L'intervention en prévention des ITSS à Montréal : potentialités, limites et défis de la collaboration public-communautaire

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Gautier Bruneau
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1 Direction de santé publique L'intervention en prévention des ITSS à Montréal : potentialités, limites et défis de la collaboration public-communautaire Midis InterActions CSSS CAU de Bordeaux-Cartierville Saint-Laurent Angèle Bilodeau 1,2, 3 Louise Giguère 4 Marilène Galarneau 3 1 Direction de santé publique de Montréal 2 École de santé publique de l Université de Montréal 3 Centre de recherche Léa-Roback 4 Rap Jeunesse

Saint-Laurent Angèle Bilodeau 1,2, 3 Louise Giguère 4 Marilène Galarneau 3 1 Direction de santé publique

2 Plan de l atelier 1. Objet de la recherche 2. Méthodologie 3. Résultats commentés du point de vue d un acteur communautaire 4. Échange

3 OBJET DE LA RECHERCHE

4 Point de départ : Constats partagés sur la prévention des ITSS à Montréal Des épidémies en progression touchant encore majoritairement les PV: «Ce qu on fait est insuffisant» Besoin d en faire plus, mieux, différemment: Consolider et accentuer les mesures de protection individuelles Renforcer la prévention et l éducation, les interventions de proximité et l adaptation/accès aux services de 1 ère ligne Développer des approches populationnelles, en amont : développement des communautés, environnements favorables Mais le système d action est limité: L organisation des services «est toujours à recommencer» Les ressources et la volonté politique semblent manquer La complexité des ITSS et l évolution du contexte (politiques publiques, pauvreté, avancées médicales, etc.) exigent de renforcer les collaborations entre les acteurs et d établir des partenariats avec d autres secteurs de la société

ligne Développer des approches populationnelles, en amont : développement des communautés, environnements favorables Mais le système d action est limité: L organisation des services «est toujours à

5 L ANNÉE ITSS (2010)

6 MÉTHODOLOGIE

7 Modélisation de l intervention comme système d action en contexte Temps Réseau: acteurs, savoirs, biens Réseau sociotechnique Innovation: développement / transformation Processus ACTION EN PARTENARIAT Contexte Finalités Formes Résolution de problèmes Transformation sociale

Innovation: développement / transformation Processus ACTION EN

8 Modélisation du système d action montréalais en ITSS Contexte OC, CSSS, DSP, PV Réseau socio-technique (acteurs, savoirs, biens) Cliniques médicales, pharmacies, maisons de jeunes, commerces, etc. Interventions de proximité, activités de protection, éducation à la santé, etc. Processus Concertation; partage de savoirs, d outils; monitorage et reddition de comptes, etc. Temps Finalités Réduire les ITSS

commerces, etc. Interventions de proximité, activités de protection, éducation à la santé, etc.

9 RÉSULTATS COMMENTÉS DU POINT DE VUE D UN ACTEUR COMMUNAUTAIRE

10 1 Rôles des acteurs: Décalage entre les rôles attendus et leur accomplissement En général, convergence entre les acteurs quant aux rôles attendus, mais difficultés d opérationnaliser ces rôles dues à : DSP : rôle de soutien et d animation du réseau (rapports plus horizontaux à développer) en tension avec rôle de planificateur gestionnaire du programme CSSS : transversalité des interventions ITSS (liée aux PV) en tension avec la structure organisationnelle par programme-services; les PV-ITSS «ne fittent nulle part» OC : meilleur arrimage recherché avec le réseau public en tension avec souci de préserver leur autonomie et spécificité; complémentarité à préciser (dedans-dehors)

gestionnaire du programme CSSS : transversalité des interventions ITSS (liée aux PV) en tension avec la structure organisationnelle par programme-services; les PV-ITSS

11 2 Trois attributs du réseau sociotechnique 1. Les acteurs ITSS sont faiblement attachés et peu attractifs 2. Le champ est doublement sectorisé, par territoires de CSSS et par populations à risque 3. Chaque classe d acteurs est hétérogène

2. Le champ est doublement sectorisé, par territoires de

12 3 Cinq problèmes de collaboration du système d action Liaison 1 ère ligne OC CSSS Offre de service régionale vs territoriale Approches ciblées vs généralistes Statu quo vs changement dans le financement des OC Consolidation ou extension du réseau d acteurs

Approches ciblées vs généralistes Statu quo vs changement dans

13 Liaison 1 ère ligne OC CSSS Constats L accès aux services des CSSS, organisés par programme, pose problème pour les usagers des OC p.c.q. difficultés multiples nécessitant des interventions globales, continues et sans délai. La continuité s organise autour de l infirmière de proximité (IP) du CSSS : services dans les locaux des OC et gestionnaire de cas - accompagnement et référence vers les autres services du CSSS, mais : Ces IP extra-muros sont souvent instables et discontinus vu le fort roulement de personnel à ces postes. Les ententes de collaboration CSSS-OC sont précaires et entraînent peu d apprentissage organisationnel car négociées à la pièce entre des personnes et rarement formalisées entre les organisations.

La continuité s organise autour de l infirmière de proximité (IP) du CSSS : services dans les locaux des OC et gestionnaire de cas - accompagnement et référence vers les autres

14 Liaison 1 ère ligne OC CSSS Enjeux: CSSS : répondre adéquatement aux besoins des usagers à haut risque sans compromettre leur offre de services généraux, en contexte de ressources limitées. OC: un meilleur arrimage est nécessaire pour davantage de reconnaissance comme partenaire indispensable du réseau, tout en maintenant leur autonomie.

