INSTANCE NATIONALE DE CONCERTATION 27 février 2013 Cnamts Ugecam UCANSS INC

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1 INSTANCE NATIONALE DE CONCERTATION 27 février 2013 Cnamts Ugecam

2 2 ORDRE DU JOUR 1. LE GROUPE UGECAM AUJOURD HUI L OFFRE D UNE DYNAMIQUE D ADAPTATION AUX BESOINS DE SANTÉ DES TERRITOIRES, LE CONTEXTE CONCURRENTIEL, LES RÉSULTATS. 2. LE PERSONNEL DES ÉTABLISSEMENTS LES EFFECTIFS PAR CATÉGORIE MÉTIER, L EFFORT DE FORMATION, LE CLIMAT SOCIAL, L ÉVOLUTION DE LA MASSE SALARIALE. 3. PANORAMA DES PROJETS EN COURS 4. QUESTIONS DIVERSES

3 3 ÉTAIENT PRESENTS : Pour l Ucanss : Sophie METEYER Émilie SENS Pour la Cnamts : Olivier DE CADEVILLE Michelle CARZON Laurence CREACH Pour les organisations syndicales : CFDT Gérard HOELTGEN Corinne LASNE Sophie VERMEREN CFE- CGC Laurence GRANDJEAN Dominique LE PAGE Olivier SCHEIRLINCK Régis VACHER CFTC Jean-Marc COLLET Bernadette DECLERIEUX Yann LAMOOT Hubert RETIF CGT Fabrice BASSOT Cédric CHEVRIER Claudine COSTE CHIARAZZO Laurent DABJAT Rémy DEMANGEON Sabine GRANGY Bernard MIRC SNFOCOS Marie-José ALLIOT Jean-Paul ANDRÉ Christian GOUPILLOT FEC-FO Denis GIEN André SAUTREUIL

4 4 La séance est ouverte à 14 h 40, sous la présidence d Olivier DE CADEVILLE. Olivier DE CADEVILLE présente ses excuses pour son retard. Il indique que la réunion sera l occasion d évoquer la question des Ugecam au sein de l Assurance Maladie, afin de répondre aux différentes interrogations des représentants syndicaux. Il explique que la Cnam a tardé à répondre par le fait qu une forte réorganisation a été menée au niveau de la direction des Ugecam. M. VAEZ-OLIVERA a quitté la direction des Ugecam et le directeur général a nommé Mme CARZON, en remplacement. Au cours de la période précédente, Mme CARZON exerçait à la direction déléguée aux opérations en tant que directrice du réseau médical. Le directeur général a souhaité qu un directeur issu du réseau de l Assurance Maladie prenne la responsabilité des Ugecam pour porter, dans l action de la caisse nationale, les valeurs et les orientations de l Assurance Maladie pour les Ugecam. Mme CARZON assume ses nouvelles fonctions depuis trois mois et demi, ce qui lui a permis de visiter une première fois les sièges des Ugecam ainsi que quelques établissements. Son objectif est d être à l écoute de toutes les équipes et d aborder progressivement toutes les questions, en essayant d apporter rapidement des réponses à des questions aigües afin de se donner la capacité de travailler avec toutes les équipes des Ugecam, mais aussi avec les représentants syndicaux, sur les perspectives à moyen terme des Ugecam. Cette démarche s inscrit dans des délais relativement courts puisque la Cnam est dans une année préparatoire à la négociation de la COG, ce qui suppose de discuter en amont, au sein des commissions du Conseil de la Cnam, des bilans de la COG précédente et de déterminer les grands objectifs à fixer pour la prochaine période pour les Ugecam. Tout cela intervient dans un contexte qui est loin d être parfaitement stable. Récemment, les pouvoirs publics ont demandé à la branche d être solidaire et de travailler à la reprise du régime des Mines. Le travail mené par les équipes a été essentiellement technique puisque les options politiques qui devaient être prises par le Conseil n avaient pas été arrêtées. Par la suite, la caisse nationale a pris acte de l évolution de la position des pouvoirs publics précisée par le Premier Ministre, à savoir la remise en cause du décret et la recherche d autres solutions pour le portage du régime des Mines par le Régime général. Le contexte est donc mobile. Une autre incertitude sur le contexte est évidemment la difficulté nationale de gestion des établissements des Ugecam dans chaque région, avec un dialogue qui peut être variable avec les directeurs d ARS. Il fut un temps où certains directeurs d ARH avaient tendance à considérer que les établissements de l Assurance Maladie pouvaient subvenir eux-mêmes à leurs besoins et étaient parfois réticents pour quelques-uns sur les revalorisations tarifaires. Olivier DE CADEVILLE ne souhaite pas caricaturer les positions puisque les choses ont évolué positivement. Toutefois, il faut être conscient qu il n est pas toujours facile d obtenir les ressources pour le fonctionnement de chaque établissement des Ugecam. En effet, au fil des COG, la contribution du FNG en appui des Ugecam a fortement diminué, afin que les établissements de l Assurance Maladie soient gérés selon les mêmes règles que celles des autres établissements. Le contexte est toujours en mouvement, notamment parce que la mise en place des ARS a conduit à la redéfinition des plans régionaux de santé, ce qui a parfois amené les directeurs

5 5 d ARS en charge des projets à revoir leurs priorités en matière de santé publique et à revoir leurs priorités en terme d équipement d établissements de soin. Parfois, vis-à-vis de projets qui demandent plusieurs années de maturation au sein des Ugecam, il a fallu réorienter des projets déjà engagés pour qu ils s intègrent dans les plans régionaux voulus par les ARS et pour qu ils soient accompagnés positivement par leurs directeurs. Olivier DE CADEVILLE indique que les élus ont reçu le diaporama et qu il ne représentera pas intégralement les documents. Il s agit en réalité d un fonds de dossier pour informer en amont les participants et permettre des questions tout au long de la réunion. Dans le contexte, il reste un dernier point interne à l Assurance Maladie, à savoir la réflexion collective sur l organisation territoriale des Ugecam. Les commissions du Conseil de la Cnam ont évoqué cette question, mais le Conseil n a pas trouvé les propositions suffisamment pertinentes et argumentées. À ce jour, hormis une double région encadrée par une direction commune et où les deux conseils des Ugecam d Alsace et de Bourgogne-Franche Comté sont favorables à un renforcement du positionnement, voire sont favorables à la fusion, il n y a pas eu de demande émise par d autres Ugecam. La réflexion était plutôt partie de la direction des Ugecam afin de savoir si toutes les Ugecam ont une taille critique. Après la présentation technique, le dossier n a pas connu de suite. Le Conseil étudiera, à nouveau, le dossier pour la prochaine COG. Michelle CARZON indique qu elle a rencontré certaines personnes présentes. Elle a choisi une méthode qui l a conduite, dans un premier temps, à se rendre sur place pour rencontrer les directions et certains établissements puisque les Ugecam comportent un siège et des établissements. Elle n a pas encore eu l occasion de visiter tous les établissements. Par la suite, elle a souhaité rencontrer les organisations syndicales afin de discuter des sujets majeurs. Michelle CARZON souligne qu elle avait à cœur de découvrir ce nouveau domaine d activités, différent du secteur assurantiel de l Assurance Maladie. Elle a ainsi pu identifier les inquiétudes qui remontent systématiquement. Deux inquiétudes sont souvent apparues : - La première concerne le devenir des Ugecam par rapport à l Assurance Maladie. Michelle CARZON indique que, étant issue de l Assurance Maladie, elle n aurait pas accepté la direction des Ugecam en pensant les séparer de l Assurance Maladie. - La seconde relève du maillage territorial. Michelle CARZON souligne qu elle fait preuve d esprit pragmatique et ne vise pas le maillage territorial comme une fin en soi. À chaque fois qu elle a rencontré les directeurs des Ugecam, elle a également rencontré les représentants du Conseil afin d entendre les positions de chacun sur ce sujet. Au cours des derniers mois, elle annonce qu elle a travaillé à la préparation de la future COG qui représente le sujet le plus urgent. Selon elle, la révision du maillage est à examiner en fonction de l intérêt du maillage pour les salariés et les patients. Michelle CARZON fait un second constat positif. D une part, elle est de plus en plus convaincue que les personnels sont très investis dans leur mission et leur travail et qu ils sont très attachés à leur métier. D autre part, il existe de véritables niches d expertise qu il faudra utiliser et valoriser auprès de la tutelle. Par exemple, les établissements qui accueillent des enfants handicapés sont actuellement sous-évalués au niveau de la tutelle. Par ailleurs, le système est vivant avec des changements de périmètre par endroits : les ARS

