RAPPORT ANNUEL DE GESTION

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1 RAPPORT ANNUEL DE GESTION juin 2014

2 Ensemble, pour la santé et le mieux-être au cœur de notre communauté 2

3 TABLE DES MATIÈRES Message des autorités... 6 Mot de la présidente et du directeur général... 6 Remerciements... 8 Déclarations... 9 Déclaration de fiabilité Rapport de la direction Présentation de l établissement Mission, vision et valeurs Structure organisationnelle Installations L équipe de direction Faits saillants de l année Caractéristiques de la population et principales données de santé Programmes et services Plan stratégique, les résultats Orientations stratégiques Statistiques Entente de gestion et d imputabilité Priorités régionales Priorités ministérielles Reddition de comptes Agrément Information et consultation de la population Examen des plaintes et promotion des droits des usagers Conseils, comités et fondations Conseils et comités Fondations Ressources humaines de l établissement Effectifs Code d éthique et de déontologie des administrateurs

4 LISTE DES ABRÉVIATIONS AAOR AQESSS ASSSCA AVI BEC CHSGS CII CIIA CMDP CNESM CSSS DCI DACD EESAD ERV GAA IPSPL MRC MSSS NIM OEMC PNSP PCI PEM POT PREM RAC RI RLS RTF RSIPA SAD SAPA SARM SAT SIPPE SI SIV Accueil-analyse-orientation et référence Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches Agent de vérification de l identité Table pour un bien-être collectif Centre hospitalier de soins généraux et spécialisés Conseil des infirmières et infirmiers Comité des infirmières et infirmiers auxiliaires Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Centre national d excellence en santé mentale Centre de santé et de services sociaux Dossier clinique informatisé Diarrhée associée au Clostridium difficile Entreprise d économie en soutien à domicile Entérocoque résistant à la vancomycine Gestionnaire d autorisation d accès Infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne Municipalité régionale de comté Ministère de la Santé et des Services sociaux Niveau d intervention médicale Outil d évaluation multiclientèle Programme national de santé publique Prévention et contrôle des infections Plan d effectifs médicaux Projet en organisation du travail Plan régional d effectifs médicaux Résidence à assistance continue Ressource intermédiaire Réseau local de services Ressource de type familial Réseau de services intégrés pour les personnes âgées Soutien à domicile Soutien à l autonomie des personnes âgées Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Santé au travail Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance Suivi intensif Soutien d intensité variable 4

5 Message des autorités 5

6 Gino Albert Directeur général Josée Caron Présidente du Conseil d administration MOT DE LA PRÉSIDENTE ET DU DIRECTEUR GÉNÉRAL Toujours prêt à aller de l avant et à innover, le Centre de santé et de services sociaux de Montmagny-L Islet s est démarqué, dans l année , par la réalisation de différents projets d envergure. Pour que les citoyens de Montmagny-L Islet soient assurés d avoir accès à des services de santé sécuritaires et de haute qualité, notre établissement a poursuivi ses efforts et obtenu l accréditation d Agrément Canada. L engagement du personnel combiné à la rigueur des processus en place sont garants des préoccupations de tous les acteurs à améliorer l offre de soins et de services. Les chantiers se sont succédés à Saint-Jean-Port-Joli et à Montmagny. Les secteurs de l accueil, de l urgence et des archives du CSLC de Saint-Jean-Port-Joli ont subi une cure de jouvence. Un peu plus tard à l automne, des travaux majeurs de réaménagement et d agrandissement débutaient au Centre d hébergement pour recréer un véritable milieu de vie pour les aînés, la livraison étant prévue au printemps. À l Hôpital de Montmagny, c est en novembre qu a eu lieu la pelletée de terre officielle lançant le début des travaux de construction du bâtiment qui abritera le nouveau service d hémodialyse. Une réalisation qui permettra d améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d insuffisance rénale. Le service entrera en fonction en mai

7 Les centres d hébergement de Montmagny et l unité de soins de longue durée de l Hôpital de Montmagny ont reçu une visite d évaluation de la qualité des milieux de vie du ministère de la Santé et des Services sociaux. Ces rencontres ont permis de prendre conscience que beaucoup de temps et d énergie ont été investis pour que les milieux soient dynamiques, respectueux des droits humains et propices au respect des habitudes de vie des aînés hébergés. Sur le plan financier, grâce à l'implication des équipes, nous terminons l année en équilibre budgétaire. Nous tenons à remercier tous les intervenants du CSSS pour les efforts consentis au cours de l'année et sommes fiers des résultats obtenus qui témoignent encore une fois de l'engagement de chacun à respecter les obligations de l'établissement. La présidente Le directeur général Josée Caron Gino Albert 7