15 Approches ciblées vs généralistes Constats : Deux conceptions de l intervention en proximité dans les pratiques communautaires L approche généraliste, empruntant au travail de rue, privilégie la santé globale des personnes sollicitant les services et tente de répondre à l ensemble de leurs besoins, dont la distribution du matériel de protection L approche d agent de prévention cherche à se rendre aux usagers (outreach) en ciblant particulièrement les risques imminents en ITSS afin de leur procurer le matériel nécessaire. Pour les uns, l outreach instrumentalise le travail de l intervenant qui se trouve réduit à la distribution du matériel de protection. Pour les autres, le travail de rue n est pas dénaturé puisque le matériel de protection sert d outil d approche et permet de tisser des liens.

rendre aux usagers (outreach) en ciblant particulièrement les risques imminents en ITSS afin de leur procurer le matériel nécessaire.

16 Approches ciblées vs généralistes Enjeu (controverse en cours): l'objectif d efficacité promu par la DSP et fondé sur l'uniformisation des interventions autour des pratiques considérées efficaces et prioritaires : l outreach et une distribution accrue du matériel de protection, VS la reconnaissance des savoirs d expérience et de la diversité des pratiques communautaires.

efficaces et prioritaires : l outreach et une distribution accrue du matériel de protection,

17 Offre de service régionale vs territoriale Constats: En vertu de son rôle de planificateur régional, la DSP s attend à ce que chaque CSSS offre un tronc commun de services locaux pour chaque population cible. En CSSS, les services existants sont inégalement répartis : des CSSS centraux disposent déjà de SIDEP, d une concentration sur leur territoire d OC pouvant contribuer à l offre de services et, pour d aucuns, de collaborations avec des cliniques médicales spécialisées en ITSS.

En CSSS, les services existants sont inégalement répartis : des CSSS centraux disposent déjà de SIDEP, d une

18 Offre de service régionale vs territoriale Enjeux: L attente de la DSP est partagée par les CSSS centraux, sur-sollicités, tandis que des CSSS plus périphériques n en voient pas l utilité en raison d autres priorités populationnelles et de la faible présence de certaines populations cibles sur leur territoire.

périphériques n en voient pas l utilité en raison d autres priorités

19 Statu quo vs refonte du financement des OC Constats Le programme régional de financement est le principal élément liant les OC au système d action, mais les règles d allocation contraignent leurs collaborations de trois façons principales: 1) Le financement par organisme/ projet / entente de services, et sa non-récurrence, induisent compétition et cloisonnement entre les OC; permettent peu la planification à long terme, l intégration et la continuité des activités dédiées aux mêmes populations. 2) Le financement par catégories d OC définies en vertu d une population cible principale renforce le cloisonnement - leur participation à la planification est sollicitée par la DSP pour cette population alors que la plupart ont développé une expertise avec plusieurs populations. 3) Une iniquité perçue dans le financement des différentes catégories d OC selon qu on se réfère à la prévalence ou l incidence des ITSS chez les différentes populations cibles.

planification à long terme, l intégration et la continuité des activités dédiées aux mêmes populations.

20 Statu quo vs refonte du mode de financement des OC Enjeux Jeu à somme nulle (pas de financement additionnel) où tous n en sortiraient pas gagnants.

21 Consolidation ou extension du réseau d acteurs Constats : Consolidation OU extension du réseau peut accroître l efficacité du système d action. Consolidation : 1) consolidation du réseau actuel autour du continuum préventionprotection-dépistage-traitement, : les OC financés qui accomplissent diverses actions connexes à la prévention des ITSS devant les problèmes complexes devraient recourir à la référence et resserrer leurs pratiques autour des rôles attendus d eux. 2) consolidation par la participation d OC non actuellement financés 3) engagement accru des services publics de dépistage et de traitement 4) populations cibles à davantage intéresser. Extension: 1) s associer de nouveaux partenaires (1) vers l amont, : actions davantage populationnelles en prévention promotion de la santé. (2) vers l aval: rendre plus accessibles les services hors ITSS destinés aux mêmes populations en les adaptant et les arrimant aux services ITSS, notamment par l établissement de corridors de services.

22 Consolidation ou extension du réseau d acteurs Enjeux d une extension du réseau, en aval comme en amont: pressions pour une reproblématisation de la prévention des ITSS Pressions pour un nouveau partage des ressources

23 4 Trois stratégies de changement pour résoudre les 5 problèmes Structuration organisation Interaction apprentissage Stratégie qui oriente les pratiques en modifiant les structures organisationnelles, physiques et symboliques; changement dirigé Stratégie qui transforme les pratiques par les apprentissages, les interactions, la réflexivité; changement émergent et continu Politique lobbying Stratégie qui force/ bloque le changement en jouant ses atouts; vise repositionnement des acteurs en créant des rapports de force, alliances, etc.

24 Direction de santé publique Pour en savoir plus: Bilodeau, A., Beauchemin, J., Bourque, D., Galarneau M. (2011). L'intervention en prévention des ITSS à Montréal. Potentialités, limites et défis de la collaboration dans le contexte de la création des CSSS. Cahiers de la Chaire de recherche du Canada en organisation communautaire (CRCOC), Gatineau : Université du Québec en Outaouais. 117 p. Bilodeau A, Beauchemin J, Bourque D, Galarneau M. (2013). L analyse des interventions complexes en santé publique: le cas de la prévention des ITSS à Montréal. Revue canadienne de santé publique vol 14 (2) :

25 Direction de santé publique Discussion et échange Merci!

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