Introduction à la santé publique et à l épidémiologie Partie 1. SF 1ère année 28 septembre 2009

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1 Introduction à la santé publique et à l épidémiologie Partie 1 SF 1ère année 28 septembre

2 Dr Marion ALBOUY-LLATY Unité d évaluation médicale Service d information médicale et de santé publique Pôle Pharmacie-Santé Publique CHU de Poitiers 2

3 Plan du cours Santé publique Programme du module santé publique Epidémiologie Descriptive Analytique Evaluative 3

4 Santé publique 4

5 La santé en France Pas de traitement Sécurité sociale Progrès médecine Crises sanitaires Vieillissement Maladies chroniques Hygiène, vaccination, salubrité Soin santé maladie Prévention santé = OMS 5 IGAS. Santé, pour une politique de prévention durable. Rapport 2003

6 Santé : définition de l OMS Etat de bien être total physique, social et mental de la personne Image POSITIVE de la santé simple absence de maladie ou d'infirmité 6 OMS 1946

7 Santé Publique Art et la science de prévenir les maladies, de prolonger la vie, d'améliorer la santé physique et mentale des individus par le moyens d'actions collectives pour : assainir le milieu lutter contre les épidémies enseigner l'hygiène corporelle organiser les services médicaux et infirmiers faciliter l'accès aux soins précoces et aux traitements préventifs mettre en œuvre des mesures sociales 7 OMS 1952

8 La santé au niveau individuel Causes Individu État de santé Clinique Ex. Compl. Évolution de l état de santé Traitement Curatif Préventif Palliatif Diag 8

9 La santé au niveau d une population Causes Population État de santé Épidémiologie Outils Sociologie, économie Apparition, fréquence, mode de diffusion, évolution, disparités, Évolution de l état de santé Santé publique Actions Actions Organisation et planification Prévention Éducation, Politiques Diag 9

10 La santé au niveau d une population Causes Population État de santé Épidémiologie Sociologie, économie Apparition, fréquence, mode de diffusion, évolution, disparités, Évolution de l état de santé Santé publique Actions Organisation et planification Prévention Éducation, Diag 10

11 Outils de la Santé publique Biostatistiques Recherche clinique Épidémiologie Prévention, promotion de la santé, éducation pour la santé Économie de la santé Hygiène et veille sanitaire Sciences humaines: sociologie, anthropologie, 11

12 Causes: Déterminants de la santé Facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent l état de santé des individus ou des populations Relation causale avec la santé ( FR) 12

13 Causes: Déterminants de la santé Facteurs géographiques Richesses naturelles Climat Communications Facteurs démographiques Répartition par âge Planification familiale Concentration urbaine Dissémination rurale Migrations Facteurs sanitaires État des connaissances médicales et nutritionnelles Promotion, protection et récupération de la santé physique, mentale et sociale Facteurs psychoculturels Scolarisation Mentalité des populations devant les problèmes sanitaires Coutumes, croyances et traditions Facteurs politiques Planification économique et sociale Législation sanitaire Aide internationale Facteurs socio-économiques Habitat Aménagement du territoire Modes de vie Situation de l emploi Monnier Deschamps (1980) 13 in Bury (1988)

14 Déterminants de la santé La génétique Environnement physique La réaction individuelle comportementale et biologique Santé Environnement social Le système de santé Evans et al 1994 Lalonde

15 Politique Loi de Santé Publique 2004 Clarifier le rôle de l Etat et définir une série d objectifs de santé publique Titre I: politique de SP Titre II: instruments d intervention Titre III: modernisation du système de veille, d alerte Titre IV: objectifs et mise en œuvre des plans nationaux Titre V: recherche et formation en santé Loi n du 9 août 2004 relative à la politiqu e de santé publique 15

16 Titre IV: objectifs et mise en œuvre des plans nationaux Cancer conduites addictives Violence Santé travail environnement (PNSE) maladies chroniques maladies rares douleur chlordécone 2008 canicule 2008 nutrition (PNNS) «Bien vieillir»

17 Politique Loi HPST 2009 Titre I: modernisation des ES Titre II: accès de tous à des soins de qualité Titre III:prévention et santé publique Titre IV: ARS LOI n du 21 juillet 2009 portant réforme d e l'hôpital et relative aux patients, 17 à la santé et aux territoires

18 Loi HPST 2009 Titre III:prévention et santé publique: Exemple 18

19 CIBLE DOMAINE OUTILS ACTEURS PRINCIPES POLITIQUES Nourrissons Santé scolaire Populations pauvres Groupes à risque (ex du SIDA : de l homosexualité et de la toxicomanie à tout citoyen) Hygiène / environnement Maladies infectieuses Maladies chroniques Autres maladies aucun Statistiques descriptives (moyenne, taux ) Epidémiologie descriptive Notion de risque Facteur de risque Bénévolat Associations caritatives Médecins Morale Ordre sanitaire Protection Prévention TOUT CITOYEN Travail/effet de l environnement TOUTE ACTIVITE HUMAINE Epidémiologie étiologique (risque relatif, excès de risque, risque attribuable, Facteur de Causalité Autres professionnels du champ sanitaire et social TOUT CITOYEN Sécurité sanitaire Principe de précaution LA SANTE PUBLIQUE EST L AFFAIRE DE TOUS

20 20

21 Quand un problème de santé devient-il une priorité de santé publique? Grave Fréquent Impact socio-économique Perception sociale 21

22 Quelques exemples de grands problèmes de santé publique Maladies cardio-vasculaires Cancers Conduites addictives Alcool Tabac Accidents Santé mentale Maladies transmissibles IST dont le VIH Rubéole Grippe Politique vaccinale Maladies liées à l environnement Canicule Eau, Air La santé de l enfant Mort subite du nourrisson Accidents domestiques Dépistage et suivi médical La santé de la mère Contraception-IVG Stérilité Suivi de la grossesse La santé de la personne âgée Dépendance Handicap 22

23 Planning Jour Horaire Introduction à la santé publique et à l'épidémiologie I 28-sept Introduction à la santé publique et à l'épidémiologie II 08-oct Maladies cardio-vasculaires 03-nov Cancers 05-nov Conduites addictives-accidents-santé mentale 20-nov 10-12h Maladies transmissibles-politique vaccinale en France 15-déc Maladies liés à l'environnement 17-déc La santé de la mère et de l'enfant 26-janv La santé de la mère et de l'enfant 28-janv Education pour la santé 02-févr Education pour la santé 04-févr Cours sous forme d'introduction de notions générales puis lecture et discussion autour d'articles 23

