Transcription

1 Dédicaces

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4 Remerciements

5 A notre Maître et Président de thèse, Monsieur le Professeur Y.BAMOU Professeur de BIOCHIMIE. Je suis très sensible à l'honneur que vous me faites en acceptant la présidence du jury de cette thèse. Veuillez accepter, cher Maître, l'assurance de mon estime et mon profond respect.

6 A notre Maître et Rapporteur de thèse, Madame le Professeur S.SAFI Professeur agrégée d ENDOCRINOLOGIE. Je vous remercie cher Maître de la bienveillance que vous m avez réservé en m accordant ce travail. Vous n avez jamais hésité à me réserver une large part de votre temps pour me diriger et me conseiller dans l élaboration de ce travail. Ma reconnaissance n a d égal que mon admiration pour vos qualités intellectuelles et humaines. Je vous prie, cher Maître, de recevoir mes remerciements renouvelés ainsi que l assurance de ma très haute considération et mon profond respect..

7 A notre Maître et Juge de thèse, Monsieur le Professeur O.EL MANSARI Professeur de Chirurgie générale Je suis très heureux de l honneur que vous m avez fait en acceptant de siéger parmi ce respectable jury. Je suis très reconnaissant de la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail et de votre gentillesse cher maître. Qu il me soit permis, cher Maître, de vous exprimer toute ma gratitude et mon admiration.

8 A notre Maître et Juge de thèse, Monsieur le Professeur A.MESSARY Professeur agrégé d ORL Je vous remercie chaleureusement d avoir pris sur votre temps en acceptant de siéger parmi ce respectable jury. Par votre simplicité et votre modestie, vous m avez montré la signification morale de notre profession. Veuillez trouver ici, le témoignage de ma profonde gratitude et ma grande considération.

9 Abréviations. AC a-r-tsh AFP CP CV CNRP DMO EGF : anticorps antirécepteurs de la TSH. : alfa foetoproteine. : cancer papillaire. : cancer vésiculaire. : centre national de radioprotection. : densité minérale osseuse. : epidermal growth factor. 18 FDG : 18 fluorodesoxyglucose. IMA LDF MBq msv NIS PSA R-TSH Tg TSH TSH rh TRH TSA TEP : immunométrique. : limite de détection fonctionnelle. : méga Becquerel. : milli sievert. : symporteur iode sodium. : antigène spécifique de la prostate. : récepteurs de la TSH. : thyroglobuline. : thyréostimuline. : thyréostimuline recombinante humaine. : thyroxin releasing hormon. : anticorps thyrostimulants. : tomographie d émission de positrons.

10 Sommaire

11 INTRODUCTION... 1 Première partie : Cancer différencie de la thyroïde de souche vésiculaire. I- DEFINITION... 4 II- EPIDEMIOLOGIE... 4 III- ETIOLOGIE Irradiation de la thyroïde Autres facteurs Mécanismes génétiques... 6 IV- ANATOMOPATHOLOGIE Les cancers papillaires (CP) Les cancers vésiculaires ou folliculaires (CV) Les cancers peu différenciés... 8 V- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Nodule thyroïdien... 8 a. Signes cliniques de suspicion de malignité... 9 b. signes échographiques de suspicion de malignité... 9 c. Signes cytologiques de malignité Découverte fortuite sur une pièce de thyroïdectomie Adénopathie cervicale... 10

12 4- Métastases à distance a- Métastases pulmonaires b- Métastases osseuses VI- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE INITIALE Chirurgie initiale a. Objectifs de la chirurgie b. Evaluation préopératoire c. Etendue de la chirurgie d. Quand réintervenir en cas de diagnostic différé e. Curages ganglionnaires f. Morbidité de la chirurgie Totalisation isotopique a. Objectifs du traitement par l iode b. Indications c. Contre- indications d. Modalités Hormonothérapie thyroïdienne a. Objectifs b. Indications c. Sous quelle forme? d. Avec quelle posologie?... 23

13 e. Comment adapter le traitement? f. Avec quelle tolérance? VII- FACTEURS PRONOSTIQUES L âge du patient Le type histologique L étendue de la maladie VIII- SURVEILLANCE AU COURS DU SUIVI Moyens de surveillance a. L'examen clinique b. Le dosage de thyroglobuline c. Echographie cervicale d. Scintigraphie à l iode e. Radiographie f. Scanner et imagerie par résonnance magnétique g. Tomographie d émission de positrons (TEP) Déroulement de la surveillance a- Patients traités par chirurgie seule b- Patients traités par thyroïdectomie totale et iode radioactif IX. TRAITEMENT DES RECHUTES CERVICALES ET DES METASTASES A DISTANCE Récurrences locorégionales... 41

14 2- Métastases à distance a. Métastases pulmonaires b. Métastases osseuses c. Métastases cérébrales Radiothérapie Chimiothérapies et traitements systémiques Deuxième partie. Observation Discussion I- EPIDEMIOLOGIE Fréquence Sexe ratio Age Site métastatique II- PHYSIOPATHOLOGIE L hypothèse classique est l hypothèse «morphovolumétrique» Le deuxième mécanisme suggéré est l hypothèse immunologique III- ANATOMOPATHOLOGIE IV- CLINIQUE... 65

15 1- Antécédents thyroïdiens Délai moyen entre le diagnostic du cancer et celui des métastases et/ou de l hyperthyroïdie Signes de thyrotoxicose Des signes de dissémination métastatique sont parfois présents V- BILAN HORMONAL ET IMMUNOLOGIQUE Le bilan hormonal thyroïdien La thyroglobuline Les anticorps antithyroïdiens VI- Exploration morpho-fonctionnelle Les radiographies standard La scintigraphie toto corporelle VII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Hyperthyroïdie juxta néoplasique Hyperthyroïdie néoplasique Hyperthyroïdie paranéoplasique Hyperthyroïdie par métastases d un cancer non thyroïdien détruisant la glande thyroïde VIII- TRAITEMENT Le but du traitement... 74

16 2- Moyens a. Traitement de la thyrotoxicose b. Traitement propre du cancer et des lésions métastatiques Indications IX- EVOLUTION ET FACTEURS PRONOSTIQUES Evolution a. Le taux de survie b. Efficacité Thérapeutique Facteurs pronostiques Tableaux récapitulatifs de la revue de la littérature Conclusion Résumé Bibliographie... 94

