CERTIFICATION en Etablissement de Santé

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1 CERTIFICATION en Etablissement de Santé De la V2014 à la V2020 Laurence Garron Responsable qualité Centre hospitalier de GRAY

2 Définition APPRÉCIATION INDÉPENDANTE SUR LA QUALITÉ DES PRESTATIONS DES HÔPITAUX ET CLINIQUES EN FRANCE (Tous les établissements de santé publics et privés français, les installations autonomes de chirurgie esthétique et le Groupement Hospitalier de Territoire) Evaluation externe d un établissement de santé indépendante de l établissement et de ses organismes de tutelle. Des professionnels de santé mandatés par la HAS réalisent les visites de Certification sur la base d un manuel. Ce référentiel permet d évaluer le fonctionnement global de l établissement.

3 La H.A.S. QUI? Procédure de certification des établissements de santé et des structures visées aux articles L , L , L et L du Code de la santé publique QUAND? Tous les 4 ans (6 ans si CERTIFICATION en A / 2 ans si ES non certifié) POURQUOI? Le but de la Certification est d'assurer l'amélioration continue de la qualité, la gestion des risques et la sécurité des soins des patients, d'où le caractère obligatoire de cette mesure. La procédure vise également à promouvoir une politique de développement active et continue, par l'implication de tous les professionnels à tous les stades de la démarche.

4 Un peu d histoire CH de Gray 1998/2000 Procédure d accréditation (ANAES) 2004 V2003 : 1 ère Visite de Certification (V1) 2008 V2007 : 2 ème Visite de Certification (V2) / Historique V2010 : 3 ème Visite de Certification (V3) V2014 : 4 ème Visite de Certification (V4) Prévue 12/2016 V2020 : 5ème Visite de Certification (V5) En GHT De l auto-évaluation au «compte-qualité» L article R du Code de santé publique => chaque établissement de santé doit procéder à son autoévaluation. L auto-évaluation existait jusqu à la V3, Remplacée par la production d un «comptequalité», qui doit être adressé à la HAS tous les 24 mois. Le compte-qualité : Reprend les engagements de l établissement en matière de management de la qualité des risques, ainsi que la démarche d amélioration poursuivie par l établissement. Doit contenir l ensembles des informations utiles telles que les résultats des indicateurs de qualité, les actions mise en œuvre pour répondre au précédent rapport de certification, et tout autre indicateur ou information que l établissement estimerait utile de porter à la connaissance de l HAS. La HAS a mis à la disposition des établissements un guide

5 Un peu d histoire Les étapes Actuellement, la 4 ème procédure de certification V2014 est terminée et la 5 ème version V2014 bis se déploie puis elle sera remplacée par la V2020.

6 Démarche continue d amélioration de la qualité / / / / /2017

7 Les objectifs de la V4 Le compte qualité est un outil de suivi longitudinal du programme qualité et sécurité des soins de l établissement Rendez-vous plus réguliers entre la HAS et chaque établissement tous les 18 à24 mois Cycle de certification quadriennal mais pérenne dans le temps Limiter le «surinvestissement» autour de la visite et l effet soufflé. En faire un outil d évaluation au même titre que les comptes qualité pour le suivi des démarches qualité

8 La colonne vertébrale de la V2014 LE COMPTE QUALITE LES AUDITS DE PROCESSUS LE PATIENT TRACEUR

9 Plateforme SARA

10 Inscription SARA Renseigner VIPES Fiche interface - CQ

11 La fiche interface élaborer un programme de visite / les enjeux et les risques. la fiche interface ES/HAS/ARS + le Compte Qualité + certaines autres données, (dont observations formulées par l ARS, notamment sur la conformité règlementaire de l établissement) Exploitation de la fiche interface ES/HAS/ARS avant visite Si l ES n envoie pas la fiche interface dans les délais fixés par la procédure, la HAS prononce un constat de carence. L établissement est alors mis en demeure de retourner sa fiche dans le délai d un mois. En cas de non-production de cette fiche dans ce nouveau délai, la HAS prononce une décision de non certification. Elle en informe l ARS et publie cette décision sur son site Internet.

12 22 THEMATIQUES RETENUES => DEFINITION PERIMETRE Une lecture du MANUEL DE CERTIFICATION selon une liste de 20 thématiques intégrant tous les critères : 1.Management stratégique, gouvernance 2.Qualité de vie au travail 3.Management de la qualité et des risques 4.Gestion du risque infectieux 5.Droits des patients 6.Parcours du patient 7.PEC de la douleur 8.PEC des patients en fin de vie 9.Gestion du dossier du patient 10.Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale 13.Imagerie 14.PEC des urgences et soins non programmés 15.PEC du patient au bloc opératoire 16.PEC dans les secteurs à risques 17.Dons d organes 18.Gestion du système d information 19.Gestion des ressources humaines 20.Gestion des ressources financières 21.Processus logistiques 22.Processus logistiques au domicile

