REFUS SCOLAIRES À L ADOLESCENCE Etude portant sur 48 jeunes accueillis à l Espace Ados de Bourges (de 2005 à 2010)

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1 REFUS SCOLAIRES À L ADOLESCENCE Etude portant sur 48 jeunes accueillis à l Espace Ados de Bourges (de 2005 à 2010) Michel Hénin pédopsychiatre médecin chef Catherine Alexandre pédopsychiatre Yannick Le Cleac h enseignant spécialisé directeur pédagogique

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3 définition Ajuriaguerra 1974 : «il s agit d enfants et d adolescents qui pour des raisons irrationnelles, refusent d aller à l école et résistent avec des réactions d anxiété très vives ou de panique quand on essaie de les y forcer» variété importante de tableaux cliniques, de modalités évolutives et de processus psychopathologiques 3

4 Critères d inclusion des adolescents en refus scolaire vus par le service Critères qui ne sont pas forcément le motif de la première consultation mais qui apparaissent secondairement comme dominant le tableau : Détresse les jours d école aboutissant à l absentéisme répété Crises de colère, plaintes somatiques avant le départ Ceux qui s y rendent et qui quittent l école Ceux qui sont totalement absents Ceux qui refusent d aller à l école dans un contexte de toute puissance 4

5 Critères d exclusion Schizophrénie débutante Psychoses constituées dont psychoses schizoaffectives Toutes les pathologies constituées où l absentéisme est secondaire (dont le refus dans le cadre de troubles du comportement) Les jeunes insupportés en milieu scolaire du fait de leurs troubles (syndrome de Gilles de la Tourette, schizophrénie ) 5

6 Présentation du dispositif d accueil et de soins aux adolescents Population du Cher : habitants, population Bourges et communauté de communes : habitants CMP de Bourges CATTP de Bourges CASA (initialement centre de crise en 1998), ouvert à tous les adolescents du Cher + Indre Espace Ados (initialement appartement thérapeutique à visée éducative en 2001), ouvert à tous les adolescents du Cher + Indre 6

7 Équipe Espace Ados Initialement 4 éducateurs spécialisés + 7 aidessoignantes + ½ cadre socio-éducatif + ¼ psychologue + ¼ assistante sociale+ ¼ médecin psychiatre Actuellement 1 éducateur spécialisé + 4 infirmiers + 5 aides-soignantes + ½ cadre de santé + ¼ psychologue + ¼ assistante sociale+ ¼ médecin psychiatre (réparti sur 3 médecins) 7

8 Trajectoires de soins Accueil/ médecins psychiatres, psychologues, infirmiers, éducateurs spécialisés Régulation en équipe avec pose des indications thérapeutiques (stratégie du détour, pas de bras de fer direct avec le symptôme = pas de pression immédiate à la reprise scolaire) 8

9 Les chiffres d activité du Pôle 2000 enfants et adolescents suivis/an 700 jeunes de 12 à 18 ans suivis/an File active CASA 130 jeunes/an, DMS 20 jours File active Espace Ados 50 jeunes/an, DMS 45 jours 9

10 Les refus scolaires pris en charge par le Pôle Éducation nationale : pas d indicateur fiable, variabilité des indicateurs utilisés selon territoire et établissements Dans le service : recueil variable selon que le refus scolaire est considéré ou non comme motif initial de la consultation ou comme diagnostic secondaire (ex : soins débutant à la suite d une TS) 10

11 Les refus scolaires pris en charge par le Pôle (2) Évaluation approximative : +/- 90 ados en refus scolaire sur les 5 dernières années (soit 3 % de la file active totale pour les adolescents) 20 ado PEC exclusivement ambulatoire CMPA et CATTP Bourges 15 ado PEC exclusivement ambulatoire CMPA et CATTP St Amand et Vierzon 7 ado PEC exclusivement au CASA 48 ado PEC Espace Ados qui font l objet de la présente étude 11

12 Évolution dans le temps du nombre d adolescents en refus scolaire PEC à Espace Ados

13 Les refus scolaires pris en charge / Espace Ados au cours de leur trajectoire de soins Au cours de leur trajectoire de soins : en début de PEC, au milieu ou à la fin Tous les refus scolaires ne relèvent pas de l Espace Ados les refus scolaires peuvent être pris en charge en ambulatoire, à CASA avec éventuellement reprise scolaire depuis l hospitalisation, et à l Espace Ados dans un travail à plus long terme avec éloignement relatif de la famille 13

