité aux soins : la contribution des infirmières des groupes de médecine de famille et des cliniques-réseau Québec 28 Un portail intranet pour optimiser le transfert des connaissances et la formation continue 30 L infirmière et l infirmière auxiliaire : des partenaires indéniables pour l'évaluation et la surveillance clinique 32 L infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne : un élément clé majeur 35 Connaissez-vous le Centre antipoison? Quoi d autre? 38 Besoins spirituels en centre d hébergement : de quoi parle-t-on? 41 Les troubles de comportement en centre d hébergement : une réflexion sur les défis à relever et les stratégies gagnantes est publié trois fois par année par le Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale. Coordination Dominique Ekker Révision linguistique Marie-France Caron-Leclerc et Dominique Ekker Conception Claire Gagnon Infographie Hélène Bouchard Impression J. B. Deschamps inc. Tirage copies Dépôt légal : 2009 Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque et Archives Canada ISSN : (Imprimé) (PDF) Les genres masculin et féminin sont utilisés sans discrimination et uniquement dans le but d alléger le texte.

3 Éditorial Une quasi-odyssée Hugues Matte, directeur général Je suis heureux et fier de m associer aujourd hui à ce numéro du journal sur les soins infirmiers. Des centaines d infirmières pratiquent leur noble profession dans notre établissement et se trouvent, à n en pas douter, au cœur de notre mission. Que de chemin parcouru par la pratique infirmière qui a connu une évolution exceptionnelle! Rappelons-nous ici, pour illustrer brièvement cette quasi-odyssée et les humbles origines de cette profession, que le mot infirmière vient du latin in-firmus qui signifie «qui s occupe des infirmes». Il a fallu attendre le XIX e siècle pour que cette profession commence à se structurer véritablement. Les premiers changements sont survenus en Angleterre et en Allemagne mais, en relativement peu de temps, les infirmières sont devenues la pierre d assise des systèmes de santé partout dans le monde. Plusieurs observateurs dressent d ailleurs un parallèle entre l évolution de cette profession et la reconnaissance de la place des femmes dans les sociétés modernes. Que de chemin parcouru aussi par l image de l infirmière! Du dévouement de Florence Nightingale soignant les blessés de la Guerre de Crimée, en passant par la méchante et caricaturale Mlle Ratched du film Vol au-dessus d un nid de coucou, nous sommes arrivés aujourd hui à des professionnelles affirmées, solidement formées qui jouent et joueront encore plus dans l avenir un rôle stratégique dans l organisation des soins et des services, au Québec comme ailleurs dans le monde. Je vous invite donc à découvrir la diversité des formes de la contribution des infirmières, la vastitude des champs qu elles couvrent et l éventail des compétences qu elles ont développées. 3

4 Soins infirmiers Le survol d un accomplissement majeur Agnès Gaudreault, directrice des soins infirmiers En ce début d année 2013, je suis très fière de vous présenter ce numéro du journal consacré presque essentiellement à la pratique infirmière au CSSS de la Vieille-Capitale. Cela ne s avère qu un aperçu, car nous n avons pas la prétention de couvrir la totalité de ce que les 1000 infirmières et plus du CSSS accomplissent, de près ou de loin, dans notre établissement et avec les partenaires. Les articles qui suivent vous en soumettent cependant quelques exemples. Cette édition du journal décrit donc quelques-uns des services et des soins infirmiers offerts aux usagers, de la naissance à la fin de la vie, selon leurs besoins, ceux de leur famille et de la population du territoire. les hôpitaux.» (Desrosiers, 2009.) Les articles illustrent donc toute la variété, la spécificité, la complexité et la complémentarité des soins infirmiers en première ligne de même que le partenariat interprofessionnel et interétablissements que ces soins nécessitent, allant jusqu aux alliances privées-publiques, pour assurer les bons services aux usagers. Nous ne pouvons pas non plus passer sous silence le changement majeur de la dernière décennie. En effet, depuis l adoption du projet de loi 90 en janvier 2003, de nouvelles activités réservées ont été ajoutées au champ d exercice des infirmières et à celui des infirmières auxiliaires pour en bonifier les rôles. Ce projet a également permis de créer le nouveau champ de pratique Personnel infirmier au CSSS de la Vieille-Capitale Infirmières 728 Infirmières auxiliaires 349 Infirmières praticiennes spécialisées en soins de 1 re ligne 4 Conseillères cliniciennes en soins infirmiers 6 Nous voulons aussi mettre en relief le développement des soins infirmiers en première ligne, puisqu en «[ ] 2020, 75 % des infirmières travailleront dans les services de 1 re ligne et dans la collectivité, alors qu en 2000, 70 à 80 % des infirmières travaillaient dans de l infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne. Ce levier significatif aura permis de confirmer la place prépondérante des soins infirmiers dans le réseau de la santé, peu importe le domaine d activités cliniques. Les infirmières y jouent de fait un rôle 4

