RAPPORT DE CERTIFICATION DU CENTRE LÉON-BÉRARD LYON CEDEX JANVIER , rue Laennec

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1 RPPORT DE CERTIFICTION DU CENTRE LÉON-BÉRRD 28, rue Laennec LYON CEDEX JNVIER 2006

2 HS/Rapport de certification S O M M I R E PRÉSENTTION DE L ÉTBLISSEMENT p. 3 Chapitre IV Évaluations et dynamiques d amélioration p. 69 PRTIE 1 Pratiques professionnelles p. 71 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION p. 5 B Ressources humaines p. 76 C Fonctions hôtelières et logistiques p. 77 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 7 D Système d information p. 78 II Suivi des décisions de la première procédure E Qualité et gestion des risques p. 79 p. 8 d accréditation III ssociation des usagers à la procédure d accréditation p. 9 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 9 PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES p. 83 PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE p. 11 I Commentaires synthétiques par type de prise en charge p. 85 II ppréciation globale sur la dynamique qualité p. 86 Chapitre I Politique et qualité du management p. 13 III Liste des actions exemplaires Chapitre II Ressources transversales p. 23 PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ p. 88 Ressources humaines p. 25 B Fonctions hôtelières et logistiques p. 27 C Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 30 D Qualité et sécurité de l environnement p. 33 E Système d information p. 38 INDEX p. 91 Chapitre III Prise en charge du patient p. 43 Orientations stratégiques et management des secteurs d activité p. 44 B Parcours du patient p. 46-2/95 -

3 HS/Rapport de certification PRÉSENTTION DE L ÉTBLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, établissement privé à but lucratif) Nombre de lits et de places [préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)] Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ctivités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions, etc.) Origine géographique des patients (attractivité) Centre Léon-Bérard Ville : Lyon Département : Rhône Privé non lucratif PSPH 256 lits et places répartis en : lits (160 en médecine, 57 en chirurgie) ; - 39 places (30 places en médecine et 9 en chirurgie) Établissement monosite Région : Rhône-lpes Prise en charge des pathologies tumorales malignes. Son statut de centre régional de lutte contre le cancer lui confère un rôle actif dans la recherche clinique. Curiethérapie, hospitalisation de jour en médecine, centre des maladies du sein (centre régional de diagnostic en sénologie), département de médecine nucléaire avec centre TEP, consultations avancées (statutaires dans les CC). Fondateur puis acteur essentiel du réseau ONCOR (ONCOlogie Rhône-lpes) ccréditation JCIE niveau 2 en juin 2004 (il s agit d une accréditation européenne des centres de greffes) obtenu dans le cadre de son activité de thérapie cellulaire, prélèvement de cellules souches hématopoïétiques et cytaphérèse. Conventions avec les hospices civils de Lyon (HCL), l hôpital Desgenettes et la clinique du Parc. Construction sur le site du CLB de l institut d hématologie et d oncologie pédiatrique (IHOP) en 2006, résultat d un partenariat entre les HCL et le CLB. Départemental (secteur 8) et région Rhône-lpes + département /95 -

4 HS/Rapport de certification Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Ouverture en 2005 d un nouveau bâtiment dévolu aux consultations et hospitalisation de jour. Construction d un bâtiment sur le site du CLB pour accueillir l IHOP en Construction de la quatrième tranche des bâtiments de recherche (Cheney D) et extension du bâtiment Cheney programmées. - 4/95 -

5 HS/Rapport de certification PRTIE 1 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION - 5/95 -

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7 HS/Rapport de certification I Historique et organisation de la démarche qualité La démarche qualité fait partie de la culture des centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC). Dans ce cadre culturel, le centre Léon-Bérard est particulièrement actif puisqu il a : - participé en 1996 à la démarche accréditation mise en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) ; - été volontaire en 1998 pour participer à l expérimentation de la visite d accréditation NES ; - été accrédité en novembre 2000 sans réserve ni recommandation. Dans ses décisions le collège de l accréditation précise : «considérant la dynamique particulièrement satisfaisante constatée, félicite le centre Léon-Bérard, l encourage à poursuivre sa démarche exemplaire d amélioration continue de la qualité» ; - été volontaire pour participer à l expérimentation de la V2 avec visite en avril N ayant fait l objet d aucune recommandation ou réserve, l établissement a procédé au recensement des différentes propositions d améliorations qu elles soient le fait du CLB ou des experts-visiteurs lors de la V1. Un document retrace les mesures prises à leur suite. Elles ont toutes été réalisées. Outre la réalisation effective des différentes propositions d amélioration, l établissement a renforcé les moyens de la cellule qualité et redéfini son projet qualité, créé une coordination des vigilances et des risques par la cellule qualité, évalué les risques professionnels, évalué les pratiques professionnelles, mesuré la satisfaction des patients et des correspondants par des enquêtes réalisées ou programmées, optimisé le système de communication et de gestion documentaire (en cours), été certifié JCIE niveau 2, poursuivi une démarche de labellisation en cancérologie (COMPQH). - 7/95 -

8 HS/Rapport de certification II Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Niveau de décision (Recommandation / Réserve) ucune recommandation ou réserve Libellé de la décision Réponses de l établissement Suivi de la décision Commentaires (oui / non / en cours) ppréciation des experts-visiteurs Suivi de la décision Commentaires (oui / non / en cours) - 8/95 -

9 HS/Rapport de certification III ssociation des usagers à la procédure d accréditation La participation et l implication des usagers à la procédure d accréditation sont réelles. Les représentants des usagers qui sont soit d anciens patients et/ou des membres des associations qui interviennent dans l établissement ont participé à 6 groupes de travail ; ils ont également été associés à 3 des groupes de synthèse ; seule l évaluation des pratiques professionnelles n a pas intégré d usagers, compte tenu de la difficulté à les former dans un délai relativement court : l établissement souhaite que les usagers soient en mesure de participer effectivement aux travaux des groupes dont ils sont membres et à ce titre qu ils soient dotés d une formation préalable, condition jugée nécessaire à une participation de qualité. IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité L établissement a adressé la fiche navette «MRIICE» à l HS dans les délais prévus. u jour de la visite, il n y a pas eu de retour de la fiche navette «MRIICE». - 9/95 -

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11 HS/Rapport de certification PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE - 11/95 -

12 HS/Rapport de certification - 12/95 -

13 HS/Rapport de certification CHPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT - 13/95 -

14 HS/Rapport de certification - 14/95 -

15 HS/Rapport de certification Réf. 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant compte le SROS, les données relatives à l état de santé de la population et le plan Cancer La complémentarité est organisée sous forme de partenariat formalisé avec d autres établissements et de participation aux réseaux de santé, tels les réseaux ville-hôpital et le réseau ONCOR. Le processus d élaboration du projet d établissement favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la communication organisée. Leur implication est effective. Dans les différents domaines d activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. Ils en assurent la communication et le suivi, notamment lors des revues de projet. - 15/95 -

16 HS/Rapport de certification Réf. 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage Cotations 2 a 2 b Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement L expression du patient et de son entourage est favorisée L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La sensibilisation des professionnels est assurée. L'établissement participe à l'expérimentation nationale relative à la constitution et à la mise en place du dispositif d'annonce. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. Des bornes interactives permettent aux patients en consultation de noter leurs remarques. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite L établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique. Un département interdisciplinaire des soins de support du patient en oncologie (DISSPO) y participe. Des formations, DU d'éthique, sont suivies. 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. L'établissement a prévu la participation du patient et de son entourage aux projets hôteliers. 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement Les représentants des patients sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. Des associations de lutte contre le cancer y sont également représentées. - 16/95 -

17 HS/Rapport de certification Réf. 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement Cotations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées Les différents intervenants sur la GRH sont identifiés tant au niveau de l établissement que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de l ensemble du personnel de l établissement. 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués et un plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. Un projet de garantie d'intérêt partagés, engageant direction et personnels, est en phase de mise en place. - 17/95 -

18 HS/Rapport de certification Réf. 4 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins Le schéma directeur du système d information a été élaboré et approuvé en s appuyant sur l identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l établissement. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés à partir d une identification des processus à optimiser en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. Leur efficacité est régulièrement évaluée. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation adaptée et d un accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace des données. Une politique du dossier du patient cohérente avec le projet d établissement est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Cette politique favorise la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Cotations - 18/95 -