17 Introduction 1

18 Le cancer thyroïdien différencié représente environ 1% des cancers, il est habituellement de bon pronostic, mais des métastases peuvent survenir dans environ 10% des cas, grevant le pronostic (1,2). Ces métastases peuvent être exceptionnellement sécrétantes et responsables d un tableau d hyperthyroïdie (3, 4). Seuls 50 cas bien documentés ont été colligés dans la littérature et la physiopathologie de cette association reste incomplètement élucidée. Nous rapportons ici, le cas d un patient présentant des métastases osseuses hypersécrétantes autonomisées d un cancer thyroïdien différencié vésiculaire et responsable d hyperthyroïdie. A travers ce cas et d une revue de la littérature, nous discuterons les différents aspects cliniques, étiopathogéniques, diagnostiques et thérapeutiques de cette association. 2

19 Première partie : Cancer différencie de la thyroïde de souche vésiculaire. 3

20 I- DEFINITION : Les cancers de la thyroïde de souche vésiculaire sont des tumeurs malignes de la thyroïde développées à partir de la cellule vésiculaire ou folliculaire thyroïdienne. II- EPIDEMIOLOGIE (5): Les cancers de la thyroïde sont relativement rares (1% des cancers), mais leur incidence augmente régulièrement depuis une trentaine d années aux dépens des petits cancers papillaires de bon pronostic grâce essentiellement au progrès de l imagerie et du dépistage. La survie de ces patients est en règle très prolongée (5% des patients meurent de leur cancer et 10 à 20% récidivent), expliquant une prévalence élevée de ce cancer. Les études épidémiologiques récentes font état d une forte prédominance des carcinomes papillaires (85 à 90% des cas) alors que les cancers vésiculaires ne représentent que 5 à 10% des cas et les formes peu différenciées 3 à 5% des cas (5). Ces cancers sont rares chez l enfant et l adolescent, et l âge médian au diagnostic est de 45 à 50 ans. Ils sont deux à quatre fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. 4

21 III- ETIOLOGIE (6): 1- Irradiation de la thyroïde: La seule cause connue est l exposition aux radiations pendant l enfance, qu il s agisse d une irradiation externe ou d une contamination interne. Parmi les tumeurs apparues chez les sujets irradiés, deux tiers sont des adénomes et un tiers des cancers, le plus souvent papillaires. Pour une dose donnée, le risque est maximal lorsque l exposition a eu lieu pendant les premières années de la vie puis diminue avec l âge lors de l exposition et n est plus significatif lorsque l exposition a eu lieu au-delà de 15 à 20 ans (7). L incidence augmente à partir d une dizaine d années après l exposition et passe par un maximum 20 ans après celle-ci. Le risque est significatif à partir d une dose de 100 msv, augmente avec la dose jusqu'à une dizaine de Sv puis diminue, ce qui est attribué à des phénomènes de mort cellulaire. 2- Autres facteurs : L apport alimentaire en iode ne modifie pas le risque global de cancer de la thyroïde, mais les cancers folliculaires sont plus fréquents en cas de carence en iode. L incidence du cancer papillaire est élevée en cas de polypose colique familiale et de maladie de Cowden. Environ 5% des sujets atteints de cancer papillaire ont également un apparenté atteint d un cancer papillaire, ce qui suggère l existence d une prédisposition génétique chez certains patients. Les anomalies génétiques responsables de cette prédisposition familiale ne sont pas connues. 5

22 3- Mécanismes génétiques: Les anomalies génétiques somatiques mises en évidence dans les cancers papillaires siègent au niveau de la voie des MAP kinases dont ils provoquent une activation permanente: réarrangements RET-PTC, mutations ponctuelles des gènes RAS et BRAF. Les anomalies génétiques mises en évidence dans les cancers folliculaires sont les réarrangements PPARγ-PAX8 et des mutations activatrices ponctuelles des gènes RAS. Les mutations du gène de la p53 ne sont présentes que dans les cancers peu ou indifférenciés. D autres anomalies ont été caractérisées dans les cancers de la thyroïde, et sont probablement des événements secondaires, par exemple la surexpression du récepteur de l EGF dans les cancers peu différenciés. Les principales anomalies du métabolisme de l iode au niveau du tissu cancéreux sont une diminution de la fixation de l iode et de sa durée de séjour qui est due à un défaut d organification. Ces anomalies sont en rapport avec la diminution de l expression du symporteur de l iode (le NIS) et de la peroxydase thyroïdienne. En revanche, la production de la Tg et la réponse à la TSH persistent au niveau de la majorité des cancers papillaires et folliculaires, même peu différenciés (8). IV- ANATOMOPATHOLOGIE: La classification OMS identifie au sein des cancers différenciés de la thyroïde dérivés des cellules vésiculaires, des cancers bien différenciés (papillaires et vésiculaires qui représentent la grande majorité) et des formes moins bien différenciées, dont le pronostic est plus mauvais. 6

23 1- Les cancers papillaires (CP) : Le CP est typiquement constitué de papilles, structures composées d un axe conjonctivovasculaire et bordées de cellules épithéliales et de follicules. Les noyaux des cellules épithéliales sont caractéristiques (noyau en verre dépoli). Le stroma fibreux est souvent abondant, les petites calcifications feuilletées stromales (psamomes ou calcosphérites) sont inconstantes. La forme classique est la plus fréquente, globalement de pronostic favorable. Il s agit d une tumeur non encapsulée, souvent multifocale et qui est bilatérale dans 20 à 80% des cas. L effraction de la capsule thyroïdienne est notée dans 8 à 32% des cas (7). La diffusion se fait essentiellement par voie lymphatique avec envahissement ganglionnaire fréquent (50% des cas). Les métastases à distance sont peu fréquentes et siègent principalement au niveau des poumons. Les variants représentent environ 20% des CP: folliculaire (formé exclusivement de follicules mais avec noyau en verre dépoli) et à cellules oncocytaires dont le pronostic est voisin de la forme classique ; sclérosant diffus, insulaire ou avec un contingent trabéculaire qui sont souvent étendus avec rechutes fréquentes, et à cellules hautes ou à cellules cylindriques qui ont un pronostic plus grave. 2- Les cancers vésiculaires ou folliculaires (CV) : Ils représentent moins de 10% des cancers thyroïdiens différenciés. Ils dérivent également des cellules vésiculaires, mais ne possédent pas les caractéristiques des CP. Le diagnostic de malignité repose sur l existence d une invasion vasculaire et/ou capsulaire. En fonction du degré d invasion, on 7

