Le tabac : données épidémiologiques récentes et bases du sevrage tabagique.

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1 Le tabac : données épidémiologiques récentes et bases du sevrage tabagique. Dr Rose-Marie Rouquet Hôpital Larrey, Toulouse Cours du GOLF 2009 Épidémiologie, biologie

2 Mortalité liée au tabac Doll et coll BMJ 2004 : 1 fumeur sur 2 meurt prématurément de son tabagisme; si le début est précoce : 2 sur 3 Espérance de vie des fumeurs est réduite de 10 ans Le tabagisme efface les bénéfices de 50 ans de progrès médical 1/4 des fumeurs meurent entre ans 4 millions de décès /an, 7 d'ici 20 ans A tué 100 millions de personnes au XXe siècle En tuera 1 milliard au XXIe Première cause évitable de mortalité En France (BEH n /2003) Homme Femme décès / an décès /cancer K du poumon

3 Tabac & cancer bronchique Tabac responsable de 9 cancers bronchiques sur 10 Facteurs modulant le risque : Durée > quantité Âge de début Hérédité Type de tabac et de cigarettes Co-carcinogènes (amiante ) Date de l arrêt Tabagisme passif : augmentation de 25% du risque : Vineis et coll BMJ, 2005, 300 : 277. Stayner et coll, Am J Public Health, 2007;97 :

4 Officiel Mars 2004

5 Tabac et mortalité féminine (Kenfield & coll, JAMA, 2008; 299 : ) Étude observationnelle sur infirmières, suivies de 1982 à 2004, questionnaire rempli tous les 2 ans : Fumeuses actives / jamais fumé : risque accru de mortalité totale : RR = 2,81 RR =7,25 pour cancers liés au tabac RR = 1,58 pour autres cancers 64% des décès des fumeuses et 28% des décès des exfumeuses sont attribuables au tabac

6 Cancer bronchique & femme Depuis 1950 : mortalité a augmenté de 600% Depuis 1987 : 1 ère cause de mortalité par cancer aux USA De 1985 à 95, en France : incidence a doublé, est passée de la 6 ème àla 3 ème place En France, de 1990 à 2005 : Le taux standardisé de décès par cancer bronchique chez les femmes a quasiment doublé (+81%), si < 65 ans = + 105% Chez les hommes : - 14% Vulnérabilité accrue aux carcinogènes? (Mazières et coll, Rev Mal Respir 2007) Risque 1,2 à 1,7 fois, à tabagisme égal Plus grande expression de P450, inactivation de GSTM1 Tabac : facteur de risque non exclusif : Théorie «comportementale», «génétique» et «hormonale»

7 Diminution du tabagisme diminue les taux de mortalité par cancer Entre 1991 et 2003, aux USA (Thun et coll, Tob Control,2006;15 : 345-7) Le taux global de décès par cancer a diminué de 16,1% chez les hommes et de 8,4% chez les femmes décès par cancer bronchique évités chez les hommes du fait de la baisse générale du tabagisme. Le taux de mortalité lié au tabac chez les Américains de > 35 ans a diminué de 35% entre 1987 et 2002 (Rodu et coll Nicotine Tob Res, 2007; 9 :781-4)

8 Bénéfices du sevrage selon la date d arrêt. Selon l âge du sevrage définitif : 60, 50, 40 ou 30 ans, les années supplémentaires à vivre sont de 3, 6, 9 ou 10 ans (Doll et coll BMJ 2004) Bénéfice en espérance de vie, quel que soit l âge d arrêt, d autant plus important que l arrêt est précoce : (Taylor & coll Am J Public Health 2002) À 35 ans : + 8,5 ans chez les hommes, + 7,7 ans chez les femmes À 65 ans : + 2 ans pour les hommes, + 3,7 ans pour les femmes

9 Diminution du risque de cancer après sevrage Classiquement : divisé par 2 après 5 ans Presque égal à celui du non fumeur après 10 ans Risque dépend de la date d arrêt et de la durée du tabagisme (Hill C) : Un fumeur qui arrête à 30 ans a un risque cumulatif < 2% à l âge de 75 ans, ce risque sera multiplié par 3 s il n arrête qu à 50 ans et sera 8 fois plus important s il fume toujours à 75 ans En fait : (Knoke et coll, Cancer Causes Control, 2008) (Ebbert et coll J Clin Oncol 2003) déclin du risque plus lent, pour des gros fumeurs et vis-à-vis du risque d adénocarcinome)

10 Chute du risque de mortalité par cancer du poumon après arrêt du tabac 100 Incidence de cancer bronchique (/ ) Pas d arrêt du tabac Arrêt à 60 ans Arrêt à 50 ans 10 Arrêt à 30 ans Non fumeur 40 ans 50 ans 60 ans 70 ans 75 ans Source : Doll R et Peto R. BMJ 2000 ;321:323-9