19 HS/Rapport de certification Réf. 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication Cotations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication. Un plan de communication a été établi. L organisation de la communication est en place dans l établissement. Elle permet de s assurer que l ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Un journal d'entreprise est distribué avec la fiche de paie. Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement. La communication est adaptée et les cibles différenciées. - 19/95 -

20 HS/Rapport de certification Réf. 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les instances. Ils sont communiqués aux professionnels. L EPP fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d actions d évaluation des pratiques professionnelles sont mis en œuvre. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies quel que soit leur niveau d intervention (responsable hiérarchique, responsable de fonction transversale, professionnel). Cotations - 20/95 -

21 HS/Rapport de certification Réf. 7 L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques Cotations 7 a Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables. À partir de l exploitation et de l analyse des résultats, des mesures d ajustement sont mises en œuvre avec les responsables des services afin d assurer la maîtrise des coûts. 7 b La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. L'utilisation de certains appareils est partagée avec d'autres établissements. llant au-delà, l établissement a mis en place au niveau des déchets un mode de prise en charge permettant une réduction drastique des coûts. - 21/95 -

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23 HS/Rapport de certification CHPITRE II RESSOURCES TRNSVERSLES - 23/95 -

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25 HS/Rapport de certification RESSOURCES HUMINES Réf. 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels Les instances sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leurs avis et suggestions. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels (réunions régulières avec les représentants du personnel, visites de terrain du DRH). Le suivi de ces actions est assuré. - 25/95 -

26 HS/Rapport de certification Réf. 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées intégrant l adéquation des compétences aux conditions d exercice. 9 b L accueil et l intégration des personnels sont assurés Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle. Son impact est régulièrement évalué et son programme réajusté. 9 c La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels Il existe un plan de formation y compris médicale qui permet de répondre aux orientations stratégiques de l établissement de santé et des secteurs d activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion (plans de carrière), et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d achats de formations etc.) et évaluée. 9 d L évaluation des personnels est mise en œuvre Une politique d évaluation est définie au sein de l établissement de santé (y compris d évaluation médicale), en lien avec la politique globale de l établissement de santé en matière de GRH (notation, formation, intéressement ). 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. - 26/95 -

27 HS/Rapport de certification B FONCTIONS HOTELIERES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières assurées par l établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants Les locaux et l organisation des soins permettent le respect de l intimité et de la dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de l établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. Les locaux existants et l organisation des soins sont adaptés aux besoins des patients handicapés ou dépendants. Les restructurations des différentes unités prennent en compte l intimité et l accessibilité par les personnes à mobilité réduite. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Les besoins nutritionnels spécifiques au patient cancéreux sont pris en compte et tout particulièrement pour les patientes de sénologie dans le cadre du plan de soins personnalisé ; l externalisation de la prestation restauration est en cours de mise en place avec un cahier des charges précis et des évaluations programmées (amélioration de la présentation, du service, de la qualité gustative, du délai de commande ). Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Cotations B - 27/95 -

28 HS/Rapport de certification Réf a 11 b 11 c Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit de traitement du linge, sont assurées Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène Une évaluation externe permet de vérifier l existence d un système d assurance qualité de la restauration. Le système d assurance qualité comporte l existence d une démarche HCCP, de protocoles et d audits. La distribution est organisée. L établissement assure l adaptation des prestations aux attentes des patients. Le programme qualité est assuré par l application des protocoles établis à toutes les étapes de la fonction blanchisserie. L établissement assure la formation des personnels, la diffusion des protocoles et l évaluation à périodicité définie. L emballage du linge propre est en cours de mise en place. Dans le cadre de l optimisation de la gestion de ce service, un plan de reconstruction des locaux et d absorption de l activité blanchisserie d un autre établissement est adopté. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer l hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient. Cotations - 28/95 -

29 HS/Rapport de certification Réf. 12 Les approvisionnements sont assurés Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif Les besoins des secteurs d activité sont régulièrement évalués et pris en compte. Les procédures tiennent compte de l évolution de l activité et du contexte. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat L association des utilisateurs est définie dans les procédures d achats et elle est effective. 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies Les procédures d approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. L approvisionnement automatique des unités est en phase de mise en place. - 29/95 -

30 HS/Rapport de certification C ORGNISTION DE L QULITE ET DE L GESTION DES RISQUES Réf. 13 Un système de management de la qualité est en place Cotations 13 a L écoute des patients est organisée L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d actions d amélioration. 13 b 13 c 13 d 13 e Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes La formation des professionnels à la qualité est assurée Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé L établissement dispose d un programme d amélioration de la qualité comportant des objectifs précis. Les échéances et les modalités de suivi sont définies. La communication sur le programme est assurée. L établissement dispose d une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. L établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une formation adaptée aux besoins du programme qualité. La formation à la qualité est assurée par des professionnels de l établissement en interne. La valorisation de l expertise des formateurs dans le cadre de leur carrière est prise en compte. L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteur sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. 13 f La gestion documentaire est organisée La gestion documentaire est formalisée et partiellement informatisée. L optimisation et la maîtrise de la gestion documentaire sont en cours. L acquisition d un logiciel dédié constitue une première étape de cette optimisation. B 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi du programme d amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées. - 30/95 -

31 HS/Rapport de certification Réf. 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées L établissement dispose d une visibilité sur l ensemble de ses risques grâce à un regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il partage ces informations avec les différents professionnels. 14 b 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaines de risques. Cette démarche contribue à la définition d actions de réduction des risques. Une attention particulière a été portée à la gestion des déchets : la neutralisation terminale de tous les déchets permet de réduire les risques liés à leur tri dans les services. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour l identification, le signalement et l analyse. Cette démarche contribue à la définition d actions de réduction des risques. Des actions de réduction des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les instances et les professionnels sont impliqués. 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée Une procédure «gestion d une crise» est en cours de validation qui prévoit l organisation pour faire face à une éventuelle crise: cellule de crise, circuit d alerte, formation des professionnels, scénarios de crises, modalités de communication. B 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels ; un recensement des lits et des moyens disponibles pour accueillir en urgence des victimes d irradiation a été réalisé. - 31/95 -

32 HS/Rapport de certification Réf. 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel Cotations 15 a 15 b 15 c 15 d Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels La traçabilité des produits de santé est assurée Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des professionnels. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement s assure de la fiabilité et de l exhaustivité du système. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies et les professionnels concernés, formés. L établissement a mis en place une organisation permettant la coordination des vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. 15 e Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. - 32/95 -

33 HS/Rapport de certification D QULITE ET SECURITE DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée Des protocoles ou des procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés Le CLIN a défini un programme d actions et son suivi. Le signalement du risque infectieux n est pas systématiquement tracé au DPI. Une modification de celui-ci dans sa forme est en cours afin d assurer l exhaustivité et de faciliter l analyse. Un compte rendu infectieux informatisé est en cours d élaboration. L établissement a organisé pour l ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN et régulièrement évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN adapté aux activités de l établissement ; leur utilisation est quasi systématique dans tous les secteurs. Cotations B B 16 d Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées concernant l usage des antibiotiques et l antibioprophylaxie. Elles font l objet d une actualisation régulière. 16 e 16 f 16 g Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est organisé et connu des professionnels ; l élaboration d une fiche incident et la notification au dossier dans la zone spécifique sont le plus souvent renseignées et le patient est informé. Une information et une formation de l ensemble des professionnels permettent de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène. - 33/95 - B

34 HS/Rapport de certification Réf. 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée Cotations 17 a 17 b Le prétraitement et la désinfection des équipements et des dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent les protocoles validés. L établissement a mis en place un système d assurance qualité en stérilisation basé sur la formation et l information des personnels concernés, l actualisation des pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions d amélioration correspondantes. 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée La politique est définie et l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés et les actions d amélioration mises en œuvre. - 34/95 -

35 HS/Rapport de certification Réf. 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée Cotations 18 a L hygiène des locaux est assurée L établissement a mis en place un système d assurance qualité pour l hygiène des locaux basé sur la formation et l information des personnels concernés, l adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque, les contrôles et la mise en place des actions d amélioration correspondantes. 18 b 18 c 18 d 18 e La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée Le CLIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux L établissement a mis en place un système d assurance de la qualité de l eau dans ses différentes utilisations basées sur des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place un système d assurance de la qualité de l air adapté aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées, basé sur des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. Une organisation d élimination des déchets est opérationnelle. Les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place. Les dysfonctionnements sont régulièrement analysés et suivis d actions d amélioration. La banalisation des déchets à risque sera effective fin Elle permettra alors une diminution de la charge de travail dans les services de soins, une réduction du risque infectieux environnemental. Par ailleurs, ces améliorations généreront une économie budgétaire. Tout nouveau projet d aménagement des locaux, d équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l EOHH est mise en place. - 35/95 -