24 distingue les CV à invasion minime (diagnostic parfois difficile avec un adénome), et les CV invasifs, plus étendus et souvent plus graves. Le CV est souvent unifocal, les métastases ganglionnaires sont peu fréquentes, sa diffusion se fait le plus souvent par voie sanguine (métastases osseuses et pulmonaires) et son pronostic est moins favorable que celui des CP. Le cancer à cellule de Hürthle est formé de plus de 75% de cellules oxyphiles (ou oncocytaires) ; les critères de malignité son les mêmes que pour les cancers folliculaires ; leur pronostic dépend des mêmes facteurs que celui des cancers folliculaires. 3- Les cancers peu différenciés: Ce groupe tumoral représente 1,2% des CP et 4,4% des CV. Le diagnostic est souvent difficile car l aspect histologique est souvent polymorphe avec un contingent plus différencié. Ils regroupent aussi bien les CP à cellules hautes ou cylindriques que les CP à forme trabéculaire, et sur le versant des CV, les carcinomes insulaires et certaines formes solides de CV. IIs sont souvent volumineux avec effraction de la capsule thyroïdienne, métastases ganglionnaires et à distance, et leur pronostic est plus grave. V- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE: 1- Nodule thyroïdien (9, 10): Le nodule de la thyroïde est le mode de révélation le plus courant du cancer de la thyroïde (nodule isolé ou s intégrant dans un goitre multinodulaire). Les nodules thyroïdiens sont très fréquents. Ils sont cliniquement détectables chez 4 à 7% de la population générale (11). Ils sont encore plus 8

25 fréquents à l échographie (20 à 40% des femmes de plus de 50 ans). Ces nodules sont rarement cancéreux. Selon les séries, 5 à 10% des nodules sont des cancers. Il faut donc savoir sélectionner les nodules à opérer sur des signes de suspicion de malignité: cliniques, échographiques mais surtout cytologiques. d. Signes cliniques de suspicion de malignité : Age : 20 ans, > 60 ans ATCD Familiaux: Kc papillaire, polypose colique, syndrome de Gardner ou Cowden ATCD Personnels d irradiation cervicale. Présence d un syndrome compressif (dysphonie, dysphagie, dyspnée, toux, circulation collatérale). Nodule dur, fixé, irrégulier, augmentant rapidement de volume. Nodule associé à une adénopathie cervicale. e. signes échographiques de suspicion de malignité : Nodule mal limité, solide ou mixte, hypoéchogène. Absence de halo hyperéchogène, présence de microcalcifications ou de vascularisation centrale. f. Signes cytologiques de malignité : La cytoponction à l aiguille fine est l examen le plus performant pour distinguer les nodules bénins des nodules malins, avec une sensibilité et une spécificité supérieure à 90% dans les équipes expertes (12,13). Elle est pratiquée sur tout nodule solide mesurant plus de 1 à 1,5cm, ou présentant des éléments de suspicion à l échographie (14,15 ). 9

26 Le compte-rendu cytologique doit être rédigé de façon standarisée avec 4 items possibles de réponse : «malignité», «bénignité», «cytologie douteuse» et «cytologie non contributive». En cas de bénignité, il est recommandé de renouveler la cytoponction 1an après. En cas de cytoponction non contributive une deuxième cytoponction est nécessaire. La cytoponction n est malheureusement pas très pratiquée au Maroc, d où la nécessité de développer des centres de référence, et de valoriser cet examen. 2- Découverte fortuite sur une pièce de thyroïdectomie : Cette situation diagnostique est de plus en plus fréquente (25% des cas). Le patient est opéré, par exemple pour un nodule prédominant volumineux éventuellement suspect en cytologie qui se révèle finalement bénin et le cancer est découvert fortuitement à côté ou dans l autre lobe, grâce à l examen histologique systématique de l ensemble de la pièce opératoire. 3- Adénopathie cervicale : L adénopathie cervicale est volontiers un mode de découverte du cancer de la thyroïde. Il s agit souvent dans ce cas de CP du sujet jeune avec métastases ganglionnaires généralement jugulocarotidiennes facilement palpées et bien analysées en échographie (Aspect arrondi avec un diamètre longitudinal/sagittal <2, perte du hile hyperéchogène, perte de la vascularisation centrale, micro calcifications et zone kystique). 4- Métastases à distance : Elles surviennent chez 10 à 15% des patients porteurs d un cancer thyroïdien différencié. Elles sont inaugurales, révélatrices du cancer dans la moitié des cas, surtout en ce qui concerne les CV du sujet âgé. Dans l autre 10

27 moitié, elles peuvent apparaître parfois très tardivement jusqu'à 10 à 20 ans après la tumeur primitive. Elles sont souvent multiples et siègent essentiellement au niveau des poumons et du squelette. D autres localisations métastatiques sont possibles: hépatiques, cutanées, cérébrales. a- Métastases pulmonaires : Elles représentent 40 à 80% des localisations métastatiques du CP et 30% de celles du cancer folliculaire. Elles surviennent plus fréquemment chez le sujet jeune et sont le site presque exclusif chez l enfant. Elles peuvent être révélées par une toux, une pleurésie ou diagnostiquées sur une radiographie thoracique. Au moment du diagnostic les métastases sont le plus souvent multiples, bilatérales, prédominantes aux bases, macro ou micronodulaires, réalisant parfois un aspect de miliaire métastatique. b- Métastases osseuses (16): Elles représentent la deuxième localisation la plus fréquente, c'est-à-dire 2,5 à 12,5% des métastases à distance des cancers thyroïdiens différenciés (17,18). Elles sont plus fréquentes chez le sujet âgé et en cas de cancer folliculaire. Les métastases peuvent être révélatrices du cancer thyroïdien dans 50 à 74% des cas selon les séries (17, 19, 20). 11