5 La question clé qui a dominé le XX e siècle était «Que font les infirmières?», alors que le présent siècle se demande : «Que savent les infirmières et comment utilisent-elles cette connaissance à l avantage des gens?» Hildegard Pepleau indéniable d information, de promotion, de prévention, de détection, de dépistage, de première répondante, d évaluation, d appréciation, de surveillance et de suivi cliniques de la condition de santé physique et mentale de la personne. Elles assurent, de manière autonome ou encore en concertation avec un ou l autre des différents intervenants de l équipe de soins, la coordination des soins, leur continuité et la prise en charge des usagers requises selon leurs constats et leurs décisions cliniques dans le but d obtenir les meilleurs résultats. Il nous est aussi apparu essentiel d aborder deux des grands enjeux pour l avenir, soit la formation initiale, mais surtout la formation en cours d emploi. Des efforts et des travaux particuliers sont accomplis en ce sens. Par exemple, le portail intranet en cours d élaboration permettra aux infirmières d accéder aux outils cliniques sous différentes formes. Nous souhaitons ainsi faciliter leur formation continue. Qu il s agisse du développement des soins infirmiers en première ligne, des changements relatifs au projet de loi 90, de la formation ou des soins comme tels, tout ce qui concerne l exercice infirmier au CSSS de la Vieille-Capitale s appuie sur la vision de la Direction des soins infirmiers qui repose sur le principe de l accessibilité compétente. Ce principe consiste en une organisation du travail qui utilise de manière optimale et judicieuse les connaissances et les compétences de chacun pour offrir aux usagers le service approprié par une personne compétente, au moment opportun, à l'endroit souhaité et pour la durée requise (Le projet de loi 21 : des compétences professionnelles partagées en santé mentale et en relations humaines : la personne au premier plan, 2012). Nous vous souhaitons une bonne lecture. DESROSIERS, Gyslaine (2009). «Libérer les talents : réflexions sur la pénurie et sur la mise en valeur de la contribution des infirmières à l amélioration de l accès aux soins de santé au Québec», Perspectives infirmières, vol. 6, n o 2, p Le projet de loi 21 : des compétences professionnelles partagées en santé mentale et en relations humaines : la personne au premier plan (2012), Guide explicatif, Québec, L Office des professions du Québec, 81 p. 5

6 Soins infirmiers Le rôle de l infirmière en santé mentale revu en profondeur Amélie Caron, conseillère clinicienne en soins infirmiers Dans un contexte de désinstitutionnalisation des usagers, l infirmière en santé mentale en soins de première ligne est reconnue comme un élément clé précieux. Que ce soit en surveillance clinique ou en évaluation de la condition physique et mentale, l infirmière détient une expertise de pointe en ce qui a trait à l enseignement des pathologies et de la pharmacothérapie et à la gestion des situations de santé complexes. Elle a également un rôle conseil au sein de l équipe interdisciplinaire qui s avère primordial à la coordination des divers services professionnels offerts à l usager. En 2009, le domaine de la santé mentale au Québec a vécu une réorganisation majeure. Parmi tous les changements envisagés, la révision du rôle infirmier s avérait un incontournable (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), 2009). À la suite de ces changements, la Direction de la santé mentale, de l enfance et de la jeunesse du CSSS de la Vieille-Capitale a rencontré l ensemble de ses professionnels. Cette rencontre avait pour but de leur faire connaître les orientations de l établissement quant à la pratique en santé mentale qui consistaient à rendre optimale l utilisation des champs professionnels de tous les intervenants concernés par l offre de services, dont celui des infirmières. Cette démarche participative a permis l élaboration d un document qui précise le rôle des professionnels en santé mentale au CSSS de la Vieille-Capitale (2011). Le changement de rôle, les responsabilités partagées avec les intervenants psychosociaux, les problèmes de santé complexes et les troubles concomitants ont permis de revoir de manière approfondie le rôle de l infirmière en santé mentale et de le définir au sein de l équipe interdisciplinaire. Ce nouveau rôle infirmier se définit en six volets : La relation thérapeutique ; L évaluation de la condition physique et mentale et des troubles mentaux ; La surveillance clinique ; Le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes ; La continuité et la qualité des soins ; Le soutien et le développement de la pratique. Ce texte s attarde aux volets de l évaluation, de la surveillance clinique et du suivi infirmier. L évaluation de la condition physique et mentale et des troubles mentaux La collecte systématique des données liée à l état de santé de l usager permet à l infirmière de connaître l histoire de santé de l usager, son réseau social ainsi que les altérations aux plans cognitif, affectif et comportemental. À l aide de l examen clinique et de la collecte de données initiale, elle recueille des informations précieuses susceptibles d être transmises aux divers partenaires qui gravitent autour de l usager (spécialiste, omnipraticien). L infirmière détermine également, grâce à cette collecte, les facteurs de risque présents chez l usager tels que la consommation d alcool ou de drogues, les comportements dommageables, le potentiel suicidaire et la non-adhésion au traitement. Cette démarche clinique permet de distinguer les problèmes de santé physique interférant avec le trouble mental, les signes de rechute de la maladie ou les risques d intoxication parallèles. Grâce à ce processus, un jugement clinique précis est porté et l infirmière peut alors amorcer une mesure diagnostique, transmettre les informations 6

7 à un collègue de travail ou diriger l usager vers un partenaire susceptible de mieux répondre à ses besoins. La surveillance clinique Le volet décrit ci-dessus illustre bien à quel point il est crucial d évaluer rigoureusement la santé physique et mentale de l usager afin de dresser le portrait clinique le plus juste possible. Cette première étape permet de faire ressortir clairement les éléments de surveillance clinique. Pour ce faire, l infirmière observe et consigne les comportements, décrit la symptomatologie, décèle les situations à risque pour ainsi prévoir les alertes cliniques possibles (idéation suicidaire, négligence personnelle, automutilation, etc.). Avec des données empiriques, elle dépiste les facteurs de risque, les signes de dangerosité et les comportements perturbateurs qui peuvent compromettre la sécurité de l usager ou de son environnement immédiat. Dans certains cas, elle applique des mesures de protection particulière (sécurisation de l environnement, principes de prévention des chutes et de l abus de substances) ou voit à l application de lois telles que la Loi sur la protection des personnes dont l état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui. Ces actions combinées permettront d avoir un impact significatif sur la diminution des hospitalisations, d effectuer une prise en charge plus personnalisée de l usager et d accéder plus rapidement à des services spécialisés de deuxième et de troisième ligne (OIIQ, 2009). Le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes Les infirmières de première ligne en santé mentale doivent, depuis les dernières années, composer avec une nouvelle réalité clinique. En effet, les nombreuses démarches pour la désinstitutionnalisation des usagers complexifient les soins offerts Par son rôle pivot, l infirmière en santé mentale assure un leadership professionnel auprès des partenaires pour diminuer la stigmatisation et ainsi favoriser la défense des droits des usagers. au quotidien. Les troubles concomitants, les divers problèmes de consommation ainsi que les diagnostics multiaxiaux demandent des connaissances de pointe sur diverses pathologies physiques et psychiatriques. Le suivi pharmacologique représente un exemple concret de l intervention effectuée par l infirmière en santé mentale dans le cadre d un problème de santé complexe. Un tel suivi présente plusieurs points bénéfiques dont celui de favoriser une meilleure adhésion au plan de traitement, de mettre en place des éléments de surveillance et de démystifier la complexité de la pharmacologie auprès des partenaires. Conclusion Dans le contexte du travail en santé mentale, l interdisciplinarité avec les intervenants médicaux et psychosociaux, et le partenariat avec la famille, les proches et les divers professionnels des secteurs public, privé et communautaire compliquent la transmission d information. Le succès d une communication réussie entre les divers partenaires réside dans la transmission des informations cliniques pertinentes au suivi de l usager. L infirmière en santé mentale s avère donc la personne tout indiquée pour effectuer cette tâche. De plus, par son rôle pivot dans la transmission des données et son enseignement, l infirmière assure un leadership professionnel auprès des partenaires pour diminuer la stigmatisation et ainsi favoriser la défense des droits des usagers. CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE (2011). Rôles professionnels en santé mentale, Québec, Le CSSS, 47 p. DURAND, Suzanne, et autres (2010). Le champ d exercice et les activités réservées des infirmières, à jour en avril 2012, Westmount, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 104 p. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2009). «La pratique infirmière en santé mentale : une contribution essentielle à consolider», Le Journal, L Ordre, novembre-décembre. QUÉBEC (2002). Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé : LRQ, chapitre 33, [Québec], Éditeur officiel du Québec. 7