6 6 décident de l organisation de l offre de soin sur un territoire donné. En ce sens, les Ugecam sont parfois contraintes d ajuster leurs projets ou de réviser leurs autorisations. Le système des Ugecam appelle des ajustements constants puisqu il dépend des dotations financières des ARS. Par ailleurs, il y a des projets d investissement immobiliers pour rénover, améliorer et étendre les établissements : ces projets demandent du temps et nécessitent parfois d être ajustés. Enfin, il reste des domaines qui demandent encore beaucoup de travail, notamment le dialogue social avec des échanges qui ont été initiés à partir de janvier Olivier DE CADEVILLE ouvre la séance aux questions. Jean-Marc COLLET (FPSE-CFTC) souhaite la bienvenue à Mme CARZON. Il indique que la CFTC s inquiétait depuis un certain temps de l avenir des Ugecam, du fait de l impression d absence totale de direction. La CFTC a compris la volonté de relier définitivement les Ugecam à l Assurance Maladie. Cet engagement avait déjà été pris par M. DE CADEVILLE et la CFCT se félicite de le voir réitéré. Par ailleurs, la CFTC a compris que la première préoccupation de Mme CARZON est de bien préparer la COG. Il faudra en débattre, réaliser un bilan de la COG précédente et identifier les orientations de la prochaine COG. Toutefois, la CFTC constate que le réseau Ugecam comptait autrefois collaborateurs contre à l heure actuelle. Même si la direction des Ugecam a retrouvé un directeur, il semble que les effectifs continuent à se réduire, ce qui inquiète la CFTC. Par ailleurs, il est tout à fait exact que les investissements immobiliers demandent du temps. Au cours du débat, la CFTC souhaite présenter les évolutions et les fermetures drastiques qui la dérangent. Elle compte s enquérir des positions fermes de la direction pour les Ugecam concernées. Enfin, s agissant de la volonté de poursuivre le travail sur la base d un dialogue social déjà initié, la CFTC s en réjouit et se déclare ouverte à entamer le dialogue. Toutefois, elle fait remarquer à M. DE CADEVILLE que la dernière INC Ugecam date et qu il était urgent d actualiser le dialogue social. Pour conclure, la CFTC déclare ce qui suit. Yann LAMOOT (FPSE-CFTC) indique qu il travaille au sein de l Ugecam d Alsace. Il donne lecture de la déclaration de la CFTC. Après la création des Ugecam, qu en est-il de la situation des établissements? Les établissements confortablement dotés lors de la naissance de l Ugecam ont vu leur bas de laine savamment détricoté par les tutelles (Cnamts, ARS, ARH) peu scrupuleuses qui ont forcé l Ugecam à purger ses réserves jusqu à les rendre exsangues sous prétexte d exemplarité. Il a fallu régulariser les reports de charge, diminuer la durée des amortissements immobiliers, provisionner les congés payés, etc., quand, dans un même temps, la plupart des autres opérateurs de santé, notamment l hôpital public, n étaient contraints à aucune mesure. Autant les tutelles ont su faire fondre nos réserves, autant elles n ont pas su respecter leurs engagements. Tout cela nous a conduits à une situation de plus en plus dégradée et tendue qui pèse lourdement sur les conditions de travail par des postes supprimés ou non remplacés, par

7 7 une convention collective appliquée a minima et sans cesse remise en cause par des menaces récurrentes sur l application de l accord RTT. Les établissements n ont plus aucune réserve, plus de fonds de roulement, pour se permettre d investir et vivent au jour le jour suivant le bon vouloir des tutelles de lâcher quelques subsides pour subsister jusqu à la saison nouvelle. On considère que c est un repli stratégique : c est dans ce contexte que s inscrit le projet d établissement qui, en termes militaires, serait qualifié de repli stratégique. En fait, ce projet très simple consiste à faire des économies de gestion en fermant des sites, en répartissant le personnel sur d autres établissements, allant jusqu à prévoir la fermeture ou fusion d Ugecam, conformément aux écrits du groupe national Ugecam. Les délocalisations programmées rendront difficiles les reclassements des personnels, notamment ceux des services logistiques et administratifs dans des structures déjà en place où peu d opportunités existent. Un projet à hauteur de nos finances qui affiche peu d ambition et d imagination malgré les orientations de la Cnamts et de la santé publique sur le handicap, la dépendance, la réinsertion, les personnes âgées, l obésité, le médico-social, les maladies orphelines. Un projet peu attractif et peu mobilisateur pour les personnels qui, pour une part, subiront de plein fouet la fermeture des sites et, pour une autre part, subiront les effets d un budget en berne avec sa cohorte de restrictions et de menaces pour l avenir dans la perspective de la mise en place de la tarification à l activité. Un projet qui prétend institutionnaliser un mode de management par la gestion de la qualité alors que la majeure partie du personnel, échaudé par la V1 et la V2, reste indifférente, voire réfractaire à la mise en place de ces procédures. Il conviendrait, au préalable, de s interroger sur la mise en œuvre d une pédagogie de qualité. Un projet social plein de bonnes intentions, mais vide de mesures concrètes. Un projet dont la philosophie peut laisser entrevoir que, pour boucher des trous, il suffit de fermer des établissements ou de vendre des établissements. L Ugecam Alsace en est un exemple : fermeture de 3 établissements qui sont laissés à l abandon le plus total, laissant place au vandalisme. Et maintenant, des plans de retour à l équilibre sont d actualité, mais avec quels moyens? Un futur plan de sauvegarde de l emploi ou encore des fermetures? La mise en vente de deux établissements à Clermont ne va pas arranger les choses. Nous attendons la réponse de la question posée à Mme Marisol TOURAINE et publiée au Journal officiel le 18 décembre 2012, concernant ces ventes. Question : la CFTC alerte sur cette situation par les fermetures successives de centres qui détruisent le lien social. La question qui prévaut est de connaître la position de l État : quel est l avenir de ces établissements? Rentrent-ils dans le schéma de l Assurance Maladie? Des expériences mal vécues et porteuses de doutes. Ces restructurations ne sont ni neutres, ni indolores pour le personnel, ces évolutions dont les bénéfices restent hypothétiques eu égard à ce qu elles coûtent en terme de services rendus, mais surtout en conséquences sociales et humaines, laissent toujours planer le doute sur leurs véritables