28 Les localisations préférentielles des métastases osseuses concernent le squelette axial et proximal. Une localisation distale de métastase osseuse doit remettre en cause le diagnostic de métastase d origine thyroïdienne. Dans la série de la Pitié (21), on retrouvait, par ordre de fréquence: le rachis (68%), le bassin (57%), les côtes et les omoplates (36%), le fémur (19%), l humérus (16%) et le crâne (17%). Plusieurs sites peuvent être atteints simultanément. Les signes d appels les plus fréquents sont: tuméfaction battante, douleurs, complications neurologiques (à type de compression médullaire en cas de métastases vertébrales) et complications orthopédiques (à type de fracture). L aspect radiologique des métastases osseuses est toujours ostéolytique. L analyse histologique de la métastase peut être difficile. Les marquages en immunohistochimie peuvent être très utiles. La positivité de l immunomarquage aux anticorps-antithyroglobuline permet de certifier le cancer thyroïdien primitif et d envisager une thyroïdectomie d emblée. La scintigraphie est inutile de même que le dosage de la thyroglobuline sérique qui n a pas de valeur prédictive de malignité (sauf si elle est très élevée), la thyroïde étant toujours en place et étant source physiologique de thyroglobuline. VI- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE INITIALE: Les consensus récents (Américains, Européens, Français) permettent d harmoniser la prise en charge des cancers papillaires et folliculaires de la thyroïde (22, 23,24). Les principales décisions doivent être prises dans concertation pluridisciplinaire. des réunions de 12

29 La prise en charge des cancers thyroïdiens doit être adaptée au niveau de risque du patient. Il est en effet essentiel d identifier les formes graves, de dépister précocement les récidives et de les traiter de manière appropriée. Parallèlement il faut éviter d imposer aux patients, les plus nombreux, porteur de forme de bon pronostic des traitements lourds susceptibles d effets secondaires, d inquiétude et de surcoût, alors même que le risque de récidive est faible. 1- Chirurgie initiale (25, 26, 23, 24, 27): La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer thyroïdien. a. Objectifs de la chirurgie: Eradiquer les lésions présentes à l étage cervical. Limiter au maximum la morbidité du traitement et de la maladie. Permet de statuer la maladie. Faciliter les traitements et la surveillance post-opératoires. Limiter le risque des récidives. b. Evaluation préopératoire: La prise en charge chirurgicale d un nodule considéré comme suspect ou malin après cytoponction nécessite une évaluation pré-opératoire systématique des aires ganglionnaires par une échographie cervicale réalisée par un spécialiste expérimenté. Les performances de cet examen sont supérieures à celles de la simple palpation cervicale pour apprécier l existence d une atteinte des chaînes ganglionnaires latérales. Les autres examens d imagerie (TDM, IRM) ne sont 13

30 pas indiqués, en dehors de cas particuliers (signes cliniques d extension locale ou de métastase à distance). Le bilan hormonal (dosage de la TSHus) sera systématiquement demandé. Les patients atteints de cancer de la thyroïde sont pratiquement tous euthyroïdiens et leur taux de TSH est normal. Le dosage pré-opératoire de thyroglobuline n est pas recommandé. Un examen des cordes vocales doit être pratiqué. Lorsque la cytologie pré-opératoire est suspecte, l équipe chirurgicale doit avoir la possibilité de disposer d un examen extemporané per-opératoire. Lorsque l examen cytologique pré-opératoire est en faveur de la malignité, le traitement chirurgical est celui d un cancer. c. Etendue de la chirurgie: Le diagnostic de malignité étant connu en pré ou per-opératoire, la chirurgie du cancer de la thyroïde sera une thyroïdectomie totale. Ce geste diminue le risque de rechute locale, presque sans morbidité entre des mains expertes, facilite l ablation post opératoire par l iode radioactif et la surveillance (28). La lobo-isthmectomie ne peut être proposée de principe compte tenu des contraintes de surveillance du lobe restant, de la fréquence des micronodules controlatéraux qui pourraient pousser à réintervenir du fait de la précision de contrôles échographiques. De plus, la lobo-isthmectomie complique la surveillance ultérieure par dosage de thyroglobuline et ne permet pas l administration d un complément isotopique. 14

31 d. Quand réintervenir en cas de diagnostic différé (29)? Lorsque l examen anatomo-pathologique extemporané ou l absence d examen n ont pas permis d obtenir le diagnostic de malignité et qu une simple lobectomie ou lobo-isthmectomie a été réalisé, l indication de totalisation chirurgicale s impose, elle constitue un préalable à l administration du complément isotopique. Pour les tumeurs pt1 (<20mm de diamètre), bien différenciées à histologie favorable, uni focales, chez les sujets jeunes (< 45 ans), l absence de totalisation chirurgicale peut se discuter sous réserve de: L absence d anomalie thyroïdienne décelable dans le lobe controlatéral. L absence de suspicion d atteinte ganglionnaire à l échographie. L absence d antécédents d exposition aux radiations ionisantes. La possibilité d une surveillance prolongée. e. Curages ganglionnaires (30, 31,32): La mise en évidence, en pré-opératoire, ou en per-opératoire d adénopathies cervicales suspectes impose de réaliser un curage associé à la thyroïdectomie. Le curage comportera, au minimum, un curage central qui correspond au 1 er relais ganglionnaire (segments VI), éventuellement complété par un curage latéral, homolatéral ou bilatéral selon les données du bilan et de l exploration per-opératoire. L étendue du curage latéral sera variable selon l existence ou non d adénopathies: simple curage jugulo-carotidien moyen et inférieur conservateur (segments III et IV) ou curage latéral complet de nécessité (fig1). 15

32 En l absence d adénopathie suspecte pré-opératoire et en cas de négativité de l exploration per-opératoire du compartiment central, le bénéfice du curage prophylactique du compartiment central est discuté. Son bénéfice n est pas prouvé quant au risque de récidive ou de mortalité mais il permet le staging précis de la maladie, utile pour guider les indications de traitement complémentaire (iode radioactif) et préciser les modalités de surveillance. La réalisation d un simple curage récurrentiel homolatéral sus et sous isthmique ou d un hémi-curage central peut être proposé, dans le but de classer les patients (N0 ou N1). D autres auteurs proposent par contre un curage bilatéral du compartiment central en cas de CP vu la fréquence de l atteinte ganglionnaire, la faible morbidité de cette chirurgie en 1ére intention et le risque élevé en cas de réintervention. En cas de réintervention pour totalisation après lobo-isthmectomie, la réalisation d un curage correspondant à l abord itératif de la loge thyroïdienne initialement disséquée n est pas indiquée, de principe, en raison de sa morbidité élevée. f. Morbidité de la chirurgie: Elle est essentiellement représentée par le risque de: Paralysie récurrentielle dont la fréquence dépend de l expérience du chirurgien. Un examen laryngé est souhaitable en préopératoire. Elle se traduit le plus souvent par une dysphonie, exceptionnellement par une dyspnée laryngée mal tolérée ou fausse route. Hypoparathyroïdie nécessitant un traitement vitamino-calcique transitoire ou définitif Hématome 16