8 Soins infirmiers La fidélisation du personnel infirmier par le préceptorat Amélie Caron, conseillère clinicienne en soins infirmiers La fidélisation du personnel infirmier représente un défi constant pour les établissements de santé. Depuis les années 80, plusieurs pistes de solutions ont été envisagées (Québec, 2008) pour créer un climat favorisant l attraction et la fidélisation des infirmières dans les différents milieux de travail. Que ce soit à l aide du concept des hôpitaux aimants aux États-Unis, de soutien clinique ou de mentorat, les organisations doivent faire preuve maintenant de créativité et d ouverture envers les nouveaux employés. L Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2007) et le ministère de la Santé et des Services sociaux (Québec, 2008) recommandent le soutien clinique comme moyen efficace et reconnu pour assurer la fidélisation des infirmières de la relève. Ainsi, en 2009, le CSSS de la Vieille- Capitale a opté pour l instauration d un programme de préceptorat, mieux connu sous le terme mentorat. Ce programme est basé sur l accompagnement et le soutien clinique des infirmières et des infirmières auxiliaires détenant deux ans et moins d expérience clinique. Le personnel infirmier vivant une importante adaptation à la suite d un changement de milieu de travail peut également bénéficier de ce programme, et ce, peu importe son nombre d années d expérience clinique (CSSS de la Vieille-Capitale, 2012). Le préceptorat repose sur le modelage de rôle (CSSS de la Vieille-Capitale, 2012) qui se définit par une relation entre une infirmière ou une infirmière auxiliaire chevronnée (la préceptrice) et une infirmière ou une infirmière auxiliaire novice (l apprenante). Cette relation de collaboration et de partage des connaissances permet à l apprenante d accroître sa confiance en soi, de diminuer son niveau de stress lié à ses nouvelles fonctions et de développer son jugement clinique et son savoir-faire. Les infirmières chevronnées sont reconnues depuis longtemps, dans les différents milieux de soins, comme des figures importantes de la transmission des connaissances et du savoir-être infirmier. Elles sont, en outre, les plus qualifiées pour reconnaître les besoins des nouvelles employées. Le rôle de préceptrice leur apporte la possibilité de remplir ces fonctions dans un cadre reconnu par le CSSS. Cette valorisation de leur expertise apporte aux infirmières le sentiment positif d assurer la relève (CSSS de la Vieille-Capitale, 2012). Il est important de souligner que le programme de préceptorat est indépendant du stage probatoire. Cela implique que les informations partagées entre la préceptrice et l apprenante demeurent toujours confidentielles, créant ainsi une plate-forme d écoute et de confidences unique, riche et 8

9 Témoignages d apprenantes «Si je n avais pas eu ma préceptrice au début de mes fonctions, je serais déjà partie.» «Avec les connaissances que la préceptrice m a apportées, je me sens plus solide et outillée pour faire face aux situations difficiles qui se présentent dans mon travail.» «Avec ma préceptrice, je me sens écoutée et comprise, non jugée.» «Je veux rester au CSSS, malgré les difficultés que je rencontre. Ici, je me sens écoutée et mes opinions sont respectées.» extraordinaire. Le préceptorat permet aussi de cerner de manière très précise les difficultés vécues par les apprenantes. Il est alors plus facile d apporter des pistes de solutions tangibles et personnalisées. De façon plus générale, le programme de préceptorat s avère un moyen privilégié de partage d information entre les divers partenaires de l établissement. Que ce soit par l entremise de la Direction des soins infirmiers, des ressources humaines ou des diverses directions, le préceptorat permet de trouver des solutions concrètes aux problèmes qui peuvent se présenter dans les premières semaines d intégration de l apprenante. Conséquemment, le préceptorat contribue à améliorer les pratiques d accueil, d orientation et d intégration des apprenantes, permet une stabilisation des équipes et rehausse ainsi la qualité des soins offerts aux usagers. CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE (2012). Programme de préceptorat pour les infirmières et infirmières auxiliaires, Québec, Le CSSS, Direction des soins infirmiers, 20 p. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2007). Une nouvelle approche des effectifs infirmiers : des choix à faire de toute urgence, Westmount, L Ordre, 91 p. QUÉBEC. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2008). Programme national de soutien clinique : volet préceptorat, Québec, Le Ministère, 19 p. 9