8 8 motivations et, dans un climat d insécurité, et augurent mal de la confiance du personnel dans ces futures restructurations. En conclusion, le personnel des établissements est en souffrance tant concernant les conditions de travail qui se dégradent que l avenir des Ugecam et le devenir des établissements. Il reste conscient des problématiques économiques qui affectent notre entreprise, mais s efforce au quotidien d y remédier. Afin qu une solution puisse se dégager, il nous semble important qu une concertation partagée impliquant tous les échelons hiérarchiques puisse être rapidement mise en place. C est pourquoi il est urgent de tirer la sonnette d alarme avant qu il ne soit trop tard. Pour conclure son intervention, Yann LAMOOT indique que son établissement présente un déficit de Gérard HOELTGEN (PSTE-CFDT) ouvre son intervention sur le dialogue social et précise qu il n y a pas eu d INC Ugecam depuis 2009, ce qui correspond à 3 ans pendant lesquels il n a pas été possible de discuter des projets et des annonces relatifs à la branche au niveau national. Il le regrette et considère que cette situation n est pas conforme à l accord relatif au dialogue social signé par les partenaires sociaux. La Cnam et l Ucanss doivent donc s attacher à respecter les termes de cet accord. En effet, l absence de dialogue social est néfaste puisque le dialogue social est un facteur d amélioration du fonctionnement au sein du réseau et des Ugecam. Les Ugecam existent depuis 13 ans et il convient de se féliciter de leur pérennité. La CFDT ne doute pas que le réseau restera dans l Assurance Maladie, et ce depuis les orientations très fermes prises par le Conseil d administration de la Cnam en 2003 sur les activités des établissements Ugecam, en fonction des savoir-faire et de la place que ces établissements pouvaient prendre sur les territoires en fonction de l offre de soin. Il est manifeste que le réseau des Ugecam subit de continuelles cessions et reprises d établissement. Toutefois, la CFDT estime que la Cnam laisse les équipes locales gérer seules des situations parfois complexes. Certes, une reprise d établissement constitue un débat interne qui peut être mené facilement, mais une cession ou une intégration dans le cadre d un syndicat interhospitalier sont plus compliquées, car le dialogue social échappe aux Ugecam qui ne peuvent pas négocier avec les SIH. Il serait donc urgent que la Cnam se décide à accompagner les équipes de direction locale et les équipes syndicales locales afin que les situations aboutissent le mieux possible. La CFDT rappelle qu elle propose depuis un certain temps la mise en place de groupes de travail au sein de l INC qui pourraient faire le point régulièrement sur les projets de reprise ou de cession d établissement afin que les partenaires sociaux puissent anticiper suffisamment tôt et émettre des propositions afin d éviter les situations complexes existantes, à savoir des incertitudes qui durent depuis de nombreuses années et qui inquiètent les personnels quant au devenir de leur statut de salariés au sein de la Sécurité sociale. Gérard HOELTGEN évoque ensuite le projet de reprise du régime des Mines. En raison du manque de dialogue social, cette question reste dans un flou considérable, notamment au niveau des conditions de cette reprise par la Cnam. Certes, il existe un moratoire et un portage a été évoqué, mais la CFDT n en sait pas plus et attend de la Cnam davantage de précisions. Des travaux techniques ont été menés, mais les discussions s engagent sur la

9 9 question de cette reprise, notamment entre les ARS et les établissements. Il est nécessaire d initier un dialogue au niveau national pour permettre aux partenaires sociaux d appréhender la réalité du projet de reprise. L information ne doit pas venir plusieurs années après sans que les élus aient pu peser sur les conditions de la reprise. Il a été précisé que l urgence était la COG et la CFDT se réjouit qu il existe une partie Ugecam dans la COG de l Assurance Maladie. Toutefois, elle demande si la négociation de la partie Ugecam de la COG ne sera pas reportée dans l attente de la reprise du régime des Mines. La CFDT estime que la Cnam doit communiquer sur ces questions. Par ailleurs, la CFDT a signalé par écrit des points qu elle juge intéressants de porter à l ordre du jour, comme la santé au travail dans les Ugecam. Dans le travail préparatoire à la signature de l accord sur la santé au travail, les Ugecam n ont pas été incluses dans l enquête réalisée par SECAFI, au motif que certains métiers étaient tellement spécifiques, qu une enquête particulière était nécessaire. La CFDT espère que cette enquête ne sera pas oubliée car les Ugecam connaissent des risques considérables en matière de santé au travail. Gérard HOELTGEN termine son intervention en évoquant le maillage territorial. Il estime que la Cnam a occulté la question. Il est évident qu il faut attendre de connaître les conséquences de la reprise du régime des Mines qui aura nécessairement un impact sur le découpage géographique des Ugecam. Christian GOUPILLOT (SNFOCOS) annonce que le SNFOCOS se réjouit de la tenue de cette INC qui permet d évoquer les problématiques des Ugecam. En effet, une INC sur ce thème ne s était pas réunie depuis longtemps. Or, les personnels des Ugecam ont le droit d obtenir régulièrement des informations. Par ailleurs, le dossier a été abordé sous le bon angle puisqu un lien a été fait avec les COG. Le SNFOCOS se félicite que les Ugecam aient trouvé leur place dans la COG de l Assurance Maladie. Toutefois, une COG qui arrive à son terme doit faire l objet d un bilan afin d envisager les perspectives dans un contexte qualifié d instable. Le SNFOCOS souhaite aborder la problématique des moyens. Avec des moyens contraints, les Ugecam sont traitées comme d autres organismes de la branche, voire d autres branches. De ce point de vue, la situation des Ugecam est préoccupante, tant au niveau du manque de moyens humains qu au niveau du manque de moyens immobiliers. Ces manques de moyens, constatés dans la COG qui arrive à échéance, ont entraîné une dégradation des conditions de travail des personnels soignants et administratifs. Ils ont souvent contraint certaines Ugecam qui ont alors eu des difficultés à appliquer les politiques de rémunération prises conventionnellement au niveau de l Ucanss. S agissant des manques de moyens immobiliers, il est clairement apparu que certaines Ugecam n ont pas pu entretenir les immeubles comme il aurait fallu, dans l intérêt général des patients et des personnels. Elles n ont pas pu, non plus, apporter les développements nécessaires. Le SNFOCOS estime donc que la COG relative aux Ugecam mérite un bilan afin d envisager les perspectives. S agissant de ces dernières, le SNFOCOS demande à la direction comment elle envisage la COG future en termes de moyens financiers sur les questions de politique du personnel, de conditions de travail et d immobilier. Si l employeur n est pas en capacité de dégager de

