Quelle imagerie prescrire et qu en attendre?

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1 0_MG860_DOS_hanss 22/03/11 14:29 Page 1 DOSSIER 1 SOMMAIRE Pathologie obstructive Diagnostic clinique Imagerie Sialendoscopie Par Julien Hanss, service d ORL et de chirurgie cervico-faciale, CHU de Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre Cedex. julien.hanss@bct.aphp.fr PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES Quelle imagerie prescrire et qu en attendre? Le système glandulaire salivaire se compose de glandes principales majeures (parotides et submandibulaires), mineures (sublinguales) et d îlots accessoires répartis dans toute la cavité orale (fig. 1). Elles peuvent toutes être le siège d affections rétentionnelles, inflammatoires ou infectieuses, très fréquentes en pratique de ville et constituées essentiellement par les sialadénites sur pathologie obstructive (lithiase ou sténose canalaire). La lithiase salivaire est l affection des glandes salivaires la plus fréquente après les oreillons (encadré 1). Les syndromes rétentionnels, caractérisés par des épisodes de tuméfaction intermittente plus ou moins douloureuse d une glande salivaire, touchent 1,3 % de la population. Une fois le diagnostic suspecté à l examen clinique, un arsenal d outils d imagerie est à la disposition du clinicien : clichés standard, échographie, sialographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique et, plus récemment, endoscopie salivaire ou sialendoscopie. Les pathologies tumorales et malformatives des glandes salivaires, dont la présentation clinique et la prise en charge sont bien différentes, ne sont pas abordées ici. PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE Les lithiases salivaires intéressent majoritairement les glandes submandibulaires, alors que les sténoses canalaires prédominent au niveau des canaux parotidiens. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la précipitation de sels de phosphate de calcium et la formation de calculs salivaires : présence d un support protéique tel que des débris cellulaires intracanalaires provenant de l épithélium glandulaire, prolifération bactérienne, concentration salivaire importante de mucine. La fréquence plus élevée de lithiases au niveau submandibulaire serait expliquée par le fait que cette glande sécrète une salive plus alcaline, plus visqueuse, avec des facteurs de stase plus importants (canal de Wharton de 4 à 5 cm de

2 0_MG860_DOS_hanss 22/03/11 14:29 Page 2 2 DOSSIER Pathologie des glandes salivaires 2. Sialadénite ourlienne* longueur, structure musculaire péricanalaire faisant office de sphincter sur la papille). Les sténoses canalaires peuvent être congénitales ou acquises dans le cadre d inflammations répétées mais l étiopathogénie est, là encore, non élucidée. À la phase initiale, les accidents mécaniques prédominent, sous forme d une tuméfaction unilatérale d une glande salivaire, douloureuse ou non, survenant le plus souvent pendant ou juste au décours du repas, et régressant spontanément en quelques minutes ou quelques heures avec l émission d un flot de salive. Dans la grande majorité des cas, l impossibilité des calculs à s évacuer spontanément par le canal excréteur principal conduit à des épisodes rétentionnels à répétition, voire à des accidents inflammatoires et/ ou infectieux de gravité et d extension variables (whartonite, périwhartonite, submandibulite, péri-submandibulite pour la glande submandibulaire d une part ; sténonite, cellulite génienne, parotidite pour la glande parotide d autre part) ; parfois, l infection peut s étendre et menacer le pronostic vital lors d épisodes septiques majeurs (abcès cervicaux, cellulite cervicale sans ou avec extension médiastinale). La répétition des accidents inflammatoires peut C est la plus fréquente des affections salivaires virales. L agent causal est un paramyxovirus à ARN (transmission par contact direct et par les gouttelettes de salive). L infection est endémique en zone tempérée, mais se manifeste surtout en hiver et au