36 HS/Rapport de certification Réf. 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées Cotations 19 a 19 b 19 c 19 d La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée La maintenance préventive et curative est assurée Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Un système de surveillance des accès par caméras est en cours d acquisition. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et réalise le suivi des recommandations. La formation actualisée, la connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte, les exercices de simulation et les dispositions vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention. La maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements est organisée ; le suivi est informatisé. Une gestion centralisée de la surveillance des températures des différents congélateurs est en projet. Un projet de détection incendie par local améliorera le système actuel (détection par zone) permettant une localisation précise d un sinistre éventuel. Il existe des protocoles d alerte et d intervention, diffusés à l ensemble des professionnels. Leur appropriation par les professionnels est effective. B - 36/95 -

37 HS/Rapport de certification Réf. 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée Cotations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée Des dispositions, tant à l intérieur qu à l extérieur de l établissement, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. 20 b Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre L établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes dans tous les secteurs. 20 c Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus. - 37/95 -

38 HS/Rapport de certification E SYSTEME D INFORMTION Réf. 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement Cotations 21 a 21 b 21 c 21 d Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé. Les supports et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels. L organisation permet la mise à disposition, aux professionnels concernés, des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient, en temps utile et dans les différents secteurs d activité, sous une forme adaptée aux besoins. L identification, l organisation et l adaptation des moyens de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. Les besoins d information des responsables pour gérer leur secteur d activité sont identifiés. Les échanges d informations entre responsables sont organisés et favorisent le pilotage de l établissement et de ses secteurs d activité. 21 e Le contrôle qualité des données est en place Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents champs du système d information. L analyse et l exploitation de ces contrôles sont également effectuées. - 38/95 -

39 HS/Rapport de certification Réf. 22 Une identification fiable et unique est assurée Cotations 22 a Une politique d identification du patient est définie À partir d un état des lieux, l établissement a défini une politique d identification du patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi. 22 b 22 c Des procédures de contrôle de l identification du patient sont mises en œuvre Lorsque l établissement échange des données personnelles de santé avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement) Il existe des procédures de contrôle de l identification du patient tout au long de sa prise en charge. Elles sont diffusées, mises en œuvre et évaluées. Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de données entre l établissement et d autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre fait l objet d un suivi et d une évaluation. - 39/95 -

40 HS/Rapport de certification Réf. 23 La sécurité du système d information est assurée Cotations 23 a 23 b 23 c Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information La sécurité du système d information est évaluée lors d un diagnostic initial puis à périodicité définie Les traitements de données à caractère personnel font l objet des démarches et des formalités prévues par la législation Informatique et libertés L établissement a défini une politique de sécurité ; il met en œuvre les mesures nécessaires pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. Des évaluations régulières concernant la sécurité du SI sont mises en œuvre et des actions sont définies en fonction des résultats obtenus. Les démarches et formalités prévues concernant les déclarations à la CNIL et l information du patient sont réalisées. - 40/95 -

41 HS/Rapport de certification Réf. 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l ensemble des secteurs d activité Cotations 24 a Les règles de tenue du dossier de patient sont connues des différents intervenants Des règles définissant le contenu et la tenue du dossier du patient sont élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et l établissement s assure de leur utilisation. 24 b Les règles de communication du dossier du patient sont connues des professionnels concernés Des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et l établissement s assure de leur utilisation. 24 c 24 d Les règles de conservation du dossier du patient sont connues des professionnels concernés Les professionnels connaissent leurs responsabilités dans la préservation de la confidentialité des données personnelles L établissement a développé une communication et/ou une formation régulière des professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient. Il s assure de leur application. Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues. 24 e L accès aux dossiers est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées L organisation mise en place par les responsables assure l accès au dossier pour le patient et les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des patients. - 41/95 -

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43 HS/Rapport de certification CHPITRE III PRISE EN CHRGE DU PTIENT - 43/95 -

44 HS/Rapport de certification ORIENTTIONS STRTEGIQUES ET MNGEMENT DES SECTEURS D CTIVITE Réf. 25 Les responsables des secteurs d activité exercent pleinement leur rôle Cotations 25 a 25 b 25 c 25 d 25 e 25 f Les responsables prévoient les évolutions de leur secteur d activité en cohérence avec les choix stratégiques de l établissement Les responsables organisent les activités de leur secteur et identifient les moyens nécessaires à leur réalisation Les responsables organisent la complémentarité avec les autres structures et la participation à des réseaux de santé dans leur domaine Les responsables des secteurs d activité décident, dans le cadre de leurs attributions, des actions à mettre en œuvre dans leur secteur Les responsables motivent les personnels de leur secteur d activité en favorisant leur adhésion et leur implication Les responsables veillent à la bonne utilisation des moyens alloués Les responsables de chaque secteur d activité élaborent un projet. Ces projets s inscrivent dans les orientations stratégiques de l établissement. Les rapports mensuels et revues de projet permettent d'appréhender la cohérence de l'évolution des secteurs. L implication des responsables permet d assurer une organisation compétente et efficiente de leur secteur d activité. Tous les responsables des secteurs d activité définissent les champs de complémentarité et les partenariats potentiels. L organisation mise en place est formalisée et les modes de fonctionnement permettent d en assurer le suivi. Chaque secteur d activité a défini son processus décisionnel dans un cadre institutionnel. Les actions mises en œuvre s'inscrivent dans les axes du projet d'établissement. Les responsables s impliquent dans le développement de la motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes d intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation tant individuelle que collective. Les entretiens annuels d'appréciation en sont un des éléments déterminants. Chaque responsable s implique dans l efficience de son secteur d activité et dispose d outils et de moyens permettant de s assurer de la bonne utilisation des ressources allouées. Les données ad hoc lui sont fournies par une unité de coordination du traitement de l'information et par le directeur de l'information médicale. MCO PSY SSR SLD HD - 44/95 -

45 HS/Rapport de certification Cotations 25 g Les responsables développent des démarches d évaluation et d amélioration Les responsables sont institutionnellement impliqués dans l évaluation et l amélioration des performances de leur secteur d activité. Ils disposent des outils et de la formation pour le faire. - 45/95 -

46 HS/Rapport de certification B PRCOURS DU PTIENT Réf. 26 Les droits et la dignité du patient (résidant USLD) sont respectés Cotations 26 a La confidentialité des informations relatives au patient (résidant USLD) est garantie Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d assurer le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social et leur accès par les seules personnes autorisées. Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d assurer le respect de la dignité et de l intimité des patients. Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la maltraitance et appliquent les bonnes pratiques notamment en matière de contention. Les situations à risque sont identifiées et un système de signalement est en place. La volonté du patient est respectée pour ce qui concerne l acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles, dans les limites du possible et de la déontologie médicale. Des formations et des actions de sensibilisation sur le thème du respect des droits et de la dignité du patient sont organisées pour les soignants ; pour les médecins cette sensibilisation n est pas organisée. MCO PSY SSR SLD HD 26 b Le respect de la dignité et de l intimité du patient (résidant USLD) est préservé tout au long de sa prise en charge 26 c La prévention de la maltraitance du patient (résidant USLD) au sein de l établissement est organisée 26 d La volonté du patient (résidant USLD) est respectée 26 e La formation des professionnels à l écoute et au respect des droits du patient est organisée B - 46/95 -

47 HS/Rapport de certification Réf. 27 L accueil du patient (résidant USLD) et de son entourage est organisé Cotations 27 a 27 b 27 c 27 d 27 e Les besoins et les attentes du patient (résidant USLD) sont identifiés, y compris les besoins sociaux Le patient (résidant USLD) reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour L accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient (résidant USLD) et/ou de son entourage La permanence de l accueil est organisée Une procédure spécifique d accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés Les informations concernant les besoins et les attentes du patient sont recherchées, rassemblées aux normes d accueil et sont disponibles. Les conditions de l accueil, la sensibilisation du personnel et les supports d information font que les patients reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions de son séjour. L établissement s organise pour rendre l ensemble des secteurs d activité concernant le patient accessible aux handicapés. Les règles gérant l accueil sont définies et assurent une réponse permanente et adaptée aux différents types de prise en charge. MCO L établissement n accueille pas de détenus. N PSY SSR SLD HD - 47/95 -