10 10 nouveaux moyens, le SNFOCOS demande à être rassuré sur les perspectives. Pour autant, il est évident que ces dernières seront liées aux moyens qui leur seront associés. Christian GOUPILLOT clôt son intervention par la question du régime des Mines. Le SNFOCOS rappelle qu il était de ceux qui manifestaient une inquiétude face aux perspectives annoncées par le gouvernement et face aux décrets de loi qui sont parus. Comme il a été rappelé, le pouvoir politique a souhaité poser un moratoire sur cette question. Le SNFOCOS ne peut que prendre acte de cette situation, mais il est conscient que la question reviendra sur le devant de la scène. Toutefois, en l état actuel des choses, l Assurance Maladie ne peut pas aller au-delà du périmètre fixé par les pouvoirs publics. André SAUTREUIL (FEC-FO) souligne qu il souscrit aux propos du SNFOCOS. Il prend acte des remarques sur le maillage, à savoir que les établissements ne peuvent pas fonctionner avec un siège distant de plusieurs centaines de kilomètres. La FEC-FO se réjouit également du retour du dialogue social qui était en difficulté. Toutefois, il semble que la présentation liminaire de M. DE CADEVILLE fasse contrepoids au document qui a été communiqué. A la lecture du dossier, il semblait que la situation était apaisée, ce qui n est pas le cas. Certes, les Ugecam ont le devoir d accueillir le régime des Mines, mais elles ne pourront le faire que si le régime accepte cette intégration. André SAUTREUIL rappelle que le moratoire a été demandé par les organisations syndicales et les personnels des Mines. Il faut donc attendre de connaître leur position. La FEC-FO se réjouit du maintien des Ugecam au sein de l Assurance Maladie, mais il semble que le document présenté ne soit pas en phase avec la réalité. La masse salariale a augmenté de 4,13 %, mais ce n est pas obligatoirement significatif puisqu un grand nombre d établissements n a pas appliqué les textes conventionnels sur les points de compétence ou encore le déroulement de carrière. L augmentation de la masse salariale signifie seulement que la dépense de personnel a augmenté, mais pas nécessairement pour chaque individu. Le résultat net sur 5 ans présente des excédents. Il convient donc de s interroger sur les établissements qui sont en difficulté et qui dépérissent en raison de manque de moyens. La FEC-FO a des questions très concrètes et pragmatiques : - Que devient le personnel de l agence de Châteauroux, à Gireugne où 140 personnes sont dans une situation conflictuelle avec l hôpital public qui refuse la mise à disposition des salariés? - Que devient le centre chirurgical Émile Gallé à Nancy? - Que deviendra le personnel de l Ugecam nord-est, dans l établissement de Longeville, avec le SSR? Il semble qu une mobilité de 10 à 20 km sera obligatoire. André SAUTREUIL indique que la FEC-FO est d accord avec les orientations et qu elle se veut réaliste, mais elle souhaite obtenir des réponses dans un délai raisonnable sur tous ces points. Elle annonce qu elle saisira le syndicat par lettre sur les trois dossiers présentés, mais aussi sur tous les autres qui existent. Bernard MIRC (COFICT-CGT) indique que la CGT se réjouit de la tenue de cette réunion dont elle a été l instigatrice. Elle demande que le diaporama soit très rapidement présenté

11 11 afin de permettre d aborder des points fondamentaux sur lesquels elle attend des échanges, à savoir : - Le régime des Mines ; - Le maillage des Ugecam ; - La situation des Arbousiers, de Longeville-lès St-Avold et de Coubert ; - Le dialogue social qui doit progresser ; - L harmonisation des Ugecam ; - La section hospitalière de l institut régional de réadaptation de l Ugecam Nord-Est. Jean-Paul ANDRÉ (SNFOCOS) souhaite compléter les précédentes interventions de façon plus pragmatique. En premier lieu, il aborde la question du financement des mesures salariales : elles ne sont pas abondées pour les Ugecam et sont toujours prises en autofinancement. Pour l année 2011, cela représentait près de 11 M pour la totalité des Ugecam. Or, il est notoire que certains établissements Ugecam sont en grande difficulté : l ajout de 5 points supplémentaires ne peut qu augmenter le déficit. Le SNFOCOS se félicite de l ancrage des Ugecam au sein de l Assurance Maladie et rappelle que qu il s agit d un point qu il a toujours revendiqué. Un des points essentiels de cet ancrage est que les Ugecam soient traitées de manière égale par rapport aux autres organismes de la branche. Il conviendrait d inscrire dans la COG que les mesures salariales seront abondées de la même façon pour les Ugecam que pour les autres organismes. Par ailleurs, Jean-Paul ANDRÉ évoque la prime de mobilité pour le personnel : un salarié qui traverse la rue pour aller d une Caf à une CPAM perçoit une indemnité de déplacement. Un salarié d Ugecam qui va de son établissement à un autre établissement distant de plusieurs centaines de kilomètres n en perçoit pas parce qu il travaille toujours au sein du même organisme. Cette différence doit être étudiée et modifiée. Vient ensuite la question de la reconnaissance des Ugecam. Selon Jean-Paul ANDRÉ, cette reconnaissance passe par la revalorisation de son personnel, à savoir la classification. Depuis la dernière classification, les établissements sont classés en E. A partir du niveau 6, il y a une sous-classification de 20 points. Le SNFOCOS revendique la suppression des E dans la nouvelle classification, avec un retour vers la classification générale de la Sécurité sociale qui constitue le deuxième ancrage des Ugecam au sein de l Assurance Maladie. Toutefois, le SNFOCOS affirme son attachement aux emplois repères : les établissements Ugecam comptent des infirmières, des aides-soignants et des médecins qui sont des catégories professionnelles très clairement définies. Jean-Paul ANDRÉ évoque ensuite le déroulement de carrière et la valorisation professionnelle de ces métiers : actuellement, le personnel soignant n a aucun déroulement de carrière alors qu il existe toujours une possibilité d évolution dans le secteur administratif. Or, la classification de 1992 prévoyait des déroulements de carrière pour le personnel soignant. La Cnam devrait réfléchir à réintroduire ce déroulement. Par ailleurs, Jean-Paul ANDRÉ souligne que le déroulement de carrière peut passer par la formation professionnelle. Il existe des organismes de formation professionnelle, mais les Ugecam sont désavantagées dans ce milieu. Il faudrait que la