10 Moi, la plaie Soins infirmiers Plaie de Pression, dans son rôle Collaboration : Luc Dufour, conseiller en soins infirmiers Malgré toute l attention du personnel soignant en matière de prévention des plaies apparaissant aux points de pression, voici comment je suis apparue chez mon hôte, un usager atteint de diabète. Premièrement, ses glycémies se trouvaient au-dessus des normales. Deuxièmement, mon hôte présentait une diminution de la circulation sanguine en raison d une insuffisance mixte, c est-àdire une atteinte artérielle et veineuse, ce qui avait comme conséquence un manque d oxygénation des tissus au niveau des membres inférieurs ainsi qu un œdème important. Troisièmement, mon hôte avait une mobilité réduite vu son obésité morbide. Finalement, il démontrait un manque de collaboration et de compréhension étant donné une démence vasculaire. Toutes les conditions gagnantes étaient réunies afin d alimenter ma progression, et ce, assez rapidement. Pour être certaine que je puisse passer inaperçue, j ai fait mon nid en dessous du talon droit. J étais donc très peu visible du fait de ma localisation et de ma dimension minime. De plus, mon hôte souffrait d une perte de sensibilité au niveau des extrémités résultant de son diabète ; j allais donc pouvoir progresser de façon sournoise. En seulement deux semaines, ma dimension avait quadruplé et surtout gagné en profondeur, jusqu à ce que je croise la vigilance d un préposé aux bénéficiaires qui m a découverte et qui a aussitôt avisé une infirmière. Ce fut pour moi le début de la fin. Après avoir constaté l état de la situation, l infirmière a eu l audace de m attribuer un nom. À partir de ce moment, on m a appelée «escarre de décubitus 1». Ce baptême a amené une armée de professionnels de la santé que je n avais jamais vus auparavant à défiler devant moi : le médecin, le conseiller en soins de plaies, les infirmières auxiliaires, l ergothérapeute, la physiothérapeute, la nutritionniste et, finalement, l intervenant social. J étais soudainement devenue l attrait touristique de l endroit. Cependant, j étais loin de me douter qu ils étaient tous en train de préparer leur stratégie afin d enrayer ma progression et de me voir probablement disparaître. Après avoir mis en commun tout leur savoir, ces professionnels étaient prêts à mettre à exécution leur plan d intervention. Avec la collaboration du médecin traitant et l infirmière en tête, ils sont venus chacun leur tour mettre en œuvre un plan de traitement qui allait me compliquer la vie. En voici un petit résumé : Alimentation adaptée aux besoins de mon hôte et à ses problèmes de santé ; Installation d une surface thérapeutique sur le lit ; Amélioration de la posture de mon hôte, aussi bien assise que couchée, à l aide de divers moyens (ex. : coussins sous le talon, changement de position toutes les deux heures) ; Stimulation de la circulation sanguine par des exercices au lit et instauration d un programme de marche ; Soutien psychologique offert à mon hôte par l intervenante sociale ; Soins de la plaie avec un pansement judicieusement choisi et correspondant aux objectifs de traitement Note de l éditeur : «Le terme plaie de lit appartient à la langue courante. Le terme plaie de pression est un anglicisme.» Grand dictionnaire terminologique de l Office québécois de la langue française.

11 Une fois ce plan de traitement adopté, on me porta une attention toute particulière. Trois fois par semaine, l infirmière ou l infirmière auxiliaire venait changer le pansement qui me recouvrait afin de bien m examiner et de collecter des données. De plus, l infirmière me mesurait au minimum une fois par semaine pour bien évaluer mon évolution. À ce moment, ma vie a basculé ; je n allais plus jamais être la même. Au fil des semaines, je me suis mise à perdre de ma vivacité et à régresser. Après trois mois du même traitement, j avais diminué de moitié et, après cinq mois, j étais complètement disparue de la surface du talon. Je conservais tout de même l espoir de réapparaître un jour, mais c était peine perdue. Toutes les mesures préventives mises en place ont été maintenues, empêchant toute récidive de ma part. Signé : Plaie de Pression Ce petit récit de l histoire d une plaie permet de mettre en lumière toute l importance de la collaboration et de la participation de l équipe interdisciplinaire dans le traitement d une plaie. En effet, tous les professionnels concernés jouent un rôle capital dans l atteinte des objectifs conduisant au processus de cicatrisation. Ils doivent tous être mis à contribution selon le type de plaies, en partant du médecin jusqu au préposé aux bénéficiaires. De plus, il faut tenir compte des préoccupations du principal intéressé, soit l usager. Il doit donc participer à la démarche ou, du moins, en être informé. Le cas échéant, il serait aussi pertinent d aviser la famille. Le maintien du plan de traitement représente un autre élément essentiel du processus de cicatrisation, car une plaie peut sembler cicatrisée en superficie, mais les tissus sous-jacents peuvent prendre d un à deux ans avant d avoir atteint une structure et une fonction le plus près possible de celles de la peau normale (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2007). Mettre fin au plan de traitement risque d entraîner une récidive. Enfin, tout usager doit être exempt de préjudices causés par une intervention inadéquate ou un retard dans l orientation vers un autre professionnel. Pour ces raisons, il ne faut pas attendre l apparition d une lésion avant de mettre en place un plan de traitement et de diriger au besoin l usager vers d autres professionnels. Il est indispensable également de demeurer à l affût des facteurs de risque qui pourraient favoriser l apparition d une plaie et d évaluer régulièrement les usagers présentant certains de ces facteurs de risque. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2007). Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier, Westmount, L Ordre, 486 p. 11

