INSULINE NPH OU LONGUE ACTION

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1 INSULINE NPH OU LONGUE ACTION QUESTION : Chez les patients diabétiques de type 2 ayant un contrôle sous-optimal de leurs glycémies avec les hypoglycémiants oraux, quelle insuline devrait-on privilégier entre la longue action (lantus ou levemir) et l'intermédiaire (NPH)? AUTEUR : Véronique Lapointe (JANVIER 2009) P : Diabétiques de type 2 sous hypoglycémiants oraux avec contrôle sous-optimal de leur HbA1c I : Insuline longue action C : Insuline intermédiaire (NPH) O : Amélioration de l'hba1c et effets secondaires (hypoglycémies) CONTEXTE : Nous suivons tous beaucoup de patients diabétiques de type 2 traités avec des hypoglycémiants. Je me suis simplement demandée quelle serait la meilleure conduite à tenir si on n arrive pas à un bon contrôle des glycémies avec les hypoglycémiants oraux et qu on décide d ajouter de l insuline au coucher. Devrait-on prioriser l'ajout d'une insuline longue action ou de la NPH? RECHERCHE : Cochrane : 1 méta-analyse de Cochrane ( no 1), 2 études randomisées (une qui parle d insuline NPL et non de NPH et une incluse dans la revue de 2008 au numéro 7) Dans la base de données des études économiques on retrouve 1 étude rétrospective (no 2) Tripdatabase : -1 étude de cohorte hypothétique évaluant le coût-bénéfice (no 3) -1 étude randomisée (déjà incluse dans la revue de Cochrane) -2 éditoriaux : a) Diabetes care, volume 28, number 2, february 2005 Starting insulin therapy in type 2 diabetic patients Does it really matter how? b) Diabetes technology and therapeutics volume 10, number 5, 2008 Longacting insulin analogs versus human insulins. Ces 2 éditoriaux référent a 6 autres RCT; 4 d entre eux inclus dans la métaanalyse de Cochrane. Donc 2 références nouvelles (no 4 et 5). PubMed : -3 méta-analyses (no 6, 7 et 8) pubiées presque en même temps ou après celle de Cochrane

2 RÉSULTATS : 1) Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2 (Analysée dans : ACP J Club Sept-Oct;147(2):46) -Méta-analyse à partir de recherches sur MEDLINE, EMBASE et Cochrane. -6 études RCT comparant la lantus à la NPH et 2 études RCT comparant la levemir à la NPH (Allocation concealment : 5/8, A l aveugle : 0/8, Randomisation assez bien expliquée : 5/8) personnes, durée moyenne du diabète : 8-14 ans -Études sur 24 à 52 semaines. -Variables étudiées : HbA1c, hypoglycémies -Pas de différence sur le contrôle HbA1c Lantus vs NPH (0% (-0.1% à 0.09%) Levemir vs NPH (en faveur de la NPH) -0.12% (-0.01% à -0.23%) donc pas d impact clinique -Pas de différence sur les hypoglycémies sévères Lantus vs NPH : OR 0.70 ( ) Levemir vs NPH : 0.50 ( ) -Hypoglycémies symptomatiques : (en faveur de la longue action) Lantus vs NPH : RR 0.84 ( avec I 2 =44% NNT 10 (7-32) Levemir vs NPH : RR 0.56 ( ) une seule étude -Hypoglycémies nocturnes : (en faveur de la longue action) Lantus vs NPH : RR 0.66 ( ) avec I 2 =33% NNT 8 (6-14) Levimir vs NPH : RR 0.63 ( ) avec I 2 = 0% NNT 7 (6-11) - Insuline longue action : données contradictoires sur les complications à long terme (notamment la rétinopathie), aucune donnée sur l effet sur la qualité de vie et le rapport coût-efficacité. Conclusion des auteurs : Le seul avantage de l insuline longue action comparativement à la NPH est la réduction des hypoglycémies.

3 2) Bullano MF, Al-Zakwani IS, Fisher MD, Menditto L, Willey VJ.Differences in hypoglycemia event rates and associated cost-consequence in patients initiated on long-acting and intermediate-acting insulin products. Curr Med Res Opin Feb;21(2):291-8 (Pas inclus dans la revue Cochrane car pas RCT) -Étude d évaluation économique. Patients avec diabète type 1 ou 2. Étude de cohorte rétrospective à partir de données de pharmacie et de déclarations médicales patients nouvellement initiés avec NPH ou lantus. -Durée du traitement : 8.6 +/- 4.5 mois -310 pts sous lantus et 1124 pts sous NPH -Taux par 100 patients / an d'hypoglycémies avec la NPH 18,3% vs 7,3% avec la lantus (p>0.05) -The number needed to treat : 1 évènement hypoglycémique évité pour 9 pts traités avec lantus 3) McEwan P, Poole CD, Tetlow T, Holmes P, Currie CJ. Evaluation of the cost-effectiveness of insulin glargine versus NPH insulin for the treatment of type 2 diabetes in the UK. NHS Economic Evaluation Database. Current Medical Research and Opinion 2007; 23(Supplement 1): S21-S31 -Cohorte hypothétique de personnes avec diabète de type 2, de 58 ans, pesant 81 kg, avec des LDL de 1.04 mmol/l -Évalue contrôle glycémique et effets secondaires. -calculs réalisés à partir des données prises dans 2 méta-analyses -Conclusion : coût-bénéfice de la lantus équivalent à la NPH 4) HOE 901/300s Study group. Less nocturnal hypoglycemia and better postdinner glucose control with bedtime insulin glargine compared with bedtime NPH insulin dduring insulin combination therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000; 23(8) : Étude randomisée :426 pts avec diabète type 2 mal contrôlé sous hypoglycémiants oraux depuis 1 an -214 pts avec glargine et 208 avec NPH (hypoglycémiants continués) -Étude sur 52 semaines -Amélioration de l'hba1c dans les 2 groupes : 8,3% avec glargine et 8,2% avec NPH -Moins d'hypoglycémies nocturnes avec glargine : 9,9% vs 24% avec NPH (p<0.001) -Dose d'insuline et gain de poids comparable -Gycémie post-prandial meilleure avec glargine ; 9.9 vs 10.7 avec NPH (p<0.02)