33 Fig. 1 : Les compartiments du cou d après Robbins (2001). C LATERAL (II, III, IV, V) C CENTRAL (I, VI) Groupe central : entre les 2 carotides. Secteur I : entre la mandibule et le bord sup. de l os hyoïde. Secteur VI : entre le bord inf de l os hyoïde et le tronc veineux innominé,il comprend 4 sous secteurs : - VI sup, au dessus de l isthme avec le ganglion Delphien. - VI droit et VI gauche, le long du N.récurrent. - VI inf, au dessus du tronc veineux brachiocéphalique. Groupes latéraux : de chaque côté : Secteur II : subdivisé en - IIa, au dessus de l ostium de l ATS, sous digastrique. - IIb, rétrospinal plus post et plus haut. Secteur III : au dessus du croisement du muscle omohyoïdien et de la veine jugulaire interne. Secteur IV : au dessous du muscle omohyoїdien. Secteur V : plus externe, derrière le muscle sternocléїdomastoidien (spinal) qui est subdivisé en : - Va en regard du II et du III. - Vb en regard du IV. 17

34 2- Totalisation isotopique : a. Objectifs du traitement par l iode 131(27, 26) L administration post-chirurgicale d iode 131 pour carcinome thyroïdien différencié (radiothérapie métabolique interne vectorisée par l'iode 131, irathérapie de totalisation, totalisation isotopique ou ablation isotopique) a pour buts de: détruire le tissu thyroïdien normal restant (ou reliquats thyroïdiens) pour faciliter la surveillance ultérieure par le dosage de la thyroglobuline sérique, l échographie cervicale et si nécessaire la scintigraphie du corps entier diagnostique à l iode 131. traiter d'éventuels foyers tumoraux post opératoires macro ou microscopiques. compléter le bilan d extension par la scintigraphie post-thérapeutique, examen de haute sensibilité lorsque les reliquats thyroïdiens sont de petites dimensions. b. Indications (24, 26) Les indications de la totalisation isotopique sont fonction du niveau de risque du patient. Trois groupes pronostiques (ou groupes de stratification du risque de récidive et de mortalité) sont définis : 18

35 Tableau 1: Groupes pronostiques et indications de la totalisation isotopique. Groupes pronostiques Patients à très faible risque évolutif : pt1 10 mm, unifocal, N0-Nx, M0-Mx. Patients à haut risque évolutif: exérèse tumorale incomplète non ré-opérable ou exérèse tumorale complète mais risque important de récidive ou de mortalité: grosse tumeur et/ou extension extra thyroïdienne (T3 et T4), extension ganglionnaire (tout T, N1), métastase à distance (tout T, tout N, M1). Patients à risque intermédiaire: pour tous les autres cas Indications de la totalisation isotopique Consensus : pas de totalisation isotopique car pas de bénéfice démontré Consensus : totalisation isotopique par au moins 3700 MBq (100 mci) d iode 131 après sevrage en hormones thyroïdiennes car l irathérapie diminue le risque de récidive, facilite la détection précoce des foyers tumoraux résiduels, et pourrait diminuer la mortalité liée au cancer. Pas de consensus: nécessité de la totalisation isotopique? Quelle activité (30 à 100mCi)? Type de stimulation? c. Contre- indications (5): Absolues : Grossesse et allaitement. Urgence médicale justifiant un traitement spécifique avant le traitement à l iode radioactif. Relatives ou nécessitant des précautions : Surcharge iodée. Dysphagie. Sténose oesophagienne. Gastrite et/ou ulcère gastroduodénal évolutif. Incontinence urinaire. 19

36 Insuffisance rénale. Métastase cérébrale et compression médullaire non traitée, symptomatique. Espérance de vie de moins de 6 mois. Perte d autonomie. d. Modalités (33, 34, 35): Au Maroc, l habilitation à effectuer une radiothérapie métabolique interne vectorisée par l iode 131 est délivrée par l autorité compétente de radioprotection (CNRP) aux services agréés pour cette application, selon les textes réglementant l utilisation des sources radioactives non scellées. Information du patient : L information du patient ou de son représentant légal doit être faite par le médecin ayant proposé le traitement et par le médecin responsable de sa réalisation. Cette information portera obligatoirement sur les buts, les modalités de l examen, les bénéfices attendus, les effets secondaires possibles ainsi que sur les moyens de limiter l exposition des personnes qui seront en contact avec lui lorsqu il aura quitté l unité de médecine nucléaire. Préparation au traitement par l iode 131: Il est nécessaire d éviter toute surcharge iodée alimentaire et/ou médicamenteuse dans les deux semaines précédant l administration d iode radioactif. Si une surcharge iodée est suspectée, ou de manière systématique, l iodurie est mesurée (sur une miction ou sur les urines des 24 heures). 20

37 Stimulation des thyréocytes par sevrage ou par TSH recombinante humaine : La préparation par sevrage doit assurer un taux de TSH > 30 mu/l (valeur empirique) et nécessite un arrêt de la T4 pendant 4 à 5 semaines. Pour réduire les symptômes d hypothyroïdie, les patients peuvent remplacer la T4 par la T3 pendant 3 semaines et le traitement par T3 est alors suspendu pendant 2 semaines (traitement non disponible au Maroc). Le traitement par hormone thyroïdienne est repris dans les 2 à 4 jours qui suivent la prise de l'iode. La préparation par TSH recombinante humaine (TSHrh) (Injection IM de 0.9 mg de Thyrogen 48 et 24 h avant l administration d iode 131), est possible pour la totalisation isotopique des patients à risque intermédiaire par 3700 MBq d iode 131 (100 mci). Le patient continuant le traitement par LT4, ce qui préserve sa qualité de vie. Ce traitement n est pas encore disponible au Maroc. Activité administrée d iode 131: Après thyroïdectomie totale ou quasi-totale, l activité à administrer en vue d éliminer les reliquats de tissu thyroïdiens normaux est comprise entre 30 et 100 mci (1100 et 3700MBq) d iode 131. Elle est appréciée pour un patient donné, en fonction de ses facteurs pronostiques initiaux. Si des foyers tumoraux persistent, après exérèse incomplète connue ou présumée ou de grosse tumeur et/ou extension extra thyroïdienne (T3 et 4), ou de métastases ganglionnaires ou à distance ils doivent être traités avec une activité d au moins 100 mci, administrée après sevrage. 21