12 12 direction accorde plus de financement aux Ugecam dans le cadre de la formation professionnelle. S agissant de la communication, le SNFOCOS estime que l Ugecam a tout intérêt à se faire connaître et à vanter les mérites de ses pôles d excellence. Il s agit de valoriser l outil de travail des salariés qui travaillent au sein de la Sécurité sociale. Jean-Paul ANDRÉ estime que les «vaisseaux amiraux» ne sont pas la démarche à appliquer et qu il faut véritablement valoriser les pôles d excellence, comme la rééducation fonctionnelle. L Ugecam doit réaliser une politique de communication sur ses compétences. Jean-Paul ANDRÉ évoque la mise en place du système PARTAGE : il rappelle que le handicap est la vocation des Ugecam et déplore que les 6 % légaux de personnels handicapés ne soient pas atteints dans les établissements. Les Ugecam devraient donner l exemple sur cette mesure en atteignant des taux plus élevés que la simple disposition légale. Dans le même sens, Jean-Paul ANDRÉ est favorable au partenariat des Ugecam avec les fédérations handisport ou les fédérations médico-sociales de handicapés. M. VAEZ- OLIVERA était relativement bien sensibilisé sur ce point : il faut que cette démarche perdure. L aboutissement du parcours des patients des établissements Ugecam est la réinsertion sociale. Certains patients ne pourront pas reprendre le travail, mais ils pourront avoir une activité physique dans les clubs handisport. Jean-Paul ANDRÉ aborde ensuite la politique générale de l Ugecam. Il estime qu il est impossible d évoquer les établissements sans évoquer le groupe Ugecam. Certaines Ugecam rencontrent des difficultés de gestion dans leurs établissements, mais il semble que le groupe Ugecam ne s implique pas suffisamment. Jean-Paul ANDRÉ estime anormal que des établissements et des Ugecam se dégradent sans que le groupe intervienne. Une Ugecam qui fonctionne bien est le résultat du bon travail de son directeur, mais l inverse est également vrai. Une Ugecam en difficulté est le résultat d une mauvaise anticipation des restructurations, des reconversions, etc., par son directeur. Les problèmes rencontrés par certaines Ugecam sont probablement dus au fait que la situation a été ignorée pendant trop longtemps. Finalement, l action est curative alors qu elle aurait dû être préventive. Le groupe Ugecam doit être à l avant-garde et répondre aux projets des ARS, ce n est qu ainsi que les intérêts des personnels seront défendus. Jean-Paul ANDRÉ rappelle qu il était contre la création des Ugecam et qu il craignait que ce soit une façon de se débarrasser des établissements. Au vu des années passées, il semble que ses réticences étaient infondées. Mme CARZON a affirmé que les Ugecam étaient ancrées dans l Assurance Maladie : le SNFOCOS espère un ancrage encore plus profond pour davantage de performances. Dans le cadre d une comparaison entre les établissements privés et publics, sur des données équivalentes, les Ugecam apparaissent comme exemplaires. Elles ne pourront garder ce rôle d exemplarité qu avec des moyens et en valorisant leurs compétences. Laurence GRANDJEAN (CFE-CGC) souhaite la bienvenue à Mme CARZON et remercie M. DE CADEVILLE pour sa présentation liminaire. Elle donne lecture d une déclaration. La transmission du document intitulé «Le groupe Ugecam : un opérateur majeur au sein du système de santé», en vue de l INC de ce jour, met en avant un descriptif des évolutions

13 13 des établissements des Unions, agrémentés d éléments chiffrés, d orientations et de valeurs auxquelles nous ne pouvons que souscrire. Cependant, force est de constater que les réalités de terrain sont souvent loin des descriptions idylliques contenues dans le document support et certains constats traduisent de nombreux dysfonctionnements qui sont à l origine de questionnements et d incertitudes qui perdurent. Pour la CFE-CGC, une des interrogations majeures, formulées lors de chaque INC portant sur les Ugecam, est celle de l absence de visibilité de stratégie en termes de positionnement. Sur le plan de la gouvernance, plusieurs faits nous interpellent : - Au sein de certaines Ugecam, le positionnement de la direction générale n est que rarement communiqué aux directeurs d établissements, ce qui génère régulièrement des effets collatéraux néfastes, notamment en termes d image et d efficacité auprès des partenaires. L absence de considération pour les équipes, quel que soit leur niveau, l iniquité salariale faute de règles claires, la pression verbale, les menaces et les mises à l index sont devenues les nouveaux instruments de gestion de l entreprise. - L absence de reconnaissance de certains personnels, notamment d encadrement, au vu de leurs diplômes ou de leurs fonctions, est régulièrement dénoncée, alors que ces personnels sont parfois amenés à gérer plusieurs sites à la fois. - Le corps médical, parfois considéré comme un corps de nantis, dénonce : l absence de prise en compte de son point de vue et de ses problématiques propres, la faiblesse des processus de concertation dans les prises de décision et un sentiment général de devoir se soumettre à un diktat médico-économique. - Sous couvert d évolution des besoins de santé et des adaptations nécessaires pour y faire face, on assiste à des restructurations ou fermetures de sites s accompagnant de plans de sauvegarde de l emploi qui s apparentent davantage à des plans sociaux. Parallèlement, les lenteurs décisionnelles compromettent régulièrement les projets de développement, voire les font péricliter au profit d opérateurs concurrents. Sur un plan stratégique, la CFE-CGC ne distingue pas les axes de développement qui ont été retenus et sur lesquels un effort collectif coordonné devrait porter. Si le document remis situe le positionnement des Unions par rapport aux autres opérateurs de soins du monde hospitalier et la place qu elles occupent au sein de l Assurance Maladie, il n affirme pas de manière formelle la volonté de la Cnam au regard du maintien de ses établissements. Face à ce constat, quel avenir est réservé aux établissements comme celui des Arbousiers en Aquitaine ou ceux qui sont sur la sellette en Alsace, alors que 3 sites ont déjà été frappés de fermeture et que le 2 e plan de sauvegarde de l emploi n est pas encore arrivé à son terme? Les établissements sont certes dotés de projets de filières, mais comment se développer face au manque chronique d anticipation pour le recrutement des médecins. Ces situations

14 14 pourtant connues rendent impossible le fonctionnement des structures avec le risque patent de voir les ARS retirer les autorisations de fonctionner. De même, alors que certains établissements sont vieillissants, ou ne sont pas/plus aux normes, on assiste régulièrement à des retards ou des refus d investissements, surtout depuis la création des ARS avec des menaces de retraits d agréments pour non-conformité! Des moyens sont-ils envisagés pour y faire face ou bien, là encore, doit-on subodorer l éventualité de nouvelles fermetures? Concernant les formations, on note dans le document transmis une évolution des dépenses de formation de + 2,84 % entre 2010 et Cependant, depuis l arrivée du nouvel OPCA, il existe un réel problème d accès et de délai de formation. Est-ce cohérent dans le cadre d une politique de développement? Le renforcement de l attractivité de l entreprise reste également un secteur totalement sinistré. De façon générale, on ne peut que regretter la réelle perte du pouvoir d achat liée au gel de la valeur du point en lien avec une politique salariale quasi inexistante. L absence de lisibilité des plans de développement de carrière liée à la grille des personnels des établissements démontre que les directions n octroient que «le minimum contraint». À titre d exemple, on observe que la majorité des médecins en fin de carrière est confinée dans le 1 er tiers inférieur de la plage salariale et il en est ainsi pour bon nombre d autres catégories professionnelles. Afin d illustrer la problématique salariale, un PH (praticien hospitalier) venu du secteur public embauché par l Ugecam au même niveau que ses émoluments hospitaliers, va perdre entre 3 et nets en 3 à 5 ans par rapport à ce qu aurait été son avancement dans le secteur hospitalier public. En conséquence, on assiste à des démissions régulières de médecins, parfois en nombre important, en raison des conditions de travail, mais aussi pour des raisons purement financières. Sur le terrain, les établissements doivent fonctionner avec 1 à 2 médecins par site, avec toutes les conséquences médico-légales et de risques pour les patients que de telles situations peuvent générer. Au regard de l ensemble de ces éléments, plusieurs questions restent ouvertes : - Quels sont les moyens mis en place pour mener à bien les missions dans un contexte d austérité et de plans de retour à l équilibre pour bon nombre de structures déficitaires? - Quelle est la situation des partenariats envisagés par la Cnam autres que ceux cités dans le document : autres acteurs de santé, régimes des Mines, etc.? - Qu en est-il de la recomposition des territoires des Ugecam dans la mesure où il est régulièrement question de rapprochements, voire de fusions, notamment entre les régions ; Aquitaine, Limousin, Centre et Alsace, Bourgogne, Franche-Comté, voire avec la Lorraine?