12 Soins infirmiers L exercice infirmier en santé au travail Sonia Fontaine, coordonnatrice du programme Santé au travail, en collaboration avec l équipe infirmière du programme Santé au travail L objectif ultime de la santé au travail consiste à éliminer à la source les facteurs de risque qui peuvent compromettre la santé des travailleurs. Ainsi, les équipes multidisciplinaires du programme Santé au travail du CSSS de la Vieille-Capitale élaborent et voient à la mise en application de programmes de santé spécifiques aux entreprises. Ces programmes visent à ce que les employeurs et les travailleurs assument leurs responsabilités en matière de santé. Les équipes du programme Santé au travail sont habituellement composées d un médecin, d un technicien en hygiène du travail et d une infirmière. D autres professionnels sont aussi mis à contribution selon les besoins, notamment l ergonome et l hygiéniste du travail. Comme membres de ces équipes, les infirmières sont appelées à exercer leur rôle de différentes façons, notamment en renseignant, en évaluant, en soutenant ou en conseillant les employeurs et les travailleurs, tout en apportant leur contribution professionnelle spécifique (voir le tableau ci-contre). À titre d exemple, les infirmières organisent les séances d information en milieu de travail auxquelles elles participent en collaboration avec les autres membres de l équipe. Que ce soit au sujet des risques tels que les poussières de bois, les solvants, les fumées de soudage, les coups de chaleur ou les contraintes ergonomiques, les milieux de travail sont informés des effets possibles de ces risques sur la santé des personnes exposées et des moyens de contrôle nécessaires. Enfin, les infirmières supervisent aussi régulièrement des étudiantes universitaires en sciences infirmières et contribuent ainsi à faire connaître leur rôle. Au cours des dernières années, le domaine de la santé au travail a été, lui aussi, concerné par les modifications apportées à la Loi sur les infirmières et infirmiers à la suite de l entrée en vigueur, en 2003, de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. En mai 2009, dans le but de voir à l opérationalisation de ces changements, un comité de travail sur l exercice infirmier en santé au travail a été constitué par des infirmières du programme Santé au travail et une conseillère clinicienne en soins infirmiers de la Direction des soins infirmiers du CSSS. Considérant l intérêt d une telle réflexion pour l ensemble de la région 03, l infirmière-conseil de l équipe régionale en santé au travail à la Direction de santé publique et les infirmières des deux autres CSSS de la région offrant des services en santé au travail ont été invitées à participer aux travaux. L objectif de ces travaux consistait à clarifier les zones de partage entre l infirmière et les autres professionnels dans une optique d utilisation optimale des compétences de tous. En effet, des zones de partage de rôles existent entre tous les professionnels des équipes du programme Santé au travail. La contribution spécifique de l infirmière a ainsi été précisée dans sa pratique actuelle, et ce, dans une perspective d actualisation. L objet de la réflexion a donc porté sur le partage des rôles dans les zones suivantes : La zone spécifique à l infirmière ; 12

13 La zone de partage avec le médecin ; La zone de partage avec le technicien en hygiène du travail ; La zone de partage entre l infirmière, le médecin et le technicien en hygiène du travail. Même si une partie importante de l intervention se situe dans ces zones de partage entre les professionnels, faisant appel aux capacités de travailler en équipe de tous, un profil plus défini de la contribution spécifique de l infirmière a été produit. Le tableau ci-après présente des exemples de cette contribution. Les travaux ont aussi conduit à l élaboration et à la mise en application d une ordonnance collective donnant à l infirmière l outil nécessaire pour compléter l ensemble de la démarche de dépistage de la surdité professionnelle en milieu de travail de façon complètement autonome, sans l intervention directe du médecin. Le travail d actualisation du rôle infirmier en santé au travail se poursuivra. Une plus grande harmonisation des pratiques devrait faire partie des prochains défis. Interventions spécifiques à l infirmière en santé au travail Surveillance médicale Établir un partenariat avec l employeur pour la planification des activités d information concernant les risques à la santé et celles liées à la surveillance médicale (dépistage). Offrir aux travailleurs atteints de surdité des sessions de sensibilisation ainsi que diverses informations leur permettant de franchir les premiers pas vers la réadaptation. Planifier la vaccination des travailleurs dans les établissements et procéder à cette vaccination. Concevoir ou adapter des documents informatifs ou des outils de collecte d informations, d évaluation et de suivi. Programme Pour une maternité sans danger Assurer le suivi à la suite de la déclaration d une maladie contagieuse dans un milieu de travail (ex. : coqueluche). Évaluer l urgence d un dossier et, le cas échéant, s assurer d un suivi rapide. Gérer les situations complexes. Offrir un counseling infirmier approprié. Premiers secours, premiers soins (PSPS) Procéder à l évaluation de l organisation des premiers secours et des premiers soins dans les entreprises. Identifier les risques spécifiques associés aux PSPS et les besoins de formation s y rattachant. Renseigner l employeur sur ses obligations légales en conformité avec le Règlement sur les normes minimales de premiers secours et de premiers soins. Élaborer un rapport d évaluation des PSPS et émettre des recommandations sur leur organisation. Assurer le suivi des recommandations émises. Soutenir au besoin les secouristes, selon les techniques spécifiques aux risques déterminés. Mentorat, accompagnement et supervision Participer à l orientation, à la formation et au mentorat du nouveau personnel infirmier. Assurer la supervision des stagiaires en sciences infirmières de l Université du Québec à Rimouski. 13

