DOSSIER D'INSCRIPTION

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1 site internet: pompiers-deux-alpes.fr Mail : championnat-ski-sp@hotmail.fr DOSSIER D'INSCRIPTION

2 A retourner par Centre de Secours ou Département 1 La fiche individuelle accompagnée de l'attestation médicale Une fiche par concurrent dûment remplie, avec l'attestation médicale ou éventuellement la photocopie de la livence FFS pour les coureurs concernés. 2 - Attestation d'appartenance au corps départemental ou autre regroupant tous les concurrents d'un centre ou d'un même département 3 Attestation d'appartenance à l'udsp et à la FNSPF regroupant tous les concurrents d'un centre ou d'un même département 4 La fiche récapitulative 5 Paiement et inscriptions Le paiement est obligatoire à l'inscription. Afin de faciliter l'organisation, merci de ne joindre qu'un seul chèque correspondant au montant total de la fiche récapitulative. Le libellé du chèque sera à l'ordre de : C.O.S.S.P 2 ALPES Adresser le tout avant le 6 JANVIER 2014 (date limite) à l'adresse suivante : CASERNE DES DEUX ALPES 21 éme Championnat de France de ski Alpin des Sapeurs- pompiers 2 rue des Sagnes LES DEUX ALPES Tél : Mail : championnat-ski-sp@hotmail.fr

3 FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION AUX EPREUVES Département :... Centre de secours :... NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Sexe : Féminin Masculin Téléphone portable :... Adresse : PARTICIPERA AUX EPREUVES DE (cocher les cases correspondantes) -Jeudi 6 février 2014 (13h30) : Slalom spécial -Vendredi 7 février 2014 (17h30) : Slalom Paralléle - Samedi 8 février 2014 (9h30): Slalom Géant - Samedi 8 février 2014 (14h30): Slalom Géant Snowboard PARTICIPERA A LA SOIREE DE GALA DU SAMEDI 8 FEVRIER 2014 à 20H OUI NON

4 ATTESTATION D'APPARTENANCE à l'u.d.s.p et à la F.N.S.P.F Département :... Centre de Secours :... Je soussigné(e), Président de l'udsp du... Certifie que le personnel ci-dessous est à jour de sa cotisation au sein de notre association. NOM :... Prénom :... Date d'integration :... Fait à..., le... Signature et Cachet

5 ATTESTATION D'APPARTENANCE AU CORPS DEPARTEMENTAL Département :... Centre de Secours :... Je soussigné(e) :... Certifie que le personnel ci-dessous est inscrit sur les registres du centre. NOM :... Prénom :... Date d'integration :... Fait à..., le... Signature et Cachet

6 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTREINDICATION à la pratique du ski alpin en compétition Je soussigné(e) Docteur... certifie que : Madame,Mademoiselle,Monsieur... Né(e) le :... à été examiné(e) le :... et déclare que l'intéressé(e) ne présente aucune contre-indication à la pratique en compétition : - Slalom - Slalom - Slalom - Slalom Spécial Paralléle Géant Géant Snowboard (Rayer la mention inutile) Certificat établi à la demande de l'intéressé et remis en mains propres pour faire et valoir ce que de droit. Signature et Cachet Validité du présent certificat, moins de 6 mois par rapport à la date de la

7 compétition. ATTESTATION PARENTALE AUTORISATION DE SOINS En cas d'accident ou de maladie aigue Uniquement pour les personnes mineurs Je soussigné(e), Monsieur :... Madame :... Agissant en qualité de :... Autorise l'enfant : NOM:... Prénom :... Né(e) le :... A participer au 21 ème Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurspompiers 2014, les 6,7 et 8 Février Autorise le transfert, tout examen, soins ou intervention chirurgicale rendue nécessaire par l'état de santé du mineur ci-dessus suite à un accident ou à une maladie aigue survenue au cours du Championnat de France de Ski Alpin des Sapeurs-pompiers 2014, dans un établissement de soins adapté.

8 DEROULEMENT DU CHAMPIONNAT Mercredi 5 Fevrier 2014 : 17h00 Accueil des concurrents centre station (salle Amphibia) 19h00 Pot de bienvenue Jeudi 6 Février 2014 : 13h30 Slalom Spécial sur le stade face à la caserne 18h00 Remise des prix et appéritif Salle Amphibia Vendredi 7 Février 2014 : 17h30 Slalom Parallèle en nocturne sur la piste des lutins, au pied de la station par équipe de 4 SP, équipe pouvant être mixte!!! Remise des prix, buffet et feu d'artifice en fin d'épreuve. Samedi 8 Février 2014 : 9h30 Slalom géant en 1 manche sur le stade de Slalom face de la caserne 12h00 Remise des prix et buffet à l'arrivée de la course. 14h30 Slalom Géant Snowboard sur le stade de Slalom en face de la caserne 16h00 Remise des prix 20h00 Clôture de l'évènement, SOIREE GALA avec repas Montagnard et orchestre à la salle des congrès AMPHIBIA située à côté de la Mairie annexe de MONT DE LANS.

9 HEBERGEMENT Centrale de réservation les DEUX ALPES 04/76/79/24/38 Office du tourisme les DEUX ALPES 04/76/79/22/00 DEUX ALPES Voyage 04/76/79/75/05

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