24 Évaluation du module Evaluation de l'enseignement: présentation par groupe de 2 ou 3 d'un article et proposition d'action d'éducation sur le thème 11-mars 9-12 h 14-17h 24

25 Notions d épidémiologie 25

26 SRAS, canicule, Grippe Quand et où le phénomène a commencé? Quelle est son extension? Quelle est la cause de la maladie, son point de départ? Comment se propage t elle? Quels sont les facteurs favorisants? Comment la maladie va-t-elle évoluer, compte tenu des observations déjà acquises? Quelles actions pour l enrayer? 26

27 Épidémiologie Science qui étudie la distribution des phénomènes de santé (pas que des maladies) dans une population humaine et des facteurs qui conditionnent leurs fréquences (facteurs délétères, facteurs protecteurs) Objectifs Compréhension des états de santé et de maladie Mesure de l état de santé d une population Mesure des risques individuels et collectifs Identification des agents pathogènes, des modes de transmission et des FR Prévention de la survenue de maladies et phénomènes pathos Évaluation des méthodes d intervention 27

28 Exemples Types de facteurs Alimentaires Comportementaux Iatrogènes Génétiques Environnementaux Maladie Toxoplasmose Artériosclérose SIDA Cancer du poumon Candidose systémique Infection nosocomiale Cancer du sein Maladie d Alzheimer Saturnisme Mésothéliome Facteur de risque Consommation de viande crue Consommation de graisses animales Partage de seringue entre UDI Tabagisme ATB large spectre Examen invasif à l hôpital Mutation des gènes BCRA Allèle ε4 du gène de l apoprotéine E Exposition à des peintures de plomb Exposition à l amiante 28 Traité de santé publique p93

29 Epidémiologie Epidémiologie descriptive Décrire d état de santé d une population Epidémiologie évaluative Evaluer l impact des interventions Epidémiologie analytique Analyser les déterminants des problèmes de santé Proposer les interventions les plus efficaces 29

30 Epidémiologie Epidémiologie descriptive Décrire d état de santé d une population Indicateurs Indicateurs démographiques Indicateurs de santé (morbidité-mortalité) Sources d information 30

31 Les indicateurs de santé Variables qui peuvent être mesurées directement et qui permettent de décrire l'état de santé des individus d'une communauté Bien définir ce que nous mesurons +++: TEMPS-ESPACE-PERSONNE Ex: consommateur quotidien, régulier, occasionnel de tabac Toute mesure a un numérateur et un dénominateur 31

32 Proportion P = a / (a+b) Dénominateur inclut le numérateur S exprime en % ou en chiffre de 0 1 Ex: sur 7500 enfants de <5 ans, 5300 sont correctement vaccinés contre la rougeole: 5300/7500 = couverture vaccinale de la rougeole 32

33 Ratio Rapport des effectifs des 2 modalités d une même variable Variable sexe à 2 modalités (F, H): sex ratio = H/F Pas d unité Ex: sur 100 individus, 49 hommes et 51 femmes Sex ratio = 0,96 (0,96 hommes pour 1 femme) 33

34 Indice Rapport des effectifs de 2 variables Économie de la santé Ex: à l hôpital,1000 enfants pour 10 infirmières nutritionnistes soit 1000/10 = 100 enfants par infirmières 34

35 Taux Notion de temps Notion de risque: Risque= probabilité pour un individu donné Taux= probabilité de survenue d un évènement au cours d une période S exprime en % ou en chiffre de 0 1 Ex: Taux de mortalité 35

36 Questions Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est... Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par habitant : c'est... Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant la période : c'est... Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus en 1994 : c'est... Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est... 36

37 Réponses Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est une proportion Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par habitant : c'est Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant la période : c'est Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus en 1994 : c'est Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est 37

38 Réponses Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est une proportion Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par habitant : c'est un indice Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant la période : c'est Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus en 1994 : c'est Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est 38

39 Réponses Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est une proportion Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par habitant : c'est un indice Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant la période : c'est un taux Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus en 1994 : c'est Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est 39

40 Réponses Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est une proportion Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par habitant : c'est un indice Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant la période : c'est un taux Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus en 1994 : c'est un ratio Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est 40

41 Réponses Nombre de cancers cutanés / nombre de cancers : c'est une proportion Nombre d'infarctus / consommation de cigarettes par habitant : c'est un indice Nombre de décès de la période / effectif à risque pendant la période : c'est un taux Nombre d'hypertendus en 1975 / nombre d'hypertendus en 1994 : c'est un ratio Nombre d'amputés du bras / nombre d'amputés : c'est une proportion 41

42 Indicateurs démographiques d état Pyramide des âges Rapport de dépendance (nb < 15 ans + nb 65 ans) / nb ans Indice de vieillissement nb de 65 ans pour 100 enfants Taux de chômage Taux de nuptialité, divortialité Catégories socio-professionnelles. 42

43 Pyramide des âges 43

44 Pyramide des âges : La Chine 44

45 Pyramide des âges : Angola 45

46 Indicateurs démographiques de Natalité Fécondité Mortalité Espérance de vie mouvement Excédent naturel 46

47 Taux de natalité Nombre de naissances vivantes de l'année sur la population totale moyenne de l'année 47

48 Taux de fécondité Rapport : Nombre de naissances vivantes de l'année Ensemble de la population féminine en âge de procréer (15-50 ans) 14,9 à 30 ans A âge donné 48

49 Mortalité Mortalité globale : 8,45 Mortalité prématurée = avant 65 ans : 20% des DC Mortalité évitable: >50% de la mortalité prématurée Années potentielles de vie perdue : nombre total d années de vie non vécues en raison des décès prématurés Létalité: nombre de décès dus à une maladie / nombre de patients atteints par cette maladie 49

50 Mortalités périnatale et infantile 22 SA Naissance 28 SA 8 jours 28 jours 1an Mortinatalité 8,9 Mortalité néonatale précoce 2,3 Mortalité néonatale tardive Mortalité postnéonatale Mortalité périnatale 10,4 Mortalité infantile 3,6 Année 2005, France 50

