infirmière clinicienne

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1 Bilan de santé par une infirmière clinicienne Anne Marie Denault, inf. M.A., M.Sc Conseillère cadre en soins infirmiers, Direction des soins infirmiers Sylvie Roberge, inf., B.Sc. Agente de planification, équipe régionale des pratiques cliniques préventives, Direction de santé publique CIUSSS du Centre Est de l Île de Montréal 4 juin 2015

2 Plan 1. Centre de prévention clinique : une initiative inspirante du Centre de santé et des services sociaux du Sud Ouest Verdun 2. Évaluation d implantation 3. Reconnaissances 4. Initiative inspirante la suite: GPS Guide priorité Santéun bilan de santé par une infirmière 5. Contenu du guide 6. Conditions de mise en œuvre 7. Conclusion

3 Centre de prévention clinique (CPC) : une initiative inspirante État de situation en prévention clinique: Principal facteur d exposition à des services préventifs = affiliation à un médecin de famille 1 Populations vulnérables sont plus susceptibles de ne pas avoir de médecin de famille 2 (Ex: immigrants, faible revenus, etc ) 35% des montréalais âgés de 15 ans et plus n a pas de médecin de famille 2 En fonction des champs de pratiques, les activités de prévention clinique peuvent être réalisées par des professionnels autres que les médecins 1 Provost S. et al. Does Receiving Clinical Preventive Services Vary across Different Types of Primary Healthcare Optimisations? HEALTHCARE POLICIY Vol.6 No.2, 2010; Direction de santé publique de Montréal, La santé des Montréalais : les maladies chroniques et leurs déterminants selon l enquête TO PO 2012

4 Centre de prévention clinique (CPC) : une initiative inspirante Raison d être du projet en 2010: 1200 personnes priorité 5 (P5*) en attente au Guichet Accès Clientèle Orpheline (GACO) Faible probabilité bilité d avoir accès à un médecin de famille Demandes des personnes pour avoir un bilan de santé *Lors de l enregistrement augaco, les personnessont classées selon unsystème de Lors de l enregistrement au GACO, les personnes sont classées selon un système de priorité allant de 1 (personnes ayant besoin d un accès médical dans les 30 jours) à 5 (personnes présumées en bonne santé)

5 Centre de prévention clinique (CPC) : une initiative inspirante Objectifs du CPC Favoriser l accès à un service de bilan de santé préventif Détecter précocement les conditions pour en minimiser les conséquences négatives Sensibiliser les personnes aux actions préventives favorables à la santé qu elles pourraient adopter ou maintenir en misant sur l autonomisation de la personne Mise en place du CPC: 1 journée par semaine 4 rendez vous d évaluation de nouveaux cas et 1 à 2 rendez vous de suivi

6 Centre de prévention clinique (CPC) : une initiative inspirante Clientèle ciblée Personnes âgées de ans présumées en bonne santé et à la recherche d un médecin de famille Inscrite au Guichet d accès pour clientèle orpheline hli (GACO) selon la priorité de leurs conditions (P1 à P5) Cibler les priorités 5 (P5), sans maladies diagnostiquées connues Rejoindre les hommes itinérants dans leur milieu (reaching out) en réinsertion au Centre Booth de l Armée du Salut Projet en cours: bilan de santé pour les adolescents

7 Critères de sélection et cheminement de la clientèle Inscription au GACO Personne ans Citè Critère P5 Contact téléphonique par le GACO Informer du service CPC Invitation à faire un bilan de santé Date du rendez vous (RV) avec l IC Envoi postal au participant Lettre d explication Information en lien avec le bilan sanguin Prescription bilan sanguin selon âge et sexe Questionnaire santé auto administré Coordonnées de IC du CPC Date de RV avec IC et coordonnées Premier RV seulement Rendez vous (RV) CLSC avec IC Réviser le questionnaire santé auto administré Remplir le questionnaire infirmier Procéder à l examen physique sommaire Discuter des résultats du bilan sanguin Établir un plan daction d action individualisé Recommander les modifications habitudes de vie Examens additionnels, au besoin Référence à des ressources: IPSPL, médecin Suivi avec l infirmière clinicienne selon les besoins (court terme) Vérification des résultats bilan sanguin par lic l IC si fait avant par la personne 4

8 Centre de prévention clinique (CPC) : une initiative inspirante Ordonnance collective des outils pour amorcer les activités de dépistage pour: Pré diabète, diabète de type 2 (bilan sanguin) Dyslipidémie (bilan sanguin) Cancer colorectal (prélèvement de selles) Cancer du col utérin (prélèvement cytologique) gq Maladie pulmonaire obstructive chronique(mpoc) (spirométrie)

9 Évaluation du CPC Évaluation conjointe avec la Direction régionale de santé publique 2012 Source: Centre de prévention clinique. Une initiative du Centre de santé et des services sociaux du Sud Ouest Verdun. Rapport d'évaluation d'implantation, i Karima Hallouche, Andrée Gilbert, Viviane i Leaune, 2012, 47 pages.

