Assurance Maladie Obligatoire au Gabon : un atout pour le bien être de la population

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1 Assurance Maladie Obligatoire au Gabon : un atout pour le bien être de la population Laurent MUSANGO et Aboubacar INOUA World Health Report (2010) Background Paper, 16 HEALTH SYSTEMS FINANCING The path to universal coverage

2 World Health Organization, 2010 All rights reserved. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers' products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. The findings, interpretations and conclusions expressed in this paper are entirely those of the author and should not be attributed in any manner whatsoever to the World Health Organization.

3 Assurance Maladie Obligatoire au Gabon : un atout pour le bien être de la population World Health Report (2010) Background Paper, No 16 Laurent MUSANGO 1 et Aboubacar INOUA 2 1 Organisation Mondiale de la Santé, IST/AC 2 Organisation Mondiale de la Santé, Gabon, Libreville 2

4 Table de matières I. Introduction... 6 II. Objectifs... 7 III. Méthodologie... 7 IV. Le système de santé du Gabon... 8 V. Aperçu historique du financement de la santé au Gabon... 9 VI. Situation actuelle de la CNAMGS VII. VI.1. Collecte de fonds VI.1.1. Les sources de financement de la CNAMGS VI.1.2. Catégories de population couverte par la CNAMGS VI.2. La mise en commun des ressources VI.3. L achat de services VI.3.1. Services couverts par la CNAMGS VI.3.2. Les mécanismes de contrôle VI.3.3. Les mécanismes de payement des prestataires de soins VI.3.4. Les dépenses consacrées aux coûts administratifs Analyse de la situation actuelle et mesure à prendre pour éviter les risques liés à l assurance maladie VII.1. Mesures à prendre pour éviter les risques liés à l Assurance maladie VII.1.1. Les risques et contraintes liés à la demande de soins VII.1.2. Les risques et contraintes liés à l offre de soins VII.2. Les risques et contraintes liés à la reforme du financement de la santé VIII. Conclusion Références Annexe I : Liste des 30 affections de longue durée (ALD) donnant lieu à une réduction du ticket modérateur à 10% au lieu de 20% Annexe II : Carte d un membre et liste des pharmacies et hôpitaux agréés par la CNAMGS

5 Liste des abréviations ALD : CNAMGS : CNGS : CNSS : HCR : MEG : OCDE : OMS : PIB : ROAM : Affection de Longue Durée. Caisse Nationale d Assurance Maladie et de Garantie Sociale. Caisse Nationale de Garantie Sociale Caisse Nationale de Sécurité Sociale Haut Commissariat aux Réfugiés Médicaments Essentiels Génériques Organisation Economique de Coopération au Développement. Organisation Mondiale de la Santé Produit Intérieur Brut Redevance Obligatoire à l Assurance Maladie. 4

6 Résumé La reforme du système de financement de la Santé au Gabon a mis en place une Caisse Nationale d Assurance maladie et de Garantie Sociale (CNAMGS) en 2007 qui a comme mission d assurer la couverture des risques liés à la maladie et à la maternité de ses assurés. Les sources de financement de cette caisse proviennent des cotisations sociales; de la Redevance obligatoire à l Assurance Maladie; de la subvention de l Etat; des dons, legs et autres recettes générées par les activités propres de la caisse. Dans la mise en œuvre de cette réforme, le pays a opté pour une adhésion progressive à ce système, en commençant par les gabonais économiquement faible et les indigents en 2008 et 2009, suivi des agents du secteur public en 2010 et enfin le secteur privé et parapublic en Ce projet d assurance maladie universelle est un système mixte qui combine deux mécanismes de financement, à savoir, l utilisation des fonds prélevés au niveau des taxes et impôts et ceux résultant des contributions émanent des salariés, des travailleurs indépendants, des entreprises et de l État. Les sources de financement de la CNAMGS sont différentes par catégories des populations. Les catégories des populations considérées sont les agents du secteur public, les salariés du secteur privé et parapublic, les travailleurs indépendants, les pensionnés et les gabonais économiquement faibles. Les cotisations des agents du secteur public et agents du secteur privé et parapublic sont constituées par 6,6% du salaire imposable de chaque agent, dont 2,5% payé par l employé lui-même et 4,1% par l employeur. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est assurée à 80% par le tiers payent et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket modérateur. Les prestations de santé des Gabonais économiquement faibles, des refugiés, des élèves et étudiants non couverts au titre d ayants droits sont financées par le Fonds de garantie sociale qui est alimenté par un impôt indirect dénommé Redevance Obligatoire à l Assurance Maladie (ROAM). A ce jour, le secteur concerné est la téléphonie mobile; les opérateurs (Libertis, Moov, Zain et Azur) reversent à l Etat 10% de leur chiffre d affaires, hors taxe pour financer la CNAMGS. Une autre source de financement relative aux impôts est celle de tous les transferts d argent à l étranger, hors zone CEMAC (Western Union, Money gram, etc.) qui reverse aussi à l Etat 1,5% de leur chiffre d affaires, hors taxe pour financer aussi la CNAMGS. Les fonds collectés pour la CNAMGS en 2009 sont estimés à 24,975 milliards de FCFA, dont 16,20 Milliards de FCFA provenant de la ROAM, 7, 015 Milliards de FCFA au titre de la dotation budgétaire des prestations familiales des gabonais économiquement faibles et 2,760 Milliards de FCFA pour le fonctionnement et l investissement. Les prestations couvertes par l assurance maladie sont décrites par types des services. Notamment les soins externes ou ambulatoires, les hospitalisations, les produits pharmaceutiques, les appareillages et les évacuations sanitaires à l étranger. Toutes les catégories des populations ont accès aux mêmes paquets d activités. L assurance maladie Universelle par le biais de CNAMGS au Gabon est une nouvelle expérience innovante et prometteuse. Cette expérience tient sa spécificité sur la source des revenus de l assurance qui provient en partie aux taxes des opérateurs des téléphonies mobiles et aux transactions financières pour financés les soins des Gabonais économiquement faibles. L autres innovation est celle du choix d adhésion progressive pour tendre vers une couverture universelle, le Gabon a pris l option de commencer par les plus vulnérables pour passer ensuite aux agents du secteur public, aux salariés du secteur privé et parapublic et les travailleurs indépendants en dernier. Ceci est une innovation parce que la plus part des pays commencent par les salariés du secteur public et parapublic. Cependant, cette stratégie innovante n est pas sans risque, parce qu il y a des préalables. Les opportunités de réorienter cette initiative dans des pistes plus rassurants en tenants compte des recommandations formulées sont encore exploitable pour que cette expérience innovante du Gabon contribue au bien être de sa population. 5