14 Soins infirmiers L infirmière clinicienne spécialisée en prévention et en contrôle des infections Isabelle Langlois, assistante du supérieur immédiat au Service de prévention et de contrôle des infections L éclosion de diarrhées associées au Clostridium difficile survenue en 2004 dans les hôpitaux du Québec a permis de prendre conscience de l existence des infections nosocomiales et de leurs conséquences. À la suite de cet événement, le ministère de la Santé et des Services sociaux a mis sur pied le Comité d examen sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales. Une des principales recommandations de ce comité consistait en la création de postes d infirmières en prévention et en contrôle des infections (Québec, 2005). Compte tenu de leur expertise en matière de santé globale des personnes, les infirmières sont en effet les professionnelles toutes désignées pour assurer la surveillance des infections. Selon l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) (Québec, 2010) la prévention et le contrôle des infections (PCI) sont des pratiques infirmières spécialisées «exigeant un savoir et des compétences spécifiques et impliquant des responsabilités qui dépassent celles requises dans le cadre de la pratique générale de l infirmière soignante.» Des conseillères en PCI ont donc été intégrées au système de santé, et leur présence s est intensifiée avec les années. Les rôles et les responsabilités spécifiques de la conseillère en PCI consistent à : Collaborer à l application des protocoles en PCI en s appuyant sur des normes, des lois, des règlements et des données de la littérature ; Exercer une vigilance à l égard des problèmes infectieux susceptibles de contaminer les usagers ; Collaborer à la mise en place de moyens de protection lors d éclosions de maladies infectieuses, présentes ou appréhendées ; Recueillir les données sur les infections nosocomiales à l aide d outils et à collaborer aux enquêtes épidémiologiques ; Offrir des formations de base en PCI à l ensemble du personnel ; Émettre des recommandations sur des problèmes liés aux infections transmissibles. Puis, en octobre 2011 est entrée en vigueur la réglementation qui créait la spécialité infirmière dans le domaine de la PCI. Dans un éditorial, Gyslaine Desrosiers (2011), alors présidente de l OIIQ, précisait que «[cette] spécialité constitue une première à plus d un titre. D abord, c est la première fois au Canada que ce domaine clinique est officiellement reconnu dans le cadre d une spécialité infirmière. Ensuite, c est la première spécialité créée entièrement par une réglementation de l ordre infirmier sans autorisation du Collège des médecins. Enfin, la création de cette spécialité rend légal l usage du titre [d infirmière clinicienne spécialisée].» L OIIQ est convaincu que cette spécialité améliorera la protection de la population lors de situations d éclosion et d infection, et la gestion des crises liées à ces événements. Depuis 2007, deux universités québécoises offrent des programmes d études de 2 e cycle en PCI (diplôme d études supérieures spécialisées) donnant accès au certificat de spécialiste en PCI décerné par l OIIQ. Il s agit de l Université de Montréal (Faculté des sciences infirmières) et de l Université de Sherbrooke (Faculté de médecine et des sciences de la santé). Ces programmes 14

15 de 30 crédits obligatoires comprennent des cours en sciences infirmières, en microbiologie ou en épidémiologie. Au terme de cette formation, les infirmières cliniciennes spécialisées détiennent l expertise leur permettant de : Prévenir les infections associées aux activités de soins et transmissibles lors de ces activités ; Intervenir selon les besoins propres à chaque milieu ; Avoir recours à une pratique novatrice basée sur l utilisation de données probantes et la recherche ; Évaluer les situations présentant un risque d infection nosocomiale, d élaborer et de gérer des programmes ayant pour but de préserver la santé des usagers et des travailleurs lors de telles situations ; Agir comme agent de changement au sein des établissements. Pour obtenir un certificat de spécialiste en PCI, toute infirmière doit : Détenir un diplôme reconnu, avoir obtenu une équivalence de diplôme ou une équivalence de formation ; Réussir l examen de certification de l OIIQ. La création de cette spécialité a permis de reconnaître davantage l importance de la PCI dans le système de santé. L apport de ces infirmières cliniciennes spécialisées dans l amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins y est maintenant reconnu. Toutefois, même si les conseillères en PCI sont présentes sur le terrain depuis plusieurs années, il reste encore du chemin à parcourir afin que les infirmières cliniciennes spécialisées en PCI soient intégrées au système de santé. Des discussions sont en cours entre différentes instances afin d établir une description des tâches, un titre d emploi et des conditions salariales propres au champ d expertise de ces professionnelles. Reste à voir ce que l avenir réserve aux infirmières cliniciennes spécialisées en PCI. Association des infirmières en prévention des infections (AIPI) En 1978, des infirmières québécoises travaillant dans le domaine de la PCI se sont regroupées pour former l Association des professionnels en prévention des infections (APPI). En 1999, l APPI est devenue l Association des infirmières en prévention des infections. En 1996, l association comptait plus de 125 membres, tandis que 400 membres en faisaient partie en De plus, en 2007, un regroupement d infirmières travaillant en PCI dans les centres d hébergement a été créé dans la région de Québec afin que ces infirmières puissent échanger entre elles au sujet de leur réalité, différente de celle des centres hospitaliers. Le but de ce regroupement consiste à : Assurer des échanges relatifs aux problèmes propres aux soins de longue durée et leur trouver des solutions ; Développer des connaissances portant sur ces problèmes à partir des lignes directrices existantes ou d études dont les résultats sont probants. DESROSIERS, Gyslaine (2011). «La création de la spécialité infirmière en prévention et contrôle des infections», Le Journal, [En ligne], novembre-décembre. [ novembredecembre-2011/editorial-de-la-presidente] (Consulté le 30 juillet 2012). QUÉBEC. DIRECTION DE LA PROTECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE (2010). Proposition d un modèle d organisation de l expertise infirmière pour la prévention et le contrôle des infections nosocomiales (PCI) dans le réseau de la santé, avec la collaboration de la Table nationale de prévention des infections et la Direction générale du personnel réseau et ministériel, [s. l.], La Direction de la protection de la santé publique, 33 p. QUÉBEC. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2005). D abord, ne pas nuire Les infections nosocomiales au Québec, un problème majeur de santé, une priorité, Rapport du Comité d examen sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales, Québec, Le Ministère, 89 p. 15

