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1 Pour réaliser un Rachat Ponctuel sur votre contrat MonFinancier Liberté Vie : 1. A privilégier : Afin d optimiser le traitement de votre rachat ponctuel nous vous invitons à effectuer votre opération à partir de votre accès sécurisé* ( accès client). 2. Si vous optez pour un rachat ponctuel manuel nous vous invitons à réunir les éléments suivants : Le Bulletin de Rachat Ponctuel complété et signé. La copie de la pièce d identité (en cours de validité) Le RIB au nom de l assuré. A joindre pour tout rachat d un montant supérieur à (sur 12 mois glissant) ou d un rachat pour un enfant mineur ou pour un non résident ou sur un contrat ouvert depuis moins de 6 mois : Un justificatif de destination des fonds (acte notarié, compromis de vente, note d achat ) Merci de renvoyer votre dossier complet à l aide de l enveloppe retour Ou Sur enveloppe libre : MonFinancier - 4, rue Beaumanoir - RENNES Cedex Besoin d aide? Pour rappel : Conformément aux Conditions Générales (MF04) du contrat MonFinancier Liberté Vie pour un rachat ponctuel, "les sommes sont versées par l'assureur dans un délai d'un mois maximum à compter de la réception l'ensemble des pièces nécessaires au règlement". Cependant, pour le contrat MonFinancier Liberté Vie nous constatons un délai moyen d'environ 12 jours ouvrés.

2 SA d assurances sur la vie Au capital de Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr PARIS Siren RCS Paris Pour plus de rapidité et de simplicité : Nous vous invitons à saisir vos opérations en ligne en vous connectant sur Société de courtage d assurances N ORIAS SAS au capital de Siren RCS Rennes 4, rue Beaumanoir Rennes DEMANDE DE MODIFICATION M ONF INANCIER LIBERTÉ VIE Contrat individuel d assurance sur la vie dont les garanties sont exprimées en euros et en unités de compte souscrit auprès d ACMN VIE. Contrat régi par le Code des assurances, relevant des branches 20 et 22 de l article R du même code * Mentions obligatoires M. Mme Mlle Nom Prénom(s) dans l ordre de l état-civil Activité Professionnelle Employeur SOUSCRIPTEUR - ASSURÉ* Secteur d activité N Rue N contrat* 7 0 N client* M F Code Postal Ville Pays En cas de changement d ou de numéro de téléphone Adresse Numéro de téléphone : Si la pièce d identité fournie au moment de la souscription ou lors des précédentes demandes, n est plus valide, il convient d envoyer une nouvelle pièce d identité en vigueur REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES* ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER 0 à > à à > à > à > à > à > à > à > à > à > > à > > à > à > à OBJECTIF DU VERSEMENT* Constituer une épargne sur le long terme Valoriser un capital Transmettre un capital Constituer un complément de retraite * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Revenus Héritage Donation Vente immobilière Gains au jeu Autres : TOTAL 1/5

3 Montant, (Min Frais 0) VERSEMENT EXCEPTIONNEL Règlement par chèque à l ordre d ACMN VIE, tiré sur le compte du souscripteur dans une banque en France. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) Répartition du versement : complétez le tableau de ventilation ci-après. Mise en place ou VERSEMENTS PROGRAMMÉS* Montant, (Frais 0) par mois par trimestre par semestre par an A compter du : ou du (Min. 75 ) (Min. 225 ) (Min. 450 ) (Min. 900 ) Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, Répartition des versements : complétez le tableau de ventilation ci-après Report jusqu'au : ou ARBITRAGE Code ISIN en Internet Opportunités Fonds en euros Sélection Rendement Fonds en euros Code ISIN en Internet Opportunités Fonds en euros Sélection Rendement Fonds en euros TOTAL 100 * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. 2/5

4 OPTIONS D ARBITRAGES AUTOMATIQUES* Les options d arbitrages automatiques sont incompatibles avec les rachats partiels réguliers Dynamisation de compte. Mise en place Arrêt : Internet Opportunités Sélection Rendement Sécurisation des plus-values Arbitrage des plus-values (minimum 5, puis par pas de 1 ) constatées sur un ou plusieurs supports en unités de compte Mise en place Arrêt Fonds en euros pour le réinvestissement (un seul choix possible) : Internet Opportunités Sélection Rendement Rééquilibrage Permet le rééquilibrage de la répartition des encours, sur 5 supports au maximum. Mise en place Arrêt Stop loss (un seul choix possible) Désinvestissement total du ou des supports en unités de compte sélectionnés lorsque le seuil de moins-value (minimum Mise en place Arrêt Fonds en euros pour le réinvestissement (un seul choix possible) : Internet Opportunités Sélection Rendement RACHATS* Rachat total Déclaration des produits dans les revenus imposables Rachat partiel ponctuel - pour un montant brut de, (min 500 ) sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau de ventilation ci-après Déclaration des produits dans les revenus imposables Rachats partiels réguliers : Mise en place ou à compter du Montant brut de, (min 100 quelle que soit la périodicité) La périodicité : par mois par trimestre par semestre par an sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau de ventilation ci-après. Déclaration des produits dans les revenus imposables Report jusqu au 1 6 Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements aux contrat(s) sur les AVANCE* Demande d avance pour un montant de, (min maximum 60 de la valeur de rachat) par chèque par virement (joindre impérativement un RIB d un compte bancaire en France au nom du souscripteur.) Mode de règlement souhaité : Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements aux contrat(s) Remboursement d avance Total Partiel, pour un montant de, (min. 750 ) Remboursement par chèque à l ordre d ACMN VIE (le chèque doit être tiré sur un compte au nom du souscripteur et dans une banque en France). Remboursement par prélèvement sur la valeur de rachat de mon contrat sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau de ventilation ci-après. Déclaration des produits dans les revenus imposables Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) * cochez la case correspondant à votre choix. 3/5

5 DESTINATION DES FONDS AFFECTÉS À L OPÉRATION NATURE DATE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Achat immobilier ou mobilier Transmission Autres : TOTAL VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS A compléter obligatoirement en cas de : Code ISIN 1 2 ou avance Rééquilibrage Dynamisation Sécurisation des plusvalues (seuil min 5 Stop loss relatif ou absolu (seuil min 5 Internet Opportunités Fonds en euros Sélection Rendement Fonds en euros TOTAL Versement exceptionnel ou versements programmés 2 Rachat partiel ponctuel ou rachats partiels réguliers 3 Remboursement d avance Je souhaite résilier la garantie Décès Plancher Optionnelle GARANTIE DÉCÈS PLANCHER OPTIONNELLE* Si nécessaire, joindre une lettre en annexe. * cochez la case correspondant à votre choix. 4/5

6 CHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRES Merci de remplir la demande et autorisation de prélèvement et joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. En cochant cette case, le souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des directement auprès du Service Consommateurs d ACMN VIE, 9 Boulevard Gouvion-Saint-Cyr, PARIS. à l article L du même code Fait à...., le en deux exemplaires dont l un est conservé par le souscripteur. Signature du souscripteur précédée de la MONFINANCIER 4 Rue Beaumanoir RENNES Joindre impérativement l ensemble des pièces demandées dans le présent document LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS DONATION Copie de l acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) SUCCESSION Acte notarié ou attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. GAINS AUX JEUX Copie du chèque (Française des jeux, PMU ) ou de l'avis de virement Fiche de paie mentionnant la prime OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) VENTE D IMMEUBLE Copie de l acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du courrier de l assureur avec montant et date de l opération REVENUS Fiche de paie DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes ET extrait K-Bis de la société ACMN VIE - MonFinancier Liberté Vie - DM - juin /5

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