8 REMERCIEMENTS L année a été témoin de nombreuses réalisations dans l atteinte de nos objectifs. Nous adressons toute notre gratitude aux gestionnaires, employés, médecins et bénévoles de notre CSSS pour leur dévouement à offrir des soins et des services empreints d empathie et de mieux-être pour tous les utilisateurs des services, dans l une ou l autre des installations. C est grâce à l engagement de tous que nous pouvons perpétuer une tradition d excellence et d innovation au CSSS de Montmagny-L Islet. Nous désirons remercier les membres du conseil d administration pour la qualité de leur implication dans la gouvernance de l établissement ainsi que les fondations, sans lesquelles nous ne pourrions offrir à notre clientèle ce plus qui fait réellement la différence. Merci également à tous nos partenaires qui nous soutiennent dans l accomplissement de notre mission. La présidente Le directeur général Josée Caron Gino Albert 8

9 Déclarations 9

10 DÉCLARATION DE FIABILITÉ Les résultats et l information contenus au présent rapport annuel de gestion de l exercice relèvent de ma responsabilité. Cette responsabilité porte sur l exactitude, l intégralité et la fiabilité des données de l information. Des explications y sont présentées. Tout au cours de l exercice financier, des systèmes d information et des mesures de contrôle fiables ont été maintenus afin de supporter la présente déclaration. De plus, je me suis assuré que des travaux ont été réalisés afin de fournir une assurance raisonnable de la fiabilité des résultats et spécifiquement au regard de l entente de gestion. À ma connaissance, l information présentée dans le rapport annuel de gestion d activités du CSSS de Montmagny-L Islet ainsi que les contrôles y afférant sont fiables. Cette information correspond à la situation telle qu elle se présentait au 31 mars Le directeur général Gino Albert 10

11 RAPPORT DE LA DIRECTION Les états financiers du CSSS de Montmagny-L Islet ont été complétés par la direction qui est responsable de leur préparation et de leur présentation fidèle, y compris les estimations et les jugements importants. Cette responsabilité comprend le choix des conventions comptables appropriées qui respectent les normes comptables canadiennes pour le secteur public ainsi que les particularités prévues au Manuel de gestion financière édicté en vertu de l article 477 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Les renseignements financiers contenus dans le reste du rapport annuel de gestion concordent avec l information donnée dans les états financiers. Pour s acquitter de ses responsabilités, la direction maintient un système de contrôles internes qu elle considère nécessaire. Celui-ci fournit l assurance raisonnable que les biens sont protégés, que les opérations sont comptabilisées adéquatement et au moment opportun, qu elles sont dûment approuvées et qu elles permettent de produire des états financiers fiables. La direction du CSSS de Montmagny-L Islet reconnaît qu elle est responsable de gérer ses affaires conformément aux lois et règlements qui la régissent. Le conseil d administration surveille la façon dont la direction s acquitte des responsabilités qui lui incombent en matière d information financière et il a approuvé les états financiers. Il est assisté dans ses responsabilités par le comité de vérification. Ce comité rencontre la direction et l auditeur, examine les états financiers et en recommande l approbation au conseil d administration. Les états financiers ont été audités par la firme Raymond, Chabot, Grant, Thornton dûment mandatée pour se faire, conformément aux normes d audit généralement reconnues du Canada. Son rapport expose la nature et l étendue de cet audit ainsi que l expression de son opinion. Raymond, Chabot, Grant, Thornton peut, sans aucune restriction, rencontrer le comité de vérification pour discuter de tout élément qui concerne son audit. Le directeur général Le directeur des services administratifs Gino Albert Martin Cloutier 11

12 Présentation de l établissement 12

13 MISSION, VISION ET VALEURS Mission Le CSSS de Montmagny-L Islet est un établissement qui offre une gamme de services de santé physique, psychosociaux et communautaires, notamment aux plans préventif, curatif, éducationnel, de réadaptation et de réinsertion dans la communauté. Plus particulièrement, des services médicaux généraux et spécialisés en modes hospitalier et ambulatoire sont accessibles ainsi que des services d hébergement sous la forme de milieux de vie centrés sur les besoins de la personne. Tout en recherchant l excellence, l efficience et l équité dans la distribution des services, le CSSS de Montmagny-L Islet s engage à assurer l accessibilité, la continuité et la qualité des soins et des services en complémentarité avec les établissements et les organismes du milieu, et ce, dans le respect des ressources disponibles. Par ses actions auprès de la collectivité, le CSSS de Montmagny-L Islet contribue à ce que chaque personne adhère aux principes de promotion de la santé, de prévention de la maladie et de prise en charge de sa santé globale. Vision Ensemble pour la santé et le mieux-être au cœur de notre communauté Valeurs Confidentialité Humanisme Équité Respect Engagement Excellence 13