14 48 adolescents en refus scolaire pris en charge / Espaces Ados de 2005 à janvier 2010 Après hospitalisation à CASA et soins antérieurs (7) 15% Provenance directe après 1eres consultations (9) 19% Après hospitalisation au CASA (16) le passage se faisant par mutation d une unité à l autre 33% Au cours de soins déjà engagés (16) 33% 14

15 Commentaires / orientations Espace Ados Dispositif le plus utilisé en 2 nde voire 3 intention Situations dans lesquelles les soins ambulatoires ont été insuffisants Situations particulièrement lourdes au plan psychopathologique 15

16 Critères d admission à l Espace Ados des adolescents en refus scolaire (1) Ancienneté du refus scolaire Importance des perturbations relationnelles au sein de la famille du fait de ce refus Sentiment d impuissance des parents et perte de l espoir de reprise par le jeune lui-même Nécessité d un environnement soignant rapproché et éventuellement d un traitement médicamenteux surveillé 16

17 Critères d admission à l Espace Ados des adolescents en refus scolaire (2) Acceptation par l adolescent de son séjour sur l unité dans une perspective à terme de reprise scolaire Acceptation par la famille de la séparation relative (semaine et moitié des vacances scolaires) en échange d un soutien individualisé Adhésion de la famille et du jeune au contexte thérapeutique y compris prescription médicamenteuse 17

18 Critères de non admission Quand le diagnostic principal n est pas refus scolaire mais troubles des conduites, TOP, TDAH, état limite, personnalité psychopathique et sociopathique, abus et/ou dépendances à des toxiques Quand le refus scolaire est mobilisable à partir de l hospitalisation à CASA 18

19 Répartition âge/sexe Garçon (13) 27% 10 Fille (35) 73% ans (0) ans (1) ans (4) ans (9) ans (10) ans (10) Plus de 17 ans (4) 19

20 Niveau scolaire au décrochage 20 6 ème (2) 5 ème (2) SEGPA 5 (2) 4 ème (11) SEGPA 4 (2) 3 ème (8) SEGPA 3 (2) 2 de (9) 1 ère (4) Terminale (1) CAP (2) BEP (3)

21 Répartition âge/sexe et niveau scolaire commentaires Sur-représentation de filles/garçons dans notre échantillon (reflet file active générale) Sur-représentation des tranches d âge ans et plus de 17 ans décrochage dans la scolarité secondaire : 4, 3 et 2nde, = nombreux antécédents de passés scolaires difficiles avec des redoublements, = début fréquemment insidieux du refus scolaire à l adolescence (vs début brutal chez les plus jeunes = traitement ambulatoire) 21

22 Contexte familial Séparation parentale : 21/ 48 = 44 % Pathologie psychiatrique parentale : 17/48 = 35% dont 6 pères alcooliques Familles régies par un mythe symbiotique : 6/ 48 = 12,5% Jeunes adoptés : 3 /48 = 6,25 % Jeunes ayant subis des abus sexuels, des incestes, une maltraitance, des carences : 4/48 = 8 % Déménagement et transplantation : 3/48 = 6,25 % Décès d un proche : 6/48 = 12,5 % Placement ASE : 3/48 = 6,25 % et situations familiales complexes et particulièrement pathogènes : 7/48 = 14,5 % soit 20,25 % de situations sociales lourdes 22

23 Contexte familial Situation 1 Situation 2 Situation 3 Situation 4 Situation 1 Séparation parentale : (21) Situation 2 Pathologie psychiatrique parentale* (17) Situation 3 Familles régies par un mythe symbiotique (6) Situation 4 Jeune adopté (3) Situation 5 Jeunes ayant subis des abus sexuels, des incestes, une maltraitance, des carences (4) Situation 6 Déménagement et transplantation (3) Situation 7 Décès d un proche (6) Situation 8 Placement ASE (3) Situation 9 Situations familiales complexes et particulièrement pathogènes (7) *dont 6 pères alcooliques Situation 5 Situation 6 Situation 7 Situation 8 Situation 9 23

24 Contexte familial-commentaires Sur représentation des pathologies psychiatriques parentales (craintes de l enfant pour le parent livré à lui-même), des situations familiales complexes et hautement pathogènes, contexte de maltraitance et d abus : 28/48 = 58 % Fréquence non négligeable de familles symbiotiques dans lesquelles l école apparaît comme un danger : 6/48 = 12,5% Fréquence non négligeable de décès d un proche : 6/48 = 12,5 % 24