7 I. INTRODUCTION Le Gabon est un pays d Afrique Centrale traversé par l équateur avec une superficie de Km². La population Gabonaise est estimée à habitants et vit majoritairement en zone urbaine (73%). Le système de santé du pays comprend, un secteur public civil et militaire, un secteur parapublic et le secteur privé lucratif, non lucratif et traditionnel qui cohabitent. Au niveau du financement de la santé, le pays a toujours opté pour les soins gratuits de la population (loi n 3/91 du 26 mars 1991). C est à ce titre que le Gabon n a pas adhéré à l Initiative de Bamako en 1987 lors de son adoption. Les fonctionnaires bénéficiaient des soins gratuits dans les structures publiques, les travailleurs du secteur privé bénéficiaient d une couverture médicale financée grâce aux cotisations patronales de 4,1% et gérées par la CNSS et enfin les agents contractuels de l Etat, les travailleurs indépendants et les indigents étaient aussi couverts par la Caisse Nationale de Garantie Sociale à travers une dotation budgétaire de l Etat. A partir des années 90, on assiste à un changement de politique, marqué par l adoption et la promulgation de l ordonnance 001/95 du 14 janvier 1995 qui garantit la protection de la santé de la population Gabonaise par l Etat. Cependant cette ordonnance introduit également les limites de l Etat à couvrir toutes les dépenses de santé et introduit la notion de participation de chacun selon ses ressources au financement des charges liées à la santé ce qui officialise en quelque sorte la participation des usagers au financement de leur santé. La reforme de 2007 a mis en place une Caisse Nationale d Assurance maladie et de Garantie Sociale (Présidence de la République, 2007) qui a comme mission d assurer la couverture des risques liés à la maladie et à la maternité de ses assurés, ainsi que des prestations familiales des Gabonais économiquement faibles. Les sources de financement de cette caisse sont, les cotisations sociales, la Redevance obligatoire à l Assurance Maladie, la subvention de l Etat ; les dons, legs et autres recettes générées par les activités propres de la caisse. Dans la mise en œuvre de cette réforme, le pays a opté à une adhésion progressive à ce système, en commençant par les gabonais économiquement faible en 2008 et 2009, suivi des agents du secteur public en 2010 et enfin le secteur privé et parapublic en Le présent document va développer la situation actuelle de la CNAMGS dans la mise en œuvre de l Assurance Maladie Obligatoire ainsi que les perspectives et défis. Cependant, nous allons d abord présenter les objectifs, la méthodologie utilisée ensuite décrire le système de santé, l historique du 6