10 Évaluation Faits saillants Évaluation auprès de 150 usagers (sondage téléphonique) L infirmière clinicienne a traité seule 80 % des cas Parmi les 27 cas référés à l infirmière praticienne spécialisée en première ligne (IPSPL), plusieurs ont nécessité un avis seulement Nombre de référence au médecin répondant: 0 Les personnes sont satisfaites et intéressées à refaire le bilan Les personnes recommanderaient le service à l entourage

11 Reconnaissances du Centre de prévention clinique Récipiendaire du Prix Innovation Clinique provinciale OIIQ et Banque Nationale (octobre 2012) Agrément Canada: reconnaissance d une pratique exemplaire: prestation de service prévention (février 2013) Finaliste pour le prix de l Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux (AQESSS), catégorie: promotion de la santé et prévention (mai 2013) Finaliste régional pour le prix excellence du Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS)catégorie: accessibilité aux soins et aux services (octobre 2013)

12 Initiative inspirante la suite Souhait d étendre l expérience à Montréal et intérêt venant de l extérieur de Montréal: Révision du choix initial des pratiques cliniques préventives (PCP) à inclure Assises théoriques Systématisation de la démarche Adaptation à différents contextes (GACO, GMF, ) Des soins de santé primaires 1 accessibles et efficaces 1 Approche de soins de santé primaires (SSP) selon l Association des infirmières et infirmiers du Canada: «les SSP mettent l accent sur la promotion de la santé et du bien être ainsi que la prévention des blessures et des maladies» aiic.ca/fr/les enjeux/meilleure sante/soins de sante primaires

13 Le GPS Guide Priorité Santé de l adulte: un bilan de santé par une infirmière dsp.santemontreal.qc.ca/gps Auteures: Sylvie Roberge, inf., B.Sc. Claire Gagné, M.D. Andrée Gilbert, M.D., CCMF, M.Sc. Direction de santé publique de Montréal, 2015

14 GPS Objectifs 1. Améliorer l accès à des soins préventifs et à des soins de santéprimaires efficaces pour la population 2. Proposer un modèle intégré d intervention en soins de santéprimaire Approuvé récemment comme standard de pratique par l OIIQ 3. Optimiser le partage des tâches des professionnels dans le respect des compétences spécifiques

15 GPS Modèle d intervention clinique Un bilan de santé: Effectué par une infirmière clinicienne En collaboration avec une infirmière praticienne spécialisée en première ligne (IPSPL) et un médecin répondant Destiné aux adultes : o o En attente d un médecin de famille; Ex. Personnes inscrites au guichet d accès pour clientèle orpheline / GACO) Ayant un médecin de famille, lors d un suivi iiconjoint infirmière iè médecin; Ex: modèle de soins en Groupe de médecine de famille (GMF) ou clinique réseau intégrée (CRI)

16 GPS Modèle d intervention clinique Objectifs du bilan Aider la personne à identifier les facteurs pouvant avoir une influence sur sa santé (par exemple, habitudes de vie, contexte psychosocial) Vérifier son intérêt (décision éclairée) à ce que certaines conditions ou maladies soient détectées précocement afin de diminuer leur impact sur la santé (par exemple, le diabète ou certains cancers) Soutenir la personne dans l adoption ou le maintien des comportements favorables à la santé (par exemple, habitudes de vie, immunisation) Accompagner la personne dans un processus d autonomisation à l égard de sa santé

17 GPS Contenu Guide «clé en main» Fiches d interventions cliniques détaillées : évaluer, examiner, initier des mesures diagnostiques/de dépistage, planifier les interventions cliniques/mesures thérapeutiques, offrir du counseling/échanger de l information, guider vers des ressources, référer à l IPSPL et/ou médecin répondant, offrir un suivi, etc Outils d aide à la pratique : questionnaire auto administréadministré et formulaire d évaluation de l infirmière, algorithmes décisionnels, plan d interventions cliniques, ressources pour l infirmière et pour la personne, etc Outilsorganisationnels : Outils organisationnels : ordonnances collectives

18 Modules / thèmes proposés

19 Conditions de mise en oeuvre Ce qu il faut pour offrir un bilan de santé de l adulte Un ou des milieux cliniques dotés d une infirmière bachelière Au moins un médecin prêt à agir comme médecin répondant IPSPL, un atout Une personne ressource pour accompagner l implantation (répondant régional) Un gestionnaire i ou responsable clinique i (leader local) l)

20 Conditions gagnantes de mise en œuvre Impliquer les membres de l équipe (professionnels et personnel de soutien) dès le début Définir les rôles le qui fait quoi Développer un modèle de trajectoire de soins et des mécanismes de collaboration Prévoir des corridors de services et procédures de références Mettre en place un processus de discussion clinique

21 Conclusion GPS, un outil modulable, clé en main qui : Propose aux milieux cliniques un modèle de pratique collaborative infirmière bachelière IPSPL médecin Réunit dans un seul document toutes les normes de bonnes pratiques dans le domaine du bilan de santé de l adulte (approuvées par l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec OIIQ) Permet d aborder daborder avec la personne quiconsulte les grandsthèmes de santé chez l adulte: habitudes de vie, santé cardiométabolique, cancer, santé mentale, santé sexuelle, etc P à l i fi iè b h liè d ili li Permet à l infirmière bachelière d utiliser pleinement ses compétences en collaboration avec d autres professionnels tout en favorisant l autonomie de la personne.

22 MERCI! poste mtl.qc.ca poste 3973