14 STRUCTURE ORGANISATIONNELLE 14

15 LE CSSS DE MONTMAGNY-L ISLET, C EST Hôpital Hôpital de Montmagny CLSC Montmagny Saint-Jean-Port-Joli Saint-Pamphile Saint-Fabien-de-Panet Saint-Antoine-de-L Isle-aux-Grues Centres d hébergement Cap-Saint-Ignace Saint-Jean-Port-Joli Montmagny Saint-Fabien-de-Panet Saint-Eugène Sainte-Perpétue Mandats pour la région de Chaudière-Appalaches Buanderie communautaire Services de santé au travail Chaudière-Appalaches ( ) employés DE CŒUR 138 médecins, dentistes et pharmaciens DE CŒUR 87 M$ budget

16 L ÉQUIPE DE DIRECTION L Première rangée Guylaine Fortin, directrice des services dans la communauté France Nicole, directrice du programme de santé physique Deuxième rangée Gino Albert, directeur général Ginette Bernier, directrice de la qualité des services et des soins infirmiers Annie Tremblay M.D., directrice des services professionnels Josée Chouinard, directrice du soutien à l autonomie des personnes âgées Martin Cloutier, directeur des services administratifs Les rencontres Réunions hebdomadaires Quatre rencontres d appoint Deux lacs-à-l épaule Six rencontres d appoint 16

17 FAITS SAILLANTS DE L ANNÉE Processus d agrément Le processus d évaluation d Agrément Canada a permis au CSSSML de renouveler son accréditation. La fierté nettement perceptible du personnel à contribuer à la qualité des services s est démarquée auprès des visiteurs. La collaboration et la concertation entre les secteurs d activités sont des éléments qui ont permis à l organisation de cheminer dans le processus et dans la mise en place des pratiques requises dans le but d obtenir la certification. Achat d une isolette de transport pour le Centre Mère-Enfant L équipe d Opération Enfant Soleil a versé un octroi de $ qui a permis au Centre Mère-Enfant de faire l acquisition d une isolette de transport pour assurer la sécurité et le transport des nouveau-nés. Accoucher en toute sécurité, une priorité à l Hôpital de Montmagny Les femmes qui accouchent vivent une étape primordiale de leur vie. À l Hôpital de Montmagny, tous les efforts sont consentis pour que ce moment se fasse dans la paix, l harmonie et la sécurité. La culture de travail soutenue par le programme Ampro propose du perfectionnement professionnel aux infirmières et médecins pour le développement de méthodes de travail sécuritaires auprès des mères. Après trois années d intégration, tous s entendent pour dire que la sécurité imprègne chacune des actions. Restructuration du guichet unique Dans le cadre d une démarche d amélioration continue, une équipe multidisciplinaire a été mandatée afin de cartographier et d analyser le cheminement des demandes de services au CSSSML. On fait référence ici aux demandes pour obtenir des services offerts en CLSC tels des services généraux de réadaptation, des soins à domicile, des services en santé mentale, etc. Réalisé selon l approche Lean, ce processus a permis d identifier des pistes de solutions par le biais d un plan d action. Intégration en santé mentale dans la communauté : succès du spectacle The middle country band Un spectacle alliant musique et chant a été conçu par la clientèle en santé mentale et des intervenants du CSSS auxquels se sont ajoutés des citoyens. En dix semaines, un spectacle d envergure et de qualité a été conçu et présenté! C est toute une réussite qui a permis aux usagers d apprendre à se faire confiance pour surmonter leur problématique. 17

18 Infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne au CLSC de Saint-Fabien-de-Panet Une troisième infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne a fait son entrée au CSSSML. Maryan Lacasse s est jointe à l équipe du CLSC de Saint-Fabien-de-Panet. Elle travaille de concert avec les médecins et l infirmière des services courants. Nouvelle commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services Madame Linda Paradis a été nommée commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services. Retraitée, elle a œuvré pendant plus de 30 ans comme travailleuse sociale à l Hôpital de Montmagny. Travaux de rénovation au CLSC de Saint-Jean-Port-Joli La première étape des travaux de rénovation du CLSC de Saint-Jean-Port-Joli a permis aux secteurs de l accueil, de l urgence et des archives de subir une vraie cure de jouvence! Le poste d accueil est lumineux et accueillant tandis que la salle d attente de l urgence a été refaite. À proximité, des sections délimitées sont maintenant réservées pour l inscription des usagers. Grâce au réaménagement, le secteur des archives connaît un gain de 20 % de ses espaces de rangement. Terminal au chevet du patient - Le multimédia et l information clinique au bout des doigts à l Hôpital de Montmagny Véritable révolution dans le monde de la santé au Québec, des terminaux multimédias ont fait leur apparition dans les chambres de l Hôpital de Montmagny. Ces appareils remplacent le système désuet de télévision et rendent accessibles aux cliniciens le dossier d un patient, ses résultats de laboratoire, radiographies ou médicaments. Les personnes hospitalisées ne sont pas en reste puisqu elles ont accès à la télévision, Internet, au téléphone et à la radio au bout de leurs doigts. Hémodialyse : début des travaux Une pelletée de terre inaugurale a marqué le début des travaux de construction de l aile qui abritera le nouveau service d hémodialyse à l Hôpital de Montmagny. Nécessitant un investissement de 3,6 M$, ce projet dotera l hôpital de six chaises de traitement pour personnes souffrant d insuffisance rénale. 18