8 financement de la santé au Gabon et la présentation de la situation actuelle de la CNAMGS. Nous terminerons par les recommandations susceptibles d aider la CNAMGS à capitaliser les forces et à neutraliser les faiblesses identifiées. II. OBJECTIFS 1. Analyser le système d assurance maladie universelle au Gabon 2. Déterminer le niveau de performance des certains indicateurs de l assurance maladie au Gabon 3. Identifier les points faibles à neutraliser et les points forts à capitaliser pour l assurance maladie universelle au Gabon. III. METHODOLOGIE Pour réaliser ce travail, nous avons utilisé deux méthodes de recherches à savoir l analyse documentaire et la recherche qualitative. Pour l analyse documentaire, nous avons utilisé tous les documents de mise en place de la CNAMGS qui ont été mis à notre disposition : les lois, les décrets, les ordonnances etc. Ces documents ont été synthétisé et structuré dans le sens d obtenir les informations de l assurance maladies au Gabon en respectant les trois fonctions principales d une assurance maladie universelle qui nous ont guidé à la rédaction de ce document : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l achat des services. Pour déterminer le niveau de performance de cette assurance maladie, nous avons considéré les indicateurs recommandés pour les trois fonctions mentionnées, que nous avons évalué sur le cas précis di Gabon, certains éléments de la partie qualitative nous ont permis de compléter cette analyse de performance. L analyse qualitative nous a permis d identifier les points forts et les ponts faibles de ce système. Cette analyse qui se caractérise par une procédure ouverte, visant à déterminer «ce qui existe» et «pourquoi» plutôt que «comment en existe-t-il». En permettant aux gens d exprimer librement leurs opinions, points de vue, sans imposer aux répondants un questionnaire ou un cadre pré-structuré (Maier et Geaorgen, 1994). 7

9 Nous avons eu à collecter les données par interview par catégorie de population : les bénéficiaires des cartes d assurances maladies qui sont en même temps les ayant droits de soins, certains prestataires de soins au niveau des structures de santé, des pharmacies qui ont signé le contrat avec la CNAMGS et certains agents de la CNAMGS. La plupart des interviewés ont préféré garder l anonymat, raison pour laquelle nous n avons pas mentionné leurs noms. En second lieu, les données collectées ont été regroupées et analysés pour nous permettre de dégager les recommandations. La dernière phase sera celle d organiser un atelier de validation avec l équipe de la CNAMGS, l OMS et partenaires impliqués dans cette assurance maladie, pour discussion et validation du rapport avant sa publication. IV. LE SYSTEME DE SANTE DU GABON Le dispositif sanitaire se caractérise par une couverture géographique relativement bonne, ce qui constitue un facteur important d accessibilité aux formations sanitaires. Toutefois cette bonne couverture géographique ne se traduit pas par une offre de soins préventifs, promotionnels et curatifs de qualité en comparaison avec les ressources et le potentiel du pays. Le système de santé repose sur trois secteurs de santé qui cohabitent sans relation formelle de complémentarité. Ce sont : - le secteur public civil et militaire ; - le secteur parapublic de la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) ; - le secteur privé lucratif, non lucratif et traditionnel. L organisation du secteur public civil est calquée sur celle de l administration générale avec une organisation pyramidale à trois niveaux : périphérique, intermédiaire et central. - le niveau périphérique ou niveau opérationnel, est composé des centres médicaux, des centres de santé de district ou urbains, des dispensaires et des cases de santé. Le centre médical, implanté au niveau du chef lieu du département sert de structure de référence à ce niveau. - le niveau intermédiaire ou niveau d appui technique est essentiellement composé des directions régionales de santé et des centres hospitaliers régionaux ou hôpitaux régionaux, des bases d épidémiologie implantés dans les chefs lieux de région. Ces hôpitaux servent de référence au premier niveau. - le niveau central ou niveau stratégique comprend l ensemble des directions centrales y compris les programmes de santé, les instituts et les structures de soins et de diagnostic de référence. 8

10 Le secteur de santé militaire dépend directement du ministère de la Défense, ce secteur est constitué d un hôpital des instructions des armées moderne avec un plateau technique performant et d un réseau d infirmeries de garnison. Le secteur parapublic (CNSS) dispose de 3 hôpitaux : deux hôpitaux généraux et un hôpital spécialisé et de neuf (9) centres médico-sociaux répartis sur l ensemble du territoire. Le secteur privé lucratif comprend les polycliniques, les cliniques, les cabinets médicaux, les laboratoires d analyses médicales, des pharmacies à Libreville, Port Gentil, Franceville et Oyem, ainsi que des dépôts pharmaceutiques. Le secteur privé non lucratif est représenté par deux hôpitaux (Hôpital SCHWEITZER de Lambaréné, Hôpital de BONGOLO) et des dispensaires des missions catholiques et protestantes. On notera par ailleurs l existence de 8 structures sanitaires humanitaires relevant du Haut Commissariat aux Réfugiés (HCR). Enfin il existe un secteur traditionnel dont le cadre juridique est en cours d élaboration. V. APERÇU HISTORIQUE DU FINANCEMENT DE LA SANTE AU GABON Avant la mise en place de la CNAMGS, le financement de la santé au Gabon était assuré pat l impôt (budget de l Etat), le paiement directs des usagers, la cotisation patronale obligatoire à la caisse nationale de sécurité sociale, les assurances privées, les mutuelles, les tontines, les dons et les financements extérieurs. Le financement total de la santé au Gabon (Banque des Etats de l Afrique Centrale, 2005) représente en moyenne 6% du budget national (4,3% du PIB). Les dépenses de santé par tête d habitants sont estimées à127 $ US et les dépenses privées de santé représentaient 58,7% des dépenses. Or les dépenses privées sont essentiellement couvertes par les paiements directs qui sont le mode de financement de la santé le plus inéquitable et qui expose les populations à un risque de dépenses catastrophiques. Le financement des structures était assuré principalement par le budget de l Etat, les payements directs, le ticket modérateur et les dons. 9