25 Autres facteurs précipitants Sont fréquemment constatés des facteurs précipitants comme une maladie physique même bénigne (gastro-entérites, angines, dents de sagesse, palpitations ) : 17/48 = 35 % Sont constatés également de conflits en milieu scolaire avec ou sans violences (racket) : 16/48 = 33 % 25

26 Conséquences A court terme Isolement Échec scolaire Conflits intra-familiaux A long terme Difficultés d insertion socioprofessionnelles Risque accru de troubles psychiatriques 26

27 Les classifications internationales CFTMEA : refus scolaires = phobie scolaire DSM : refus scolaires dans troubles anxieux de l enfance et de l adolescence reliés à l angoisse de séparation CIM 10 : refus scolaires dans troubles anxieux phobiques Notre point de vue : refus scolaire = dépasse le strict cadre des phobies et de l angoisse de séparation, nécessité de l individualiser 27

28 Diagnostics associés aux refus scolaires dans notre pratique 28

29 14 DIAG 1 12 DIAG 2 DIAG Anxiété généralisé 2 Anxiété de séparation 3 Trouble panique 4 Phobies spécifiques 5 Phobies sociales 6 PTSD 7 Hystérie de conversion 10 TDAH 11 TOP 12 Abus de substance 13 Trouble des conduites 14 Personnalité abandonnique état limite 15 Personnalité asociale 16 Personnalité évitante - histrionique 8 Dépression Difficultés d'aprentissage et/ou Centre Hospitalier George Trouble Sand des comportements 17 alimentaires 29 9 instrumentales et/ou Déficit intellectuel 18 Absence de troubles psychiatriques

30 Co-morbidité / TS avant entrée Espace Ados 14 TS : 13 filles et 1 garçon 12 TS médicamenteuses 2 TS par phlébotomie/scarifications 30

31 Diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires (1) L anxiété de séparation et les phobies ne résument pas le refus scolaire L anxiété de séparation apparaît davantage chez les plus jeunes, en revanche phobie sociale et agoraphobie dominent chez les plus âgés Sur-représentation de la dépression en comorbidité avec TS 31

32 Diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires (2) À noter que la grande majorité des jeunes présentaient une anxiété de compétition liée soit à la dévalorisation (dépression), soit à des sentiments d incomplétude (personnalités névrotiques), voire les 2 L absence de troubles reste limité : 3 cas (biais de sélection par le fait que nous sommes un service de psychiatrie et que nous proposons l Espace Ados à des jeunes particulièrement en difficulté, exclusion de l école buissonnière simple) 32

33 1 ers diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires Dépression Troubles de personnalité Troubles anxieux Difficulté cognitives et ou instrumentales TDAH, TOP TCA Troubles des conduites et abus de substances 33

34 2 d diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires Dépression Anxiété de séparation Troubles des conduites et abus de substances, TOP, TDAH Personnalités histrioniques Anxiété généralisée Difficultés cognitives et instrumentales TCA 34

35 3 èmes diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires Troubles des conduites et abus de substances Anxiété de séparation Troubles phobiques (essentiellement agoraphobie) Troubles panique 35

36 Prise en charge Pas de dossier MDPH, CNED exceptionnel 36

37 PEC du jeune (1) pas de reprise sous contraintes de la scolarité (certificat médical) en échange de l engagement dans les soins exposition graduelle (si absence totale : reprise de la scolarité après un temps de traitement suffisant, si anxiété importante : reprise graduelle en complétant progressivement l emploi du temps) 37

38 PEC du jeune (2) entretiens psychiatriques réguliers approche psychothérapique individuelle (psychodynamique et / ou TCC) et/ou groupale Approche rééducative (troubles de l apprentissage ou instrumentaux) approche institutionnelle de l Espace Ados (accompagnement physique et reprise progressive de l autonomie du jeune par rapport à la scolarité, incitation aux devoirs sans plus) traitements médicamenteux 38

39 PEC de la famille soutien individuel des parents (éviter l évitement), entretiens familiaux informels ou thérapies familiales structurées, échanges informels entre l équipe et les parents dans le cadre de l institution Travail sur les représentations de l école et des apprentissages (rejet école par les parents, pression scolaire, rapport des parents eux-mêmes à leur scolarité) 39

40 PEC : Travail avec l école Lien avec l établissement scolaire en accord avec l ado et avec ses parents (vie scolaire : principaux, proviseurs et équipe de vie scolaire ; professeurs principaux, infirmières scolaires via une infirmière de liaison) Mise en place d une reprise scolaire avec aménagement scolaire le cas échéant ou reprise à temps plein avec accompagnement des enseignants spécialisés du service, pas de complaisance, pas de certificat médical Travail individuel avec l adolescent pour déterminer les causes du refus scolaire (rapport aux autres : école, autorité, travail ou rapport au savoir) et soutenir, le cas échéant, son rapport au savoir 40