51 Espérance de vie Age moyen au décès d'une génération fictive soumise aux conditions de mortalité de l'année en 2007: H F France 77 ans 84 ans Canada 78 ans 83 ans Afrique 52 ans 54 ans Espérance de vie sans incapacité 51

52 Espérance de vie dans le monde 52

53 Indicateurs de santé: morbidité Indicateurs qui décrivent la fréquence des maladies Morbidité Réelle Diagnostiquée Mesurée Ressentie déclarée Prévalente ou incidente 53

54 Prévalence Indicateur statique Nombre de cas d une maladie observée à un instant donné sur la population dont sont issus les cas S exprime en % ou en chiffre de 0 1 Maladies chroniques «taux de prévalence» : c est une proportion et non un taux!!! 54

55 Exemple Evolution de la prévalence de l obésité des adultes en France 55

56 Incidence Indicateur dynamique : prend en compte la vitesse de survenue de la maladie Nombre de nouveaux cas d une maladie survenue pendant une période donnée au numérateur Plusieurs calculs: Incidence cumulée (taux d incidence) Taux d attaque Densité d incidence 56

57 Incidence cumulée Population fixe pendant une période donnée ou nombre de sujets au début et à la fin de la période connus: moyenne Nombre de nouveaux cas pendant une période donnée / population exposée au risque de la maladie pendant cette même période C est un taux: probabilité de développer la maladie= risque Ex: en 1994, au Kenya, sur habitants, nouveaux cas de palu : 6,1/29,3=20,8 cas pour 100 habitants 57

58 Taux d attaque Taux d incidence cumulée lorsque la population n est exposée que pendant un temps limité (épidémies) Ex: dans MDR, sur 300 PA, 21 diarrhées aiguës entre le 13 et le 15 août / 300 = 7% Ex: grippe H1N1: on parle de 30% 58

59 Densité d incidence ou Taux d incidence Population instable ou PDV : dénominateur impropre Décomposition de la période d exposition Nombre de nouveaux cas / population exposée au risque * temps Dénominateur = personnes temps Ex: 500 DC sur 1000 patients suivis 1 an : 500/1000*1 an = 0,5 cas /1000 PA ou 500/1000*365j =1,4 cas /1000 PJ 59

60 Exemple A C B D 01/01/2008 N= /01/2009 N=1100 Prévalence au 01/01/2009 = 3/1100 =0,3% Incidence cumulée en 2008 = 2/1050 = 0,2% Prévalence en 2008 = 4/1050 = 0,4% Densité d incidence en 2008 = 2 cas pour 1050 PA 60

61 Relation Prévalence / Incidence Prévalence Durée de la maladie incidence de cette maladie Prévalence = Taux d'incidence x durée de la maladie si population stable incidence instantanée faible et constante prévalence constante En pratique: Prévalence: planification sanitaire Incidence: recherche étiologique 61

62 Questions On a recensé sujets pour étudier l'incidence d'une maladie dans la population. On constate que 800 individus sont déjà atteints. 1) Que faire de ces sujets? 2) Quel indicateur de morbidité pouvez vous calculer? On suit les sujets conservés pour l'enquête sur une période de 1 an. Les résultats sont les suivants : 400 cas et 100 perdus de vue. 3) Calculez le taux d'incidence de la maladie. 62

63 Réponses On a recensé sujets pour étudier l'incidence d'une maladie dans la population. On constate que 800 individus sont déjà atteints. 1) On les élimine 2) Prévalence = 800/ On suit les sujets conservés pour l'enquête sur une période de 1 an. Les résultats sont les suivants : 400 cas et 100 perdus de vue. 3) Calculez le taux d'incidence de la maladie. 63

64 Grippe clinique Grippe clinique : Activité épidémique, consultations en médecine générale en 3 semaines Au niveau national, la semaine dernière, l incidence des consultations pour syndrome grippal en France métropolitaine a été estimée à 234 cas pour habitants (soit nouveaux cas), au-dessus du seuil épidémique (96 pour ). Au niveau régional, dix-huit régions avaient dépassé le seuil épidémique la semaine dernière. Les incidences les plus élevées ont été notées en : Alsace (878 cas pour habitants), Basse-Normandie (644), Rhône-Alpes (356), Provence-Alpes-Côte-d Azur (318), Nord-Pas-de- Calais (304) et Franche-Comté (256). Concernant les cas rapportés, la semaine dernière, l âge médian était de 23 ans (1 mois à 87 ans); les hommes représentaient 48% des cas. Les tableaux cliniques rapportés par les médecins Sentinelles ne présentaient pas de signe particulier de gravité (taux d hospitalisation des cas rapportés inférieur à 1,5%). L excès de cas rapportés la semaine dernière, dans le contexte de la pandémie A(H1N1)2009, comparativement aux mêmes semaines des années passées, a été estimé à cas environ. Ces chiffres doivent être interprétés en tenant compte du contexte de forte médiatisation, qui peut être à l origine d un excès de consultations chez des personnes qui n auraient pas consulté en «temps normal» ( 64

65 Indicateur de santé: mortalité Indicateurs qui décrivent la fréquence des décès «incidence du décès» Taux de mortalité: Brut Spécifique Standardisé 65

66 Taux brut de mortalité 66

67 Taux spécifique de mortalité 67

68 Standardisation Principe : Méthode statistique qui vise à tenir compte des effectifs des différents groupes composant une population pour pouvoir comparer les taux entre eux Directe ou indirecte 68

69 Région A Classes d'âge Effectifs % Décès Mortalité pour ,5% 65 0, ,1% 58 0, ,3% 92 0, ,4% ,02 > ,7% ,00 Total ,0% ,97 Région B Classe d'âge Effectifs % Décès Mortalité pour ,4% , ,3% , ,3% , ,8% ,57 > ,2% , ,0% ,15 Comparaison de la mortalité que si structure d âge identique Standardisation 69

70 Standardisation Directe : Consiste à calculer sur une population de référence, les taux de mortalité que l on aurait observé si les deux régions possédaient la même structure par âge que cette population Indirecte : Consiste à calculer le nombre de décès attendus dans chaque groupe de comparaison si les taux de mortalité spécifique avaient été ceux de la population de référence. On compare ensuite le nb réel de décès observés au nombre attendu en calculant un ratio standardisé de mortalité 70