11 Le financement des structures parapubliques quand à lui était assuré par une cotisation obligatoire uniquement patronale de la branche maladie de la CNSS. Les salariés ne cotisaient pas pour la branche maladie mais payaient un ticket modérateur pour les hospitalisations uniquement. La cotisation patronale était de 4,1% du salaire soumis à cotisation de l employé. Toutefois, il y a lieu d indiquer que cette cotisation ne suffisait pas à couvrir les dépenses liées aux prestations de santé et au fonctionnement des formations sanitaires de la CNSS. Le financement des structures privées était assuré par le payement direct des usagers et depuis quelques années par les assurances privées et les mutuelles. Les mutuelles de santé sont très peu nombreuses. Elles sont l œuvre de certaines ONG. A la veille de la mise en place de la CNAMGS, le payement direct des particuliers pesait lourdement sur les budgets des familles. Cette forme de financement a pris de l importance dès la fin des années 80 avec la généralisation de la tarification des actes dans les structures publiques, parapubliques et privées. Cette situation a été aggravée par une absence d harmonisation et de contrôle de la tarification pratiquée dans les hôpitaux. A ce jour, il n existe pas de tarification standardisée au sein des structures publiques et encore moins entre les différents secteurs public, parapublic et privé. En plus des frais de consultations et d hospitalisations, les familles supportaient très souvent les frais liés aux médicaments car les formations sanitaires étaient souvent en rupture de stock. La quasi absence de politique de promotion du médicament générique même dans les formations sanitaires de premier contact rendait l accessibilité aux médicaments problématique et donc plus chère pour les populations. La Constitution gabonaise, régie par la loi n 3/91 du 26 mars 1991 dans son article 1 er, alinéa 8, garantit à tous, la protection de la santé et la sécurité sociale. Cette disposition de la constitution, inspirée de la Déclaration universelle des droits de l homme, n était que le prolongement juridique de la politique de gratuité des soins de santé instaurée depuis les indépendances par les autorités Gabonaises. Elle s appuyait sur un système de santé public gratuit financé par le budget de l Etat (impôts). En 1995, devant la persistance des difficultés économiques et sous la pression des bailleurs de fonds, le pays adopte l Ordonnance 001/95 du 14 janvier 1995 portant orientation de la politique de santé au Gabon qui venait préciser et nuancer l orientation de la constitution. En effet dans l article 3 de cette ordonnance il était dit : «L Etat selon ses possibilités garantit à tous, notamment à l enfant, la mère, aux handicapés, aux vieux travailleurs et aux personnes âgées, la protection de la santé» et dans son article 5 : «La nation 10