printemps. Il existe un pic d incidence avant l âge de 5 ans. Les complications sont trois fois plus fréquentes chez le garçon. L incubation silencieuse dure de 18 à 21 jours. La manifestation clinique la plus fréquente est la parotidite. L invasion est de courte durée (24 à 48 heures) : phase de grande contagiosité, s accompagnant de fièvre avec bradycardie relative, malaise, douleur provoquée lors de la palpation de la parotide, otalgie, sécheresse buccale, et rougeur autour de l ostium du canal de Sténon. La période d état est celle de la parotidite : douleur pré-auriculaire irradiant vers l oreille et aggravée par la mastication. La tuméfaction parotidienne, d abord unilatérale, comble le sillon rétromandibulaire et soulève le lobule de l oreille ; elle est rénitente, très sensible et se bilatéralise en 2 à 3 jours. La guérison se fait en une dizaine de jours. Complications : méningites lymphocytaires aiguës, orchite, pancréatite, encéphalite, ovarite, thyroïdite, atteinte des nerfs crâniens (surdité, cécité), myocardite. La vaccination est recommandée à partir de l âge de 12 mois (rougeole-rubéole-oreillons : RRO). Il existe d autres sialadénites virales à Myxovirus influenzæ, entérovirus ou Epstein-Barr virus (mononucléose infectieuse). * Duflo S, Zanaret M. Pathologies des glandes salivaires. Rev Prat 2010;60. Mise à jour octobre 2010 (version Internet). conduire à un tableau de submandibulite ou de parotidite chronique avec une glande qui devient scléreuse, atrophique, ferme, parfois dure, et d allure pseudo-tumorale, notamment au niveau submandibulaire. La survenue de tels événements grève le pronostic et rend plus difficile les possibilités thérapeutiques. Il est donc important de pouvoir faire le diagnostic d accident mécanique (rétentionnel) à la phase initiale. La clinique, associée à une imagerie orientée, prend alors toute son importance. DIAGNOSTIC CLINIQUE L interrogatoire recherche la notion de tuméfaction intermittente d une glande salivaire, douloureuse (colique salivaire) ou non (hernie salivaire), et précise son caractère uni-, bilatéral ou à bascule, sa rythmicité par rapport au repas, sa durée et son mode de résolution. La fréquence et l ancienneté des symptômes doivent être appréciées de même que le retentissement éventuel sur la vie sociale et professionnelle du patient. Une sensation de sécheresse buccale et/ou oculaire, des douleurs articulaires inflammatoires, des lésions dermatologiques doivent également être recherchées, car elles peuvent orienter vers une affection inflammatoire systémique : syndrome de Sjögren primitif (encadré 2), connectivites, sarcoïdose, etc. La présence de tels symptômes justifie la réalisation d une biopsie des glandes salivaires accessoires et un bilan immunologique de principe. Un cas particulier : la parotidite récidivante de l enfant (ou parotidite récurrente juvénile), caractérisée par des épisodes de gonflements parotidiens, volontiers inflammatoires et à bascule, le plus souvent non rythmés par les repas et évoluant sur plusieurs jours ; l étiopathogénie et la prise en charge de cette affection sont encore discutées. L examen du cou est bien souvent normal en dehors d une sensibilité de la glande atteinte, car généralement le patient vient consulter après la phase aiguë. L examen de la peau située en regard de l aire salivaire concernée peut éventuellement révéler des signes d inflammation. L examen endobuccal est l étape essentielle. Les orifices des canaux de Sténon et Wharton doivent être examinés et on notera leur caractère inflammatoire ou non, la présence de débris muqueux, voire de pus franc. La quantité et l aspect de la salive à l ostium du canal après massage de la glande sont également appréciés. La palpation bidigitale du plancher buccal et/ou de la région jugale recherche une tuméfaction dure, localisée, «roulant» sous le doigt qui signe la présence d un calcul. Des foyers infectieux dentaires associés peuvent favoriser la survenue de poussées inflammatoires et/ou infectieuses et sont systématiquement recherchés.