13 THEMATIQUES OBLIGATOIRES COMPTE QUALITE Le COMPTE QUALITE porte a minima sur les thématiques suivantes : 1.Management stratégique, gouvernance 2.Qualité de vie au travail 3.Management de la qualité et des risques 4.Gestion du risque infectieux 5.Droits des patients 6.Parcours du patient 7.PEC de la douleur 8.PEC des patients en fin de vie 9.Gestion du dossier du patient 10.Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale 13.Imagerie 14.PEC des urgences et soins non programmés 15.PEC du patient au bloc opératoire 16.PEC dans les secteurs à risques 17.Dons d organes 18.Gestion du système d information 19.Gestion des ressources humaines 20.Gestion des ressources financières 21.Processus logistiques 22.Processus logistiques au domicile

14 Les obligatoires à analyser Management stratégique et gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Identification Urgences Soins non programmés Droits du patient Processus médico-techniques (Imagerie, laboratoires, Bloc opératoire Secteurs à risque Dossier patient Fin de vie Admission Parcours du patient Sortie Consultations externes Processus logistiques* (Restauration, blanchisserie, sécurité, achats, déchets...) Don d'organes Douleur Prise en charge médicamenteuse Gestion des ressources humaines Gestion du système d'information Gestion des ressources financières * Logistiques : obligatoire en HAD : Gestion des équipements et produits au domicile du patient

15 THEMATIQUES COMMUNES INVESTIGUEES AU COURS DE LA VISITE Pour tout établissement liste des thématiques COMMUNES : 1.Management stratégique, gouvernance 2.Qualité de vie au travail 3.Management de la qualité et des risques 4.Gestion du risque infectieux 5.Droits des patients 6.Parcours du patient 7.PEC de la douleur 8.PEC des patients en fin de vie 9.Gestion du dossier du patient 10.Identification du patient 11.PEC médicamenteuse 12.Biologie médicale 13.Imagerie 14.PEC des urgences et soins non programmés 15.PEC du patient au bloc opératoire 16.PEC dans les secteurs à risques 17.Dons d organes 18.Gestion du système d information 19.Gestion des ressources humaines 20.Gestion des ressources financières 21.Processus logistiques 22.Processus logistiques au domicile

16 Les thématiques du manuel de certification 12/2018

17 Les thématiques du manuel de certification 12/2018

18 Les thématiques du manuel de certification 12/2018

19 Les thématiques du manuel de certification 12/2018

20 Le Compte qualité Basé sur l analyse des risques Basé sur les EPP et autres évaluations Basé sur les indicateurs

21 Une piscine. Danger ou Risque?

22 La noyade: Danger ou Risque?

23 Les barrières, à quoi ça sert?

24 V2014 Une approche par les risques Identifier les principaux risques par thématiques Définir des actions d amélioration Au travers de son compte qualité, l établissement explique pourquoi il choisit de travailler en priorité sur certains risques et comment il prévoit de se mettre en position de les maitriser.

25 IDENTIFICATION QUELS RISQUES?

26 Niveau de maitrise Quelles MAITRISES?

27 Cartographie des risques Liste des risques Les principaux = Le compte Qualité Hiérarchisation Compte Qualité

28 Evaluation des risques Fréquence Gravité Niveau de maîtrise Echelles au choix de l établissement 5 niveaux recommandés par la HAS (CQ) S appuyer sur les résultats d évaluations et indicateurs

29 COTATION DU RISQUE Diagramme de Farmer GRAVITE Fréquence x Gravité = CRITICITE initiale Criticité totale de 1 à 25 Catastrophique Critique Majeure Significative Mineure Rare Peu fréquent Possible Fréquent Très fréquent FREQUENCE Traitement par priorités Actions non prioritaires

30 COTATION DU RISQUE CRITICITE INITIALE x Niveau de Maitrise = CRITICITE PONDEREE Criticité Niveau de maitrise FREQUENCE

31 Principe général du compte qualité

32 LE COMPTE QUALITE

33 LE COMPTE QUALITE

34 LE COMPTE QUALITE

35 Le PDCA: C est quoi? La roue de Deming, le PDCA L'idée étant de répéter les 4 phases : Plan, Do, Check, Act => tant que le niveau attendu n'est pas atteint

36 Le PDCA Plan Planifier et préparer le travail à effectuer. Etablir les objectifs, définir les tâches à exécuter. Do Faire, réaliser. Exécuter les tâches prévues. Il peut être intéressant de limiter l'ampleur et la portée des tâches à exécuter afin de disposer d'un meilleur contrôle (processus répétitif). Check Vérifier les résultats. Mesurer et comparer avec les prévisions. Act Agir, corriger, prendre les décisions qui s'imposent. Identifier les causes des dérives entre le réalisé et l'attendu. Identifier les nouveaux points d'intervention, redéfinir les processus si nécessaire. Boucler, c'est une roue Etapes du PDCA