12 proclame la solidarité et l égalité de tous devant les charges publiques en matière de santé. Chacun doit participer, dans la mesure de ses ressources, au financement de ces charges». Cette ordonnance introduisait donc une limite à la participation de l Etat et officialisait la participation des usagers au financement de leur santé. La population disposait d un système de santé publique plus ou moins gratuit. Mais en fonction du statut notamment socioprofessionnel des avantages spécifiques étaient octroyés dans le cadre de la prise en charge de la maladie et permettait de subdiviser la population en trois grands segments ou régime d «assurance». Chaque régime s appuyait sur un cadre juridique qui définissait les modalités de prise en charge. Il s agissait du régime des fonctionnaires ; des travailleurs du secteur privé et des contractuels de l Etat ; des travailleurs indépendants et des personnes économiquement faibles (Inoua, 2005). Les fonctionnaires étaient régis par la loi 8/91 du 26 septembre 1991 portant statut général des fonctionnaires qui prévoit dans son article 122, la gratuité des soins externes et l instauration d un ticket modérateur pour les hospitalisations dans les structures publiques pour les fonctionnaires civils et militaires et leurs ayants droits. Ces avantages n étaient consentis que dans les structures publiques et il n existait pas de remboursement des frais engagés quelle que soit la structure. Les évacuations sanitaires des fonctionnaires étaient régies par les décrets 889/PR/MSPP du 28 novembre 1969 et 00605/PR/MFB/MSPP qui réglementaient les évacuations sanitaires sur les hôpitaux étrangers, avec participation du budget de l Etat. Le financement de cette importante activité était assuré par l Etat. Il n existait pas de cotisations ni des fonctionnaires, ni de «l Etat-patron» pour la maladie. Le régime des travailleurs du secteur privé est régi par la loi 6/75 du 25 novembre 1975 portant Code de Sécurité Sociale qui crée la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS). La CNSS assure les prestations familiales et de maternité, les accidents du travail, la retraite et la maladie. Le financement de la branche maladie était assuré par une cotisation uniquement patronale de 4,1%. Les prestations n étaient prises en charge que dans les structures hospitalières de la CNSS y compris les médicaments. Les évacuations sanitaires des salariés du privé étaient régies par l Ordonnance n 28/71 du 19 avril 1971 portant création d un fond spécial pour les évacuations sanitaires en faveur des travailleurs salariés et leurs familles légitimes. Le régime des agents contractuels de l Etat, des travailleurs indépendants et des indigents, était quant à lui régi par la loi 10/82 du 24 janvier 1983 portant Code de Garantie Sociale qui crée la Caisse Nationale de Garantie Sociale (CNGS). Le financement de la branche maladie de cette caisse était assuré essentiellement par le budget de l Etat. 11

13 Il faut également signaler l existence des compagnies privées en matière d assurance maladie. La figure ci-dessous montre le système de financement de la santé au Gabon avant la mise en place de la CNAMGS. Graphique 1 : Système de financement de la santé au Gabon avant la mise en place de la CNAMGS Source : Financement de la santé par l assurance maladie au Gabon, Mémoire d économie de la santé, Dr Inoua Aboubacar ISED, UCAD Il faut souligner que la prise en charge des populations affiliées aux différents régimes sus mentionnés n était pas conforme aux dispositions juridiques. Les fonctionnaires ne disposaient pas d avantages 12

14 particuliers dans les formations sanitaires publiques et payaient les prestations au même taux que tous les autres usagers de ces formations sanitaires à l exception des évacuations sanitaires. Les salariés du secteur privé ne bénéficiaient plus des prestations liées aux remboursements des médicaments. Certaines structures de santé ont connu une dégradation de leur qualité à cause de la vétusté des infrastructures et des difficultés financières. Les populations affiliées à la CNGS ne bénéficiaient plus de prestations de santé adéquate du fait des difficultés financière de cette caisse. Pour palier ces insuffisances susmentionnées, l Etat a décidé de créer une nouvelle structure qui est la CNAMGS que nous allons décrire dans la section suivante. VI. SITUATION ACTUELLE DE LA CNAMGS La CNAMGS a été mis en place par l ordonnance n 0022/PR/2007 du 21 août La création de la CNAMGS a entraîné la dissolution de la Caisse Nationale de Garantie Sociale (CNGS) et du transfert à son profit des activités de la Caisse nationale de Sécurité Sociale (CNSS) liées à l hospitalisation, à la distribution gratuite des médicaments et aux évacuations sanitaires. La CNAMGS est composé de trois fonds distincts. Le fonds d assurance maladie des agents publics de l Etat, le fonds d assurance maladie des travailleurs salariés du secteur privé, parapublic, des travailleurs indépendants, des professions artisanales, commerciales et libérales et le fonds de garantie sociale des gabonais économiquement faibles, des étudiants, des élèves et des réfugiés. La dite ordonnance a directement définit les organes chargés de mettre en œuvre cette décision qui sont le conseil d administration, la direction générale et l agence comptable. Les compositions et attributions des ces organes ont été déterminées. La CNAMGS a un statut d établissement public soumis aux règles de gestion de droit privé avec comme tutelles le Ministère du travail et de la sécurité sociale et le Ministère des Finances. Si on analyse les attributions de la CNAMGS par rapport aux structures qui existaient et que nous avons définie dans la section précédente, il s agit d une caisse unique d assurance maladie et garantie sociale qui regroupe les branches concernant la maladie de la CNSS, les prestations de santé offertes théoriquement aux fonctionnaires et certaines anciennes attributions de la CNGS. Dans la description de la situation actuelle de la CNAMGS, nous allons respecter les trois fonctions du système de financement des services de santé proposées par l OMS dans l évaluation d une assurance 13