71 Méthode DIRECTE Population de référence Classes d'âge Effectifs > Total Mortalité pour 1000 Région A Décès attendus 0, , , , , TMS A Mortalité pour 1000 Région B Décès attendus 0, , , , , TMS B TMS A =9,6 pour 1000 Mortalité pas plus élevée lorsque l on élimine le facteur âge TMS B =10,1 pour

72 Standardisationdirecte calcul du taux de mortalité standardisé (TMS) Référence Région A Région B Classe Mortalité Décés Mortalité Décés Effectif d'age pour 1000 attendus pour 1000 attendus > Total TMSA=9,55 TMSB=10,13 TMS=Décès attendus/population totale 72

73 Questions On a étudié la mortalité d'une population entre le 1er janvier et le 31 décembre 1999 Population : au 1er janvier : individus au 31 décembre : individus Décès : 1600 décès dont 1040 hommes dont 400 sont dus à des tumeurs dont 80 sont dus à des infections respiratoires aiguës Infections respiratoires aiguës : cas dans l'année. 1) Calculez le taux brut de mortalité. 2) Peut-on calculer le taux spécifique de mortalité chez les hommes? 3) Calculez le taux spécifique de mortalité par tumeurs. 4) Calculez la létalité des infections respiratoires aiguës. 73

74 Réponses 1) Taux brut de mortalité : 2) Taux spécifique de mortalité chez les hommes : impossible car le nombre moyen d hommes en 1999 n est pas connu 3) Calculez le taux spécifique de mortalité par tumeurs 4) Calculez la létalité des infections respiratoires aiguës. 74

75 Les sources d information Données démographiques INSEE INED 75

76 76

77 Les sources d information Données démographiques INSEE INED Statistiques de morbidité DO 77

78 78

79 Les sources d information Données démographiques INSEE INED Statistiques de morbidité DO Réseau sentinelles 79

80 80

81 Les sources d information Données démographiques INSEE INED Statistiques de morbidité DO Réseau sentinelles Registres 81

82 82

83 Les sources d information Données démographiques INSEE INED Statistiques de morbidité DO Réseau sentinelles Registres Assurance maladie 83

84 84

85 Les sources d information Données démographiques INSEE INED Statistiques de morbidité DO Réseau sentinelles Registres Assurance maladie Hospitaliers PMSI Enquêtes de court séjour 85

86 86

87 87

88 Introduction à la santé publique et à l épidémiologie Partie 2 SF 1ère année 8 octobre

89 Santé publique Définitions santé - santé publique Déterminants de la santé Politiques de santé Priorité de santé publique 89

90 Epidémiologie Epidémiologie descriptive Décrire d état de santé d une population Epidémiologie évaluative Evaluer l impact des interventions Epidémiologie analytique Analyser les déterminants des problèmes de santé Proposer les interventions les plus efficaces 90

91 Épidémiologie descriptive Indicateurs Indicateurs démographiques D état De mouvement Indicateurs de santé Morbidité : prévalence Incidence Incidence cumulée (taux d incidence) Taux d attaque Densité d incidence Mortalité standardisation Sources d information 91

92 Calcul densité d incidence Population instable sujets au départ sujets à l arrivée 400 cas 92

93 Epidémiologie Epidémiologie analytique Analyser les déterminants des problèmes de santé Les types d études épidémiologiques Notions de risque et facteurs de risque Les indicateurs de risque Les biais 93

94 Les types d études Enquêtes d observation Enquêtes expérimentales Randomisées Non randomisées : Enquêtes Quasi-expérimentales Enquêtes Descriptives Enquêtes Analytiques Essais Cliniques/ thérapeutiques Essais contrôlés randomisés Avant/Après Ici/ailleurs Cas témoin SELON LE DESIGN : Rapport et série de cas Transversale Cas témoin Cohorte Autres (hybrides) SELON L OBJECTIF : Études étiologiques / Évaluation d une intervention Évaluation d une méthode de dépistage Évaluation diagnostique Évaluation pronostique/prédictive 94

95 Enquêtes Cohorte exposés non exposés malades non malades malades non malades Étude prospective: avant l expo. Étude exposés-non exposés rétrospective: après l expo. Étude cas-témoin : après la maladie Étude transversale 95

96 Études étiologiques Enquêtes Descriptives Enquêtes d observation Enquêtes Analytiques Randomisées Enquêtes expérimentales 1- lien statistique entre E et M? 2- quantifier ce lien : RR 3- causalité? Essais Cliniques/ thérapeutiques Essais contrôlés randomisés Non randomisées : Enquêtes Quasi-expérimentales Avant/Après Cas témoin Ici/ailleurs SELON LE DESIGN : Rapport et série de cas Transversale Cas témoin Cohorte Autres (hybrides) SELON L OBJECTIF : Études étiologiques / Évaluation d une intervention Évaluation d une méthode de dépistage Évaluation diagnostique Évaluation pronostique/prédictive 96

97 Risque et Facteurs de risque Risque = probabilité de survenue d un événement (décès, maladie ) à un moment donné ou pendant un intervalle de temps donné Facteurs de risque (FR) = facteurs qui font varier cette probabilité endogènes (génétiques, biologiques) environnementaux socio-économiques Un facteur F est un FR pour une maladie M si l exposition à ce FR modifie la probabilité d apparition (incidence) de la maladie M Exemple : tabac et cancer du poumon 97

98 1- Lien statistique entre E et M Il existe une relation entre FR et M si chi-deux χ2 3,84 (p <0,05) E+ E- M+ a b m1 M- c d m2 n1 n2 N RR est significativement différent de 1 : son intervalle de confiance ne comprend pas 1 98

99 2- Quantification du risque Risque absolu Risque relatif Odds ratio Excès de risque Fraction de risque attribuable Fraction étiologique du risque 99

100 Risque absolu E+ E- M+ a b a+b M- c d c+d a+c b+d N Taux d incidence de la maladie dans le groupe d exposition considéré 100

101 Risque relatif M+ M- E+ a c a+c E- b d b+d a+b c+d N Rapport des taux d incidence dans les groupes exposés et non exposés Permet de savoir «combien de fois les sujets exposés sont plus à risque de développer la maladie que les sujets non exposés» 101