19 Ginette Bernier, nommée vice-présidente de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec Madame Ginette Bernier, directrice de la qualité des services et des soins infirmiers, a été nommée vice-présidente de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Trousse pour les mesures d urgence Des trousses pour les mesures d urgence ont fait leur arrivée dans chaque installation du CSSS. Ces trousses ont été développées pour outiller les employés en cas de situations d urgence. Collecte record Centraide Les employés du CSSS de Montmagny-L Islet ont réalisé une collecte record pour Centraide en amassant $. L implication de la direction et le dynamisme de l équipe de sollicitation ont permis d augmenter les dons de 145 %. Cet effort collectif s est vu décerner le prix coup de cœur de la division santé et services sociaux de l organisme Centraide. Identification des risques au CSSSML Soucieux de la santé et de la sécurité de son personnel, le CSSS a identifié les principaux risques présents dans le milieu de travail, de même que les mesures pouvant les contrôler. Risques de blessures, de chutes ou de harcèlement, la sécurité est priorisée et des mesures de contrôle ont été pensées pour les contrer. Lavage des mains : une pratique exemplaire à Sainte-Perpétue Lors du passage de l Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec, les visiteurs soulignaient les pratiques exemplaires en matière de lavage des mains exécutées par le personnel des maisons d hébergement. Ces pratiques d hygiène contribuent à rendre le milieu de vie sécuritaire, et c est aussi un gage de qualité pour la clientèle. Visite de pré-audit Entreprise en santé Entreprendre des démarches pour devenir une Entreprise en santé, c est se préparer à répondre à une norme qui vise l amélioration de la qualité de vie au travail. C est à cette tâche que se sont attablés différents comités de l établissement. Tous ont le souci de répondre aux exigences afin d obtenir ladite certification. En mars, le CSSS a accueilli les visiteurs du programme de santé des organisations et des individus. Lors de leur passage, ils ont pris connaissance des réalisations et ont donné leurs conseils sur les ajustements à apporter en prévision de la visite du Bureau de normalisation du Québec prévue en mai Sondage : une offre alimentaire appréciée Un sondage réalisé auprès des employés et des personnes hébergées révèle que l offre alimentaire est appréciée. Les répondants indiquent qu ils considèrent important qu une politique alimentaire soit en place. 19

20 Le territoire de Montmagny-L Islet 2 MRC 28 municipalités Km de population enfants adultes personnes âgées CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION ET PRINCIPALES DONNÉES DE SANTÉ Plus de personnes âgées que de jeunes On compte davantage de personnes âgées de 65 ans et plus que de jeunes de moins de 20 ans 1. Du fait d une population plus âgée, les décès 2 surpassent légèrement les naissances 3 dans L Islet et Montmagny. Revenu personnel plus faible qu au Québec Le revenu personnel moyen de la population de L Islet est de $ alors qu il est de $ pour Montmagny en En comparaison, le revenu personnel moyen pour le Québec est de $. 1 MSSS, Projections démographiques produites en MSSS, Fichier des décès 3 MSSS, Fichier des naissances 4 Statistique Canada, ENM,

21 À prévoir : une augmentation du nombre de personnes âgées et une diminution de la population totale L augmentation générale de l espérance de vie se traduit notamment par une proportion de plus en plus grande de personnes âgées. Des personnes habitant le territoire du CSSS de Montmagny-L Islet en 2014, un peu plus de 23 % ont 65 ans et plus 1. Alors que la population régionale est en croissance, celle du territoire du CSSS décroît. Selon les projections actuelles, d ici 2031, plus de personnes habiteront le territoire du CSSS. Des maladies chroniques qui risquent d augmenter Le vieillissement attendu de la population entraînera probablement une augmentation du nombre de personnes souffrant de maladies chroniques (cancers, maladies cardiovasculaires, diabète, etc.). En Chaudière-Appalaches, en moyenne, un peu plus de nouveaux cas de cancer étaient déclarés de 2006 à 2010, dont un peu plus de 300 cas dans Montmagny-L Islet 5. Chez les femmes de la région, le cancer du sein demeure préoccupant, le nombre de cas ayant doublé depuis une vingtaine d années. Autant en Chaudière-Appalaches qu ailleurs au Québec, chez les hommes, les cancers qui entraînent le plus de décès sont le cancer du poumon, le cancer colorectal et le cancer de la prostate 2. Chez les femmes, bien que le cancer du sein soit celui à l origine du plus grand nombre de nouveaux cas, c est aussi le cancer du poumon qui est la première cause de décès par cancer, suivi du cancer du sein et du cancer colorectal. Environ personnes de 20 ans et plus ont reçu un diagnostic de diabète en Et plusieurs, en grande partie des gens ayant dépassé la quarantaine, ignorent leur condition. 5 MSSS, Fichiers des tumeurs 6 INSPQ, Système intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec (SISMACQ) 21