15 maladie universelle, il s agit de la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l achat des prestations. Les méthodes d évaluation de ces trois fonctions sont définies ci-dessous : collecte de fonds : les contributions financières au système doivent être collectées de manière équitable et rationnelle ; mise en commun des ressources : les contributions sont regroupées afin que les dépenses de santé soient réparties entre tous les cotisants, et non à la charge de chacun d eux quand il est malade (ce qui suppose un certain degré de solidarité sociale) ; et, achat : les cotisations sont utilisées pour acheter ou fournir des prestations adaptées et efficaces. VI.1. Collecte de fonds Les pays qui ont atteint la couverture universelle ont mis en place des systèmes de prépaiement qui reposent soit sur la fiscalité (impôts et taxes), soit sur un système contributif direct (cotisations). Dans ce système fondé sur le prélèvement des fonds au niveau des taxes et impôts donnés par la population «tax-based financing», le payement des soins dont bénéficie la population proviennent des revenus que l Etat génère au niveau des taxes et des impôts. Il paie habituellement les dépenses liées aux fournitures et équipements médicaux et au payement des salaires du personnel. Tout le monde accède à ces infrastructures moyennant un payement des consommables s il n y a pas d autres formes d assurances maladies en vigueur. Dans un système basé sur l impôt, l assurance est implicite (en général, le contribuable ignore quelle proportion de ses impôts sert à financer les services de santé), tandis que dans un système contributif direct, elle est explicite (les cotisants savent combien ils versent pour la santé). Dans le système contributif obligatoire, les contributions émanent des salariés, des travailleurs indépendants, des entreprises et de l État. Dans les deux cas de figure, les cotisations sont mises en commun et seuls ceux qui en ont besoin bénéficient des prestations. Les risques financiers liés aux problèmes de santé de la population dans son ensemble sont répartis entre tous les cotisants, et la mise en commun des fonds remplit donc une fonction d assurance. Le Gabon a mis en place un système mixte qui combine l utilisation des fonds prélevés au niveau des taxes et impôts avec le système contributif obligatoire où les ressources financières émanent des salariés, des travailleurs indépendants, des employeurs et de l État. Cependant, il faut ajouter que les individus ou 14

16 les ménages paient encore directement dans les structures publiques et privées contractées par la CNAMGS une partie des services dont ils bénéficient (participation financière pour les consultations, médicaments, examens para cliniques, hospitalisation, etc.), mais ces paiements représentent généralement une faible proportion des dépenses de santé totales et cette partie de payement est dénommé «le ticket modérateur». VI.1.1. Les sources de financement de la CNAMGS Les sources de financement de la CNAMGS sont différentes par catégories des populations. Les catégories des populations considérées sont les agents du secteur public, les salariés du secteur privé et parapublic, les travailleurs indépendants, les pensionnés et les gabonais économiquement faibles. Le tableau ci-dessous montre les modalités de cotisations et sources de financement par catégories de populations. Tableau 1 : Modalités de cotisations et sources de financement par catégories de population Les agents du secteur public Les cotisations des agents du secteur public sont constituées par 6,6% du salaire imposable de chaque agent, dont 2,5% payé par l employé lui-même et 4,1% par l employeur. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est assurée à 80% par le tiers payant et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket modérateur et 10% pour les affections des longues durées (voir la liste de 30 affections de longue durée retenues en annexe I). L adhésion est obligatoire pour tous les agents du secteur public et le membre doit avoir cotisé au moins pendant 2 mois avant de bénéficier des prestations. L assurance bénéficie aussi des revenus des placements et lorsque l employeur n a pas versé les cotisations dues dans les délais requis, il lui est appliqué une majoration de deux pour cent (2%) et fraction de mois de retard. Cette majoration est payable en même temps que les cotisations et s il y a un recours introduit dans les tribunaux, cela n interrompt pas le cours de ces majorations. Les salariés du secteur privé et parapublic Les cotisations des agents du secteur privé et parapublic sont constituées par 6,6% du salaire de base de chaque agent, dont 2,5% payé par le salarié lui-même et 4,1% constitue la part patronale. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est assurée à 80% par le tiers payant et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket modérateur et 10% pour les affections des longues durées (voir la liste de 30 affections de longue durée retenues en annexe I). L adhésion est obligatoire pour tous les agents du secteur privé et parapublic. Le membre doit avoir cotisé et disposé d une carte de membre pour bénéficier des prestations. L assurance bénéficie aussi des revenus des placements et lorsque l employeur n a pas versé les cotisations dues dans les délais requis, il lui est appliqué une majoration de deux pour cent (2%) et fraction de mois de retard. Cette majoration est payable en même temps que les cotisations et s il y a un recours introduit dans les tribunaux, cela n interrompt pas 15