41 Hypothèses pour une réponse scolaire aux refus scolaires Phobie scolaire, refus scolaire, absentéisme : réalités diverses selon EN : absentéisme, décrochage (aucun indicateurs clairement définis) Dans le service, motif de la demande de consultation pouvant masquer le refus scolaire (tentative de suicide, expressions diverses de mal de vivre). 41

42 Premier temps Pour les enseignants : déterminer les causes exprimées en 1ère intention du refus. «j aime pas le collège, j aime pas les profs, je ne me sens pas bien, ça m intéresse pas, je sais pas, je comprends rien, c est dangereux etc..». En seconde intention, explorer les causes masquées : rapport au savoir, à la transmission, aux adultes, à l autorité et au pairs 42

43 Deuxième temps Rencontre des parents toujours en présence du jeune (préserver la relation d alliance avec le jeune) Identifier d éventuelles difficultés dans la relation du jeune et de sa famille à l école 43

44 Troisième temps Contact avec les équipes de vie solaire des collèges ou des lycées ainsi qu avec le prof principal avec l accord de l adolescent et de sa famille Avec pour finalité d évaluer les dysfonctionnements et de mesurer les perceptions différentes du jeune, de sa famille et de l école. 44

45 Ce n est qu à l issue de ces entretiens qu en collaboration avec les médecins les enseignants proposent une stratégie de soutien à la reprise scolaire. Les outils sont multiples 45

46 La boite à outils Renforcement disciplinaire Travail psychopédagogique Accompagnement au projet scolaire ou professionnel Mise en place d un réseau avec les équipes enseignantes et de vie scolaire. 46

47 La reprise scolaire Complète Progressive Réponses différenciées prenant en compte la singularité Reprise scolaire dans la plupart des cas avec ou sans orientation (recours au CNED exceptionnel) 47

48 PEC du jeune : psychopharmacothérapie Sans Médicament (9) 19% Neuroleptique (13) 20% Régulateur de l'humeur (5) 8% Antidépresseur (26) 40% Avec Médicament (39) 81% Anxiolytique (21) 32% 48

49 PEC du jeune : psychopharmacothérapie- commentaires Les IRS représentent le traitement de choix compte tenu de la représentation de la dépression et des troubles anxieux Peu d intérêt des anxiolytiques seuls Prescription des neuroleptiques significatives compte tenu de la représentation des troubles de la personnalité dans notre échantillon 49

50 Résultats Non informés (3) 6% En cours (1) Pas de reprise (6) 2% 13% CNED (2) 4% Reprise avec orientation (10)* 21% Reprise scolaire (26) 54% 50

51 Commentaires sur les échecs (facteurs de mauvais pronostic) Usage de toxiques Familles éclatées, non soutenantes et peu accessibles à une évolution Ancienneté du refus (remontant parfois à l école primaire) Contexte au moins incestuel Inhibition de la pensée (auto-sabotage de la pensée) 51

52 40 Évolution : reprise en fonction de la durée du séjour Effectif cumulé Effectif distinct à 1 sem 1 à 3 sem 3 sem à 3 mois 3 mois à 6 mois 6 mois à 1 année scolaire effectif cumulé Effectif Avec Ré-orientation > 1 année scolaire 52

53 commentaires / durées de séjour : Pas très utile au delà de 3 mois pour ceux qui n ont pas encore repris En revanche intérêt à soutenir ceux qui ont repris dans la durée, éventuellement en ambulatoire 53

54 Perspectives psycho-pathologiques (1) : Perspective attachementiste : notion de base de sécurité, d attachement sécure qui rend possible ou non l exploration. notion de havre de sécurité qui rend possible ou non les «navettes» en cas de difficultés Bowlby (1978-attachement et pertes) : schèmes interactionnels dans le «refus de l école» : Schème A craintes du parent pour lui même Schème B craintes de l enfant pour sa FA Schème C craintes de l enfant pour lui même Schème D craintes de la FA pour l enfant Prédominance du schème A, aspects transgénérationnels++ 54

55 Perspectives psycho-pathologiques (2) : Difficultés d accès au symbolique : savoir, s avoir, ça voir Moi-peau et enveloppes psychiques défaillantes Perspective transgenérationnelle Perspective traumatique 55