16 Soins infirmiers Le rôle des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale Sandra Racine, conseillère clinicienne en soins infirmiers Le CSSS de la Vieille-Capitale, à titre de centre affilié universitaire, doit se conformer à un ensemble de critères et d exigences répondant à de hauts standards de qualité. Ses secteurs d activité regroupent non seulement ceux offrant des soins et des services, mais aussi ceux des activités d enseignement, de recherche, d évaluation, de transfert de connaissances et de développement de pratiques novatrices. Les conseillères cliniciennes sont amenées à jouer un rôle important sur tous ces plans, particulièrement en ce qui concerne le transfert de connaissances, l enseignement et le développement de pratiques novatrices (CSSS de la Vieille- Capitale, 2011). Au CSSS de la Vieille-Capitale, des conseillères cliniciennes exercent en ergothérapie, en physiothérapie, en nutrition, en service social et en soins infirmiers. Au printemps dernier, une réflexion a été amorcée afin de préciser leur rôle et leur contribution au sein du CSSS. Cette réflexion a permis l élaboration du document Révision des fonctions (rôles et responsabilités) des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale, CAU. Cet article résume les éléments essentiels de ce document afin de permettre une meilleure compréhension de cette fonction au sein du CSSS et donne certains exemples concrets de cette fonction en soins infirmiers. Une pratique avancée La fonction de conseillère clinicienne peut être qualifiée de pratique avancée, soit «un niveau avancé de la pratique clinique, qui maximise l utilisation de connaissances acquises aux études supérieures, d un savoir approfondi et d une compétence confirmée au service des besoins de santé des personnes, des familles, des groupes, des communautés et des populations. Cette pratique consiste à analyser et à combiner des connaissances, à comprendre, interpréter et appliquer la théorie et les résultats de recherche, ainsi qu à façonner et faire progresser le savoir de la discipline concernée.» (Association des infirmières et infirmiers du Canada, 2008.) La maîtrise en sciences infirmières : une exigence Pour l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, la fonction de conseillère clinicienne exige une maîtrise en sciences infirmières. En effet, la conseillère clinicienne en soins infirmiers fait appel à «des connaissances spécialisées destinées à répondre aux préoccupations et aux besoins cliniques des [usagers] et de leurs proches ainsi qu aux demandes de formation et de soutien à la pratique clinique du personnel infirmier. De plus, elle planifie, développe et implante en interdisciplinarité de nouvelles approches, des programmes de soins et d enseignement ainsi que des outils cliniques en se basant sur les résultats probants.» (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2012.) 16

17 Les conseillères cliniciennes assument la responsabilité du développement optimal des compétences et celle de l évaluation de la qualité des pratiques cliniques dans les différents secteurs d activité d une organisation. Le développement optimal des compétences Les conseillères cliniciennes assument la responsabilité du développement optimal des compétences et celle de l évaluation de la qualité des pratiques cliniques dans les différents secteurs d activité d une organisation. Elles sont également responsables du développement de la pratique dans leur discipline. À titre d exemple, dans le secteur des soins infirmiers du soutien à domicile (SAD), des travaux sont en cours pour développer un exercice infirmier novateur répondant aux besoins de plus en plus complexes des personnes âgées en perte d autonomie liée au vieillissement. Dans un tel projet, la conseillère clinicienne est étroitement mise à contribution. Sa connaissance fine du secteur d activité permet de mettre en relief un modèle de partage des rôles et des responsabilités afin de promouvoir l efficience et l efficacité. Ainsi, sur la recommandation de la conseillère clinicienne, des infirmières auxiliaires ont été intégrées à l équipe du SAD et les compétences des auxiliaires de santé et de services sociaux ont été utilisées de manière optimale. Cela a permis de dégager l infirmière de certaines interventions afin qu elle se consacre davantage à l une de ses dix-sept activités réservées. De plus, la conseillère clinicienne doit déterminer quelles sont les compétences nécessaires pour répondre aux besoins des usagers. En consultant les données probantes, un expert en gériatrie et d autres établissements, la conseillère clinicienne a révisé le modèle de prestation de soins infirmiers au SAD. Pour arriver à développer un exercice infirmier novateur répondant aux besoins de plus en plus complexes des personnes en perte d autonomie liée au vieillissement, la conseillère clinicienne a élaboré un programme de formation de concert avec la Direction du SAD. Enfin, la conseillère clinicienne a participé étroitement à un comité régional qui a revu les critères d admissibilité au programme SAD afin de proposer une offre de services en soins infirmiers efficiente et harmonisée au plan régional, et de confirmer le rôle central de l infirmière. Cet exemple illustre bien la contribution de la conseillère clinicienne dans un processus d amélioration continue amenant un changement majeur dans l organisation des services. Par ailleurs, depuis l entrée en vigueur des lois modifiant le Code des professions (projets de loi 90 et 21), les dossiers de développement professionnel sont en constante ébullition. Les conseillères cliniciennes sont au cœur de ces changements. Une autorité fonctionnelle clinique Les conseillères cliniciennes exercent l ensemble des rôles de conception, de mise en place et de suivi des politiques, des programmes, des normes, des 17

18 Les conseillères cliniciennes exercent l ensemble des rôles de conception, de mise en place et de suivi des politiques, des programmes, des normes, des règles et des procédures cliniques. règles et des procédures cliniques. Les conseillères cliniciennes assument donc, par leur fonction, une autorité fonctionnelle clinique auprès du personnel de leur discipline. Cette autorité leur confère le droit d agir ou de donner des directives au sein d unités administratives autres que la leur en ce qui concerne des activités ou des processus spécifiques et souvent spécialisés qui s inscrivent à l intérieur de leur champ de compétences. Un soutien clinique Les conseillères cliniciennes soutiennent les gestionnaires dans leur prise de décision touchant les pratiques cliniques et, dans les situations d impasse, elles peuvent assurer un rôle de soutien ou d encadrement clinique directement auprès du personnel. Elles offrent également un soutien clinique aux assistantes du supérieur immédiat et aux coordonnateurs professionnels qui, pour leur part, fournissent un soutien clinique axé sur la supervision ou sur la consultation professionnelle. Les conseillères cliniciennes s assurent de la qualité de cette supervision, du développement de la compétence de ces personnes et du respect des lignes directrices en vigueur dans l établissement. De même, elles accompagnent les superviseurs d étudiants et voient à la qualité de leur supervision en collaboration avec la Direction de l enseignement, la faculté, le département ou l école de la discipline concernée. Recherche Enfin, les conseillères cliniciennes représentent un pôle d expertise professionnelle de deuxième cycle crucial. Leur collaboration avec les équipes cliniques, les gestionnaires, les partenaires universitaires, les instances locales, régionales et provinciales et les ordres professionnels est essentielle au développement de la qualité et de l expertise en soins et en services de première ligne. Elles contribuent au développement des connaissances et à leur utilisation optimale. Elles entreprennent la gestion du changement, gèrent des projets ou y collaborent et aident à donner un sens aux transformations tout en demeurant centrées sur l usager. Cet article présente sommairement la fonction de conseillère clinicienne au CSSS de la Vieille-Capitale. Nous invitons les lecteurs désirant en connaître davantage à consulter le document Révision des fonctions (rôles et responsabilités) des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale. Ce document est disponible au Centre de documentation du CSSS de la Vieille- Capitale. 18 ASSOCIATION DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU CANADA (2008). La pratique infirmière avancée : un cadre national, Ottawa, [En ligne]. [ CSSS DE LA VIEILLE-CAPITALE (2011). Révision des fonctions (rôles et responsabilités) des conseillères cliniciennes au CSSS de la Vieille-Capitale, CAU, Québec, Le CSSS, 13 p. DICENSO, Alba, et Denise BRYANT-LUKOSIUS (2010). Infirmières cliniciennes spécialisées et infirmières praticiennes au Canada : synthèse d aide à la décision, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, [En ligne]. [ ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2012). Cadre-conseil en soins infirmiers, [En ligne]. [