15 15 - Comment être plus visible et avoir plus de lisibilité dans les activités qui sont celles des Ugecam vis-à-vis du grand public et des autres acteurs de santé, en particulier des filières et réseaux de soin? - Quelles sont les perspectives d évolution de carrières et salariales à l intérieur d une classification qui ne permet plus l attractivité suffisante par rapport au secteur public et privé? En conclusion, les établissements de santé de la Sécurité sociale ont historiquement eu vocation à exister pour satisfaire les besoins non couverts ou complémentaires des circuits publics ou privés. Est-ce toujours leur vocation et quelle est la réelle volonté de la Cnam d assurer leur maintien et leur pérennité dans un avenir de plus en plus marqué par la mise en place des schémas médico-sociaux de territoire et des contrats pluriannuels d objectifs et de moyens (CPOM)? Marie-José ALLIOT (SNFOCOS) souhaite renchérir sur la question des médecins. Le diaporama laisse supposer que tout va bien dans les établissements. Or, les démissions en chaîne de médecins déstabilisent les établissements et organisent, de manière larvée, une fermeture d établissement sans annonce préalable. Marie-José ALLIOT connaît des médecins qui ont résisté de nombreuses années en dépit des manques de moyens salariaux ou techniques, voire du manque de reconnaissance, mais qui ont fini par abandonner, estimant que travailler dans un établissement de la Sécurité sociale relevait du «masochisme». La situation de Coubert est éclairante sur ce point. A ce jour, seuls 2 médecins sur les 10 que compte l établissement de Coubert sont inscrits au Conseil de l Ordre. La carence médicale met en danger l avenir professionnel des salariés des établissements. Par ailleurs, Marie-José ALLIOT indique que la dernière négociation sur les salaires a été ressentie comme une provocation. Les médecins n ont reçu aucune augmentation et aucune reconnaissance. Malgré cette situation, ils exercent leur métier avec dévouement et ils continuent de développer les filières avec ardeur. Pourtant, certains abandonnent et démissionnent, même s ils portaient des projets d envergure. Devant l incompréhension des directions, de la Cnam et de l Ucanss, la seule solution semble être la démission. Mais certains médecins ont choisi de rester et ont engagé une action sur les salaires afin d obtenir leur dû. À noter que si les médecins n obtiennent pas de rémunération pour leur travail, les autres catégories professionnelles seront également dévalorisées. Marie-José ALLIOT rappelle que, 15 ans plus tôt, un médecin percevait presque la même rémunération qu un directeur de caisse. La différence s est largement creusée depuis. Il en va de même pour les praticiens hospitaliers. Nombreux professionnels de santé pouvaient prétendre devenir praticiens hospitaliers et ont choisi de faire confiance à l Assurance Maladie. Or, à ce jour, ils sont en total déphasage par rapport à leurs collègues des hôpitaux publics, de la FEAP et des structures à but lucratif qui ne cessent de démarcher les meilleurs d entre eux. Beaucoup refusent, mais il faut faire preuve d un héroïsme certain pour refuser un doublement de salaire. Le SNFOCOS a beaucoup espéré et désespère de la classification qui ne cesse d être reportée. La dernière classification a été très néfaste pour les médecins : elle est passée de

16 16 5 niveaux et d une reconnaissance des spécialités et des responsabilités à 3 niveaux, ce qui aboutit à la non-reconnaissance des responsabilités pour de nombreux médecins. Olivier DE CADEVILLE remercie les représentants syndicaux et leur demande de communiquer leur déclaration afin d en nourrir la réflexion. Il répond aux questions dans l ordre des interventions. En réponse à la CFTC, il souligne que si le groupe Ugecam n a pas été mis en avant, cela ne signifie pas que le niveau national ne doit pas s investir, mais plutôt qu il n existe pas de césure entre les établissements des Ugecam et le reste de l Assurance Maladie. Il affirme que les Ugecam sont partie intégrante de l Assurance Maladie et qu elles mériteront de participer au bilan de la COG. Avant d aborder les objectifs de la prochaine COG, il faut étudier les objectifs de la COG qui s achève et considérer s ils ont été ou non atteints. La Cnam ne fera pas l économie de ce bilan et elle le doit aux conseillers de la Cnam. S agissant du nombre de salariés présenté dans le diaporama, Olivier DE CADEVILLE indique que des variables existent suivant le montant et la nature des effectifs retenus CDD, CDI ETP, et que des précisions seront apportées pour avoir une base de comparaison de l évolution des effectifs. L immobilier est une question récurrente. Le groupe Ugecam fait des efforts conséquents en matière d immobilier. Entre 2000 et 2013, près de 800 M ont été investis dans ce secteur. Cette démarche est importante. Il faudra poursuivre les objectifs en matière d amélioration et de réhabilitation du patrimoine. Cette situation vaut aussi pour le reste de l Assurance Maladie. Pour autant, il faut également prioriser les actions : indépendamment des opérations de rénovation, il faut d abord porter les projets comme étant des projets d établissement et construire autour le projet immobilier adéquat, et non pas le contraire. Il faut repositionner en amont la réflexion sur les projets médicaux, en lien avec le contexte actuel de l offre de soin développée par les ARS afin que les projets des Ugecam s inscrivent dans une logique globale et commune. Ce point rejoint une question relative à la valorisation de l outil qui passe par la présentation de l offre disponible aux assurés. Dans certains secteurs, les Ugecam sont porteuses de l offre puisque d autres opérateurs ont déserté ou choisi de ne pas occuper certains créneaux, ce qui rend les Ugecam indispensables. Au-delà, il faut également mieux faire connaître, vis-à-vis des ARS et des autres opérateurs, l offre développée par les Ugecam afin que les établissements situés en amont aient le réflexe de leur adresser des patients qui entrent dans les domaines de compétences des Ugecam. Ce raisonnement participe de la sécurisation du dispositif global du réseau. Michelle CARZON ajoute qu un site internet a été créé. Il recense tous les établissements Ugecam et leurs spécialités. Pour être testé, il sera ouvert aux salariés des Ugecam d ici la fin du premier semestre. Par ailleurs, pour faire connaître l offre Ugecam en amont, la direction nationale des UGECAM rencontre d autres opérateurs, notamment du secteur privé non lucratif comme la Croix Rouge : il s agit de connaître leurs perspectives et leurs projets afin de compléter leurs offres pour constituer des pôles privés non lucratifs qui auraient un poids plus important. Enfin, le réseau présente également ses offres et ses spécialités à la tutelle, notamment à la DGOS.