17 le cours de ces majorations. Les travailleurs indépendants 3 Les cotisations des travailleurs indépendants sont forfaitaires et fixer selon les capacités à payer de cette catégorie de population. Les Gabonais économiquement faibles 4, élèves et étudiants non couverts au titre d ayants droits, les refugiés. Le fonds de garantie sociale de cette catégorie de population est financé par un impôt indirect dénommé Redevance Obligatoire à l Assurance Maladie (ROAM). Cette redevance obligatoire à l assurance maladie. Les sociétés concernées sont les quatre opérateurs de téléphonie mobile du pays qui reversent à l Etat 10% de leur chiffre d affaires, hors taxe pour financer la CNAMGS. Une autre source de financement relative aux impôts est celle des tous les transferts d argent à l étranger (Hors zone CEMAC) par Western Union, Money gram et autres qui reverse aussi à l Etat 1,5% de leur chiffre d affaires, hors taxe pour financer aussi la CNAMGS. Autres sources de financement Les fonds de financement de la CNAMGS sont également alimentés par les recettes issues des activités propres de la caisse, des intérêts de placements, des dons et legs. La part de l Etat qui continue à payer le personnel de santé dans le secteur public, à fournir des équipements et à améliorer les infrastructures sanitaires constitue une ressource très importante pour la CNAMGS. La question importante qu il faut éclaircir à ce niveau est celle de savoir si les 10% et le 1,5% des taxes respectivement des opérateurs de téléphonie mobiles et celles de transactions financières sont imputés aux intérêts des ces sociétés ou si les sociétés imputent ces taxes aux consommateurs. Nous n avons pas eu ces informations auprès des ces sociétés, ce qui n est pas évident par ailleurs, cependant quelques témoignages nous laissent déduire que c est les consommateurs qui payent ces taxes, parce qu en cherchant à savoir si les opérateurs téléphoniques étaient en accord avec le gouvernement pour cette taxe, les 4 opérateurs concernés ont affirmé avoir été informés de la nouvelle taxe par voie de presse (Stella, 2008). L auteur poursuit en disant que les responsables des ces opérateurs n ont pas eu une notification officielle pour réagir officiellement sur cette taxe qui est «asphyxiante». Notre hypothèse de payement de ce taxe par les consommateurs se base aussi sur les propos d un parlementaire qui a dit ce qui suit lors d un débat sur cette question au parlement: «N était-il pas plus simple, plus logique et moins risqué, de financer la CNAMGS par un prélèvement sur l ensemble des entreprises, que ce soit sur les charges 3 La qualité de travailleur indépendant est toute personne, non salariée, exerçant à titre principal une profession artisanale, commerciale, agricole ou libérale. 4 Au sens de cette réforme d Assurance Maladie Obligatoire, la qualité d un Gabonais économiquement faible est toute personne physique de nationalité gabonaise, âgée d au moins seize ans ainsi que les ministres du culte, imams, pasteurs, religieux et religieuses dont le revenus inférieurs au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG qui est de 80,000 FCFA). Le statut de Gabonais économiquement faibles est reconnu après une enquête sociale sur le postulat, effectuée selon les critères prédéfinis. 16

18 salariales ou sur les impôts directs?» il poursuit en disant «En toute franchise, il ne semble pas évident que les consommateurs de téléphonie mobile ceux qui vont payer tombent plus souvent malades que les autres». La possibilité de faire payer les consommateurs et d imputer une partie sur les intérêts des opérateurs est aussi envisageable parce que Zain avait au départ pris la décision de transférer cette taxe aux consommateurs sous formes de TVA, et la conséquence a été une perte de sa clientèle suite à la cherté. L opérateur est revenu au tarif normal de communication ce qui montre que la concurrence dans ce secteur a joué aussi un rôle en raison des multitudes d opérateurs et que ces sociétés se priveraient également d une partie de leurs marges pour payer les taxes contributives demandés par l Etat. Tableau 2 : Sources de financement par catégories des bénéficiaires et par les tiers payants pour l année 2008 et 2009 (en milliards de FCFA) Recettes Fonds des agents de l Etat Fonds des salariés du secteur privé Fonds des Gabonais économiquement faibles Cotisation patronales et salariales ROAM 5 Téléphonie mobile ,20 12,20 ROAM Transfert d argent ,00 Dotation de l Etat (PF 7 aux ,40 7,015 GEF 8 ) Subvention Fonctionnement ,30 2,760 et Investissement Total ,9 25,975 En considérant les sources de financement de la CNAMGS, il est encore très tôt d évaluer si cette reforme a généré des ressources suffisantes et de façon pérenne dans les structures de santé, mais il est évident que si le système fonctionne bien, cette indicateur sera performant. A présent, on peut noter que les activités de la CNAMGS ont débuté véritablement en Les années 2007 et 2008 étaient principalement consacrées à la mise en place du dispositif juridique et opérationnel (élaboration et adoption des textes sur la CNAMGS, location et acquisition des locaux, acquisition des logiciels de gestion, études actuarielles, etc.) 5 ROAM : Redevance Obligatoire à l Assurance Maladie. 6 La taxation des transferts d argent est effective à partir de l année PF : Prestations familiales 8 GEF : Gabonais économiquement faible 17