48 HS/Rapport de certification Réf. 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée Cotations 28 a 28 b 28 c 28 d L accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet Selon le degré d urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins La disponibilité des lits d hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l établissement Le centre Léon-Bérard, en tant que CRLCC, n a pas de service d urgence. Toutefois, la prise en charge pour avis ou hospitalisation 24 heures/24, 365 jours (ou même 366) par an des personnes malades suivies au niveau de l établissement est assurée. Une unité de gestion des entrées imprévues (UGEI) permet de prendre en charge les urgences tous les jours ouvrables. Une astreinte opérationnelle est en place 24 heures/24 au niveau du service de soins à domicile. L organisation en place permet aux professionnels de santé la mise en œuvre de la décision de prise en charge, de réorientation ou de transfert des patients dans des délais compatibles avec leur état de santé. La formalisation d une procédure définissant le rôle des différents professionnels lors d un transfert est en cours de finalisation. L organisation du recours aux spécialistes assure leur intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des patients. Une organisation adaptée de la gestion des lits d hospitalisation permet d évaluer et d analyser régulièrement la disponibilité des lits afin de réduire les délais d attente d hospitalisation. MCO PSY B SSR SLD HD - 48/95 -

49 HS/Rapport de certification Réf a 29 b 29 c 29 d 29 e L évaluation initiale de l état de santé du patient (résidant USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour USLD) Le patient (résidant USLD) et, s il y a lieu, son entourage sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique Les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures sont accessibles 24 heures/24 Le projet thérapeutique prend en compte l ensemble des besoins du patient (résidant USLD) et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d activité La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient (résidant USLD) Lorsqu une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l intérêt du patient (résidant USLD), celle-ci fait l objet d une réflexion en équipe et d une prescription écrite réévaluée à périodicité définie, et d une information au patient (résidant USLD) et à son entourage Une organisation formalisée impliquant le patient et, le cas échéant son entourage, dans l élaboration et le suivi de son projet thérapeutique est mise en œuvre dans chaque secteur d activité. Le point de vue du patient et de son entourage est mentionné dans le dossier du patient en cas de refus de suivre le projet thérapeutique. Une organisation assure l accès 24 heures/24 à l ensemble des données antérieures, grâce au Dossier du patient Informatisé. Les besoins des patients sont identifiés. Ils sont pris en compte de façon coordonnée par les professionnels des différents secteurs d activité. Un département interdisciplinaire de soins de support pour les patients oncologiques (DISSPO) est en place ainsi qu un département de coordination des soins et des interfaces (DCSI) La réflexion bénéfice-risque est conduite de manière exhaustive. Une zone dédiée à son enregistrement figure au DPI. Elle n est pas systématiquement renseignée à cet emplacement. L identification des situations de restriction de liberté de circulation est assurée et fait l objet d une réflexion de l équipe de soins notée au dossier du patient et d une prescription écrite réévaluée à périodicité définie. 29 f Le projet thérapeutique fait l objet L ensemble des professionnels tracent leurs observations dans - 49/95 - MCO PSY B Cotations SSR SLD HD

50 HS/Rapport de certification Cotations d ajustements en fonction d évaluations régulières de l état de santé du patient (résidant USLD) le dossier du patient et se coordonnent pour ajuster de façon régulière le projet thérapeutique. - 50/95 -

51 HS/Rapport de certification Cotations Réf. 30 Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées MCO PSY SSR SLD HD 30 a 30 b 30 c 30 d L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte USLD L équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et de leurs habitudes alimentaires Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque Les chutes des patients font l objet d une prévention L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques pris en compte. Pour les patients traités par chimiothérapie une évaluation spécifique est en cours de mise en place : les aversions, modifications du goût nécessitant une approche spécifique. Compte tenu de la population des personnes prises en charge au sein du centre, peu d interventions sur les conduites addictives sont menées. Les toxicomanes sont identifiés et font l objet d une vigilance particulière de la part des soignants. La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque. La chute est un événement sentinelle depuis 2003 pour la cellule qualité ; cependant, à ce jour l analyse de cet événement ne s est pas encore traduite par la mise en place d actions préventives. Les chutes étant rares, leur prévention n appelle pas d actions dans l immédiat compte tenu de la hiérarchisation des actions préventives à conduire dans l établissement. B B 30 e Le risque suicidaire est pris en compte Le risque suicidaire est pris en compte. - 51/95 -

52 HS/Rapport de certification Cotations 30 f Les escarres font l objet d une prévention Les escarres font l objet d une prévention. Une procédure est formalisée. 30 g USLD Un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits - 52/95 -

53 HS/Rapport de certification Réf a 31 b 31 c 31 d 31 e Le patient (résidant USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge USLD Le résidant et/ou les personnes habilitées reçoivent une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de son séjour Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient (résidant USLD) Le patient (résidant USLD) désigne les personnes qu il souhaite voir informer Le consentement éclairé du patient (résidant USLD) ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant Un consentement éclairé (résidant USLD) du patient est formalisé dans les situations particulières La coordination des professionnels permet au patient de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge. Une consultation d annonce est en place en sénologie, un plan personnalisé de soins est proposé à la personne malade et lui est remis en fin de consultation. Ce PPS est en cours de déploiement sur l ensemble de l établissement. Il est actualisé et adapté autant que de besoin tout au long de la prise en charge. Les informations données au patient sont adaptées à sa compréhension et aux particularités de son état de santé, de sa situation ou de sa prise en charge. La personne malade est associée aux actes de prévention du risque le concernant en donnant son accord à son médecin référent lors de la présentation du projet thérapeutique. Toutefois, lors de certains actes invasifs (chambre implantable), l information est insuffisamment développée. L établissement l a pris en compte et des mesures correctives adaptées sont en place. vant toute demande de consentement, le patient (le représentant légal, le cas échéant) est informé sur les actes de prévention, d exploration et de soins qui le concernent en - 53/95 - Cotations MCO PSY SSR SLD HD

54 HS/Rapport de certification Cotations 31 f Le patient (résidant USLD) est informé de la survenue d un événement indésirable lors de sa prise en charge particulier sur le bénéfice-risque. Le recueil écrit systématique du consentement éclairé est réalisé dans certaines situations connues des professionnels. En cas d événement indésirable survenant lors de sa prise en charge, le patient est informé. L information donnée est tracée dans le dossier. Dans le cadre des infections nosocomiales cette information n est pas systématisée. B - 54/95 -

55 HS/Rapport de certification Réf. 32 La douleur est évaluée et prise en charge Cotation 32 a 32 b 32 c 32 d Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique Le patient (résidant USLD) est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence Une organisation de prise systématique de la douleur est mise en œuvre et tient compte des recommandations de bonnes pratiques. Le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en charge de sa douleur. L évaluation périodique de sa satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur. Une formation à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur adaptée aux types de prise en charge est mise en œuvre. Son efficacité est régulièrement mise en œuvre. La coordination entre la pharmacie et les secteurs d activité et les règles internes aux secteurs d activité permettent un approvisionnement et une dispensation en permanence des traitements antalgiques. MCO PSY SSR SLD HD - 55/95 -

56 HS/Rapport de certification Réf. 33 La continuité des soins est assurée Cotation 33 a Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée La continuité des soins dans le secteur d activité et entre secteurs d activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence de professionnels. MCO PSY SSR SLD HD 33 b La coordination entre équipes médicale et paramédicale répond aux besoins du patient. 33 c La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée La prise en charge des urgences vitales est assurée dans chacun des secteurs d activité de l établissement grâce à un personnel formé et à une maintenance contrôlée du matériel d urgence. En cancérologie, le problème de l urgence vitale peut faire poser la question de l acharnement thérapeutique. Il est essentiel que des consignes précises soient laissées dans le dossier médical pour la conduite à tenir en cas d urgence vitale, et ce, après accord consensuel des membres de l équipe, de la famille et éventuellement de la personne malade dans le cas d une éventuelle décision de ne pas réanimer. - 56/95 -

57 HS/Rapport de certification Réf a 34 b 34 c 34 d La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant USLD) L information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie L information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est accessible aux professionnels en charge du patient (résidant USLD), en temps utile Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée L information sur son état de santé et son traitement, donnée au patient (résidant USLD) et/ou à son entourage, est enregistrée dans le dossier du patient (résidant USLD) Tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont tracés dans le dossier du patient et notamment toutes les informations retraçant son état de santé. Le dossier est systématiquement complété, dès qu une nouvelle information est fournie aussi bien lors des hospitalisations que lors des séjours à domicile. Une organisation de la tenue et de l accessibilité du dossier du patient facilite la consultation des informations qu il contient lorsque le professionnel de santé en a besoin. Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour tous les actes le nécessitant. Toute information donnée au patient et/ou à son entourage est tracée dans le dossier du patient. Toute information donnée à l entourage l est avec l accord du patient. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 57/95 -