17 17 Olivier DE CADEVILLE aborde la question du repli stratégique évoqué par la CFTC : il estime qu il s agit plutôt d un repositionnement. Par exemple, les Ugecam ne sont pas forcément indispensables sur la psychiatrie. Ce repositionnement a pu être perçu comme un retrait. Il s agit d un repositionnement qui permettra aux Ugecam de mieux investir certains secteurs. Il faut également accompagner les personnels en cas de mouvement. Hubert RÉTIF (FPSE-CFTC) demande ce qui explique que la communication soit menée de façon si erratique, notamment au niveau des INC. Olivier DE CADEVILLE entend cette remarque. Il ne dispose pas de réponse sur la période antérieure, mais il affirme que le directeur général et Mme CARZON ont la volonté de mieux occuper le terrain de la concertation. La direction souhaite avoir des rendez-vous plus réguliers avec les partenaires sociaux, ce qui signifie qu elle devra leur présenter des projets et ne pas se contenter de présenter des bilans. Il convient donc de progresser sur certains sujets comme la rémunération afin d aboutir à une solution. Malgré l absence de réunions de l INC depuis 2009, la direction doit prévoir un bilan en fin de COG. Elle devra également travailler sur les perspectives avec les conseillers de la Cnam. La CFDT déplore que la Cnam laisse les équipes locales gérer seules certaines situations. Cette situation relève de la dualité des positions. Un directeur d Ugecam doit être au contact du terrain, en négociation avec le directeur de l ARS, tout en appartenant à l ensemble que constitue l Assurance Maladie. La Cnam doit fédérer davantage les énergies entre le niveau national et le niveau régional, ce qui passera certainement par des échanges accrus avec les équipes de direction des Ugecam sur les bonnes pratiques et les buts poursuivis par la branche Maladie. Il faudra à ce sujet développer davantage de préconisations à destination des équipes des Ugecam pour permettre plus d harmonie dans l action en laissant la marge d interprétation nécessaire au plan local. Il faut trouver le bon équilibre pour que les équipes des Ugecam soient davantage intégrées dans un ensemble, sans avoir l impression qu elles sont laissées seules face à leurs problèmes. À noter que l équipe de Michelle CARZON est déjà venue en soutien de certaines Ugecam sur des projets ou des difficultés. Le Directeur général souhaite que ce travail soit développé en ce sens. Gérard HOELTGEN (PSTE-CFDT) souligne que son intervention visait les établissements qui sont concernés par des intégrations dans le cadre d un syndicat interhospitalier. Il existe un véritable problème au niveau du dialogue avec l hôpital public externe et les Ugecam sont démunies face à ce problème. La Cnam devrait intervenir dans ce dialogue pour permettre certaines avancées, notamment pour les mises à disposition qui surviennent brutalement, sans autre choix pour les personnels que de rejoindre la fonction publique. Or, des actions sont possibles, à l instar des opérations menées dans les ARS où des personnels issus de la Sécurité sociale restent attachés à la Sécurité sociale. La Cnam doit s investir dans ce dialogue pour trouver une solution pérenne. Gérard HOELTGEN souscrit à l idée de fédérer autour de bonnes pratiques nationales, mais il ne faut pas oublier les représentants des personnels qui ont un rôle à jouer dans les recherches de solutions. Certes, les représentants syndicaux sont parfois vindicatifs, mais ils peuvent également être médiateurs. Michelle CARZON affirme que la question des syndicats interhospitaliers doit être étudiée parce qu elle se présente dans plusieurs Ugecam. Le groupe Ugecam doit émettre ce qui pourrait s apparenter à une règle de conduite pour éviter les difficultés. Michelle CARZON

18 18 indique qu elle rencontrera prochainement le directeur de l ARS Centre sur ce sujet avec le directeur de l Ugecam Centre, mais au-delà des situations exceptionnelles sur lesquelles il faut intervenir en urgence, le groupe Ugecam doit se doter de règles qui permettent de formaliser et d anticiper les opérations. Olivier DE CADEVILLE évoque la reprise du régime des Mines et indique que ce projet est arrêté dans un premier temps, du fait du moratoire demandé par le Ministre de la Santé, et aujourd hui de la position du Premier Ministre qui prévoit une autre réponse pour le régime des Mines. Les Pouvoirs Publics sont les seules autorités légitimes en la matière. L Assurance Maladie ne peut pas décider de poursuivre ces travaux. Elle a été impliquée dans le projet et elle a étudié les conventions collectives et les activités. Michelle CARZON ajoute que la Cnam a donc arrêté toute analyse de projet. Olivier DE CADEVILLE souligne que cette situation est parfaitement normale dans la mesure où la Cnam n est pas en charge du dossier. La demande de la tutelle explique pourquoi la branche a cessé son travail technique, étant donné qu elle n est plus mandatée pour le réaliser. S agissant des ressources humaines, Olivier DE CADEVILLE convient qu il s agit d une problématique majeure et complexe. Il est vrai que certaines Ugecam appliquent a minima la convention collective. Mais cela est en lien avec les moyens dévolus aux Ugecam au travers de leurs tarifications. Le FNG de la Cnam n intervient pas sur les financements Ugecam. Au contraire, les pouvoirs publics ont intégré dans les négociations précédentes que les interventions devaient être diminuées pour revenir au droit commun des autres établissements. Cette question devra être posée aux tutelles, en prémices de la négociation de la COG. Les services de Mme CARZON devront recenser certaines situations pour identifier celles où les établissements des Ugecam sont traités comme les autres organismes et les régions ou établissements dans lesquels, par un héritage issu des tarifications antérieures des ARH, il existe du retard par rapport aux autres structures. En début de négociation de la COG, il conviendra de soulever ce point et de demander d éventuelles adaptations pour être davantage en capacité d agir. Si un groupe d établissements ou si une région ont des tarifs adaptés, ils peuvent appliquer toute la convention collective ; a contrario souvent, ils l appliquent de façon plus réduite. La Cnam ne peut résoudre ce problème seule. Il faut intégrer les tutelles au niveau national. Certes, tous les établissements ne sont pas mal dotés, mais il est nécessaire de mettre en évidence les différences pour demander les moyens adéquats afin de faire fonctionner des établissements dont l utilité sociale est avérée, à savoir les dotations correspondant aux standards. Michelle CARZON ajoute que le travail engagé consiste à comparer les dotations financières du sanitaire entre le public, le privé non lucratif et le privé lucratif. S agissant du médico-social, la situation est encore plus complexe puisque la majorité des prix est fixée par les Conseils généraux dont certains connaissent des difficultés. À noter que les EHPAD sont à 100 % d aide sociale : les prix de journée sont donc relativement bas. En outre, certains domaines du sanitaire sont repérés comme étant globalement sous dotés. Mais Michelle CARZON indique que la DNGU a demandé à participer à des travaux spécifiques sur la revalorisation d un certain type d activité, comme la pédiatrie ou le polyhandicap.