19 VI.1.2. Catégories de population couverte par la CNAMGS Dans le système d assurance maladie, il ne suffit pas de regarder simplement le pourcentage de la population couverte mais de voir les différentes catégories de population. Plus large est la représentation, meilleure est la performance du système. A cet indicateur, nous pouvons y associer aussi celui de l équité, l affiliation aux régimes d assurance maladie ne doit pas être réservée aux plus aisés mais également être possible pour les plus vulnérables. Outre cette participation des différents groupes au régime d assurance maladie, les contributions doivent être définies par rapport aux revenus des assurés. Le cas précis du Gabon montre que toutes les catégories de populations sont concernées et l Etat a pris la responsabilité de payer pour les Gabonais économiquement faibles. Cependant, le ticket modérateur qui est à charge de l assuré et qui est égal à un pourcentage des frais de santé ou de maternité reçus par le patient ne tient pas compte de l aspect de solidarité et de progressivité. Etant donné qu il n est pas évident d estimer les revenus de chaque ménage, le pays devrait en tenir compte dès que la possibilité de calculer les revenus de chaque ménage sera possible. Ci-dessous quelques témoignages des bénéficiaires des cartes d assurance maladie : «Je suis heureuse et je salue cette initiative du chef de l Etat qui a bien voulu penser aux pauvres en cette période où la vie est chère. Je souhaite que le Gabon avance dans cette direction. Ce qui se passe aujourd hui est la concrétisation de la politique d une justice sociale que les pauvres réclament toujours dans notre pays» «C est un grand sentiment de satisfaction qui m anime en ce moment. J espère que mon état de santé va s améliorer. Je suis malade tout le temps mais je ne travaille pas. Je n ai pas d enfant pour m aider. Je ne peux compter maintenant que sur cette carte pour pouvoir vivre en bonne santé» «J ai reçu ma carte d assurance maladie, mais je ne peux pas chanter pour l instant. J attends le jour de la maladie pour voir si tous les beaux discours que nous avons écoutés ce matin, à la Cité de la démocratie, ont un rapport avec la réalité. A priori, on ne peut que nourrir l espoir que les choses iront dans le bon sens», VI.1.3. Les dépenses consacrées aux prestations de soins par rapport aux recettes de la CNAMGS Il faut signaler que seul le Fonds des Gabonais économiquement faibles est opérationnel depuis Ce Fonds est alimenté par la redevance obligatoire à l assurance maladie payée par les opérateurs de téléphonie mobile (10 % du chiffre d affaires) et les établissements financiers (1,50% du montant à transférer). En réalité, il s agit d une TVA sociale supportée par le consommateur ou client. Cette redevance est, conformément aux textes en vigueur, reversée au Receveur des impôts au plus tard le 20 du mois suivant celui du recouvrement (Annexe III : copie de l arrêté n 18

20 000656/MEFBP/CABME/SG/DGI du 01 Avril 008 fixant les modalités d application de la redevance obligatoire à l assurance maladie). Ensuite, en raison du principe de l unicité des caisses en matière de finances publiques, ces Fonds sont reversés au compte de la CNAMGS domicilié à l Agence Centrale de Dépôts du Trésor Public. A cause de ces lourdeurs, il arrive que les recettes du mois ne soient reversées à la CNAMGS au lieu du 20 du mois n+1, mais au mois n+2. En outre, la CNAMGS n a pas à sa disposition, tous les éléments techniques lui permettant de s assurer de l exactitude des montants qui lui sont dus. Elle est subrogée, en fait, dans ses prérogatives par la Direction Générale des Impôts. En considérant que les recettes de la redevance sont des cotisations, on peut estimer le rapport des coûts de prestations par rapport aux recettes totales perçues pendant l année 2009 comment étant 6 Milliards FCFA/16,2 Milliards FCFA, soit 37%. Ce taux reste encore très faible, mais les raisons évoques sont celles d une faible couverture de la population cible en 2009 ( gabonais économiquement faibles immatriculés, soit 22,8% de cette catégorie de population) et l utilisation des recettes de la redevance pour les infrastructures et équipement, sur accord du Gouvernement et compte tenu de l insuffisance des dotations de l Etat, pour financer les investissements nécessaires au démarrage des activités. Graphique 2: Catégories des dépenses de la CNAMGS en 2008 et 2009 (en milliards de FCFA). Dépenses de la CNAMGS en 2008 en Milliards de FCFA Dépenses de la CNAMGS en 2009 en Milliards de FCFA Dépenses de la CNAMGS en 2008 en % des dépenses totales Dépenses de la CNAMGS en 2009 en % des dépenses totales 19

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