Recommandations / RCP ERC - CFRC SFMU 2015
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- Marin Langevin
- il y a 8 ans
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1 Collège de Médecine d Urgence de Bretagne 18 novembre 2015 Recommandations / RCP ERC - CFRC SFMU 2015
2 RCP en 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010
3 RCP / ERC 2015 Pas de changement marquant par rapport aux recommandations 2010
4 RCP en 2010 Alerte RCP de base Défibrillation RCP spécialisée Suites de la RCP
5 RCP en 2010 Alerte RCP de base Défibrillation RCP spécialisée Suites de la RCP
6 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation PYG-2014
7 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation
8 RCP en 2010/15
9 RCP en Une réponse citoyenne sauve des vies
10 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation
11 RCP B-DAE / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010
12 Résumé des modifications / recommandations 2010 (1) o o o o RCP B-DAE / ERC 2015 Rôle capital de l ARM du «15» dans: Détection précoce de l AC RCP guidée par téléphone Envoi d un DAE de proximité Evaluation de la victime et alerte immédiate par le témoin en cas d inconscience et d absence de respiration normale. Dans ce cas, reconnaissance de l AC et nécessité d une RCP. Le témoin, comme l ARM, doit également évoquer l AC devant toute épisode convulsif, et scrupuleusement évaluer si une respiration normale est présente Le sauveteur doit réaliser les compressions thoraciques (CT) pour tout AC. Un sauveteur entraîné doit combiner CT et insufflations (insuffisance d arguments sur la ventilation pour changer nos pratiques)
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16 RCP en 2015
17 RCP en 2015
18 RCP en 2015
19 RCP en 2015
20 o o RCP B-DAE / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 (2) Une RCP de grande qualité reste un élément essentiel pour l amélioration de la survie: Compressions entre 5 et 6 cm en moyenne pour un adulte avec un rythme entre 100 et 120 / min. Décompression complète et interruption réduite des compressions Lorsqu elles sont réalisées, insufflations d environ 1 sec. avec un volume suffisant pour soulever le thorax Séquence compressions/ventilation = 30:2 Interruption des compressions / insufflations < 10 sec. La défibrillation réalisée dans les 3-5 premières min. d un AC peut permettre une survie dans % des cas: Défibrillation précoce effectuée grâce à un DAE grand public. Programmes d accès aux DAE grand public pour tout lieu publique accueillant une forte densité de population
21 DAE en 2015
22 DAE en 2015
23 DAE en 2015
24 DAE en 2015
25 DAE en 2015
26 RCP B-DAE / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 (3) o Schéma de RCP de base adulte applicable en toute sécurité aux enfants présentant les mêmes signes d AC: profondeur des compressions chez l enfant = au moins d un tiers de la profondeur du thorax ( 4 cm chez le nourrisson et 5 cm chez l enfant) o Corps étranger entraînant une obstruction sévère des voies aériennes = urgence médicale nécessitant un traitement immédiat: en priorité «claques» dorsales en cas d échec, des compressions abdominales et si inconscience, RCP débutée immédiatement simultanément à l alerte
27 RCP en 2015
28 Algorithme de RCP de base (Reco. RCP - ERC/CFRC/SFMU 2015) Absence de réponse et absence de respiration normale Alerter le 15 Faire 30 compressions thoraciques Faire 2 insuflations Poursuivre RCP = 30:2 Dès le DAE sur place le brancher et suivre les instructions
29 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation
30 RCP-S / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010
31 RCP-S / ERC 2015 Recommandations pour la prévention de l ACIH Pas de changement par rapport aux recommandations 2010
32 o o o o RCP-S / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 (1) o Priorité à l organisation d une réponse adaptée à la prise en charge des détresses vitales et la prévention de l ACIH Priorité à la réalisation de CT de grande qualité ininterrompues sauf brièvement au cours de la RCP-S pour des interventions ponctuelles, comme un choc électrique Privilégier l utilisation d électrodes autocollantes pour réduire le délai avant le choc même si les palettes restent utilisables Pour le monitorage de la RCP-S, privilégier le capnogramme pour valider le positionnement de l intubation, monitorer la qualité de la RCP, et détecter précocement une RACS Il existe de multiples techniques de prise en charge des voies aériennes au cours de la RCP-S et il est souhaitable d avoir une approche raisonnée en fonction des particularités du patient et du niveau de compétence de l intervenant (= IOT / SMUR)
33 ALS waveform capnography
34 Médicaments de l AC Drugs or Not drugs in 2015 CPR?
35 o o o o RCP-S / ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 (2) Les recommandations concernant le traitement médicamenteux au cours de la RCP-S n a pas changé, mais il existe une plus grande incertitude concernant l efficacité des drogues dans le pronostic L utilisation en routine des dispositifs de CT mécaniques n est pas recommandée bien que ce soit une alternative acceptable quand les compressions manuelles de qualité ne sont pas réalisables ou à risque pour l intervenant L investigation ultrasonique peut avoir un intérêt pour détecter une étiologie curable à l AC Les techniques d assistance circulatoire extracorporelle peuvent avoir un intérêt comme mesure de sauvetage seulement pour des patients sélectionnés pour qui la RCP-S habituelle est un échec.