37 L AUDIT DE PROCESSUS Investigation Par AUDIT DE PROCESSUS

38 L AUDIT DE PROCESSUS AUDIT DE PROCESSUS QUALIFICATION DES ECARTS LES CONFORMITES DETERMINATION DU NIVEAU DE MATURITE

39 L expert pendant la visite 1. Ventiler les observations dans les sous-étapes PDCA Outil «Ventilation PDCA» 2. Constituer les écarts Opérer des regroupements pertinents lorsque les observations concernent le même sujet Objectif caractériser le risque en constituant un écart adapté à la situation réellement observée. 3. Formuler l écart au regard du référentiel applicable Formulation s appuyant sur le libellé de l EA, du critère, du chapeau du critère ou de la sous-étape PDCA. 4. Qualifier l écart et le rattacher à un critère du manuel

40 L expert pendant la visite INVESTIGATION Par AUDIT DE PROCESSUS

41 L expert pendant la visite Le Bloc notes de l EV

42 L expert pendant la visite Exemple: Parcours patient

43 L expert pendant la visite Exemple: Parcours patient

44 LA VISITE DE CERTIFICATION PREPARATION DE L ETABLISSEMENT PREPARATION DE L HAS PREPARATION DE L EXPERT VISITEUR LA VISITE

45 LA VISITE LES EXPERTS VISITEURS

46 Exemple Calendrier J1 Horaires Jour 1 : mardi 31 janvier 2017 EV1 Coordonnateur EV2 Médecin EV3:Soignant 8h00 _ 8h15 8h15-9h15 9h15-9h45 Accueil Réunion d'ouverture Présentation de la gestion documentaire 9h45-12h droits du patient Parcours Patient Urgences 12h00 à 13h00 13h à 14h Durée: de 1h45 à 2h45 Durée: 15 min Durée: de 0 min à 1h Rencontre(s) pilote(s) Cadre supérieur de santé équipe EMSP Cadre de santé Temps EV Vérifications de terrain Durée: de 1h15 à 1h45 Durée: de 1h à 1h15 Rencontre(s) pilotes institutionnels Chef d'établissement Président de CME Direction des soins Chef de Pôle Médecine - SSR Rencontre(s) pilote(s) opérationnel(s) IDE référente éducation thérapeutique IDE parcours santé personne âgée Référents CLAN (Médecin + diététicienne) Cadre de santé (SSR) Durée de 1h45 à 2h45 Durée : 15 min Durée de 0 min à 1h Rencontre(s) Pilote(s) Chef de Pôle USUC Cadre de Pôle USUC IDE Coordonnatrice Temps EV Vérifications de terrain Synthèse individuelle EV Synthèse individuelle EV Synthèse individuelle EV 14h à 17h Droits du patient Parcours Patient Patient traceur N 1 17h à 18h Déjeuner Durée: 3h Vérifications de terrain Durée: 3h Vérifications de terrain Rencontre avec les représentants des usagers Durée: 1h30 Rencontre équipe soignante Durée: 1h30 Consultation documentaire (service ou salle de travail des EV) 18h à 19h Synthèse individuelle EV Synthèse individuelle EV Synthèse individuelle EV 19h à 20h Synthèse Collective EV

47 LES PATIENTS TRACEURS

48 LA VISITE POUR L EV Analyse du compte qualité (6 mois avant + évolution) La place des décisions de la V2014 Audit de processus à l aide des blocs notes Circuit patients traceurs à l aide des blocs notes Une démarche d audit sur le terrain Plus d analyse de documents Des rencontres précisées au cours de la visite Le déroulement de la visite pour l EV

49 Le PATIENT TRACEUR La place du patient traceur

50 LE RETOUR D INFORMATIONS A L ETABLISSEMENT DES BILANS JOURNALIERS UN BILAN DE FIN DE VISITE PLUS DE RESTITUTION PLENIERE

51 LA VISITE Ventilation des observations dans les sous-étapes PDCA Constitution des écarts Formulation de l écart au regard du référentiel applicable Qualification des écarts et rattachement aux critères du manuel SYNTHESE

52 LA VISITE Synthèse collective

53 LA VISITE

54 Qualification des écarts

55 RAPPORT DE VISITE

56 RAPPORT DE VISITE

57 Le tableau des écarts au rapport de certification

58 Définition de la MATURITE

59 GRILLE DE MATURITE

60 Niveau de MATURITE

61 LE RAPPORT

62 Décision de la HAS Affectation d un nombre de points à chaque sous-étape du processus en fonction des conformités et des écarts qualifiés qui traduisent un niveau de maturité En fonction du nombre de points obtenus, un score peut être établi Un lien est institué entre le score obtenu et le niveau de décision

63 PROCESSUS DECISIONNEL

64 Décision de la HAS

65 Le suivi de la procédure

66 Questions diverses? MERCI DE VOTRE ATTENTION