38 3- Hormonothérapie thyroïdienne: a. Objectifs: Assurer la substitution hormonale après thyroïdectomie. Obtenir un freinage de l'éventuel tissu cancéreux résiduel, persistant en dépit de la chirurgie et de l'administration d'iode 131. b. Indications (14, 36): L'hormonothérapie thyroïdienne s'impose pour tous les patients opérés d'un cancer thyroïdien quelle que soit l étendue de l'exérèse, qu'il y ait eu ou non traitement radio isotopique complémentaire. Une méta-analyse récente (RR = 0,73 ; intervalle de confiance = 0,60-0,88 ; p<0,05) confirme le rôle de l hormonothérapie thyroïdienne à doses suppressives de TSH (TSH 0,1) plutôt que simplement substitutif dans la prévention des rechutes (36). Cependant il n'y a pas d'évidence que le traitement hormonal soit à prescrire à dose frénatrice dans les cancers de bon pronostic, lorsque l'état de rémission a été obtenu (37, 38, 14). La posologie du traitement hormonal et le degré de freinage de la TSH sont donc adaptés au pronostic du cancer, et au terrain du patient : Lors du traitement initial et chez les patients non guéris (y compris en cas de Tg sérique détectable sans autre évidence de maladie), la TSH doit être maintenue en permanence à une valeur inférieure à 0,1 mu/l, en l absence de contre-indication. 22

39 Chez les patients en rémission, mais ayant un cancer à haut risque, la recommandation est de maintenir une hormonothérapie frénatrice de 0,1 à 0,5 mu/l, durant 5 à 10 ans. Chez les patients en rémission et à faible risque de récidive, la TSH peut être maintenue dans les normes basses : 0,5 à 1 mu/l (6, 39). c. Sous quelle forme? La lévothyroxine (LT4) constitue le traitement de choix, sa longue demivie (6 à 8 jours), assure une grande stabilité des concentrations de T4 et de TSH, autorisant la prise unique quotidienne. La triiodothyronine (LT3) n'a pas de place dans le traitement au long cours des patients avec cancer de la thyroïde et son utilisation est limitée à la préparation à La scintigraphie du corps entier pour réduire la phase de carence hormonale avec risque de prolifération tumorale, ou au décours de la scintigraphie pour la correction rapide de l hypothyroïdie. La supplémentation par l'acide triiodothyroacétique n a pas été parfaitement évaluée. L'utilisation des analogues des hormones thyroïdiennes respectant relativement les récepteurs cardiaques et osseux pourrait à l avenir s'avérer prometteuse, dans les situations de mauvais pronostic. d. Avec quelle posologie? Les doses utilisées pour la lévothyroxine sont de l'ordre de 2 à 2,5 μg/kg/j en traitement frénateur, de 1,6 à 2 μg/kg/j en traitement substitutif. Les besoins en hormones thyroïdiennes sont en effet proportionnels au poids (et plus précisément à la masse maigre), un peu plus faibles chez la femme et les sujets âgés. 23

40 Certains facteurs sont susceptibles de majorer ou de minorer les besoins hormonaux. La médication est à prendre quotidiennement, toujours dans les mêmes conditions, de préférence le matin à jeun 15 à 20 mn avant le petit déjeuner. Le traitement frénateur sera débuté 3 jours après le traitement par le radioiode, en l absence de traitement radio isotopique ou impossibilité en post chirurgie de le réaliser, le traitement sera débuté le lendemain de la chirurgie et augmenté rapidement jusqu'à l obtention de l objectif thérapeutique. e. Comment adapter le traitement? L'adaptation se fonde sur le taux de TSH mesuré six semaines à trois mois après l'initiation de la posologie. Il faut savoir que la TSH de 2 ème génération à une limite de détection fonctionnelle (LDF) équivalente à 0,1 ; et que la LDF de la TSH de 3éme génération est équivalente à 0,01 L'accroissement du taux de la T3 signe en principe le surdosage thérapeutique. La mesure de T4 est moins informative que celle de la TSH, et sa détermination n'a d'intérêt que s'il existe un doute sur la qualité de l'observance thérapeutique. L adaptation thérapeutique s effectue par paliers de 12,5 à 25 μg de LT4. Une fois la posologie substitutive ou frénatrice déterminée, la surveillance annuelle ou tous les six mois est suffisante, sauf pour les patients traités pour coronaropathie, polypathologies ou âgés de plus de 70 ans. 24

41 f. Avec quelle tolérance? Elle s'apprécie par les données de l'interrogatoire, et de l'examen clinique. Les risques cardiaques (Troubles de rythme..) et osseux (ostéoporose) sont manifestes surtout pour les traitements puissamment frénateurs ou inadaptés, et chez les sujets âgés (40, 41). Ils doivent être prévenus sur le plan cardiaque par une surveillance cardiologique, voire l'utilisation de bêtabloqueurs. La surveillance de l état osseux (DMO ) est recommandée, particulièrement chez la femme au-delà de l'âge de la ménopause soumise au traitement frénateur (42). Un traitement par biphosphonates peut alors être prescrit. Chez la femme enceinte, il peut être nécessaire d ajuster la dose de LT4, en fonction des résultats des dosages de la TSH. En cas de rémission le taux optimal se situe dans la zone inférieure de la normale, mais si la femme a une maladie persistante ou est à risque élevé de rechute, le taux sérique de TSH doit être maintenu supprimé aux alentours de 0,1 mu/l. 25

42 VII- FACTEURS PRONOSTIQUES De nombreuses études multi variées ont individualisé lors du traitement initial quatre catégories de facteurs ayant un impact pronostique indépendant sur le risque de rechutes et de décès par cancer (9,14,26). 1- L âge du patient: Le risque de rechute et de décès par cancer augmente avec l âge du patient lors du diagnostic, et notamment au-delà de 45 à 50 ans ; chez les enfants, le risque de rechute est élevé, mais la majorité de ces rechutes étant curables, la survie à long terme est excellente, bien que l excès de mortalité par cancer de la thyroïde soit significatif. 2- Le type histologique: Les cancers papillaires et les cancers folliculaires à invasion minime ont un pronostic favorable. Celui-ci est plus sévère en cas de cancer folliculaire peu différencié ou manifestement invasif et certains sous types histologiques de cancer papillaire (à cellules hautes ou cylindriques, sclérosant diffus). 3- L étendue de la maladie: Le risque de rechute et/ou de décès augmente avec la taille de la tumeur, en cas d effraction de la capsule thyroïdienne, de métastases ganglionnaires lorsqu elles sont multiples, en rupture capsulaire et siègeant dans le compartiment central du cou. En cas de cancer papillaire de bon pronostic, l envahissement ganglionnaire augmente le risque de rechute mais n influence pas la survie. Enfin Le risque de décès augmente en cas de métastases à distance. 26