4 5) Athena Philis-Tsimikas, MD ; Guillaume Charpentier, MD ; Per Clauson, MD, PhD, Gabriela Martinez Ravn.Comparaison of once-daily insulin detemir with NPH insulin added to a regimen of oral antidiabetic drugs in poorly controlled type 2 diabetes Clinical therapeutics. 2006; 28(10) : Étude randomisée sur 20 semaines -498 patients divisés en 3 groupes : 1 groupe avec detemir le matin, 1 groupe avec detemir avant dernier repas et 1 groupe avec NPH avant dernier repas -Diminution similaire de l'hba1c dans les 3 groupes : -1,58% avec detemir le matin ; -1,48% avec detemir le soir et -1,74% avec NPH le soir -Hypoglycémies sur 24H et nocturnes moins fréquentes avec detemir le matin (diminuer de 53%; p=0.019) ou le soir (diminuer de 65%; p=0.031) qu'avec NPH -Gain de poids : 1,2 kg avec detemir le matin, 0,7 kg avec detemir le soir et 1,6 kg avec NPH (p=0.005 entre NPH et detemir hs) 6) Monami M, Marchionni N, Mannucci E.Long-acting insulin analogun insulin in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract Aug;81(2) : Études randomisées contrôlées d une durée de >12 semaines comparant l insuline longue action (levemir ou lantus) avec l insuline NPH chez les diabétiques de type 2. -Recherche sur Medline. 14 RCT inclus. -Données recueillies pour effectuer une méta-analyse sur l HbA1c, l IMC et l incidence d hypoglycémie symptomatique, nocturne et sévères. -Pas de différence majeure sur l HbA1c, mais si on analyse les 2 types insulines longue action séparément, la NPH montre une amélioration de 0,1% sur la levemir mais pas sur la lantus (pas de signification clinique) -Un peu plus de gain de poids avec la levemir que la lantus et la NPH (différence sans signification clinique) -Les 2 insulines longue action donnent moins d hypoglycémies nocturnes et symptomatiques mais pas de différence avec la NPH pour les hypoglycémies sévères Conclusion -Les insulines longue action ne donnent pas un meilleur contrôle de glycémie que la NPH mais réduisent les hypoglycémies nocturnes et symptomatiques. -Léger gain de poids avec la levemir par rapport à la NPH mais pas la lantus.

5 7) Bazzano LA, Lee Lj, Shi L, Reynolds K, Jackson JA, Fonseca V. Safety and efficacy of glargine compared with NPH insulin for the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabet Med Aug; 25(8) : Recherche sur MEDLINE, EMBASE, American Diabetes Association et Cochrane. -12 RCT donnant 4385 pts. -10 études incluant l utilisation d hypoglycémiants oraux avec l insuline. -NPH vs Glargine : Glycémie à jeun plus élevée 0,21mmol/L (-0.02 à 0.45) NS HbA1c plus élevée 0,08% (-0.04% à 0.21%) NS Prise de poids moins élevée de 0,33kg (-0.61 à -0.06) Plus d hypoglycémies symptomatiques (51.4% vs 42.88%; p<0.0001) et nocturnes avec la NPH (33.25% vs 19.10%; p<0.0001) mais pas de différence dans les hypoglycémies sévères (2.5% vs 1.4%; p=0.07) Conclusion -Pas de différence majeure dans le contrôle des glycémies avec l une ou l autre des insulines, mais moins d hypoglycémies avec la glargine et un peu moins de prise de poids avec la NPH. 8) Duckworth Willam, Davis Stephen N. Comparison of insulin glargine and NPH insulin in the treatment of type 2 diabetes : a revew of clinical studies Journal of diabetes and its complications. 2007; 21(3): Recherche sur PubMed pour des articles en anglais de Variables étudiées : HbA1c, glucose à jeun, incidence d hypoglycémie. -Patients diabétiques type 2 traités avec insuline seule ou en combinaison avec hypoglycémiants. -8 études inclues dans cette revue systématique (pas de métanalyse). -Efficacité clinique similaire entre la NPH et la lantus, réduction similaire de l HbA1c et diminution similaire de la glycémie à jeun. -Moins de risque d hypoglycémie, surtout nocturne, avec la lantus donc plus sécuritaire. CONCLUSION : Chez les patients diabétiques de type 2 sous hypoglycémiants oraux ayant un mauvais contrôle de leur diabète, l'ajout soit d'une insuline longue action ou d une insuline intermédiaire semble améliorer similairement l'hba1c. Par contre, l'insuline longue action donne moins d'hypoglycémies symptomatiques et nocturnes. Alors, chez nos patients diabétiques que nous considérons plus à risque d hypoglycémies (ex : personnes très âgées, personnes vivant seules, personnes qui ne reçonnaissent pas leurs symptômes...) il serait plus sécuritaire d'opter pour la longue action.

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