58 HS/Rapport de certification Réf a 35 b 35 c Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l objet d une concertation avec les secteurs d activité (avec les USLD USLD) La prescription d examens complémentaires est justifiée par l état du patient (résidant USLD) et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies Les règles relatives à la communication des résultats sont établies et répondent aux besoins des secteurs d activité clinique en termes de qualité et de délais de transmission Chaque examen complémentaire s appuie sur une évaluation de l état du patient. À ce jour, les demandes d examens biologiques ne comportent pas de renseignements cliniques. Dans un souci de pertinence et d adéquation des examens demandés à la situation clinique il n existe pas de liste d examens réalisés systématiquement. Les biologies réalisées avant une cure de chimiothérapie sont liées au protocole de traitement. Le dossier médical est totalement informatisé et accessible par le laboratoire. L absence d examens réalisés systématiquement s entend pour un nouveau patient, hors chimiothérapie, cela dans un souci d optimisation des ressources. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont définies. Les clichés radiologiques quels qu ils soient sont immédiatement disponibles dans le DPI. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la communication des examens sont systématiquement définies et mises en œuvre. Cotation MCO PSY SSR SLD HD B B - 58/95 -

59 HS/Rapport de certification Réf a 36 b 36 c 36 d 36 e Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des USLD USLD) Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires L administration du médicament au patient (résidant USLD) est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité Les informations sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment USLD Les demandes urgentes de médicaments, formulées par les USLD, peuvent être satisfaites à tout moment Le circuit du médicament et des dispositifs médicaux stériles est organisé par étape, interfaces incluses. Le développement des prescriptions informatiques, en cours d implantation dans l ensemble des services de l établissement permet la prévention des événements indésirables évitables. Les professionnels suivent les recommandations de bonne pratique de prescription des médicaments permettant d assurer une bonne utilisation des médicaments. Les événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités. La conformité de l administration du médicament à la prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa traçabilité est réalisée. Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels des informations validées et actualisées sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux et mettent à disposition des patients des informations adaptées à leur état de santé. Il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 59/95 -

60 HS/Rapport de certification Réf a 37 b 37 c 37 d Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle fait l objet d une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l établissement et connue de tous Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité clinique et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence fin d assurer la continuité de la prise en charge pré, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives Les compétences professionnelles au sein des secteurs d activité interventionnelle sont régulièrement évaluées L organisation et la planification des activités interventionnelles, définies en concertation avec les professionnels concernés, prennent en compte les contraintes internes de l établissement et celles liées aux situations de prise en charge du patient. La définition et le suivi d indicateurs permettent de faire progresser cette organisation. Les informations pertinentes sont identifiées et leur transmission est assurée en pré-, en per- et en postopératoire auprès des professionnels concernés, du patient et de son entourage. Les événements indésirables en secteurs interventionnels sont identifiés. Un dispositif de signalement connu des professionnels est en place. Leur analyse conduit à des actions correctives et préventives. Les qualifications requises pour l exercice dans les secteurs interventionnels sont identifiées. Les compétences sont régulièrement évaluées au regard des activités interventionnelles réalisées. Il existe un plan de formation permettant leur maintien. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 60/95 -

61 HS/Rapport de certification Réf. 38 Le don d organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé Cotation 38 a La participation de l établissement aux activités ou à un réseau de prélèvements d organes et de tissus est définie On ne prélève jamais d organe chez un patient cancéreux ; le prélèvement de cellules souches hématopoïétiques pour greffes de moelle se fait du patient à lui-même et ne correspond donc pas à un don d organe ou de tissu stricto sensus. MCO PSY N SSR SLD HD 38 b Une information sur le don d organes ou de tissus est disponible pour le public N N 38 c Les professionnels sont sensibilisés au don d organes ou de tissus N N 38 d Les prélèvements d organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques N N - 61/95 -

62 HS/Rapport de certification Réf a 39 b 39 c Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d activité clinique (au sein des USLD USLD) Le patient (résidant USLD) et son entourage sont partie prenante des activités de rééducation et/ou de soutien La prise en charge du patient associe les professionnels des secteurs d activité clinique et de rééducation et de soutien ; l information réciproque et la collaboration sont effectives USLD La prise en charge pluriprofessionnelle du résidant associe les professionnels des USLD et ceux de la rééducation et du soutien psychologique La prise en charge du patient (résidant USLD) est évaluée régulièrement par l équipe pluriprofessionnelle et rajustée si besoin Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l implication du patient et de son entourage dans ses activités de rééducation et/ou de soutien soit obtenue. L information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d une collaboration effective dans la prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier. L évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien conduit l équipe pluridisciplinaire à réajuster la prise en charge si besoin. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 62/95 -

63 HS/Rapport de certification Réf a 40 b 40 c L éducation du patient (résidant USLD) sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient (résidant USLD) L entourage du patient est associé aux actions d éducation, le cas échéant USLD L entourage et/ou sa famille sont associés aussi souvent que possible à ces actions d éducation thérapeutique Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient (résidant USLD) selon le cas Des actions d éducation thérapeutique, adaptées au patient et à son entourage, sont menées en fonction des problèmes spécifiques. Un programme d éducation nutritionnel est en cours de développement pour les patients traités par chimiothérapie. Une organisation permet d associer, de façon adaptée, l entourage aux actions d éducation thérapeutique du patient. L activité de l établissement est la prise en charge de patients porteurs de pathologie cancéreuse. Le centre a mis en place une organisation permettant aux personnes malades d accéder à une consultation antitabac et une consultation antialcoolique. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 63/95 -

64 HS/Rapport de certification Réf a La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient (résidant USLD) et son entourage ainsi qu avec les professionnels intervenant en aval Le patient, l entourage et le médecin traitant sont associés à la planification de la sortie USLD Le résidant, l entourage et le médecin traitant qu il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie Le patient est adressé aux professionnels et aux structures appropriés 41 b USLD Le résidant est adressé aux professionnels et aux structures appropriés en fonction de ses besoins 41 c 41 d de santé et de ses choix Les professionnels assurant l aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient (résidant USLD) dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements La sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient et son entourage en tenant compte de ses besoins. Le médecin généraliste «traitant» n est pas systématiquement associé en temps réel à la planification de sortie s il n y a pas d action attendue de sa part. La connaissance des structures disponibles dans le territoire de santé permet d adresser le patient aux professionnels et structures appropriés. Les secteurs d activité informent et associent les professionnels d aval afin de permettre la continuité de la prise en charge ; toutefois le médecin traitant est informé dans des délais variables. Les conditions du transfert du patient entre établissements sont adaptées à sa situation. Les professionnels organisent les retours d information nécessaires pour s assurer de la continuité de la prise en charge. Cotation MCO PSY SSR SLD HD B B - 64/95 -

65 HS/Rapport de certification Réf. 42 Les soins palliatifs font l objet d une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l entourage (USLD) MCO PSY Cotation SSR SLD HD 42 a La volonté du patient (résidant USLD) est prise en compte La volonté du patient est recueillie et prise en compte. 42 b 42 c 42 d La prise en charge des besoins spécifiques du patient (résidant USLD) en fin de vie et de son entourage est assurée La formation des professionnels est organisée Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte Les besoins spécifiques des patients en fin de vie sont identifiés et pris en charge. Présence d une équipe mobile de soins palliatifs. La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs est assurée. Des infirmières référentes sont présentes dans chacune des unités de soins. Les besoins d accompagnement psychologiques des professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés ; leur prise en compte se traduit par des modalités institutionnelles d accompagnement psychologique des professionnels concernés. - 65/95 -

66 HS/Rapport de certification Réf. 43 Le décès du patient (résidant USLD) fait l objet d un accompagnement Cotation 43 a 43 b Les personnes à prévenir sont contactées en cas d état critique du patient (résidant USLD) et/ou en cas de décès Les volontés et les convictions du défunt sont respectées Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est systématique et une organisation permet de prévenir ces personnes en cas d état critique et/ou de décès du patient. Le recueil des volontés et convictions du patient en cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en cas de décès. MCO PSY SSR SLD HD 43 c Un accompagnement psychologique de l entourage est assuré Lors du décès du patient, les besoins d accompagnement psychologique de l entourage sont identifiés et pris en compte. 43 d Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte Les besoins d aide psychologique des professionnels confrontés au décès sont identifiés. L accompagnement psychologique de ces professionnels est réalisé. - 66/95 -