102 Odds ratio M+ M- E+ E- Rapport de cotes a c a+c b d b+d a+b c+d N même interprétation que le RR utilisés dans tous les types d enquête 102

103 Risque relatif/ Odds ratio si RR = 1 : pas d association si RR < 1 : association négative si RR > 1 : association positive IC95% OR<1 Facteur protecteur OR=1 Absence de risque OR>1 Facteur de risque

104 Excès de risque E+ E- M+ a b a+b M- c d c+d a+c b+d N Différence entre les taux d incidence des groupes exposés et non exposés «Quel est le risque additionnel de maladie que confère l exposition au facteur de risque?» 104

105 Fraction de risque attribuable M+ M- E+ E- Mesure la proportion de a c a+c b d b+d a+b c+d N cas de maladie dans la population qui peut être attribuée au facteur de risque Ex: FRA=80% : 80% des cas sont attribués à ce facteur et pourraient être évités s il était éliminé 105

106 Fraction étiologique du risque M+ E+ a E- b a+b Estimation de la proportion de cas dus à l exposition chez les exposés M- c d c+d a+c b+d N 106

107 3- Causalité? Seule les enquêtes expérimentales permettent de prouver la causalité Dans les enquêtes d observation, un facteur ne pourra être que «présumé» causal selon un ensemble d arguments: R : Reproductibilité, stabilité de l association E : cohérence avec les connaissances Expérimentales «plausibilité biologique» D : relation Dose-effet S : spécificité de l association O : Oter le facteur de risque doit faire diminuer l incidence de la maladie F : Force de l association statistique (OR ou RR) T : Temps = cohérence chronologique Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med 1965, 58:

108 Études étiologiques Enquêtes d observation Enquêtes expérimentales Randomisées Non randomisées : Enquêtes Quasi-expérimentales Enquêtes Descriptives Enquêtes Analytiques Essais Cliniques/ thérapeutiques Essais contrôlés randomisés Avant/Après Ici/ailleurs Cas témoin SELON LE DESIGN : Rapport et série de cas Transversale Cas témoin Cohorte Autres (hybrides) SELON L OBJECTIF : Études étiologiques / Évaluation d une intervention Évaluation d une méthode de dépistage Évaluation diagnostique Évaluation pronostique/prédictive 108

109 Enquête transversale repose sur l étude d une population à un instant donné pour estimer la prévalence d un problème de santé (enquête de prévalence) et estimer la part des personnes exposées à des facteurs de risque E,M temps Inclusion des sujets Recueil de l info : E+M 109

110 Enquête transversale Principaux indicateurs estimés prévalence chez les exposés et non exposés RR, OR 110

111 Enquête transversale Avantages des études transversales faible durée facile à mettre en oeuvre faible coût fournissent des résultats descriptifs : perspective pour d autres enquêtes Inconvénients des études transversales exclusion des cas graves et guéris biais +++ (de classement et de sélection) séquence exposition/maladie : lien FR et présence (et non survenue) maladie 111

112 Etablissements de santé Exemple Prévalence des infections nosocomiales? Un jour donné Tous les patients annuellement 112

113 Exemple Crèche FR giardiase : eau? 64 enfants 22 sont porteurs germe au moment de l enquête Eau cas sains prévalence Rapport de prévalence IC95% Robinet % minérale % Hypothèse de départ pour enquête étiologique 113 Ancelle

114 Études étiologiques Enquêtes d observation Enquêtes expérimentales Randomisées Non randomisées : Enquêtes Quasi-expérimentales Enquêtes Descriptives Enquêtes Analytiques Essais Cliniques/ thérapeutiques Essais contrôlés randomisés Avant/Après Ici/ailleurs Cas témoin SELON LE DESIGN : Rapport et série de cas Transversale Cas témoin Cohorte Autres (hybrides) SELON L OBJECTIF : Études étiologiques / Évaluation d une intervention Évaluation d une méthode de dépistage Évaluation diagnostique Évaluation pronostique/prédictive 114

115 Cas-témoin repose sur la mesure chez des personnes malades (cas) et des personnes indemnes (témoins) l exposition à des facteurs de risque. = études toujours rétrospectives D temps E I I = recrutement des cas et témoins D = début de l étude E = période de recherche rétrospective de l exposition 115

116 Cas-témoin Si M liée à E : % E / cas > % E / témoins on ne peut pas calculer l incidence ni le RR on calcule Expc, Expt, OR et FRA E+ E- cas a c témoin b d a/c OR= Expc=a/a+c Expt=b/b+d b/d 116

117 Cas-témoin Choix des témoins du «même univers» que les cas Représentatifs des non malades Peuvent devenir des cas Ont la même possibilité d exposition au FR TIAC: avoir participé au repas 117

118 Cas-témoin Avantages coût modéré faciles à mettre en œuvre durée courte Analyse de plusieurs facteurs de risque adaptées aux maladies rares Inconvénients Choix des témoins difficile le diagnostic doit être certain biais de mémorisation (expositions ) Estimation incidences impossible 118

119 Exemple TIAC dans un Barbecue 17 invités dont 15 ont une diarrhée aiguë et des vomissements : épidémie confirmée source de contamination : tiramisu? Tiramisu cas témoins OR IC95% Oui Non 1 1 Facteurs de risque:oeufs pas frais! 119

120 Études étiologiques Enquêtes d observation Enquêtes expérimentales Randomisées Non randomisées : Enquêtes Quasi-expérimentales Enquêtes Descriptives Enquêtes Analytiques Essais Cliniques/ thérapeutiques Essais contrôlés randomisés Avant/Après Ici/ailleurs Cas témoin SELON LE DESIGN : Rapport et série de cas Transversale Cas témoin Cohorte Autres (hybrides) SELON L OBJECTIF : Études étiologiques / Évaluation d une intervention Évaluation d une méthode de dépistage Évaluation diagnostique Évaluation pronostique/prédictive 120

121 Enquête de cohorte (E+/E-) comparer la survenue du problème de santé dans une population initialement indemne de ce problème, selon qu elle était exposée ou non au facteur 2 «cohortes» : 1 cohorte d exposés E+ 1 cohorte de non exposés E- 121