36 Choquable (FV/TV sans pouls) 1 choc (Réduire interruption RCP) Reprise immédiate RCP pdt 2 min (Réduire interruptions) Pendant la RCP Assurer la qualité des compressions thoraciques Réduire les interruptions de MCE Oxygéner Utiliser un capnogramme (courbe d EtCO 2 ) Compressions thoraciques continues après intubation Abord vasculaire (IV, IO) Adrénaline 1 mg / 4 min environ Amiodarone 300mg après 3 e CEE si FV Algorithme de RCP médicalisée (Reco. RCP - ERC/CFRC/SFMU 2015) Absence de réponse et absence de respiration normale RCP de base = 30:2 défibrillateur / cardioscope (Réduire interruptions RCP) Analyse du rythme RACS Traitement post-rcp immédiat Utiliser l approche ABCDE Objectif SpO 2 = % Objectif PaCO 2 = normale ECG 12 dérivations Traiter une cause déclenchante Contrôle d une température cible Non choquable (AESP/Asystole) Allo CSIH Reprise immédiate RCP pdt 2 min (Réduire interruptions) Traiter les causes réversibles Hypoxie Hypovolémie Hypo/perkaliémies Hypo/perthermies Envisager Echo(cardio)graphie Massage automatisé (/transfert) Angiographie/plastie ECMOthérapie Thromboses coro ou pulm. T. Pneunothorax Tamponnade cardiaque Toxiques
37 RCP-S / ERC 2015 Ce qui n est pas encore un AC Circonstances particulières d AC
38 RCP-S / ERC 2015 Ce qui n est pas encore un AC Circonstances particulières d AC
39 RCP-S / ERC 2015 Causes particulières d AC o 2 groupes: 4 «H» - 4 «T» o AC asphyxique: Pronostic péjoratif Ventilation prioritaire o AC/tr. métaboliques: Prévention agressive Algorithme / hyperkaliémie o Hypothermie: Réchauffement externe si stabilité CV Centre avec CEC si instabilité CV o Choc anaphylactique: adrénaline IM précoce o Nouvel algorithme / AC traumatique o CathLab sous RCP si indication et expertise o Fibrinolyse si AC/EP
40 Hypoxie Pneunothorax sous tension Tamponnade cardiaque Hypovolémie Algorithme pour AC Traumatique (Reco. RCP - ERC/CFRC/SFMU 2015) Envisager l arrêt de la RCP Pré-hospitalier: AC / Traumatisé Rechercher une cause non traumatique Improbable Evoquer toutes les causes réversibles 1- Contrôle d hémorragie extériorisée 2- Contrôle VA et optimisation O 2 3- Décompression thoracique bilatérale 4- Evacuation de tamponnade cardiaque 5- Contrôle chirurgical des hémorragies ou compression de l aorte proximale 6- Protocole de remplissage et de transfusion massive NON RACS OUI Probable Intra-hospitalier Faire/Continuer RCP-S Standard. Se limiter aux gestes de sauvetage. Réanimation du «Damage Contrôle». Transport rapide vers centre adapté. Contrôle définitif de l hémorragie Algorithme RCP-S Standard AC<10 min? Expertise? Equipement? Contexte? Envisager immédiatement thoracotomie de sauvetage
41 AC / Noyade en 2015 Absence de réponse et absence de respiration normale Appeler de l aide Et alerter le 15 Libérer les voies aériennes Faire 5 insuflations si possible avec O 2 Signes de vie? Débuter RCP = 30:2 Connecter le DAE et suivre les instructions Reco. RCP - ERC/CFRC/SFMU 2015
42 AC / Avalanche en 2015 Evaluer le patient dès son dégagement Lésions léthales ou corps gelé NON Durée d ensevelissement (température centrale) >60 min (<30 C) Signes de vie? NON Débuter RCP Monitorer ECG Voies aériennes libres? NON Envisager l arrêt de la RCP OUI 60 min ( 30 C) OUI Ne pas débuter la RCP Algorithme RCP-S standard FV/TV sans pouls/aesp OUI ou douteux Réchauffement invasif limité Doser la kaliémie >8 mmoles/l 8 mmoles/l Hôpital avec ECMO Reco. RCP - ERC/CFRC/SFMU 2015
43 RCP en 2015 Alerte RCP de base / DAE RCP Spécialisée Suites de la RCP et réhabilitation
44 Suites de la RCP/ ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010
