La lithiase biliaire (258) Professeur Jean-Pierre ZARSKI Avril 2003 (Mise à jour Mars 2005)

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1 La lithiase biliaire (258) Professeur Jean-Pierre ZARSKI Avril 2003 (Mise à jour Mars 2005) Pré-Requis : Clinique : diagnostic des ictères - douleurs biliaires (colique hépatique) PCEM2 Biologique : exploration fonctionnelle hépatique PCEM2 Résumé : La lithiase biliaire est habituellement cholestérolique. Elle atteint environ 25% de la population après 50 ans et surtout la femme. Elle est asymptomatique dans 80 à 90% des cas. Elle se manifeste sinon par une colique hépatique. Elle peut se compliquer d une cholecystite aiguë ou d un syndrome de migration avec angiocholite voire pancréatite aiguë biliaire. La cholecystectomie n est proposée qu en cas de deux crises de colique hépatique ou de complication. Le traitement endoscopique par CPRE avec sphincterotomie endoscopique doit être réalisé si le patient est âgé ou contre indiqué ou à distance d une cholecystectomie. Mots-clés : Lithiase biliaire, colique hépatique, cholecystectomie, sphincterotomie endoscopique, cholecystite aiguë, angiocholite, Pancréatite aiguë. Références : JP. Benhamou, S. Erlinger, Maladies du Foie et Voies Biliaires, Flammarion, Médecine - Sciences EMC (Paris France) Foie Pancréas 7047 A 10 JP. Capron et Coll : Gastroenterol Clin Biol 1980; 4 : Exercices : 1. Introduction Connaissances de base : o métabolisme du cholestérol et des acides biliaires : enseignement de biochimie. o formation des calculs o les facteurs associés à la lithiase biliaire cholestérolique Épidémiologie et facteurs de risque : o âge : augmentation avec l'âge (max. = ans) o 2 fois plus élevée chez la femme o obésité : si poids > 20 % du poids idéal o régime alimentaire : régime hypocalorique, riche en acides gras polyinsaturés o effet préventif d'un régime riche en fibres végétales o médicaments : Clofibrat, Oestrogènes o maladies intestinales : Maladie de Crohn, résection de l'iléon terminal mucoviscidose 2. Clinique de la lithiase 1/5

2 2.1. Forme typique : lithiase biliaire symptomatique Circonstances de découverte douleur biliaire ou crise de colique hépatique : distension aiguë des voies biliaires due à un obstacle (habituellement un calcul) dans le canal cystique (douleur d'origine vésiculaire) ou dans le canal cholédoque (douleur d'origine cholédocienne). Début brutal, intensité maximale d'emblée ou très rapidement. Siège dans 2/3 des cas au creux épigastrique et dans 1/3 des cas dans l'hypochondre droit. La douleur irradie souvent vers la pointe de l'omoplate droite ou vers le rachis ou l'épaule droite. Elle dure 15 mn à plusieurs heures. La douleur entraîne une gêne respiratoire. vomissements (dans 2/3 des cas) complications : cholécystite aiguë, lithiase cholédocienne avec angiocholite, syndrome de Mirizzi, cancer de la vésicule biliaire Examen clinique hypochondre droit douloureux défense ou une grosse vésicule dans moins de 10 % des cas signe de Murphy qui n'est pas spécifique associant : douleurs provoquées de la région vésiculaire et inhibition respiratoire Examens biologiques et morphologiques bilan biologique normal ASP : calcul visible lorsque celui-ci a une teneur en calcium dépassant 4 % de son poids. Les calculs radio-opaques représentent 10 à 30 % de l'ensemble des calculs. La calcification est plus fréquente en cas de calcul pigmentaire (50 %) qu'en cas de calcul cholestérolique (15 %) échotomographie : examen d'imagerie à effectuer. Les calculs de traduisent par des images hyperéchogènes avec une zone anéchogène ou cône d'ombre acoustique en arrière. L'ombre acoustique est absente en cas de petit calcul. Les calculs sont habituellement retrouvés dans la partie déclive de la vésicule et sont mobiles avec les changements de position du malade. La sensibilité de l'échotomographie pour la détection des calculs vésiculaires de plus de 2 mm de diamètre est de 98 % environ. L'échotomographie n'est pas un bon examen pour la détection des calculs de la voie biliaire principale en raison de sa faible sensibilité Complications Cholécystite aiguë Lésion inflammatoire aiguë de la vésicule biliaire en rapport habituellement avec l'obstruction du canal cystique par un calcul. La douleur biliaire (crise de colique hépatique) s'associe habituellement à des nausées, des vomissements, une température à 38-39, une douleur exagérée par l'inspiration. A l'examen il existe une défense de l'hypochondre droit avec une palpation douloureuse. Un subictère est observé dans 10 à 0 % des cas. Il existe une 2/5