11 Sevrage tabagique en oncologie? À quoi bon? Trop tard! Il ne lui reste que çà!

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13 Aide au sevrage tabagique en oncologie thoracique & Utile et efficace : Dès le diagnostic Quel que soit le stade du cancer Quel que soit l état du patient Prévention pour descendants et collatéraux? Doit être proposée et devenir effective Motivation des patients à l arrêt > à population générale des fumeurs (Dautzemberg B., Rev Pneumol Clin 2004) Pour eux-mêmes et leurs proches Aide multidisciplinaire

14 Intérêts du sevrage tabagique chez le patient atteint de cancer bronchique. (Quantin X. et coll. Rev mal Respir 2007) Risques péri-opératoires Risque de pneumonie radique Efficacité et tolérance des chimiothérapies Activité du cytochrome P450 modifiée par tabac Rôle proangiogénique de la nicotine Durée de survie et chances de guérison : Effet direct sur cancer, rôle sur co-morbidités Risque de développer un second cancer ou de mourir une autre affection tabac-induite De la qualité de vie Même en soins palliatifs Volm M et al. Anticancer Res 1999 Volm et al. Br J Cancer 1990

15 Tabagisme péri-opératoire. Conférence d experts 2005 Augmente : Par 3 le risque infectieux et coronaire Par 2 le nb de transferts en unité de réanimation et de complications respiratoires immédiates Par 8 le risque d absence de consolidation osseuse Par 2 à 4 celui de complications au site opératoire Par 2 à 6 les complications post-opératoires en oncologie thoracique (Morton et al. Lancet 1944 Dales et al Chest 1993 Jayr et al. Chest 1993 Smetana et al. N Engl J Med 1999Wetterslevj et al. Acta Anaesthesiol Scand

16 Sevrage tabagique avant une intervention chirurgicale Le sur-risque disparaît : lorsque le sevrage débute 6 à 8 semaines avant et est poursuivi 2 à 4 semaines après Arrêt 3 à 4 semaines avant : améliore tous les paramètres opératoires < 3 semaines : reste bénéfique vis-à-vis complications CV Même un arrêt 12 à 24 heures avant : utile par baisse du CO Attention à la simple réduction sans substitution

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19 Risques du maintien du tabagisme chez les survivants. Risque de 2ème cancer Détérioration de la fonction respiratoire Complications cardio-vasculaires Augmentation de la mortalité par insuffisance respiratoire ou maladies intercurrentes Levi et al. Cancer 1999 Tucker et al.j Natl cancer inst 1997 Kawahara et al.br J cancer 1998

20 The effect of smoking status on survival following radiation therapy for non-small cell lung cancer Fox et al. Lung Cancer 2004

21 The effect of smoking status on survival following radiation therapy for non-small cell lung cancer Fox et al. Lung Cancer 2004

22 Continued cigarette smoking by patients receiving concurrent chemoradiotherapy for limited-stage small-cell lung cancer is associated with decreased survival Videtic et al. JCO 2003

23 P > 0.05

24 Sevrage tabagique en pratique? Difficile : tabagisme = toxicomanie dépendance (s) +++ Motivation : indispensable Cercle de Prochaska : où se situe le patient dans sa décision? Rôle fondamental des soignants +++, exemplarité Importance du suivi Ce n est pas une question de volonté, ne pas culpabiliser Abord systématique de la question «tabac» à chaque entrevue : Du conseil minimal à un abord plus long : matérialisation des risques pour prise en charge actuelle, pour futur et avantages. Éviter : «il faut arrêter de fumer» Moyens efficaces? Les connaître, combattre les idées reçues, les mettre en pratique

25 Tabagisme = toxicomanie! Tabagisme = maladie chronique Triple dépendance : toxicomanie Pharmacologique / nicotine et ses effets psycho-actifs Comportementale et socio-culturelle («norme sociale») Psychologique, variable selon individu et sa vulnérabilité : Besoin de maintenir ou de retrouver sensations de plaisir, action anxiolytique, tranquillisante et anti-dépressive de la nicotine. Dépendance influencée par âge de début, milieu socio-économique Co-morbidités psychiatriques Nicotine / Cigarette Fort pouvoir de dépendance / façon de délivrer nicotine au cerveau (renforcement +) Le fumeur obtient «sa dose» quel que soit le type de cigarette, tromperie des légères et des réductions sans substitution. Effets cardio-vasculaires et sur le poids