22 PROGRAMMES ET SERVICES Direction des services dans la COMMUNAUTÉ Cette direction offre des services de nature préventive, curative, de réadaptation et de soutien. Services offerts en CLSC Santé mentale Dépendances Services généraux Déficience intellectuelle Troubles envahissants du développement Déficience physique Famille, enfance et jeunesse Services offerts à l hôpital Centre Mère-Enfant Psychiatrie Physiothérapie Direction du programme de SANTÉ PHYSIQUE Cette direction administre la majorité des services de l Hôpital de Montmagny, l Urgence du CLSC de Saint-Jean-Port-Joli, les soins infirmiers dans les CLSC (services courants) et est responsable du programme de lutte contre le cancer. Hôpital de Montmagny Bloc opératoire Chirurgie d un jour Clinique externe spécialisée Électrophysiologie, Inhalothérapie Laboratoire Médecine-Chirurgie Médecine de jour/oncologie Radiologie Soins intensifs Unités de soins Urgence 22

23 PROGRAMMES ET SERVICES (SUITE) Direction des SERVICES PROFESSIONNELS Cette direction coordonne l activité médicale, dentaire et pharmaceutique. Accueil et archives médicales Pharmacie Services professionnels Direction de la qualité des SERVICES et des SOINS INFIRMIERS Cette direction s assure que les soins et services offerts à la clientèle soient de qualité et sécuritaires. Soins infirmiers Qualité et sécurité des services Gestion des risques Prévention des infections Direction du soutien à l autonomie des PERSONNES ÂGÉES Cette direction est responsable des centres d hébergement publics pour personnes âgées, des ressources d hébergement dans la communauté et des services à domicile offerts en CLSC. Centres d hébergement Services à domicile Centres de jour 23

24 Plan stratégique, les résultats 24

25 ORIENTATIONS STRATÉGIQUES Le plan stratégique a conclu sa 4 e année d appropriation. Il est le fruit d une grande consultation publique entreprise par le CSSS de Montmagny-L Islet. Les membres du personnel, les médecins, les représentants municipaux des principales communautés de la région ainsi que d autres intervenants du domaine de la santé et du public ont été consultés aux fins de cet exercice. Cette démarche a permis de recueillir des données sur le plan socioéconomique et de cerner les préoccupations des gens en matière de services de santé dans la région. Les personnes consultées ont exprimé leurs préoccupations au regard des distances à parcourir par les usagers et leur famille pour se prévaloir de soins et services et sur la viabilité de certains services offerts dans leur secteur de territoire. Le plan stratégique définit les priorités du CSSSML et établit l avenir des services de santé dans la région. Enfin, il est clair qu un grand constat se dégage de tout processus : ensemble, nous devons travailler pour mettre la santé et le mieux-être au cœur de notre communauté! 25

26 PRIORITÉ STRATÉGIQUE # 1 - ACCÈS CONTINUITÉ - VIABILITÉ OBJECTIF 1 Mettre en œuvre des stratégies pour faciliter l accès aux soins, aux services primaires et aux services spécialisés Priorités organisationnelles adressées Élaboration d un plan d effectifs médicaux nécessaires qui répond à la clientèle du territoire du CSSSML ainsi qu aux besoins reliés aux projets de développement de l établissement. Accès à un médecin de famille. Actualisation et consolidation de la vision : un Groupe de médecine familiale (GMF) un CSSS. Réalisation d un plan d action pour maintenir et améliorer l offre de service en pédopsychiatrie. Mise en œuvre de stratégies nécessaires pour assurer la main-d œuvre requise en respectant le cadre budgétaire autorisé. Poursuite de la mise en œuvre des stratégies pour améliorer la gestion des lits. Optimisation de l approche clientèle au CSSSML. Révision du fonctionnement de la quatrième salle de chirurgie. Planification et coordination des chirurgies hors délai avec le bureau d admission. Respect du plan d accessibilité des services d imagerie médicale. Amélioration de l'accès aux services généraux et DP-DI-TED ainsi qu aux programmes-services santé mentale et dépendances. Révision et amélioration de l accès aux services de réadaptation et des priorités d accès. Poursuite du déploiement du service d évaluation et de suivi systématique pour la clientèle atteinte de démence en collaboration avec le Réseau universitaire intégré de santé (RUIS) et les Groupes de médecine familiale (GMF). Finaliser la création de nouvelles places d hébergement alternatif dans la communauté selon le plan d action personnes âgées du MSSS. Obtention des budgets d immobilisations et d exploitation pour le projet d hémodialyse et débuter la construction du nouveau bâtiment accueillant ces services dans le respect des échéanciers établis. Identification des besoins et planification de réaménagement des services courants et du GMF au CLSC de Saint-Pamphile et réaménagement des locaux du GMF au CLSC de Saint-Fabien-de- Panet. 26