3 hyperleucocytose à polynucléose alors que les enzymes hépatiques sont normales. L'amylasémie peut aussi être élevée. L'examen permettant le diagnostic est l'échotomographie avec comme signes caractéristiques l'augmentation du volume vésiculaire et surtout l'épaississement de la paroi vésiculaire au-dessus de 5 mm avec la présence d'un double contour. Il existe au mieux un calcul bloqué dans le collet à l'origine du canal cystique. La sensibilité et la spécificité diagnostique sont d'environ 95 %. Les complications possibles de la cholécystite aiguë sont la cholécystite suppurée, la cholécystite gangreneuse, la péritonite biliaire liée à une perforation de la vésicule dans la cavité péritonéale, l'abcès sous-hépatique, les fistules bilio-digestives, consécutives à la perforation de la vésicule dans le duodénum ou le colon La lithiase du cholédoque Migration d'un ou de plusieurs calculs vésiculaires dans la voie biliaire principale ou rarement provenant des voies biliaires intra-hépatiques. La lithiase du cholédoque est asymptomatique lorsque les calculs sont libres et symptomatique en cas de blocage dans les voies biliaires avec une triade associant successivement douleurs, puis fièvre à C puis ictère avec urines foncées et selles décolorées. Parfois un des symptômes est purement isolé. La lithiase cholédocienne peut être anictérique. En cas de stase de la bile dans les voies biliaires il peut apparaître une infection bactérienne (angiocholite) probablement d'origine intestinale se traduisant par une fièvre à et des frissons. A l'examen il existe alors une défense de l'hypochondre droit. Une bactériémie est constamment présente et une septicémie peut survenir. Sur le plan biologique il existe une hyperleucocytose à polynucléose et les tests hépatiques montrent constamment une élévation des phosphatases alcalines, ainsi que des transaminases dans 80 % des cas. Des hémocultures doivent être effectuées pour isoler le germe et déterminer la sensibilité au x antibiotiques. En cas d'ictère, l'échotomographie abdominale montre une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques ou de la voie biliaire principale dans 80 à 90 % des cas. Toutefois, si la voie biliaire est de calibre normal, le diagnostic ne peut être éliminé. Le calcul cholédocien n'est mis en évidence que dans 15 à 30 % des cas. L'échoendoscopie biliaire peut permettre de visualiser des petits calculs (< 5 mm) Autre complication rare : Syndrome de Mirizzi Syndrome de Mirizzi lié à une obstruction de la voie biliaire principale par un calcul vésiculaire volumineux enclavé dans le canal cystique (cancer de la vésicule) Diagramme diagnostique de la lithiase biliaire 3/5

4 Schéma : diagramme diagnostique de la lithiase bilaire (J.P. Zarsky) 3. Traitement Le traitement de la douleur biliaire (colique hépatique) : 3.1. Antispasmodique par voie IV ou IM associé dans les formes les plus douloureuses à un antalgique Tiémonium (Viscéralgine ampoule de 50 mg), phloroglucinol (Spasfon, ampoule de 40 mg), tiémonium + noramidopyrine (Viscéralgine forte), camylofine + noramidopyrine (Avafortan, ampoule de 12 mg). L'injection peut être renouvelée une à deux fois sans dépasser la posologie de 3 ampoules / 24 H. Dans les formes intenses il faut utiliser parfois la morphine ou un dérivé morphinique bien que ces produits augmentent la pression dans les voies biliaires Lithiase biliaire simple La lithiase asymptomatique ne nécessite pas de cholécystectomie La dissolution des calculs par l'administration d'un des deux acides biliaires : l'acide chéno-desoxycholique et l'acide ursodesoxycholique administrés per os rarement utilisés car peu efficaces avec un taux de récidive de 50 % à 30 ans. Ce traitement médical est indiqué en cas de calcul symptomatique chez des patients ayant une contre-indication chirurgicale ou un risque chirurgical élevé. L'autre traitement possible est la fragmentation par ondes de choc (lithotritie) effectuée par voie externe dont les résultats sont assez décevants. La lithiase symptomatique ( 2 crises de coliques hépatiques) justifie une cholécystectomie sous laparoscopie ou minilaparotomie selon le terrain Cholécystite aiguë Traitement médical institué de préférence en milieu hospitalier et comprenant : 4/5

5 repos, antalgiques (voir plus haut), diète et en cas de vomissements aspiration digestive ainsi que rééquilibration hydroélectrolytique. antibiothérapie adaptée aux germes les plus fréquents en particulier E. Coli. cholécystectomie : traitement curatif effectué en urgence s'il existe des signes de gravité ou dans les autres cas 24 à 48 H après mise en place du traitement antibiotique ou retardé (1 à 2 mois). La mortalité globale de l'intervention est d'environ 0,5 à 1 % Lithiase cholédocienne Si angiocholite : rééquilibration hydroélectrolytique, antibiothérapie adaptée aux germes, traitement de l'obstacle biliaire. traitement de l'obstacle biliaire : cholécystectomie si vésicule encore en place + cholédocotomie ou anastomose bilio-digestive de type cholédoco-duodénal s'il existe de nombreux calculs dans une voie biliaire large chez un sujet âgé. sphinctérotomie endoscopique sous duodénoscopie et par cholangiographie rétrograde permet-tant d'évacuer les petits calculs et également les plus volumineux au moyen d'une sonde introduite dans le cholédoque si besoin après avoir été fragmentés. Le taux de succès est d'environ 85 %. Les principales complications de la sphinctérotomie endoscopique sont l'hémorragie, la pancréatite aiguë et l'angiocholite observées dans environ 10 % des cas. Les principales indications sont la lithiase cholédocienne symptomatique du sujet âgé chez qui l'intervention chirurgicale est contre-indiquée ou comporte un risque élevé, les autres contre-indications du traitement chirurgical, l'angiocholite aiguë, la lithiase cholédocienne résiduelle ou récidivante après traitement chirurgical. 5/5