26 4 000 substances

27 Mécanismes des complications CV Effets sympathomimétiques de la nicotine inhalation* de 1 mg de nicotine Fréquence cardiaque + 10% Pression artérielle + 5mmHg pendant environ 15 minutes Augmentation du travail cardiaque et de la consommation en O2 = risque chez les patients coronariens Ces effets ne sont pas retrouvés pour les concentrations plasmatiques délivrées par la substitution nicotinique Spasme artériel

28 Effets du monoxyde de carbone (CO) Diminution de la capacité de transport d O2 Affinité du CO pour l hémoglobine 245 plus forte que celle de l oxygène HBCO complexe stable Toxicité endothéliale - Oxydation des LDL - Diminution de la production de N0 - Prolifération des cellules musculaires lisses Altération de la fonction plaquettaire HYPOXIE Abaissement du seuil de fibrillation ventriculaire THROMBOSE

29 Effets neuro-pharmacologiques de la nicotine. Liaison récepteurs nicotiniques mono-amines: Acétylcholine, noradrénaline, dopamine et sérotonine Libération de dopamine dans le noyau accubens («circuit de la récompense»), induit une sensation de satisfaction Stimulation, éveil, plaisir, diminution appétit, amélioration de l humeur, performances cognitives, attention et mémoire. Voie inhalée : 100% de disponibilité < 10 secondes dans cerveau (pic plasmatique 5 min. / voie IV!) Plus une drogue atteint vite le SNC, plus son pouvoir addictif est grand. Le tabagisme chronique crée nb des récepteurs nicotiniques Polymorphismes génétiques : Variabilité de la dépendance

30 Sevrage tabagique : comment? Pas de recette univoque : Sujets inégaux devant le risque de dépendance Stratégies différentes selon degré de motivation et niveau de dépendance Rien de possible si non motivé Quatre techniques : efficacité prouvée Substitution nicotinique Bupropion : Zyban* Varénicline : Champix* Thérapies cognitives et comportementales

31 Stades de Prochaska. Fumeur satisfait DENI Stades thérapeutiques Rechute REPRISE Ex Fumeur Abstinent MAINTIEN Fumeur indécis Conscient du pb Ambivalent HESITATION Stades motivationnels Fumeur décide de s arrêter DECISION Fumeur en sevrage ARRET

32 La substitution nicotinique Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique : Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs). Plus de CI chez la femme enceinte et dans l infarctus. Pourcentage de succès = placebo X 2. Intérêt d associer plusieurs formes Mais encore nombreuses reprises à court terme. Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention récidive Sevrage progressif ou aide à la réduction tabagique On peut fumer avec une substitution nicotinique!!!

33 Les traitements nicotiniques : Adapter la posologie Sur-dosage Pas d envie de fumer Nausées Tachycardie Bon dosage Sous-dosage Envie de fumer Énervement Grignotage

34 Principes de la substitution nicotinique 1 cigarette manufacturée = 1 mg de nicotine = 1 mg de substitution nicotinique 20 cig. = 20 mg de nicotine = 1 timbre à 21 mg/j ou = 10 cp à 2mg 1 cigarette roulée = 2 cigarettes manufacturées 1 cigarillo = 2 à 4 cigarettes 1 joint = 4 cigarettes Intérêts du CO testeur : Prise de conscience de la réalité de l intoxication Aide à l ajustement de la posologie de la substitution Démontre la fausse sécurité de la réduction sans substitution

35 Les CO testeurs: Niveaux expositions au monoxyde de carbone 80 ppm 50 cigarettes 1 paquet cig. Fum. Passif Non fumeur 50 ppm 35 ppm 17 ppm 14,5ppm 10 ppm 9 ppm 8,5 ppm 5 ppm 0 ppm

36 Bupropion (Zyban ) Médicament non-nicotinique qui : inhibe la recapture de la noradrénaline inhibe partiellement la recapture la dopamine Son efficacité proche de celle des substituts nicotiniques Intérêt si ATCD de dépression ou pb de poids Effets secondaires ++ Contre-indications : épilepsie, sevrage alcool, insuffisance hépatique, allaitement, troubles psychiatriques

37 Mécanisme d action du Champix Effet agoniste Stimulation partielle des récepteurs nicotiniques α4β2 Libération partielle de dopamine Effet antagoniste Soulagement des symptômes de besoin impérieux et de manque Blocage du récepteur nicotinique α4β2 Blocage de la stimulation par la nicotine Réduction des effets de récompense et de renforcement du tabagisme

38 Les thérapies cognitives et comportementales. (TCC) Permettent de X par 2 le taux d abstinence Techniques validées et recommandées Associées aux TT médicamenteux augmentent le taux de sevrage Aide à la motivation : Balance décisionnelle Utiles à tous les stades de la prise en charge Indiquées si : 3 ou 4 rechutes antérieures Autre dépendance sous-jacente ATCD de dépressions antérieures Troubles psychiatriques :