27 OBJECTIF 2 Adopter des modèles de gestion des maladies chroniques basés sur des pratiques exemplaires sur les besoins de notre population Priorités organisationnelles adressées Poursuite des travaux du comité de coordination du programme de lutte contre le cancer (CCPLC) en lien avec les attentes de l Agence et du Ministère et la perspective du développement du CRIC. Leadership dans la gestion des maladies chroniques et développement d un projet de maladies chroniques en Groupe de médecine familiale (GMF). Actualisation du programme Action Santé. Poursuite du plan d action en soins palliatifs. OBJECTIF 3 Élaborer et maintenir des services intégrés dans un continuum de soins et services offerts au CSSSML Priorités organisationnelles adressées Poursuite de l actualisation du circuit du médicament. Amélioration et consolidation du processus de réalisation du bilan comparatif des médicaments (BCM). Révision des processus de travail du secteur des archives. Actualisation des travaux relatifs à la création de l Index-Patient maître régional (IPMR). Planification et organisation du service de coloscopie en lien avec le Programme québécois de dépistage du cancer colorectal (PQDCCR). Déploiement des outils technologiques permettant un meilleur accès et de meilleurs services de soins pour notre clientèle. Mise à profit des diverses compétences professionnelles dans une optique de collaboration interprofessionnelle, de concertation et de continuité en vue d améliorer la prestation des soins et services à la clientèle. Poursuite de l intégration du Centre Mère-Enfant et des services dans la communauté. Établissement de modalités de référence pour un suivi systématique de la famille lors d un deuil périnatal. Démarrage du programme «Bébé secoué» en milieu hospitalier. Poursuite de la révision du programme de services intensifs de maintien à domicile. Partage de la vision de continuité et de complémentarité de l offre de service avec les partenaires internes et externes. Actualisation des suivis alternés pour le suivi des bébés. Finaliser la diffusion du mécanisme d accès à l hébergement. Finaliser l intégration des centres de jour au continuum intégré des services du soutien à 27

28 l autonomie des personnes âgées. Finaliser la consolidation du modèle d interdisciplinarité en soutien à domicile. Mise en place du terminal au chevet du patient permettant un accès rapide aux informations cliniques par les professionnels et du divertissement pour les usagers. Déploiement d outils mobiles pour l équipe SAPA permettant l accès aux outils de travail pour l équipe du soutien à domicile. OBJECTIF 4 Intensifier les possibilités de réorganisation du travail afin de maximiser l utilisation des compétences de tous les professionnels Priorités organisationnelles adressées Poursuite de la révision des processus de travail en inhalothérapie. Poursuite de la révision des processus en imagerie médicale en collaboration avec le Ministère. Maximisation de l utilisation des compétences des ergothérapeutes. Optimisation du travail des ergothérapeutes par la délégation des actes non spécifiques aux aides-ergothérapeutes. Optimisation de l organisation du travail de diverses équipes professionnelles. Maximisation de la proximité et de l accessibilité de services par le biais de la télésanté. Optimisation des processus de références entre le soutien à domicile et l hôpital. Réorganisation du travail en hébergement. Projet accueil-intégration et développement de compétences au Centre d hébergement de Montmagny. Finaliser le déploiement du projet VSI (Vision de soins intégrés) en centre d hébergement (Cap- Saint-Ignace, Montmagny et Saint-Fabien-de-Panet). 28

29 OBJECTIF 5 Développer des outils et des processus afin d évaluer et surveiller la performance, le rendement et la qualité des soins Priorités organisationnelles adressées Mise en place d un modèle de coordination et d amélioration de la performance et des ententes de gestion au CSSSML. Consolidation du processus d appréciation de la contribution des employés pour chacun des secteurs. Disponibilité des outils d information utiles aux gestionnaires. Révision du processus d orientation du personnel au Centre Mère-Enfant. Utilisation du plan thérapeutique infirmier (PTI) dans tous les services de soins infirmiers. Encadrement clinique pour les candidates à l exercice de la profession infirmière (CEPI) et infirmières débutantes. Mise en œuvre du plan d action suite à la visite d inspection de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) en Suivi des recommandations de la démarche d amélioration continue d Agrément Canada. Mise en place des lignes directrices de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) en regard des standards de pratique pour les infirmières du soutien à domicile (SAD). Implantation de Med-GPS permettant une meilleure exploitation des données en vue d améliorer la performance de l organisation. OBJECTIF 6 Assurer l accès aux services dans des délais acceptables Priorités organisationnelles adressées Mise en œuvre des stratégies pour répondre aux exigences du Ministère en matière d accès à la chirurgie. Restructuration du Guichet unique des demandes de services au CSSSML (mission CLSC). Mise en œuvre des stratégies pour répondre aux exigences du Ministère en matière d accès aux examens diagnostiques. 29