122 Enquête de cohorte E+ E- Début Fin 122

123 - Cohorte prospective I S D - Cohorte rétrospective F I F S D temps D = début de l étude I = inclusion des sujets dans l étude F = fin de l étude S = période de suivi temps 123

124 Enquête de cohorte Calcule l incidence de la maladie chez les exposés et les non exposés Calcul de RR, OR, ER M+ M- E+ a b Ie=a/a+b E- c d Ine=c/c+d 124

125 Enquêtes de cohorte Avantages Etude de plusieurs maladies en même temps Étude des expositions rares Peu biais sélection et mémorisation Calcul RR et incidence Inconvénients coût élevé (études longues) logistique lourde : NSN important composition des groupes peut varier au cours du temps (perdus de vue) inadaptées pour les maladies rares et plusieurs expositions 125

126 Enquête de cohorte Choix du groupe de référence E- choisis dans la population de provenance des E+ sinon biais Bien définir ce qu est une E+ et une E- NSN Dépend de la puissance choisie et de la différence attendue entre les incidences de M entre E+ et E- 126

127 Exemple Cohorte EDEN étude sur les déterminants pré et postnataux du développement et de la santé de l enfant Maternités de CHU de Nancy et Poitiers 2002 femmes recrutées <24 SA Grossesse Naissance Enfance Q Postaux 1 an 3 ans 5 ans Echo-doppler SA Echo-doppler SA Questionnaire Ex clinique Cordon, placenta Pére Questionnaire Ex clinique Questionnaire Ex clinique Questionnaire Ex clinique Biologie QP QP Recrutement Questionnaire Ex clinique Biologie 127

128 Biais Distorsion de l estimation de la mesure d une association entre E et M entraînant une sur ou sous estimation de la force de l association Biais de sélection Biais d information Facteur de confusion 128

129 Biais de sélection Induits par une sélection préférentielle des sujets à comparer Biais de surveillance et de diagnostic E+ plus facilement détectés que E- Biais d admission cas E+ plus à même d être sélectionnés que les témoins Biais de survie sélective Inclusion de cas survivants moins exposés Biais de non réponse Omissions plus fréquentes chez cas E+ ou témoins E- Biais de PDV plus fréquents chez E+ malades ou E- sains 129

130 Biais d information Résultent d un cade ou d un instrument d observation défectueux Biais de mémorisation cas E+ se souviennent mieux de leur exposition Biais liés à l enquêteur non neutre : interroge mieux les cas E- Biais lié à la qualité des données (dossiers!!) Meilleures chez cas E+ que chez les témoins Biais de prévarication mensonge, omission volontaire : réponses induites chez les cas E+ 130

131 Tiers facteur : modificateur de l effet Traitement A Café TTT A effets 69 total 101 incidence 68% RR 2.2 IC95% B % Incidents TTT effets total incidence RR IC95% A est générateur d incidents mais seulement s il est associé à la consommation de café (café=me) Café Pas de café A B A B % 21% 50% 45%

132 Tiers facteur : facteur de confusion Dr C Technique X TTT acc Opérés incidence RR IC95% Dr C % confrères % Accidents postchirugicaux Tech X TTT Dr C acc 170 opérés 400 incidence 43% RR 1.0 IC95% Le résultat de l analyse brute est biaisé par le facteur de confusion tech X Autre Tech confrères Dr C confrères % 8% 7%

133 Tiers facteur Dans l étude de la liaison éventuelle entre un facteur d étude E et une affection M, on parle de facteur de confusion pour tout facteur lié à la fois à E et M Un tel facteur peut déformer la relation entre M et E soit en la créant artificiellement, en l amplifiant, en la réduisant ou en la faisant disparaître. Contrôle des facteurs de confusion lors de la préparation de l étude : appariement lors de l analyse des données : ajustement 133

134 Epidémiologie Epidémiologie évaluative Evaluer l impact des interventions Évaluation d un test de diagnostic ou de dépistage Évaluation des traitements et des actions de santé publique 134

135 Evaluation d un test de diagnostic ou de dépistage Enquêtes d observation Enquêtes expérimentales Randomisées Non randomisées : Enquêtes Quasi-expérimentales Enquêtes Descriptives Enquêtes Analytiques Essais Cliniques/ thérapeutiques Essais contrôlés randomisés Avant/Après Ici/ailleurs Cas témoin SELON LE DESIGN : Rapport et série de cas Transversale Cas témoin Cohorte Autres (hybrides) SELON L OBJECTIF : Études étiologiques / Évaluation d une intervention Évaluation d une méthode de dépistage Évaluation diagnostique Évaluation pronostique/prédictive 135

136 Évaluation d un test de diagnostic ou Test de diagnostic de dépistage mettre en évidence une maladie suspectée sur d autres signes individus qui ont de fortes chances d avoir la maladie (prévalence forte) Test de dépistage identifier précocement une anomalie inapparente population ± sélectionnée ou ciblée (prévalence faible) 136

137 Evaluation d un test de diagnostic ou de dépistage Toute prescription d examen a un coût : désagrément ou risque occasionné préjudice subi par le patient financier Ce coût doit être équilibré par le bénéfice d une meilleure appréciation du diagnostic d une meilleure décision thérapeutique Intérêt de valider les examens par une évaluation (comparaison avec une méthode de référence = Gold Standard) 137

138 Qualités des tests de diagnostic ou de dépistage Fiable Exact Précis reproductible Valide Pratique Peu cher 138

139 Validité et précision Biais: manque de validité Fluctuation d échantillonnage: manque de précision Biais + Fluctuation d échantillonnage 139

140 Validité d un test Sensibilité Spécificité Valeurs intrinsèques Valeur prédictive positive (VPP) Valeur prédictive négative (VPN) Classés selon méthode de référence Nouveau test à évaluer : 140

141 Sensibilité Probabilité que le test soit positif sachant qu on est malade Aptitude du test à diagnostiquer les malades Performance du test chez les malades 141

142 Spécificité Probabilité que le test soit négatif sachant qu on est pas malade Aptitude du test à diagnostiquer les non malades Performance du test chez les non malades 142