39 TCC Méthodes comportementales : Contrôle émotionnel : Gestion du stress, affirmation de soi Relaxation Recherche de comportements alternatifs : gestion des situation à risque de rechute Méthodes cognitives! Situation pensées et émotions comportement : fumer mieux conforte sur effet cigarette Apprendre à faire autrement

40 Aspects pratiques de l aide au sevrage tabagique S enquérir du statut fumeur : devoir de tout soignant, quel que soit le motif de la cs : Conseil minimal, voire un peu plus À répéter lors des suivis Démontre l importance accordée à ce facteur de risque Évaluer : la dépendance, la motivation, les freins : échecs antérieurs, peur de grossir les «cas difficiles» : Hard-core smokers, poly-addictions (alcool, cannabis), état anxiodépressif, troubles psychiatriques associés Prise en charge spécialisée et pluri-disciplinaire Savoir proposer une aide immédiate à l arrêt ou à la réduction Organiser le suivi +++

41 Conseil minimal Est-ce que vous fumez? non oui Depuis quand? Voulez-vous arrêter? non oui Pourquoi? Remettre doc Donnez un document et proposer une aide Source ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 :50-53

42 Test de Fagerström : dépendance nicotinique 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette? Dans les 5 premières minutes 3 Entre 6 et 30 minutes 2 Entre 31 et 60 minutes 1 Après 60 minutes 0 2.Trouvez-vous difficile de s abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui 1 Non 0 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer? La première le matin 1 N importe quelle autre 0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 10 ou moins 0 11 à à ou plus 3 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l après-midi? Oui 1 Non 0 dépendant 0-2 pas 3-4 faiblement 5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée? Oui 1 Non 0

43 Combattre les fausses idées des patients. Fumer peu : Risque CV et augmentation de risque de cancer bronchique (Bjartveit & coll, Tobacco Control, 2005) Fumer moins : Pas de relation proportionnelle entre réduction du nb de cigarettes consommées et réduction du risque de cancer (Hecht, J National Cancer Int, 2004) Faire du sport ou vivre à la campagne Freins classiques avancés par patients âgés. (Donze & coll, Age and Ageing 2007) Trop tard pour un bénéfice Croyances : Faible impact sanitaire des légères et du faible nombre Méconnaissance des méfaits du tabac

44 Aide au sevrage en oncologie Projet chirurgical : sevrage est une urgence Insister sur risques péri-opératoires Mesure du CO Substitution nicotinique ou Champix Sujet difficile PEC spécialisée Hospitalisation en urgence, +/- confinement au lit : Sevrage obligatoire : proposer une aide /SN Adaptation doses bon dosage Efficacité incitation à poursuivre, «plus facile que prévu!» Aide psychologique, traiter dépression+ ou associée / IRS Hospitalisation, mais peut sortir : Proposer une aide au sevrage, matérialiser les risques et avancer les bénéfices Si refus proposer une réduction sous SN, TCC Dans tous les cas : suivi +++, cs de tabaco en externe

45 Ce qui marche pour optimiser le sevrage. Former les médecins au sevrage est efficace. (Cornuz et coll, annals Intern Med, 2002; 136 :429-37) 13% de patients abstinents à 1 an / 5% Remboursement des aides pharmacologiques au sevrage (Kaper et coll, Addiction,2005) Efficacité accrue si : traitements médicamenteux + TCC prolongées pour prévenir les reprises (Wagena et coll, Respir Med, 2004;98:805-15) Consultations de tabacologie, si possible pluridisciplinaire (tabacologue, psychologue, diététicien, addictologue..) et suivi +++ Patients les plus dépendants, polyaddictions, «hard core smokers», (Le Faou, Rev Prat, 2008; 58 : ) Le sevrage en cours d hospitalisation efficace si cs de suivi après sortie. (Rigotti et coll, Arch Intern Med,2008)

46 Les obstacles persistants : Manque de formation des soignants Doute sur efficacité Manque de conviction Statut tabagique du soignant Refus ou résistance du patient Des «a priori» sur chances de réussite des patients Manque de temps Absence de remboursement des SN Absence de centre spécialisé

47 Retenir. Maladie chronique : addiction Lutte contre tabagisme doit être une priorité Interventions répétées Multiples tentatives d arrêt Tout soignant devrait : Identifier le fumeur, documenter son tabagisme Encourager à l arrêt, conseil minimal, parler des possibilités d aide Mesure du CO expiré Entretiens motivationnels Mettre en place des traitements efficaces Orienter vers structures spécialisées En oncologie : Sevrage indispensable, possible Prévention dans la famille