3 0_MG860_DOS_hanss 22/03/11 14:29 Page 3 DOSSIER 3 Devant une tuméfaction glandulaire permanente, on change bien sûr de registre. Si elle est unilatérale, il faut évidemment éliminer une pathologie tumorale (ou malformative) et envisager rapidement une IRM et, éventuellement, une ponction à visée cytologique. Si l hypertrophie glandulaire est bilatérale, il s agit bien souvent d une sialadénose dont les causes habituelles sont nutritionnelles (excès d aliments riches en amidon, alcoolisme, malnutrition, anorexie), métaboliques (hypertriglycéridémie, diabète sucré, insuffisance rénale, amylose, etc.) ou, plus rarement, médicamenteuses (dérivés de la phénylbutazone mais aussi isoprénaline, iodures, thiouracile, thiocyanates). Une infiltration glandulaire d origine lymphomateuse peut néanmoins être en cause et il faut savoir y penser devant des signes généraux d accompagnement. À noter qu un tableau d hypertrophie parotidienne peut également être en rapport avec une hyperplasie lymphoïde kystique des parotides, classiquement observée chez les patients infectés par le virus d immunodéficience humaine (VIH). IMAGERIE Plusieurs techniques sont disponibles pour affiner le diagnostic. 1, 2 Les radiographies standard comprennent les clichés occlusaux (antérieur et postérieur), l incidence en profil strict mandibulaire et le panoramique dentaire. Ils sont de moins en moins proposés, car ils ont un certain nombre d inconvénients : pas de visualisation de l ensemble de l aire salivaire à étudier sur un cliché unique, risque de méconnaître un calcul dans la projection de la mandibule, calculs salivaires fréquemment radiotransparents (un tiers des cas au niveau submandibulaire et deux tiers des cas au niveau parotidien). La sialographie a été longtemps considérée comme l examen de référence pour l étude canalaire du fait d une résolution spatiale élevée, permettant une exploration jusqu aux canaux de troisième ordre. Outre le diagnostic positif de lithiase, Sublinguale Canal de Rivinus Canal de Sténon Parotide Sous-maxillaire Canal de Wharton Canal de Sténon : abouchement à la face interne de la joue en regard de la 2 e molaire supérieure. Canal de Wharton : abouchement de part et d autre du frein de la langue. Canal de Rivinus : abouchement adjacent à l ostium du Wharton ou dans le canal lui-même. Fig. 1 Glandes même lorsque celle-ci est radiotransparente, elle met en évidence des sténoses ou des dilatations [ salivaires et canaux excréteurs. ] canalaires pour mémoire, l aspect classique de dilatations des acini en «boules de gui» dans le syndrome de Sjögren et apprécie la fonction de la glande, l évacuation se faisant normalement en quelques minutes. Son interprétation peut néanmoins être délicate pour les lithiases de petite taille, notamment lorsqu elles ont une situation très distale sur le canal excréteur principal, juste en arrière de l ostium. Cet examen ne doit jamais être effectué à la phase aiguë d une sialadénite compte tenu du risque infectieux et de l asialie classiquement associée. À l heure actuelle, ses indications sont en diminution, principalement en raison de son caractère invasif, de l irradiation et des risques d allergie. Le lipiodol, utilisé pour son pouvoir bactéricide, n est plus autorisé et a été remplacé par des produits de contraste hydrosolubles. G. DOLISI 1. Maladie de Gougerot-Sjögren* Maladie auto-immune caractérisée par une infiltration lymphoïde des glandes salivaires et lacrymales. Son extension à d autres organes en fait une maladie aux formes et localisations diverses. Elle touche surtout la femme à partir de 45 ans (90 % des cas). Les parotides, plus différenciées et riches en lymphocytes, sont atteintes de façon plus précoce et intensive. La diminution des sécrétions exocrines domine le tableau clinique. Elle est responsable de l asialie, de la xérophtalmie, de la sécheresse des autres muqueuses, de troubles digestifs. L asialie ou l hyposialie globale et chronique détermine une sécheresse buccale qui peut constituer une véritable infirmité. La tuméfaction des glandes salivaires, de consistance dure et élastique mais pas toujours homogène, est inconstante (3 à 50 %). Le facteur rhumatoïde, les anticorps antimitochondries et antimuscles lisses sont presque toujours mis en évidence, les facteurs antinucléaires sont signalés dans 30 à 75 % des cas (Ac anti-ssa, SSB, SSC). L évolution est généralement lente. La survenue d une hémopathie lymphoïde est possible au bout de 10 à 15 ans. * Duflo S, Zanaret M. Pathologies des glandes salivaires. Rev Prat 2010;60. Mise à jour octobre 2010 (version Internet).