67 HS/Rapport de certification - 67/95 -

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69 HS/Rapport de certification CHPITRE IV ÉVLUTIONS ET DYNMIQUES D MÉLIORTION - 69/95 -

70 HS/Rapport de certification - 70/95 -

71 HS/Rapport de certification PRTIQUES PROFESSIONNELLES Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation 44 a La pertinence des hospitalisations est évaluée L établissement ne reçoit que des patients porteurs d une pathologie cancéreuse. Les capacités d hospitalisation ne permettent pas d accueillir tous les patients qui se présentent ou qui sont adressés pour hospitalisation. L établissement développe un certain nombre de solutions : - mise en place d une UGEI (unité de gestion des entrées imprévues) permettant, après évaluation, de préférer une solution autre que l hospitalisation au CLB, dans environ 60 % des cas ; - réunions hebdomadaires des cadres de santé associés ou non à l équipe de coordination des soins à domicile pour évaluer la pertinence ou non du maintien en hospitalisation du patient ; - hospitalisation dans le service «Papillon» de patients ne relevant pas d une hospitalisation en secteur conventionnel ; - l unité de coordination des soins à domicile reçoit 24 heures/24 et 7 jours/7 les appels des patients ou de leurs praticiens à l occasion d un épisode médical pouvant nécessiter une hospitalisation au CLB. Une solution optimale est alors recherchée : hospitalisation dans un établissement de proximité, conseils et échanges avec le médecin présent auprès du patient et si nécessaire hospitalisation au CLB. Si la pertinence des hospitalisations au CLB est prise en compte, elle ne fait pas l objet d une évaluation notamment du fait de l absence d outil de mesure validé. Toutefois une évaluation indirecte peut être réalisée en comparant, pour des GHM identiques les DMS du CLB et nationales. Compte tenu d un taux d occupation extrêmement élevé, c est moins la question de la pertinence des hospitalisations qui est posée que celle de la non-hospitalisation. L absence d échelle de scoring est constatée. Les qualités métrologiques médiocres d échelles prenant en compte les dimensions médicales, psychologiques et sociales n ont pas permis de résoudre ce problème. B - 71/95 -

72 HS/Rapport de certification Réf. 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques Cotation 44 b La pertinence des actes à risque est évaluée La qualité de l utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantable est l acte à risque retenu par l établissement. Des analyses de pertinence ont été réalisées. Des actions d amélioration ont été identifiées et mises en œuvre. 44 c La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée La pertinence des prescriptions de quatre cytotoxiques et d une biothérapie a été évaluée dans le cadre d une démarche nationale de la FNCLCC. Des analyses de pertinence ont été réalisées. Des actions d amélioration ont été identifiées et mises en œuvre. 44 d La pertinence des examens de laboratoire et des examens d imagerie ou d exploration fonctionnelle est évaluée Les examens de surveillance des cancers coliques traités ont été étudiés dans le cadre d une évaluation médicoéconomique. Des analyses de pertinence ont été réalisées. Des actions d amélioration ont été identifiées et mises en œuvre. - 72/95 -

73 HS/Rapport de certification Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins Cotation 45 a 45 b Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité L analyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d amélioration correspondantes sont assurées L administration d une chimiothérapie présente une pratique à risque. L établissement a mis en place depuis plusieurs années des procédures pour minimiser le risque à chacune des étapes, de la prescription à l administration et à la gestion des effets secondaires. L objectif est de sécuriser la prescription de chimiothérapie depuis sa rédaction jusqu à sa mise en œuvre au lit du malade. La méthode est une analyse de processus : étude de chaque étape, analyse des risques et apport de solutions adaptées. Les traitements prescrits découlent des thésaurus fondés sur les SOR (standard, options, recommandations), les résultats d études cliniques, les publications internationales. L analyse en termes de bénéfice-risque est systématique. La prescription elle-même est informatisée. Le logiciel utilisé permet une prescription sécurisée. Le pharmacien analyse chaque prescription et la valide. La préparation est centralisée. Un logiciel de prescription des traitements autres que la chimiothérapie est progressivement étendu à tous les services. Chaque déclaration d événement indésirable fait l objet d une analyse et les déclarations de pharmacovigilance sont en augmentation. Un audit annuel des prescriptions de chimiothérapie est réalisé Le projet d analyse apporter sur le circuit du médicament. Des objectifs ont été définis. la suite d un état des lieux une recherche d analyses des causes a été menée. Des objectifs d amélioration ont été définis et des actions correctives mises en place. Un udit a été réalisé celui s intègrera par ailleurs dans un plan annuel d audit des pratiques professionnelles. - 73/95 - MCO PSY SSR SLD HD

74 HS/Rapport de certification Réf a 46 b 46 c 46 d 46 e La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte Les objectifs d amélioration sont définis et les actions mises en œuvre Les données et les indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d amélioration Faire en sorte que les patients atteints de pathologies graves et fréquentes, en l occurrence le cancer du sein et le cancer du colon puissent recevoir des traitements conformes aux bonnes pratiques cliniques (BPC) constitue un enjeu important dans l amélioration de la prise en charge. Importance qualitative, mais aussi quantitative eut égard au nombre de patients concernés. L établissement conduit depuis plusieurs années une étude visant à connaître les conditions nécessaires à la mise en application des BPC dans ces deux pathologies. Les processus et les pratiques liées à la prise en charge ont été analysés. L établissement a participé à l élaboration des recommandations (BPC, SOR, Thésaurus ONCOR), laquelle a pris en compte de façon exhaustive les données de la littérature. Les objectifs d amélioration ont été définis : améliorer le pourcentage de patients traités en accord avec les BPC. Cotation MCO PSY SSR SLD HD - 74/95 -

75 HS/Rapport de certification Cotation 46 f Les processus de prise en charge et leurs résultats font l objet de comparaisons L étude a comparé la mise en œuvre des BPC chez les patients porteurs de cancers du sein ou du colon dans deux régions l une dotée d un thésaurus et d un réseau, l autre non. Les résultats de cette étude ont permis de montrer une augmentation significative du pourcentage de patients traités conformément aux BPC dans la région avec thésaurus et réseau, que cette augmentation était significative, qu elle était pérenne (études itératives sur plusieurs années). Les résultats ont été publiés dans plusieurs revues internationales : JM (1997), BMJ (2002) et JCO (2005). Les actions d évaluation des prises en charge l ont été pour deux pathologies constituant un problème de santé publique. Elles ont porté sur un thème important avec un objectif précis et une méthodologie convaincante. Elles donnent lieu à des comparaisons, apportent des réponses à la problématique posée et font l objet d un suivi. Elles constituent une avancée pour la prise en charge des patients. - 75/95 -

76 HS/Rapport de certification B RESSOURCES HUMINES Réf. 47 Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre Cotation 47 a 47 b La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est mesurée périodiquement dans chacun des domaines de la gestion des ressources humaines La satisfaction des professionnels de l établissement est évaluée et prise en compte L établissement de santé a défini des indicateurs pertinents et réalise une évaluation lui permettant : un contrôle de la mise en œuvre effective des projets RH, une évaluation des résultats de la politique mise en œuvre, une régulation des dysfonctionnements. Il existe à périodicité des enquêtes de satisfaction du personnel ou des audits sociaux dont les résultats sont pris en compte en relation avec les instances et les partenaires sociaux. - 76/95 -

77 HS/Rapport de certification C- FONCTIONS HOTELIERES ET LOGISTIQUES Réf. 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs Cotation 48 a La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte Une analyse à périodicité définie de la satisfaction des patients et des personnels des secteurs d activité est organisée par l établissement pour l ensemble des prestations logistiques. Elle permet l identification d actions d amélioration et des bilans d évaluation avec les prestataires externes. 48 b L analyse des prestations logistiques donne lieu à des actions d amélioration L analyse des prestations logistiques entraîne des actions d améliorations dans tous les domaines. Un logiciel permettant une mise en parallèle entre enregistrement des dysfonctionnements et plans d amélioration de la qualité sera opérationnel en octobre Il permettra d établir des tableaux de bord pour le suivi des mesures engagées. - 77/95 -