143 Exemple On veut tester la sensibilité d un test de dépistage de la toxoplasmose congénitale. On dispose d un groupe de 58 prélèvements, correspondant à des enfants nés ultérieurement et atteints de façon certaine de toxoplasmose congénitale. Parmi eux, le test a été positif dans 54 cas. Sensibilité: 54/58 =93% 143

144 Exemple On veut tester la spécificité d un test de dépistage de la toxoplasmose congénitale. On dispose d un groupe de 125 prélèvements, correspondant à des enfants nés ultérieurement et indemnes de façon certaine de toxoplasmose congénitale. Parmi eux, le test a été négatif dans 114 cas. Spécificité : 114/125=92% 144

145 Notion de seuil Qualités diagnostiques varient selon le seuil choisi Test parfaitement discriminant : rare en biologie médicale Chevauchement des distributions 145

146 Notion de seuil 146

147 Exemples Dépistage anténatal Toxoplasmose dépistage FP : ITG dépistage FN : rattrapé par surveillance écho Privilégier bonne spécificité Dépistage Phénylcétonurie à la naissance dépistage FN : phénylcétonurie dépistage FP : prévention inutile Privilégier bonne sensibilité Préférer test spécifique si maladie sérieuse et incurable test sensible si maladie grave et curable 147

148 VPP Probabilité d être malade sachant que le test est positif P = prévalence de la maladie dans la population où le test est appliqué 148

149 VPN Probabilité d être non malade sachant que le test est négatif P = prévalence de la maladie dans la population où le test est appliqué 149

150 Valeurs prédictives et prévalence VPP et VPN dépendent de la prévalence 150

151 Valeurs prédictives et prévalence Prévalence faible (Situation de dépistage en pop générale) Faible VPP et Forte VPN De nombreux sujets seront alertés à tort mais un résultat négatif sera rassurant un test - est + informatif qu un test+ Prévalence forte (service spécialisé) Forte VPP et faible VPN Résultat positif fortement en faveur de la maladie et résultat négatif a signification moindre un test + est + informatif qu un test- 151

152 Evaluation des interventions Enquêtes d observation Enquêtes expérimentales Randomisées Non randomisées : Enquêtes Quasi-expérimentales Enquêtes Descriptives Enquêtes Analytiques Essais Cliniques/ thérapeutiques Essais contrôlés randomisés Avant/Après Ici/ailleurs Cas témoin SELON LE DESIGN : Rapport et série de cas Transversale Cas témoin Cohorte Autres (hybrides) SELON L OBJECTIF : Études étiologiques / Évaluation d une intervention Évaluation d une méthode de dépistage Évaluation diagnostique Évaluation pronostique/prédictive 152

153 Enquêtes d observation : cohorte comparer le résultat de santé observé chez des personnes suivies ayant fait l objet d une intervention ou d un traitement (exposés) avec le résultat observé chez d autres personnes (non exposés) 153

154 Enquêtes d observation : cohorte Intervention : traitement substitutif chez les toxicomanes Évaluation : cohorte de 101 médecins généralistes 1996 : inclusion de 919 personnes toxicomanes à l héroïne 1998: 67 % toujours pris en charge A l analyse, la prescription d un psychotrope à l inclusion était associée au maintien de la prise en charge sanitaire 2 ans plus tard 154

155 Enquêtes d observation : cas-témoin comparer la proportion d exposés à une intervention chez les malades et les témoins non malades 155

156 Enquêtes d observation : cas-témoin Intervention: dépistage du cancer du col utérin en France Évaluation : cas-témoins cas incidents de cancers invasifs du col utérin survenus pendant 7 ans : fréquence des FCV+ de dépistage témoins appariés : fréquence des FCV+ de dépistage Les témoins avaient eu significativement plus de FCV négatifs que les cas dans les 10 années précédant la survenue des cas 156

157 Essais expérimentaux Les essais peuvent chercher à démontrer l efficacité d un traitement ou d une intervention / absence de traitement ou d intervention l équivalence entre un traitement et 1 autre l intérêt d un traitement/1 autre Un essai peut intervenir dans 2 contextes différents explicatif: démontrer l efficacité éventuelle (/placebo) pragmatique : évaluer l intérêt compte-tenu des avantages et inconvénients (/d autres traitements) 157

158 - Méthodologie : Population Potentiellement concernée/l intervention Échantillon Susceptible d être touché/l essai Information et accord ou refus Échantillon effectivement inclus Répartition Tirage au sort Groupes comparés Traitement ou Placebo, traitement intervention ou intervention habituels Suivi arrêt, perdus de vue arrêt, perdus de vue Critère d efficacité succès ou échec succès ou échec Analyse comparaison statistique Interprétation résultat 158

159 Diagramme de flux 159

160 Schémas possibles essais à 2 groupes en parallèle essais à 3 groupes comparaison d un groupe (nouvelle intervention) à d autres groupes constitués de personnes soumises à d autres types d intervention (2 références ou plus) essais croisés chaque personne reçoit successivement l intervention à évaluer puis l intervention de référence (ou placebo) plans factoriels comparaison de plusieurs interventions à la fois stratification on sépare d abord les personnes selon la présence ou non d un facteur pronostique puis on effectue un tirage au sort chez celles qui présentent le facteur et chez celles qui ne le présentent pas 160

161 Caractéristiques des essais Mode d attribution des traitements Simple aveugle seul l investigateur connaît le traitement Double aveugle ni l investigateur, ni les personnes receveuses ne connaissent le traitement Tirage au sort (randomisation) Personnes participants à l étude calcul du NSN critères d inclusion ou d exclusion (protocole) information des personnes + accord écrit Réglementation CPP 161

162 - Mesure de l intervention Réduction de risque absolu RRA = RA int- RA int+ Réduction de risque relatif RRR = 1-RR = (RA int- RA int+ )/ RA int- Nombre de sujets à traiter NST = 1/RRA 162

163 1- Essais thérapeutiques Phases Matériel ou personnes Objectif Effectifs Enjeu Préclinique Animal (modèle) Toxicité, efficacité potentielle Dizaines Essai chez l homme Phase-I Hommes sains Pharmacologie, tolérance Unités Essais chez les malades Phase-II Malades (essais simples) Posologie, efficacité, tolérance Dizaines Passage en phase III Phase-III Malades (essais comparatifs) Efficacité, tolérance Centaines AMM Phase-IV Malades traités Tolérance Milliers ou plus Retrait du marché 163