19 Soins infirmiers Les infirmières de ma vie Marie-Josée Santerre, coordonnatrice intérimaire des services de périnatalité, en collaboration avec Ariane Couture, conseillère clinicienne en soins infirmiers Bonjour. Je m appelle Léo. J ai six ans. Depuis que je suis né, j ai rencontré plusieurs infirmières du CLSC. Elles nous ont beaucoup aidés, ma maman et moi. Je dirais même qu elles ont été très importantes dans nos vies. Sylvie, ma première infirmière La première fois que Sylvie s est occupée de moi, je n étais pas encore né. J étais dans le ventre de ma mère depuis seulement douze semaines, mais j ai tout entendu. Cette infirmière ne m avait jamais vu le bout du nez mais, grâce à elle, je suis venu au monde en santé. Sylvie est infirmière à la Clinique prénatale. À notre première visite, Sylvie a fait des piqûres à ma mère. Ensuite, elle a discuté avec ma mère et mon père. Sylvie a posé beaucoup de questions sur la santé de maman, ses habitudes de vie, sa famille, son travail, etc. Maman était très inquiète, car elle fumait la cigarette et ne mangeait pas très bien. Sylvie lui a donné un numéro de téléphone pour que quelqu un l aide à arrêter de fumer. Elle a aussi offert un beau livre à mes parents. Maman l appelle sa «bible», mais le vrai nom est beaucoup plus long : Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans (Doré et Le Hénaff, 2010). Sylvie et mes parents ont regardé toute l information qui s y trouvait. Ils ont parlé d alimentation, d exercice, de comment la grossesse allait se passer. Ils ont aussi parlé d allaitement. Ma mère avait peur que je lui fasse mal et qu elle n ait pas assez de lait pour me nourrir. Sylvie l a rassurée et lui a dit qu elle pouvait suivre des cours prénataux au CLSC pour apprendre de bons trucs ou même s inscrire à des cours d allaitement dans un organisme communautaire. Quand nous sommes retournés voir Sylvie, je vivais depuis 26 semaines dans le ventre de maman. Sylvie a encore piqué ma mère et lui a fait boire un liquide très, très sucré. C était pour savoir si elle faisait du diabète de grossesse. Maman lui a appris qu elle avait réussi à arrêter de fumer. Elle était très fière d elle. Sylvie l a félicitée, car c est bon pour ma santé. Elles ont encore parlé d allaitement. Grâce à toute l information reçue aux cours prénataux, maman avait finalement décidé de m allaiter. Sylvie lui a expliqué comment les choses se passeraient lors de l accouchement à l hôpital. Avant de partir, elle nous a souhaité bonne chance. 19

20 Annie est venue nous voir trois fois. La première fois, nous venions d arriver à la maison. Je dois vous dire que cela n allait pas très bien pour ma mère et moi. À l hôpital, j étais très fatigué et je n étais pas capable de prendre le sein. Quand Annie est arrivée, tout le monde ou presque pleurait! Maman pleurait parce qu elle était découragée et fatiguée et, moi, je pleurais beaucoup parce que j avais faim et que j étais fâché de ne pas réussir à prendre le sein. Mon père était bien découragé. Il se demandait si nous ne devions pas passer au biberon. Ouf, une chance, Annie était là ; elle est tellement calme! Elle a aidé ma mère et lui a donné quelques conseils. J ai enfin été enfin capable de prendre le sein. Annie et maman ont parlé de la santé de maman, mais je n écoutais pas trop parce que je prenais ma première belle tétée. Quand maman est allée me coucher dans mon lit, je les ai entendues discuter de la sécurité de ma chambre et de ma couchette. Je peux dormir tranquille, car je suis en sûreté. Ah, j oubliais, Annie m a aussi examiné, pesé et mesuré. Elle s est aperçue que j avais une petite jaunisse, mais ce n était pas très grave. Il ne fallait pas s inquiéter. Sylvie a conseillé à ma mère de m offrir souvent le sein pour m aider à guérir. Annie est revenue nous voir quelques jours plus tard. Elle m a de nouveau pesé. J avais pris du poids, car j étais devenu un champion au sein. Annie nous a parlé de la vaccination. Selon elle, c est important pour éviter des maladies. Je devais recevoir mon premier vaccin à deux mois, il était donc temps de prendre mon rendez-vous. Annie nous a rendu visite une dernière fois quand j avais six semaines. Elle m a encore pesé et mesuré. J avais tellement grandi et grossi! Quand maman l a appris, elle n a pas souri, elle s est plutôt mise à pleurer. Elle ne comprenait pas pourquoi elle pleurait. Elle était très fatiguée et pleurait souvent. Sylvie et elle ont parlé de dépression post-partum. Finalement, c était de la fatigue, car je me réveille la nuit. C est normal : mon estomac est encore petit et je ne peux pas mettre beaucoup de lait dedans. Annie a rappelé quelques jours plus tard pour voir si ma mère allait mieux. Annie, l infirmière qui m a aidé à prendre le sein 20