4 0_MG860_DOS_hanss 22/03/11 14:29 Page 4 4 DOSSIER Pathologie des glandes salivaires 2 3 Fig. 2 Sialendoscope all-in-one (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne). L endoscope est semi-rigide et l extrémité angulée de 2. Diamètre externe : 1,3 mm, longueur utile : 12 cm, le canal d irrigation et le canal opérateur sont intégrés. Fig. 3 Calcul «flottant» du canal excréteur principal : vue endoscopique. Fig. 4 Sonde à panier miniaturisée (3 brins) utilisée pour l extraction des calculs. 1 L échographie, examen opérateur-dépendant, est un très bon outil diagnostique. Son caractère atraumatique, peu coûteux et facile à réaliser en fait l examen de première intention pour la plupart des auteurs. Il doit concerner systématiquement les 4 glandes salivaires principales (parotide et submandibulaire de chaque côté) et explorer les canaux excréteurs principaux, voire secondaires, à la recherche d un calcul et/ou d une dilatation canalaire, mais également le parenchyme glandulaire (échogénicité, vascularisation, présence de ganglions ou d éléments kystiques intra- ou extraglandulaires). Pour la pathologie lithiasique, l échographie n est vraiment performante que lorsque la lithiase mesure plus de 2 mm. Elle apparaît alors classiquement sous la forme d une image arrondie ou ovalaire hyperéchogène avec un cône d ombre postérieur. Le diagnostic est facilité par le caractère obstructif du calcul, la dilatation canalaire en amont étant suivie jusqu au niveau de l obstacle ; ainsi, contrairement à la sialographie, l échographie est idéalement réalisée à la phase aiguë, en période obstructive. L échographiste devra préciser le nombre de calculs, la taille et la situation, canalaire (tiers distal, moyen, ou proximal, bassinet) ou intraglandulaire. Attention, l absence de calcul décelable à l échographie ne signifie pas absence de pathologie canalaire puisque cet examen ne permet ni la détection des microlithiases ni celle des sténoses canalaires même si la présence de dilatations microkystiques peut être un signe indirect de sténose ; on estime que les sténoses canalaires isolées, sans lithiase, pourraient représenter jusqu à 20 % des syndromes rétentionnels. Quant à la parotidite récidivante de l enfant, elle a une présentation échographique assez stéréotypée avec des parotides hétérogènes associées à des images vacuolaires hypo-échogènes intraparenchymateuses. La tomodensitométrie peut jouer un rôle dans le diagnostic positif de lithiases calcifiées mais sa valeur localisatrice reste peu précise et elle renseigne peu sur l état de l arbre canalaire. Elle garde néanmoins un intérêt pour des lithiases multiples, situation dans laquelle l échographie peut être mise en défaut par la présence des cônes d ombre postérieurs. L IRM et surtout la sialo-irm, permet l exploration canalaire (jusqu aux canaux de 2 e ordre à ce jour) et celle du parenchyme glandulaire et ce, sans cathétérisme des canaux salivaires ni injection de produit de contraste. La lithiase apparaît en hyposignal ovalaire avec une dilatation en amont si elle est obstructive, les liquides stagnants apparaissant quant à eux en hypersignal spontané sur les séquences fortement pondérées T2 ; tout comme pour l échographie, l examen est idéalement réalisé en période obstructive. Cette technique fait le diagnostic de lithiase avec une très bonne sensibilité ( 91 %) et spécificité ( 95 %) mais également celui de sténose du canal principal avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 95 % ; il faut garder à l esprit qu en cas de lithiase salivaire, une sténose canalaire sousjacente est fréquemment associée (28 % des cas dans l étude de Becker, et al. 1 ). Néanmoins, compte

5 0_MG860_DOS_hanss 22/03/11 14:29 Page 5 DOSSIER 5 tenu du coût et de la difficulté d accès, elle ne peut être pratiquée comme examen de routine dans la pathologie salivaire obstructive. SIALENDOSCOPIE Ce nouvel outil constitue une alternative simple, mini-invasive, répondant de façon certaine à la question diagnostique et permettant de réaliser dans le même temps un geste thérapeutique. Décrite pour la première fois dans les années 1990, 3, 4 cette technique, développée depuis 1995 à Genève, est validée depuis Des améliorations technologiques notables ont abouti à un nouvel instrument qui permet actuellement d effectuer cet examen en routine. Dans notre établissement, l endoscopie salivaire est réalisée systématiquement en ambulatoire et le plus souvent sous anesthésie locale et sédation douce, excepté chez l enfant (anesthésie générale). Elle consiste à introduire un endoscope à canal opérateur dans les canaux salivaires principaux, secondaires et tertiaires afin de les visualiser et de diagnostiquer les pathologies canalaires. 