30 PRIORITÉ STRATÉGIQUE # 2 MIEUX-ÊTRE ET PRÉVENTION OBJECTIF 1 Développer une culture organisationnelle qui fait la promotion du mieux-être et la prévention des maladies et des blessures Priorités organisationnelles adressées Suivi des recommandations découlant des visites d inspections professionnelles et ministérielles en hébergement. Réévaluation du plan de travail en microbiologie et en pathologie ainsi que la réception de l imagerie afin de diminuer les blessures, dans le but préventif. Développement d une culture du mieux-être et de la prévention. Adoption d une politique sur le développement durable. OBJECTIF 2 Contribuer à responsabiliser notre communauté en regard de sa santé Priorités organisationnelles adressées Révision et actualisation des activités du plan d action local en santé publique. Expérimentation d un projet clinique de promotion-prévention en santé mentale en collaboration avec les partenaires du RLS. Poursuite du développement des pratiques de concertation dans une perspective de développement des capacités des acteurs de la communauté à agir sur les déterminants sociaux. Élaboration d un cadre de référence pour mieux se concerter dans Montmagny-L Islet. OBJECTIF 3 Promouvoir un mode de vie sain auprès de la population Priorités organisationnelles adressées Bonifier l actualisation du volet promotion-prévention. Élaboration et actualisation d un plan d action et d un plan de communication promotionprévention des saines habitudes de vie au CSSSML. Intégration de la promotion-prévention dans les plans d action des diverses tables de concertation. Poursuite des activités du comité promotion-prévention élargi. 30

31 PRIORITÉ STRATÉGIQUE # 3 SECURITÉ DE LA CLIENTÈLE OBJECTIF 1 Développer et s approprier une culture organisationnelle liée à la sécurité de la clientèle Priorités organisationnelles adressées Révision des politiques et programmes relatifs à la sécurité de la clientèle (chutes, contentions, prévention et contrôle des infections). Visite d Agrément Canada qui a conduit à l accréditation du CSSSML. Consolidation des mécanismes, outils et de plan des mesures d urgence. Poursuite des travaux pour la mise en place d une culture où la sécurité des usagères du Centre Mère-Enfant est la première priorité de tous (AMPRO). Mise en place d un processus pour réaliser des analyses de causes souches (ACS) et des analyses des modes de défaillance (AMDE). Adoption d une politique sur les antécédents judiciaires et application de celle-ci pour tous les employés du CSSS ainsi que les nouveaux employés. OBJECTIF 2 Rehausser les lieux physiques et les équipements de nos établissements Priorités organisationnelles adressées Standardisation ou révision des processus entre l admission, la centrale de rendez-vous, les cliniques externes et le service d imagerie. Harmonisation des codes de laboratoires avec ceux de Chaudière-Appalaches. Construction d une nouvelle aile au bâtiment de Saint-Jean-Port-Joli (centre d hébergement) permettant un meilleur environnement aux personnes hébergées. Préparation des plans de réaménagement des unités de soins de longue durée existantes à Saint-Jean-Port-Joli. Préparation des documents nécessaires au projet d agrandissement et de réaménagement de la buanderie ainsi que de la réception des marchandises à l hôpital. Déploiement du dossier clinique informatisé. Implantation des activités de numérisation. 31

32 OBJECTIF 3 Développer des processus d entretien préventif pour les équipements techniques et médicaux Priorités organisationnelles adressées Implantation d un processus d entretien préventif à l hôpital et amorce du processus pour les centres d hébergement. Centralisation des contrats d entretien préventif. Réalisation de la prise d inventaire complète et planification des entretiens préventifs. Mise en place d un processus de gestion des contrats d entretien. OBJECTIF 4 Promouvoir le contrôle et la prévention des infections Priorités organisationnelles adressées Consolidation des meilleures pratiques en matière de prévention des infections. Détermination d un index de risque d une infection au site chirurgical pour les prothèses totales du genou et prothèses totales de la hanche. Utilisation, au minimum possible, de la procédure stérilisation «flash». Maintien des compétences de la prévention de l infection auprès du personnel en hygiène et salubrité. Collecte de données objectives et quantifiables permettant de suivre l évolution des infections nosocomiales et évaluation des bénéfices générés par les mesures de contrôle et de prévention des infections mises en place. Accessibilité pour le personnel des politiques et procédures considérées prioritaires pour limiter la transmission des agents infectieux. Formation en prévention des infections en cours d emploi. 32