78 HS/Rapport de certification D SYSTEME D INFORMTION Réf. 49 Une évaluation du système d information est mise en œuvre Cotation 49 a Les dysfonctionnements du système d information sont recensés, analysés et traités L identification des dysfonctionnements du système d information avec les acteurs concernés, permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier. 49 b La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte Il existe un recueil régulier et adapté de la satisfaction des différents utilisateurs du système d information. Cette évaluation est analysée, communiquée et permet de réajuster le système d information. 49 c La gestion du dossier du patient est évaluée Une évaluation de la gestion du dossier est réalisée régulièrement dans tous les secteurs d activité en relation avec les instances. L analyse et l exploitation de ces résultats permettent de faire progresser la gestion du dossier au niveau de l institution. - 78/95 -

79 HS/Rapport de certification E QULITE ET GESTION DES RISQUES Réf a 50 b 50 c La mise en œuvre du programme d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est évaluée L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée L efficacité de la gestion des risques et des vigilances est évaluée La maîtrise de la documentation est évaluée L établissement a mis en place un système comprenant la définition et le suivi d objectifs qualité. Il suit l atteinte des objectifs et prend les mesures correctives appropriées en cas d écart entre la prévision et la réalisation. Un comité qualité et vigilants est en place. Il regroupe la coordination des vigilances et la cellule qualité. Un certain nombre de mesures d impact existent. L établissement conduit un travail dans le cadre d une recherche sur l élaboration d indicateurs permettant de quantifier l impact des actions menées. La gestion documentaire n est pas maîtrisée dans tous les secteurs. Elle l est pour la publication des procédures sur intranet, pour la bibliothèque scientifique. La documentation interne (procédures, notes de service ) est disponible sur intranet gérée par le service d information interne et la cellule qualité. Fort de ces constats l établissement met en place : - un logiciel de gestion documentaire qui permettra d étendre la maîtrise dans tous les secteurs ; - un espace rencontre information (ERI) pour les patients, avec le soutien de la Ligue nationale contre le cancer. Cotation B B - 79/95 -

80 HS/Rapport de certification Réf. 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée Cotation 51 a Le recueil de la satisfaction des patients est suivi d actions d amélioration Existence d un dispositif de recueil et d analyse de la satisfaction des patients et de leur entourage et prise en compte des résultats dans un plan d amélioration de la qualité. 51 b Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises Existence d un dispositif de recueil régulier et d analyse des délais d attente et prise en compte des résultats. Les délais d attente sont effectivement réduits au minimum et un plan d amélioration de la qualité n a pas été mis en place du fait de l obtention d un résultat conforme. 51 c 51 d Les réclamations et les plaintes des patients sont suivies d actions d amélioration Les résultats de ces évaluations font l objet d échanges avec les représentants des usagers de l établissement Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans le cadre de l élaboration du programme d amélioration de la qualité. Concertation régulière entre l établissement et les représentants des usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des usagers pour définir des priorités d amélioration. - 80/95 -

81 HS/Rapport de certification Réf. 52 Les relations avec les correspondants externes de l établissement sont évaluées Cotation 52 a 52 b L établissement évalue les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants La satisfaction des correspondants est évaluée et prise en compte Les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants ne sont pas évaluées. Le fonctionnement de l établissement et notamment son implication dans le réseau ONCOR ne faisaient pas de cette évaluation une priorité. L implication des correspondants est forte, mais son évaluation reste à faire. L établissement devra évaluer les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. De la même façon et pour les mêmes raisons l évaluation de la satisfaction des correspondants reste à faire. L évaluation de la satisfaction n a pas été considérée comme prioritaire dans la liste hiérarchisée des évaluations à conduire. L établissement souhaitant placer le patient plus que le correspondant au centre de son action. Une évaluation de la satisfaction des correspondants est programmée pour C B - 81/95 -

82 HS/Rapport de certification F ORIENTTIONS STRTEGIQUES Réf. 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l établissement est évaluée et analysée Cotation 53 a Le suivi est réalisé et les évaluations sont utilisées pour réajuster si nécessaire les objectifs Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et l exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux réajustements des objectifs. 53 b La direction et les instances disposent d éléments permettant les comparaisons avec des établissements similaires Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en place (via la FNCLCC) et permet, le cas échéant, aux responsables de procéder aux réajustements des orientations stratégiques. 53 c Les résultats font l objet d une communication interne Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques aux responsables et aux professionnels concernés. - 82/95 -

83 HS/Rapport de certification PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES - 83/95 -

84 HS/Rapport de certification - 84/95 -

85 HS/Rapport de certification I Commentaires synthétiques par type de prise en charge Soins de courte durée Le fil rouge de la prise en charge d un patient au CLB est résumé dans le titre du projet d établissement : la personne malade au cœur d un réseau dont le centre est un des moteurs. Les orientations stratégiques et les politiques développées, la recherche de moyens et d outils, la formation et l information des personnels et des patients contribuent à l atteinte de l objectif. L ancienneté de cette démarche plaçant le patient au cœur du dispositif de soins, son appropriation par tous les acteurs de la prise en charge conduisent à une culture fondée sur l écrit, le partage de l information et l évaluation des résultats. Le caractère pérenne de la démarche fait que l on peut parler d une authentique dynamique qualité. Les modalités de prise en charge d un patient au CLB sont en adéquation avec de nombreuses mesures du plan cancer : qu il s agisse de faire bénéficier 100 % des nouveaux patients d une consultation pluridisciplinaire débouchant sur un plan personnalisé de soins ou PPS (mesure 31), d assurer d ici 2007 la mise en place d un dossier communicant au sein d un réseau de cancérologie (mesure 34), de favoriser la diffusion et l utilisation des recommandations de pratique clinique (mesure 35), d améliorer la prise en charge des enfants atteints de cancer via la création de l IHOP (mesure 37), de développer les points d information (mesure 39), de mettre en place les consultations d annonce (mesure 40) ou de favoriser les soins à domicile et leur coordination (mesure 42). Psychiatrie et santé mentale N Soins de suite et de réadaptation N Soins de longue durée N Hospitalisation à domicile N - 85/95 -

86 HS/Rapport de certification II ppréciation globale sur la dynamique qualité Les orientations stratégiques de l établissement sont définies, connues et partagées. L engagement des professionnels dans leur mise en œuvre est effectif. L établissement dispose d outils et de moyens lui permettant d atteindre les objectifs fixés. Un calendrier prévisionnel est en place pour chaque action réalisée. Il fait l objet d un suivi régulier avec mesure du degré d avancement et mise en place d actions correctives si un retard est constaté. L adéquation entre les actions en cours et/ou réalisées et les objectifs fixés fait l objet d une évaluation. La dynamique d amélioration est réelle. Elle intéresse tous les secteurs d activité et s intègre dans une culture de la qualité partagée par l ensemble des professionnels. L établissement développe à ce titre les EPP et se positionne comme un leader en la matière (ancienneté et pérennité des EPP). - 86/95 -

87 HS/Rapport de certification I Liste des actions exemplaires La diffusion et l utilisation des recommandations de bonnes pratiques cliniques, mesure 35 du plan cancer (Réf : 46). - 87/95 -

88 HS/Rapport de certification PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ - 88/95 -

89 HS/Rapport de certification - 89/95 -

90 HS/Rapport de certification Certification simple u vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HS prononce la certification. La HS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité. - 90/95 -

91 HS/Rapport de certification INDEX ES : FS : FSS : FSSPS : NDEM : NDR : P : RECLIN : RH : RTT : S : SH : SHQ : VC : BDSF : BMR : BO : C : CF : CMSP : CMPS* : CT : CTTP : CCLIN : ccident d exposition au sang gence française du sang gence française de sécurité sanitaire des aliments gence française de sécurité sanitaire des produits de santé gence nationale pour le développement de l évaluation médicale gence nationale pour la gestion des déchets radioactifs telier protégé ssociation régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales gence régionale de l hospitalisation ménagement de la réduction du temps de travail ide-soignante gent des services hospitaliers gent des services hospitaliers qualifié ccident vasculaire cérébral Banque de données statistiques et financières Bactéries multirésistantes Bulletin officiel Conseil d administration Caisse d allocations familiales Centre d action médicosociale précoce Centrale d approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile Centre d aide par le travail Centre d accueil thérapeutique à temps partiel Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales CCM : CCMU : CCPPRB : CDM : CE : CEDP : CEME : CESF : CGSH : CH : CHR : CHRS : CHS : CHSCT : CHU : CIM : CLN : CLCC : CLIC : CLIN : CLSSI : CLUD : CM : CMS : CMC : Commission consultative médicale Classification clinique des malades aux urgences Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale Catalogue des actes médicaux Comité d entreprise Cellule d évaluation de la dépendance chez la personne âgée Commission d évaluation médicale de l établissement Conseillère en économie sociale et familiale Comité de gestion du service informatique d hospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier régional Centre d hébergement et de réadaptation spécialisé Centre hospitalier spécialisé Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail Centre hospitalier universitaire Classification internationale des maladies Comité de liaison alimentation et nutrition Centre de lutte contre le cancer Centre local d information et de coordination Comité de lutte contre les infections nosocomiales Commission locale du service de soins infirmiers Comité de lutte contre la douleur Comorbidité associée Comorbidité associée sévère Catégorie majeure clinique - 91/95 -