6-8 L instrumentation est constituée d un endoscope semi-rigide (1,3 à 1,7 mm de diamètre externe), permettant de mieux se diriger à l intérieur des ramifications canalaires, et d un système de rinçage qui a l avantage de dilater les canaux, de nettoyer l optique et d évacuer les débris intracanalaires (fig. 2). Le temps opératoire le plus délicat est le cathétérisme du canal salivaire pathologique, notamment le canal de Wharton. Le diagnostic de lithiase étant posé (fig. 3), le canal-opérateur permet de réaliser dans le même temps le traitement par extraction du calcul, à l aide de sondes à panier miniaturisées (fig. 4), avec des résultats positifs dans près de 80 % des cas ; grâce à cette technique, le taux de sous-maxillectomies a chuté de 80 % à Genève. 9 À noter que si la lithiase est volumineuse, son extraction peut nécessiter une fragmentation préalable du calcul au laser Holmium ou Thullium (lithotritie intracanalaire). 5, 7-9 En cas de visualisation d une sténose canalaire qui, on le rappelle, pourrait représenter jusqu à 20 % des syndromes rétentionnels, le franchissement de la sténose par l endoscope suffit généralement à dilater la zone pathologique ; parfois, la montée d une sonde à ballonnet peut être utile. Dans la prise en charge des parotidites récidivantes de l enfant, des études ont récemment montré l efficacité de la sialendoscopie interventionnelle, avec une réduction nette des poussées ultérieures par un geste associant dilatation du canal et irrigation endocanalaire de corticoïdes. 10 Le principal inconvénient de cette technique réside dans la fragilité et l entretien du matériel, nécessitant un personnel dédié à la décontamination-stérilisation. Quant aux complications, elles À retenir Les syndromes rétentionnels salivaires touchent plus de 1 personne sur 100. Le diagnostic d obstruction salivaire doit être posé à la phase d accidents mécaniques, avant la survenue d événements inflammatoires et/ou infectieux qui grèvent le pronostic et rendent plus difficile les possibilités thérapeutiques L échographie est l examen d imagerie à réaliser en 1 re intention, au mieux en période obstructive. Une échographie normale n élimine pas une pathologie canalaire, puisqu elle ne détecte ni les microlithiases ni les sténoses canalaires. La sialendoscopie est un nouvel outil simple, mini-invasif, à la fois diagnostique et thérapeutique, pour la prise en charge de la pathologie salivaire obstructive. Ses indications : poussées itératives de hernie/colique salivaires, submandibulites ou parotidites aiguës, submandibulites et parotidites chroniques, notamment la forme à poussées récidivantes de l enfant. sont mineures : échec de cathétérisme du canal pathologique, «fausse route», surinfection. RÉFÉRENCES 1. Becker M, Marchal F, Becker CD, et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2;217: Freling NJ. Imaging of salivary gland disease. Semin Roentgenol 2;35: Katz P. [New therapy for sialolithiasis]. Inf Dent 1991; 73: Gundlach P, Hopf J, Linnarz M. Introduction of a new diagnostic procedure: salivary duct endoscopy (sialendoscopy) clinical evaluation of sialendoscopy, sialography, and X-ray imaging. Endosc Surg Allied Technol 1994;2: Marchal F, Dulguerov P, Lehmann W. Interventional sialendoscopy. N Engl J Med 1999;341: Chossegros C, Guyot L, Richard O, Barki G, Marchal F. A technical improvement in sialendoscopy to enter the salivary ducts. Laryngoscope 2006;116: Marchal F, Becker M, Dulguerov P, Lehmann W. Interventional sialendoscopy. Laryngoscope 2;110(2 Pt 1): Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001;111: Marchal F. [Salivary gland endoscopy: new limits?]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2005;106: Faure F, Querin S, Dulguerov P, Froehlich P, Disant F, Marchal F. Pediatric salivary gland obstructive swelling: sialendoscopic approach. Laryngoscope 2007;117: Que dire à vos patients Conflits La pathologie obstructive des glandes salivaires est une affection bénigne dont l évolution est généralement favorable avec un traitement adapté. Des mesures hygiénodiététiques simples, à savoir une hydratation suffisante et une bonne hygiène bucco-dentaire, peuvent réduire la survenue ultérieure d accidents mécaniques et/ou inflammatoires.