Financement Basé sur la Performance

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1 Financement Basé sur la Performance et son rôle dans les réformes des systèmes de santé dans les pays en développement: cas de l Argentine, du Burundi et de la Turquie Cycle des conférences de l ENSP Rabat ENSP, Rabat, 18 juin 2014 Driss M. ZINE-EDDINE EL-IDRISSI (Economiste Principal, Banque Mondiale; Membre Fondateur du réseau RESSMA)

2 Sommaire Principales réformes dans les pays en développement portant sur le financement de la santé Le Financement Basé sur la Performance (FBP): une composante de plus en plus importante de ces réformes Définition du FBP et différence avec le financement basé sur les résultats (FBR) Expériences du FBP dans les trois pays suivants: Argentine, Burundi et Turquie Mot de fin 2

3 Rappel historique des phases des réformes Période postindépendance Modèle de sécurité sociale importée d'europe (en général, secteur rural et informel exclus) Socialisme (Algérie, Bénin, Ghana, Amérique Latine ) Crises des 70's et 80's Crise économique; Détérioration de la protection sociale et des services de santé Pol. Ajustement Structurel & Initiative de Bamako Ajustem-ent & postajustement Développement du recouvrement des coûts Développement du secteur privé et des ONG 21ème siècle Développement de la protection sociale en santé: assurance sociale, gratuités... Développement des mutuelles communautaires (++) Financement Basé sur les Résultats/Performance 3

4 Financement Basé sur les Résultats/Performances Passage du financement des intrants au financement des extrants/outputs/résultats Recentre la discussion du système de santé sur les performances au lieu des moyens Une leçon des analyses des systèmes de santé: la performance des ressources humaines dépendent essentiellement des capacités et de la motivation Les deux: capacités et motivation peuvent être boostées par le FBP (achat stratégique basé sur la performance avec les écoles de santé et les formations sanitaires) 4

5 Types des financements basés sur les résultats Le FBP est une catégorie du Financement Basé sur les Résultats (FBR) Le FBR inclut: Les Vouchers Les Transferts en Espèces (conditionnés ou non) Le FBP Les deux premiers portent sur la demande et le troisième (FBP) sur l offre 5

6 FBP Versus approche traditionnelle Approche traditionnelle (financement des inputs) Paiement basé sur: Intrants/inputs Extrants/outputs Incitatifs liés à la performance pour les professionnels de santé Très variés selon les initiatives et les programmes; mais pas liés à la performance FBP Liés directement à la performance Flux de fonds directs Rares Cas général; avec plus d autonomie aux prestataires Qualité des données et utilisation Attention particulière à la qualité des services Variable; pas d utilisation pour l utilisation pour la prise de décisions Rare; très peu mesurée Améliorée; davantage d utilisation pour la prise de décision Fréquente; mesurée et reliée au paiement 6

7 Financement traditionnel Focus sur : $ Inputs? Incitatifs pour les professionnels de santé Autonomie de Gestion Gouvernance améliorée Cash $ Signals clairs sur les priorités Supervision systématique La Qualité Données vérifiées et meilleur Suivi-Evaluation Outputs 7

8 FBP et grandes réformes dans les pays en développement: quelques success stories Cas de l Argentine 8

9 FBP et Plan Nacer en Argentine Programme : Le Plan Nacer cible la réduction des inégalités en offrant une couverture de santé aux femmes enceintes et enfants de moins de 6 ans non assurés Ces femmes et ces enfants faisaient partie des 15 millions d'argentins non assurés (38 % de la population) qui n'étaient inscrits dans aucun régime d'assurance maladie Le programme consiste à garantir une assurance maladie à cette catégorie de la population pour les services liés à la santé maternelle et infantile. Ce paquet assuré inclut également le programme élargi d immunisation, le VIH-SIDA, le cancer, les soins dentaires et l ophtalmologie pédiatrique 9

10 FBP et Plan Nacer en Argentine Programme : (suite) L administration centrale (AC) négocie avec l administration déconcentrée (AD) les objectifs à atteindre en termes de population cible à couvrir ainsi que le montant maximum à allouer L AC paie une somme per capita à la Province : 60% sont payés selon l atteinte de la cible en termes d adhésion des bénéficiaires ; 40% sont payés en fonction de l atteinte de dix indicateurs standard établis par l AC (concernant aussi bien les aspects quantitatifs que qualitatifs de la prise en charge des bénéficiaires). 10

11 FBP et Plan Nacer en Argentine Programme : (suite) Ensuite, l AD paie les prestataires à l acte. Toutefois, ce paiement ne couvre pas la totalité des coûts des services offerts vu que les prestataires ont également d autres sources de financement Les négociations se renouvellent tous les 4 mois càd à la même fréquence que les audits externes qui sont réalisés par une entité privée indépendante 11