19 19 S agissant d autres activités, elle doit réaliser des comparaisons pour la COG. Par ailleurs, le décalage dans le temps de la T2A est très péjoratif pour les Ugecam puisque la dotation financière aurait pu être revalorisée par l activité des Ugecam. Il est presque certain que la prochaine COG ne bénéficiera pas de la T2A. Or, les projections financières avaient été faites sur la base de la T2A, ce qui fait chuter de 10 % la dotation financière classique. Hubert RÉTIF (FPSE-CFTC) indique qu il ne comprend pas de quoi il est question. Il souligne que les Ugecam existent depuis 13 ans et que les tutelles les maltraitent depuis le début. Michelle CARZON nuance ce propos. Au regard de la situation actuelle, il s agit d être factuel afin de pouvoir négocier. Elle précise que le mode de financement des SSR devait évoluer et passer d une dotation financière globale à une dotation à l activité, comme dans les hôpitaux. Ce changement de tarification, pour les SSR, était plutôt favorable, mais le décalage et le changement de tarification ne sont pas favorables du fait du différentiel de 10 à 12 %. Jean-Marc COLLET (FPSE-CFTC) souligne que les partenaires sociaux entendent ce discours depuis un certain temps. Les Ugecam existent depuis des années. Or, il est notoire que la négociation de protocoles est suivie de difficultés dans la mise en application dans le réseau Ugecam. Tout le monde s accorde à dire que les Ugecam perçoivent des rémunérations très modestes, voire très inférieures à celles des hôpitaux. Parallèlement, il est avéré que les Ugecam sont indispensables et incontournables. Mais elles se retrouvent dans des domaines sanitaires et médico-sociaux où le privé ne veut plus s investir pour des raisons économiques. Les Ugecam s investissent donc dans des domaines moins lucratifs. Il est donc difficile de comprendre que, en ayant des salaires nettement inférieurs au secteur privé ou l hôpital public, il soit complexe de mettre en place des dispositions conventionnelles minimales. Certes, les taux de remboursement sont différents, mais les Ugecam sont peutêtre positionnées sur des mauvais créneaux, non rémunérateurs. Michelle CARZON précise qu elle n évoquait pas les salaires. Elle présente un exemple pour expliciter son propos. Dans un EHPAD du privé non lucratif ou de l hôpital public, le coût moyen de la journée s élève à 42, mais les patients n ont pas de reste à charge qui est assumé par l aide sociale. Dans un EHPAD du privé lucratif, le prix de la journée peut atteindre 50, mais toute une part reste à la charge des assurés. S agissant des SSR (soins de suite et de réadaptation), les Ugecam ont tout intérêt à développer des SSR très spécialisés pour revaloriser cette activité. Dans un SSR plus polyvalent, la concurrence est plus forte et les Ugecam sont plus fragiles face aux offres des organismes privés. Ainsi, à l avenir, les Ugecam devront savoir réorienter leurs activités. Olivier DE CADEVILLE ajoute que cette démarche sera réalisée en tenant compte des services où l assuré a besoin des Ugecam. Jean-Marc COLLET (FPSE-CFTC) estime que devant l hésitation des pouvoirs publics à abonder les Ugecam, la Cnam doit leur rappeler que les Ugecam font l effort de soigner le mieux possible, à moindre coût et sans reste à charge. Faute de changement, les régions finiront par avoir des malades dont personne ne voudra se charger. Les pouvoirs publics doivent prendre conscience de cette situation.

20 20 Michelle CARZON abonde dans ce sens. Christian GOUPILLOT (SNFOCOS) souhaite réagir sur la réponse faite au constat du manque de moyens et du manque d application des dispositions conventionnelles, en particulier celles relatives à la rémunération. Une négociation est en cours pour essayer de trouver un accord pour La fédération des employeurs affirme que tout ce qui est proposé est financé, qu il s agisse des personnels soignants ou administratifs. Or, des difficultés se font jour dans la réalité. Le SNFOCOS est engagé dans la défense des intérêts des personnels, en particulier des cadres, mais également des employés. À partir du moment où il engage une signature à un avenant conventionnel signé de concert avec l employeur, le SNFOCOS estime qu il faut trouver les moyens de financer cet accord : il en va de la responsabilité des signataires. Fabrice BASSOT (UGICT-CGT) souligne que les établissements sanitaires et médicosociaux ont une particularité par rapport à l ensemble de la Sécurité sociale, à savoir que les accords salariaux doivent être soumis à l agrément alors que par ailleurs, la convention collective n est pas opposable aux financeurs Ainsi, les Ugecam doivent trouver des fonds elles-mêmes! Hubert RÉTIF (FPSE-CFTC) souligne que si une enveloppe était mise à disposition des Ugecam, d aucuns pourraient estimer que le réseau n est pas dans la norme des autres conventions collectives. Il est temps d avoir un discours de vérité vis-à-vis des tutelles sur le positionnement, les financements et la crédibilité des établissements Ugecam. S agissant des investissements immobiliers, Hubert RÉTIF rappelle qu un recensement avait été fait de tous les bâtiments des quelque 200 établissements Ugecam : près de 200 M ont été investis au cours de chaque COG. Il convient de s interroger sur ce qui pourra être réalisé avec des enveloppes qui ne changent pas d échelle. André SAUTREUIL (FEC-FO) indique que tout protocole d accord qui a des conséquences sur la rémunération est signé par deux parties, à savoir l employeur et les organisations syndicales. Ainsi, quels que soient les motifs de difficulté, ils doivent être pris en considération par l employeur. En outre, l employeur doit ensuite appliquer l accord. Il faut réfléchir aux pistes envisageables pour imposer les accords, à l instar de la fonction publique. Ce n est pas aux partenaires sociaux d anticiper les difficultés que l employeur pourrait connaître pour assumer sa signature. Fabrice BASSOT (UGICT-CGT) indique que l Ugecam Nord/Pas-de-Calais/Picardie s est trouvée face à un directeur qui a jugé qu il ne pouvait plus financer certaines dispositions de la convention collective, comme la compensation des 8 jours de repos pour augmentation du travail de nuit. Il a jugé qu il s agissant seulement d un usage et il s est défendu devant la justice en arguant qu il n avait pas les moyens de financer cette disposition. Reste à savoir s il faut multiplier ainsi les conflits portés au tribunal, éventuellement jusqu en cours de cassation, ou s il est préférable de faire autrement au sein de l Institution. Fabrice BASSOT souligne que, pour faire face à certaines augmentations des salaires, les Ugecam peuvent décider de changer par exemple la marque ou la qualité des fournitures. Avant la mise en place des ARS et des CPOM, les établissements fonctionnaient avec des groupes comptables distincts non fongibles. Pour «responsabiliser les employeurs» il a été décidé que les dépenses pouvaient être basculées d un groupe à l autre, et de fait la qualité des