92 HS/Rapport de certification CMD : CME : CME : CMP : CMU : CNM : CNIL : CNMBRDP : COM : COMIB : COQ : COTOREP : COTRIM : CPM : CPS : CQGR : CRM : CRIH : CRLCC : CROSS : CRPV : CRUQ : CSP : CSSI : CSTH : CTE : CTEL : CTS : Catégorie majeure de diagnostic Commission médicale d établissement (publique) Conférence médicale d établissement (privée) Centre médicopsychologique Couverture maladie universelle Caisse nationale d assurance-maladie Commission nationale informatique et libertés Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal Contrat d objectifs et de moyens Commission médicoadministrative de l informatique et de la bureautique Comité d organisation qualité Comité technique d orientation et de reclassement professionnel Comité technique régional de l information médicale Caisse primaire d assurance-maladie Carte de professionnel de santé Comité qualité, accréditation et gestion des risques Caisse régionale d assurance-maladie Centre régional d informatique hospitalier Centre régional de lutte contre le cancer Comité régional d organisation sanitaire et sociale Centre régional de pharmacovigilance Commission de relations avec les usagers et la qualité Code de la santé publique Commission du service de soins infirmiers Comité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance Comité technique d établissement Comité technique d établissement Centre de transfusion sanguine DCQ : DETB : DF : DFSI : DMR : DR : DRH : DSRI : DDF : DDSS : DDE : DES : DGCCRF : DGS : DHOS : DIL : DIM : DIVLD : DM : DMS : DOMES : DOQ : DP : DPC : DPRSCT : DRSS : DRH : Démarche d amélioration continue de la qualité Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales Direction des affaires financières Direction des affaires financières et du système d information Direction des affaires médicales et de la recherche Département d anesthésie réanimation Directeur d agence régionale de l hospitalisation Déchets d activité de soins à risque infectieux Direction départementale de l agriculture et des forêts Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Direction départementale des équipements Direction des services économiques Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes Direction générale de la santé Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Direction de l ingénierie et de la logistique Département d information médicale Dispositif intravasculaire de longue durée Dispositif médical Durée moyenne de séjour Données médicales, économiques et sociales Directeur organisation qualité Dialyse péritonéale automatisée Dialyse péritonéale continue ambulatoire Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Direction des ressources humaines - 92/95 -

93 HS/Rapport de certification DRIRE : DSSI : DSIO : DSV : DU : DURQ : EBLSE : ECE : ECG : ECHEL : ECT : EEG : EFG : EFR : EFS : EHPD : EIDLIN : EMG : ENC : EOH : EOHH : EPU : ES : ESB : ESH : ETP : ETS : ETO : ETS : Délégation régionale à l industrie, à la recherche et à l environnement Direction du service de soins infirmiers Direction du service informatique et de l organisation Direction des services vétérinaires Diplôme universitaire Direction des usagers, des risques et de la qualité Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi Équipe centrale d entretien Électrocardiogramme Équipe centralisée d hygiène et d entretien des locaux Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc) Électroencéphalogramme Établissement français des greffes Épreuves fonctionnelles respiratoires Établissement français du sang Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe interdépartementale de lutte contre l infection nosocomiale Électromyogramme Échelle nationale de coûts Équipe opérationnelle d hygiène Équipe opérationnelle d hygiène hospitalière Enseignement postuniversitaire Établissement de santé Encéphalopathie spongiforme bovine Employé des services hospitaliers Emploi temps partiel Établissement de transfusion sanguine Échographie transœsophagienne Établissements de transfusion sanguine GBE : GEMS : GHJ : GHM : GIE : GIP : GMO : GPEC : GCS : HCCP : HS : HDT : HIV : HO : IDE : IO : ISS : IBODE : ICR : IDE : IFSI : IGEQSI : IGH : IME : IMP : IMPRO : IRM : IS : ISO : IVG : Guide de bonne exécution des analyses médicales Groupe d étude multicentrique des services d accueil Groupe homogène de journées Groupes homogènes de malades Groupement d intérêt économique Groupement d intérêt professionnel Gestion de maintenance assistée par ordinateur Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Groupement de coopération sanitaire Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) Haute utorité de santé Hospitalisation à la demande d un tiers Human immunodeficiency virus Hospitalisation d office Infirmière anesthésiste diplômée d État Infirmière d accueil et d orientation Inspecteur des affaires sanitaires et sociales Infirmière de bloc opératoire diplômée d État Indice de coût relatif Infirmière diplômée d État Institut de formation en soins infirmiers Indicateurs globaux d évaluation de la qualité des soins infirmiers Immeuble de grande hauteur Institut médicoéducatif Institut médicopédagogique Institut médicoprofessionnel Imagerie par résonance magnétique Indice synthétique d activité International standard organization Interruption volontaire de grossesse - 93/95 -

94 HS/Rapport de certification JO : MHOS : MPD : MS : MCJ : MCO : MDS : MFQ : MGEN : MISP : MKDE : MOF : MPR : NGP : NIP : NPP : OMS : OPRI : OQN : PC : PQ : PSS : PC : PCE : PCS : PFC : PFT : PHISP : PME : PMI : PMO : Journal officiel Mesure de l activité hospitalière Maison d accueil pour personnes âgées dépendantes Maison d accueil spécialisée Maladie de Creutzfeldt-Jakob Médecine, chirurgie, obstétrique Médicament dérivé du sang Mouvement français de la qualité Mutuelle générale de l Éducation nationale Médecin inspecteur de santé publique Masseur-kinésithérapeute diplômé d État Manuel d organisation et de fonctionnement Médecine physique et réadaptation Nomenclature générale des actes professionnels Numéro d identification permanent Numéro patient permanent Organisation mondiale de la santé Office de protection contre les radiations ionisantes Objectifs quantifiés nationaux Praticien associé contractuel Programme d amélioration de la qualité Permanence d accès aux soins de santé Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées) Patient controled epidural analgesia Poste central de sécurité Produits frais congelés Placement familial thérapeutique Pharmacien inspecteur de santé publique Projet médical d établissement Protection materno-infantile Prélèvement multiorgane PMSI : POSU : PRN : PSL : PUI : RI : RQ : RHS : RRF : RSD : RSIO : RSS : RSS* : RUM : SE : SMU : SU : SEP : SFR : SID : SIH : SIIPS : SMUR : SROS : SROSS : SSID : SSPI : SSR : STB : TGBT : TIC : Programme de médicalisation du système d information Pôle spécialisé d urgence Projet de recherche en nursing Produit sanguin labile Pharmacie à usage intérieur Réaction à usage immune Responsable assurance qualité Résumé hebdomadaire standardisé Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR) Règlement sanitaire départemental Responsable du système d information et de l organisation Résumé de sortie standardisé Réseau de santé social Résumé d unité médicale Statistiques appliquées aux établissements Service d aide médicale d urgence Service d accueil des urgences Sclérose en plaques Société française d anesthésie et de réanimation Syndrome d immunodéficience acquise Système d information hospitalier Soins infirmiers individualisés à la personne soignée Service mobile d urgence et de réanimation Schéma régional d organisation sanitaire Schéma régional d organisation sanitaire et social Service de soins infirmiers à domicile Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et réadaptation Service technique et biomédical Transformateur général de basse tension Toxi-infection alimentaire collective - 94/95 -

95 HS/Rapport de certification TIM : UCDM : UCV : UMSP : UPTOU : Technicienne de l information médicale Unité centrale d archivage des dossiers médicaux Unité cardio-vasculaire Unité médicale de soins palliatifs Unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences UPC : USP : USIC : VIH : VSL : Unité de production culinaire Unité de soins palliatifs Unité de soins intensifs cardiologiques Virus d immunodéficience humaine Véhicule sanitaire léger - 95/95 -