45 Suites de la RCP/ ERC 2015 Résumé des modifications / recommandations 2010 o Priorité encore plus marquée pour une angiographie coronaire et une angioplastie après un AC de cause cardiaque probable o Contrôle ciblé de la température ( hypothermie) tjs essentiel mais un objectif de 36 C est aujourd hui possible (fourchette acceptable entre 32 et 36 C au lieu de C). La prévention de l hyperthermie reste essentielle o L évaluation du pronostic est maintenant sous-tendu à une stratégie multimodale et il est indispensable d avoir un recul suffisant pour évaluer la récupération neurologique et permettre l élimination de toute sédation o Un nouveau chapitre traitant de la réhabilitation post-ac a été ajouté. Les recommandations préconisent une prise en charge stricte des soins de suite, comprenant notamment une évaluation des déficits cognitifs et émotionnels potentiels
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49 Traitement immédiat Algorithme coma Post-RCP post-racs 2015 Voies aériennes et ventilation Objectif SpO 2 = % Contrôle voies aériennes (intubation) Capnogramme Ventilation pour normocapnie Circulation ECG 12-dérivations Abord veineux fiable Objectif PAS > 100 mmhg Remplissage (cristalloïdes) pour normovolémie Monitorage de pression artérielle invasive Possibilité de vasopresseurs/inotropes Contrôle thermique Stabilité thermique entre C Sédation; contrôle du frisson Diagnostic et réanimation intra-hospitalière 1
50 Traitement immédiat Diagnostic d urgence Algorithme coma Post-RCP post-racs 2015 NON Envisager TDM cérébral et/ou thoracique Traiter les causes non cardiaques Voies aériennes et ventilation NON Circulation Contrôle thermique Cause cardiaque probable? Faire coronarographie+/- plastie PC Cause cardiaque? OUI OUI Admission en réanimation OUI Surélévation ST? NON 2 Envisager coronarographie/plastie Traitement en réanimation
51 Traitement immédiat Diagnostic Réhabilitation optimale Algorithme coma Post-RCP post-racs 2015 Voies aériennes et ventilation Circulation Contrôle thermique Cause cardiaque? Traitement en réanimation Température contrôlée (32-36 C) 24 h + prévention hyperthermie 72 h Maintien normoxie-normocapnie = ventilation protectrice Optimisation hémodynamique (PAM, lactate, ScvO 2, DC/IC, diurèse) Echocardiographie Maintien normoglycémie Diagnostic/traitement convulsions (EEG, sédation, anti-comitiaux) Evaluation du pronostic différé 72 h Prévention secondaire (Déf. Implant, altérations 2 aires, facteurs risque) 3 Suivi et Réhabilitation
52 Evaluation pronostique Retarder l évaluation à 72h post AC Evaluation pronostique multimodale
53 Approche multimodale o o o o o Examen clinique Au moins 1 fois / j Absence réflexes tronc (photomoteurs +++) = mauvais pronostic mais présence bon pronostic Attention! Eléments confondants (sédation /analgésie, IR/IH ) Réponse motrice / douleur = non fiable Myoclonies ± mauvais pronostic EEG Confirmation mauvais pronostic ( réactivité, «burst» suppression spt) Bonne valeur pronostique si EEG continue et réactivité présente Utilité / crises (état mal post-anoxique ± mauvais pronostic) PES Confirmation mauvais pronostic (absence réponse N20 bilatérale) Mauvaise valeur pronostique si N20 présents ENS (Enolase Neuro-Spécifique) Outil complémentaire Dosages répétés (24-72h) - Labo expérimenté IRM cérébrale Outil supplémentaire / Centre expérimenté +++
54 J 1-2 J 3-5 IRM EEG - ENS TDM PES Algorithme coma post-racs 2015 Arrêt cardiaque Contrôle de la température Rechauffement Exclure facteurs confondants (sédation résiduelle) Coma (GCS M=1-2) 72 h post RACS Réflexes pupillaires et cornéens = 0 et/ou Absence bilatérale de réponse corticale N2O / PES NON Attendre au moins 24 h + 2 ou plus des évènements: Episodes myocloniques 48 h post RACS Taux élevés de ENS ( mcg/l à 24 h) Bas voltage aréactif ou EME à l EEG Lésions anoxiques diffuses sur TDM ou IRM NON Pronostic incertain Suveillance et ré-évaluation OUI 4 Pronostic très probable (PFP<5%, IC 95%) OUI Pronostic très probable Stratégie d évaluation multimodale souhaitable
55 En pratique, dès le SMUR 1- Oxygénation Ventilation VA FiO 2 SpO % FR = 10 VC = 6-8 ml/kg Normocapnie 2- Optimisation de l hémodynamique selon étiologie PAM entre 65 et 90 mmhg 3- Orientation du patient et traitement étiologique 4- Contrôle ciblé de la température si pas CI Monitorage continu C 5- Contrôle glycémie 10 mmoles/l PYG-2015
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