43 Le caractère complet de l exérèse chirurgicale est un facteur pronostique favorable essentiel. Ces facteurs pronostiques sont liés entre eux : par exemple, les patients âgés ont des tumeurs souvent plus étendues et moins différenciées que les sujets jeunes. A partir de ces facteurs, plusieurs systèmes de score pronostique permettent de prédire, lors du traitement initial, le pronostic à long terme (TNM, EORTC, AMES, AGES, MACIS, SAG, NTCTCS). Le système TNM est le plus utilisé, il est reconnu internationalement. Il est basé sur l âge et l extension de la maladie, qui est déterminée à partir du compte rendu anatomopathologique et des données de l examen scintigraphique du corps entier postopératoire à l iode 131. La classification pronostique établie lors du traitement initial peut être modifiée lors du suivi, et notamment, lors du bilan pratiqué à 6 12 mois. 27

44 Tableau 2 : Classification TNM 2002 (d après la référence American Joint). T N M R T1 T2 T3 T4 NX N0 N1a N1b M0 M1 Rx R0 R1 R2 Tumeur 2 cm, intra thyroïdienne. Tumeur > 2-4 cm, intra thyroïdienne. Tumeur > 4 cm ou extension extra thyroïdienne minime (muscle et tissu adipeux périthyroidien). T4a: Extension macroscopique (tissu adipeux, larynx, trachée, oesophage, nerf laryngé). T4b: Extension du fascia pré vertébral, des carotides, des vaisseaux du médiastin. Les ganglions régionaux ne peuvent être vérifiés. Absence. Envahissement ganglionnaire du niveau VI (compartiment central: ganglions pré trachéaux, para trachéaux, pré laryngés). Autres envahissements ganglionnaires (latéro-cervical et/ou médiastin) Absence de métastase à distance. Présence de métastase à distance. Résidu tumoral inconnu. Pas de résidu tumoral. Résidu tumoral microscopique. Résidu tumoral macroscopique. 28

45 Tableau 3 : Les stades selon la classification UJCC. < 45 ans 45 ans Stade I Tout T, Tout N, M0 T1, N0, M0 Stade II Tout T, Tout N, M1 T2, N0, M0 Stade III T3, N0, M0 ou T1-3, N1a, M0 IV A T1-3, N1b, M0 ou T4a, N0-1 Stade IV B IV C T4b M1 VIII- SURVEILLANCE AU COURS DU SUIVI: 1- Moyens de surveillance: a. L'examen clinique: Indispensable, il consiste en une palpation soigneuse des loges thyroïdiennes et des aires ganglionnaires. Ce geste revêt cependant une faible sensibilité. Les métastases ganglionnaires étant souvent inaccessibles à la palpation. Les métastases osseuses sont richement vascularisées et parfois visibles à l inspection sous forme de tuméfactions molles et chaudes. b. Le dosage de thyroglobuline: Le dosage de thyroglobuline (Tg) est un paramètre essentiel dans le suivi des patients présentant un cancer différencié de la thyroïde papillaire et/ou vésiculaire. 29

46 Il s agit d un marqueur sensible et spécifique dont le taux mesuré reflète principalement la masse de tissu thyroïdien, la différenciation du tissu tumoral, et le degré de stimulation des récepteurs de la TSH. Technique de dosage: La Tg sérique doit être mesurée avec une méthode de dosage immunométrique (IMA) utilisant un traceur radioactif, enzymatique ou luminescent, standardisée sur le standard de référence (CRM 457). La variabilité inter technique reste notablement élevée (estimée récemment à 37%) et implique que le suivi d un patient se fasse avec le même réactif de dosage de Tg. La majorité des dosages actuellement commercialisés ont une sensibilité fonctionnelle comprise entre 0.5 et 1 ng/ml. Certains nouveaux réactifs offrent une sensibilité fonctionnelle proche de 0.2 ng /ml qui permet une mesure précise des basses concentrations de Tg. Les dosages de sensibilité fonctionnelle < 0.1 ng/ml ont une spécificité moindre qui induit des résultats faussement positifs. Selon le dosage de Tg utilisé, la présence d anticorps anti-tg dans la circulation induit une minoration plus ou moins importante. La recherche systématique d interférences par dosage d anticorps anti-tg est donc nécessaire. Il n y a pas de contrainte quant à la méthodologie employée si l on utilise une méthode quantitative (de préférence au test de recouvrement de la Tg). Les anticorps anti-tg vont diminuer et disparaître chez les patients en rémission complète, mais le temps entre la disparition de l antigène et celle de l anticorps peut être de 2-3 ans. Ainsi, la persistance ou la réapparition des anticorps anti- Tg circulants en regard d une Tg indétectable peut être considérée comme un «indicateur» de persistance de la maladie. 30

47 La Tg est produite à la fois par les cellules thyroïdiennes normales et cancéreuses et sa production est sous contrôle de la TSH. La TSH sérique doit toujours être mesurée lors du dosage de la Tg. Interprétation des résultats: Chez les patients à très faible risque, qui n ont pas subit l ablation par l iode radioactif, le risque de maladie persistante ou de rechute est par définition très faible, et la stimulation par la TSH, soit par sevrage en hormone thyroïdienne, soit par l administration de rhtsh n est habituellement pas recommandée. Le suivi repose sur le dosage de la Tg sérique pendant le traitement par LT4 et sur l échographie cervicale. Après ablation complète par chirurgie et iode radioactif: Un taux de Tg indétectable sous stimulation par la TSH a une excellente valeur prédictive sur l absence de maladie résiduelle. Les déterminations faussement négatives de la Tg sérique après stimulation par la TSH sont dues principalement à la présence d anticorps antitg ou rarement à la présence de petits ganglions métastatiques qui sont mis en évidence par l échographie cervicale (44,19). Par contre un taux de Tg détectable doit alerter le clinicien (19,). Cependant, la Tg sérique peut rester détectable pendant quelques mois après la chirurgie ou un traitement par l iode radioactif. Ainsi, la Tg ne doit pas être mesurée moins de 3 mois après le traitement initial. 31