164 Ex : Un essai de prévention a été réalisé pour tester l efficacité d un vaccin antipneumococcique chez 1686 personnes âgées vivant en institution. Le nombre de personnes requis pour l essai a été calculé sur la base de données publiées (incidence des pneumonies de 10 et efficacité vaccinale de 75 %). Une stratification en 8 groupes a été effectuée en combinant le risque pneumococcique apprécié chez chaque personne en fonction de l âge et du terrain (2 groupes : risque simple ou élevé) et en classant les établissements selon la proportion de personnes à risque (4 groupes). Un tirage au sort a été réalisé dans chacune des 8 strates ; le vaccin a été administré à un groupe et l autre groupe n a pas reçu de traitement particulier. Le critère de jugement a été la survenue d une pneumopathie à pneumocoque sur 1 période de 2 ans en combinant les critères diagnostiques cliniques, radiologiques et biologiques. En 2 ans, 7 cas de pneumopathie à pneumocoque sont survenues chez 937 personnes vaccinées et 27 cas chez 749 personnes non vaccinées (p<0,0001), la vaccination est donc efficace. 164

165 2-Essais contrôlés randomisés Contexte: peu de femmes allaitent encore à 6 mois : défaut d encouragement des professionnels de santé en post-partum Intervention: consultation médicale post-natale supplémentaire précoce, soit deux semaines après la naissance, en plus de l accompagnement classique du post-partum Évaluation : essai contrôlé : les investigateurs contrôlent l intervention, le moment de son application, les sujets qui vont en bénéficier et ceux qui ne vont pas en bénéficier, le déroulement de l essai randomisé : l allocation de l intervention est tirée au sort ouvert : les investigateurs et les femmes savent dans quel groupe elles sont randomisées unicentrique : une maternité française de niveau III deux groupes parallèles : groupe «intervention» et groupe «contrôle». 165

166 Exemple: Calcul NSN Il a été calculé qu un échantillon de 115 paires dans chaque groupe, avec une prévalence de l allaitement exclusif à un mois de vie estimée sur la base de résultats antérieurs à 70%, avec des risques α de 5% et β de 85%, permettrait de détecter une augmentation de prévalence de l allaitement exclusif à un mois de vie après intervention de 25%, en incluant 5% de femmes perdues de vue. 166

167 Exemple: flow chart Femmes éligibles n=1080 Femmes exclues n=849 Femmes randomisées n=231 Groupe intervention n=116 A bien reçu l intervention n=92 N a pas reçu l intervention n=24 Groupe contrôle n=115 N a pas reçu l intervention n=104 A reçu l intervention n=8 Exclues n=4 Perdue de vue n=3 A refusé de participer n=1 Exclues n=1 A refusé de participer n=1 Analysées n=112 Exclues n=

168 Résultat % de femmes intervention contrôle Hazard ratio (95% CI) p allaitement exclusif à un mois 94/112 (84%) 82/114 (72%) 1,2 [1,0-1,3] 0,03 allaitement (exclusif et mixte) à un mois 100/112 (89%) 93/114 (82%) 1,1 [1,0-1,2] 0,1 durée de l allaitement (médiane) 18 semaines 13 semaines 1,4 [1,0-1,9] 0,03 difficultés à l allaitement 62/112 (55%) 83/114 (73%) 0,8 [0,6-0,9] 0,001 satisfaite vis à vis de l allaitement 102/112 (91%) 100/114 (88%) 1,0 [1,0-1,1] 0,4 168

169 Avant-après AVANT INTERVENTION APRES Biais de classement : on veut étudier l évolution de la mortalité en réanimation avant et après mise en place d une revue de morbi-mortalité en On observe un taux stable de mortalité en 2007 et en Cependant, la répartition des patients selon leur gravité est différente car le score de calcul de la gravité des patients à changé en 2008 : les patients considérés comme graves en 2009 ne l auraient pas été en 2007.Comme il y a plus de patients graves en 2009, la mortalité risque d être supérieure, non pas parce qu elle a augmenté en deux ans mais parce que on ne perçoit plus la gravité de la même manière. 169

170 Avant-après Intervention : : ASALEE médecins généralistes Deux-Sèvres (URML) patients atteints de diabète de type 2 infirmière déléguée à la santé publique la consultation d éducation thérapeutique la gestion des données et la mise en place de rappels informatiques pour le suivi des patients atteints de diabète de type 2 selon les recommandations de la HAS Évaluation : contrôle ou l amélioration de l équilibre glycémique (taux d HbA1c) disponible avant 2004 et après

171 Ici-ailleurs 171

172 Ici-ailleurs Intervention: Campagne d information sur les maladies coronariennes et FR pendant 5 ans dans une ville d IDF Évaluation échantillon de 500 habitants de 20 à 65 ans comparés à ceux observés sans intervention dans les autres villes de caractéristiques similaires mais distantes 100 km Résultats habitants ont été massivement touchés par la campagne ont compris les principaux messages 172

173 Avant-après ou Ici-ailleurs? On veut étudier l effet sur la mortalité liée aux accidents de la route de nouvelles mesures de réduction de la vitesse que sont les radars. On sait que cette nouvelle mesure sera effective en premier dans le département A en L investigateur à le choix de comparer la mortalité liée aux accidents de la route entre les habitants du département A et ceux du département B en 2010 ou entre les habitants du département A avant 2010 et après La répartition des individus entre les deux départements est maîtrisée par l investigateur puisqu il choisit les départements à comparer mais elle n est pas tirée au sort puisqu il s agit de la répartition réelle des habitants dans chaque département 173

174 Planning Jour Horaire Introduction à la santé publique et à l'épidémiologie I 28-sept Introduction à la santé publique et à l'épidémiologie II 08-oct Maladies cardio-vasculaires 03-nov Cancers 05-nov Conduites addictives-accidents-santé mentale 20-nov 10-12h Maladies transmissibles-politique vaccinale en France 15-déc Maladies liés à l'environnement 17-déc La santé de la mère et de l'enfant 26-janv La santé de la mère et de l'enfant 28-janv Education pour la santé 02-févr Education pour la santé 04-févr Cours sous forme d'introduction de notions générales puis lecture et discussion autour d'articles 174