12 FBP et Plan Nacer en Argentine Résultats : Ce programme, qui combine des mécanismes de paiement prospectifs (limitant l escalade des dépenses) et rétrospectifs, qui mélange incitation à la demande (assurance maladie) et incitation à l offre (FBP), tout en sondant l opinion des plus concernés, a permis d atteindre de très bons résultats en un laps de temps assez court: Plus d un million de femmes enceintes et d enfants non assurés ont dorénavant accès au paquet élargi de santé maternelle et infantile. La proportion des femmes enceintes à 20 semaines recevant les soins prénatals dans les provinces les plus pauvres du Nord du pays est passée de 3% avant le début du programme à 52% actuellement Les taux du P.N. d immunisation élargi ont dépassé 94% avec des améliorations très significatives dans les régions les plus pauvres 12

13 FBP et grandes réformes dans les pays en développement: quelques success stories Cas du Burundi 13

14 FBP et Gratuité au Burundi (i) 2006: Introduction de la politique de gratuité pour les femmes enceintes et les enfants (avec des résultats mitigés) Introduction du FBP, expérience pilote avec des résultats encourageants Autres réformes / changements : nouvelle politique des Ressources H., décentralisation et dynamisation des soins primaires 14

15 FBP et Gratuité au Burundi (ii) 2010 : Fusion des deux programmes: Gratuité et FBP Généralisation du FBP à tout le pays Les bonus FBP n est octroyé qu aux prestataires (publics et privés) appliquant la gratuité des soins Toutes les formations sanitaire (FOSA) publiques (hôpitaux compris), conventionnelles et quelques fois privées sont incluses Séparation des fonctions: implication des communautés et d institutions externes/autonomes 15

16 FBP et Gratuité au Burundi (iii) Uniformisation du paquet de services / indicateurs couverts (24 pour les centres de santé et autant pour les hôpitaux) Parmi ces 48 indicateurs: 19/SMI; 7/enfants de -5 ans Approche standardisée de rémunération des FOSA Qualité mesurée par un score combiné d indicateurs de «qualité technique» et de «qualité perçue» par les bénéficiaires Chaque prestataire a son compte bancaire et reçoit les fonds directement sur ce compte 16

17 FBP et Gratuité au Burundi: Résultats (iv) Indicateurs Mortalité infanto-juvénile (en milliers) Mortalité maternelle (pour 100,000 NV) Nombre moyen de visites médicales ou paramédicales par enfant de moins de 5 ans (2010) EDS en cours (2010) EDS en cours Utilisation des soins prénatals % 97.1% Pourcentage de naissances assistés par un personnel qualifié 34% 64.4% 78.4% Prévalence contraceptive 8% 22.7% 31.7% Pourcentage des enfants de mois complètement immunisés 45% 65.4% 70.3% 17

18 FBP et grandes réformes dans les pays en développement: quelques success stories Cas de la Turquie 18

19 FBP et Programme de Transformation du Secteur de la Santé (PTSS - Sağlıkta dönüşüm) Programme : Depuis 2003, le PTSS a réussi à : Fusionner tous les régimes de protection sociale en santé en un seul, appelé «Régime Général d Assurance Maladie» Faire passer la couverture de l assurance maladie pour les indigents (Carte Verte) de 2,4 millions de personnes en 2003 à 10,2 millions en 2011 Mettre en place le Modèle de Structure de Santé centrée sur la famille qui a transformé les facilités existantes jusqu alors en Centres de Médecine Familiale 19

20 FBP et Programme de Transformation du Secteur de la Santé (PTSS - Sağlıkta dönüşüm) Programme : (suite) Mettre en place une réforme des RH qui a conduit à (i) augmenter significativement le nombre des professionnels de santé, à (ii) une meilleure répartition du personnel soignant, à (iii) éliminer la double pratique de l exercice de la médecine (iv) améliorer les performances des professionnels de santé Cette performance est liée directement au paiement à malus (FBP négatif) qui a quasiment éliminé l absentéisme et a introduit plus de rigueur dans la prestation de service, davantage de rendement et une meilleure qualité des services 20

21 FBP et Programme de Transformation du Secteur de la Santé (PTSS - Sağlıkta dönüşüm) Résultats : Ces réformes, auxquelles s ajoutent des changements organisationnels majeurs, ont réussi graduellement à rendre le système de santé Turque bien plus performant. Inégalités du niveau de santé et d accès aux soins ont été réduites significativement en un laps de temps très court: Mortalité Infanto-Juvénile chez les plus pauvres qui était 4,1 fois supérieure à celle des enfants les plus nantis en 2003, n est plus que de 2,1 fois La population la plus pauvre (1 er décile de revenu) couverte par la protection sociale en santé est passée de 24% en 2003 à 85% en

22 FBP et Programme de Transformation du Secteur de la Santé (PTSS - Sağlıkta dönüşüm) Résultats (suite) : La mortalité maternelle a été réduite de près de moitié entre 2000 (39 décès pour NV) et 2010 (20 décès pour NV). Quant à la mortalité infanto-juvénile, elle est passée en cinq ans de 33,2 en 2003 à 18,9 en

23 FBP: quelques défis Pérennité du financement pour les pays à faible revenu (PFR) Technicité élevée : investissement important pendant les 1ères années Assistance technique lourde pour les PFR Résistance au changement Cadrage législatif et réglementation pas toujours adaptés au PBF Mesure de la qualité Quid de l équité? 23

24 MERCI 24