48 Au-delà de ce délai, un taux de Tg >10 ng/ml signe une rechute ou la persistance d une maladie résiduelle. Ce taux est en fait déterminé par chaque centre en fonction de la méthode utilisée. Un taux de Tg entre 1 et 10ng/ml, nécessite des déterminations consécutives, pour suivre l évolution du taux de Tg, avant de juger d une rechute. Le taux de Tg stimulée est habituellement plus bas, d un facteur 1,5 à 2, après rhtsh qu après sevrage (19). c. Echographie cervicale: L échographie cervicale est devenue un examen clé du bilan initial et de la surveillance des cancers thyroïdiens opérés. Elle est plus sensible que la palpation et est utilisée en routine pour vérifier les chaînes ganglionnaires et le lit thyroïdien. Les ganglions petits allongés ou ovalaires, siégeant dans les aires postérieures ou qui diminuent de volume après un intervalle de trois mois sont considérés bénins. A l inverse, les ganglions ronds, mesurant plus de 5 mm dans le plus petit diamètre, hypoéchogène, sans hile central, contenant des zones kystiques et des microcalcifications et qui sont hyper vascularisés sont suspects. En cas de doute sur la nature d une adénopathie, la ponction éventuellement écho guidée, pour cytologie et dosage de la Tg dans le produit de ponction est l examen le plus performant (9). 32

49 d. Scintigraphie à l iode 131 (28,22) : On utilise l iode 131 sous forme d iodure de sodium. L acquisition est réalisée au moyen d une caméra équipée d un collimateur parallèle haute énergie. L examen consiste en un balayage corps entier effectué à une vitesse lente (6 à 8 cm/min, pendant au moins 30 min ou coups), avec des images centrées sur chaque foyer de fixation. Les caméras équipées d un tomodensitomètre ou SPECT/CT peuvent être utilisées ; elles permettent grâce aux images de fusion de localiser les sites pathologiques avec précision. La scintigraphie à l iode 131 a été pendant longtemps, avec le taux de thyroglobuline, l un des piliers de la surveillance des cancers différenciés de la thyroïde. Ces dernières années, plusieurs études ont montré que sa sensibilité était mauvaise, de l ordre de 20% pour le diagnostic des récidives, très inférieure à celles de la Tg sous stimulation et de l échographie cervicale. De plus, pratiquement tous les patients chez qui la scintigraphie du corps entier est anormale ont un taux de Tg détectable après stimulation par la TSH. Actuellement, la meilleure définition de l ablation réussie est un taux sérique de Tg indétectable après stimulation par la TSH et une échographie du cou normale (6). La scintigraphie conserve cependant de l intérêt: Chez les patients à haut risque (tumeur T3 T4, N 1 ou M1). En cas de taux de Tg détectable et augmentant à des dosages successifs. Dans ces cas, l examen est réalisé après administration d une activité thérapeutique d iode. En cas de persistance d anticorps anti-thyroglobuline à des taux significatifs, la surveillance repose sur un examen scintigraphique avec une activité diagnostique et sur l échographie. 33

50 e. Radiographie : La radiographie du thorax a une faible sensibilité diagnostique, surtout quand la thyroglobuline est indétectable durant le suivi du patient. Elle n est demandée que lorsque le taux de Tg est anormal. Les radiographies osseuses sont demandées en cas de métastases osseuses. f. Scanner et imagerie par résonnance magnétique: Ces examens sont pratiqués en cas d élévation de la Tg à la recherche de métastases. g. Tomographie d émission de positrons (TEP) (45, 46): L examen est réalisé sur une caméra TEP dédiée au mieux couplée à un scanner X de repérage (TEP-TDM). Le traceur actuellement utilisé est le 18- FDG, analogue du glucose marqué par un émetteur de positrons, le Fluor 18. Cet examen n est pas disponible au Maroc. La fixation du FDG n est pas spécifique du cancer. Des lésions inflammatoires ou infectieuses, ou dans le cadre de granulomatoses (sarcoïdose par ex.), captent également le FDG de façon intense. La résolution spatiale de la TEP étant de 5 mm environ, on ne peut pas visualiser des tumeurs inférieures à cette taille. Ainsi, la TEP est moins performante que le scanner en inspiration forcée ou la scintigraphie post thérapeutique à l iode 131 dans les métastases pulmonaires micronodulaires ou de type miliaire. La qualité de la détection dépend également de l avidité de la tumeur pour le FDG. Les tumeurs agressives ou mal différenciées fixent généralement d avantage que les tumeurs bien différenciées. 34

51 La TEP-FDG est recommandée après traitement initial d un cancer thyroïdien différencié (chirurgie suivie d une dose ablative d iode 131) lorsqu il existe une élévation confirmée et significative du taux de thyroglobuline et lorsque la scintigraphie après dose traceuse ou thérapeutique d iode 131 est négative. La TEP FDG peut mettre en évidence des lésions cervicales ou extra cervicales. 2- Déroulement de la surveillance (24, 26) a. Patients traités par chirurgie seule : Chez les patients à très faible risque, qui n ont pas reçu de traitement par l iode radioactif, le risque de maladie persistante ou de rechute est par définition très faible, et la stimulation par la TSH, soit par sevrage en hormones thyroïdiennes soit par administration de TSH rh, n est pas recommandée. Le suivi repose sur le dosage de la Tg sérique pendant le traitement par LT4 et sur l échographie cervicale. Il en est de même pour les patients traités par lobectomie. b- Patients traités par thyroïdectomie totale et iode radioactif: (Fig 1) La scintigraphie corporelle totale est pratiquée 3 à 8 jours après l administration post-chirurgicale de l iode radioactif, Cet examen renseigne sur les reliquats thyroïdiens laissés en place lors de la thyroïdectomie chirurgicale et surtout sur la présence éventuelle de métastases fixant l iode au niveau des ganglions régionaux ou de sites extra cervicaux. L examen est informatif si la fixation des reliquats thyroïdiens est faible (<2% de l activité administrée) et sous réserve des artéfacts et pièges diagnostiques. Si elle ne montre que des petits reliquats thyroïdiens et aucune fixation en dehors du lit thyroïdien, Les 35