33 PRIORITÉ STRATÉGIQUE # 4 RESSOURCES HUMAINES OBJECTIF 1 Assurer la main-d œuvre nécessaire pour satisfaire aux exigences opérationnelles (recrutement et rétention) Priorités organisationnelles adressées Actualisation de stratégies adaptées de recrutement des infirmières pour les secteurs de soins critiques, des inhalothérapeutes pour les remplacements, des technologistes médicales. Assurance d une relève suffisante en ressources humaines pour le secteur de l hébergement et pour le soutien à domicile. Élaboration d un programme d accès à l égalité et révision des processus de sélection et de recrutement. Revue du plan de main-d œuvre local et régional ainsi que révision des stratégies de recrutement du personnel. Implantation d une procédure pour le retour au travail d employé en absence prolongée. OBJECTIF 2 Mettre l accent sur la formation professionnelle continue selon les besoins établis dans le cadre des évaluations de besoins en matière de formation Priorités organisationnelles adressées Réponse aux normes d Héma-Québec. Formation du personnel selon les besoins établis, dans le respect des capacités de l organisation et dans le cadre d un plan de développement des ressources humaines, sur une base annuelle. Développement des compétences des préposés aux bénéficiaires en hébergement adaptées au contexte. Promotion d un continuum de services en soins de plaies. Mise en place d une communauté de pratiques en soins de plaies. Consolidation du programme de préceptorat pour les infirmières ayant peu d expérience de travail. 33

34 OBJECTIF 3 Promouvoir l engagement de l équipe médicale et du personnel Priorités organisationnelles adressées Développement du leadership des chefs de département clinique dans l exécution de leur mandat. Développement d une culture de cogestion clinico-administrative et médicale dans les secteurs de la santé physique. Création du département de santé publique en santé au travail. OBJECTIF 4 Accroître la communication avec tous les employés au sein de l organisation Priorités organisationnelles adressées Accroissement de la communication avec les employés par différents moyens. Intégration d objectifs de communication au plan d action triennal d Entreprise en santé. Actions réalisées pour améliorer l accès de tous les employés à des réunions d équipe de travail. Utilisation du potentiel d intranet pour améliorer les communications. OBJECTIF 5 Accroître le mieux-être et la sécurité des employés Priorités organisationnelles adressées Mise en place de la norme Entreprise en santé et réalisation de travaux requis. Gestion des risques et identification des mesures de contrôle. OBJECTIF 6 Soutenir le renouvellement du personnel d encadrement et l évolution des pratiques de management Priorités organisationnelles adressées Développement de la relève comme outil de renouvellement du personnel d encadrement. Poursuite du soutien aux gestionnaires pour qu ils continuent d acquérir les compétences requises afin d être en mesure de suivre l évolution des pratiques. Intégration d objectifs sur la formation des cadres au plan d action Entreprise en santé en vue d améliorer et de développer les pratiques de gestion. 34

35 PRIORITÉ STRATÉGIQUE # 5 PARTENARIAT OBJECTIF 1 Établir et maintenir des partenariats stratégiques afin d améliorer les services à la population et la formation de la main-d œuvre Priorités organisationnelles adressées Contribution au développement d une vision stratégique et à une offre adéquate des services régionaux et suprarégionaux en lien avec les besoins populationnels du territoire. Maintien et intensification des liens de partenariat avec les maisons d enseignement pour améliorer la formation de la main-d œuvre. Contribution au transfert de connaissances interétablissement dans la démarche de Vision de soins intégrés. Poursuite du soutien aux résidences privées du territoire dans l obtention de la certification. OBJECTIF 2 Sensibiliser et informer les communautés afin qu elles deviennent nos partenaires dans les initiatives que le CSSSML mettra de l avant Priorités organisationnelles adressées Renforcement des partenariats afin d améliorer les services à la population. Sollicitation de nouveaux partenaires afin d améliorer les services à la population. Mise en place et suivis du comité Concertation plus, composé de représentants des différentes Tables de concertation du territoire, de gestionnaires et d organisateurs communautaires du CSSSML. Réalisation d événements permettant à la population et aux partenaires d être impliqués dans les initiatives du CSSSML. Projet consenti pour améliorer le transport dans la MRC de Montmagny. Participation à l entente spécifique en logement social. OBJECTIF 3 Assurer que le CSSSML prenne sa place au cœur des activités socioéconomiques sur son territoire Priorités organisationnelles adressées Poursuite de la mise en place de la collaboration intersectorielle. Leadership dans l amélioration des pratiques de concertation sur le territoire. 35

36 STATISTIQUES* CLSC Demandes de services Usagers Interventions Accès au dossier médical CLSC de Saint-Pamphile CLSC de Saint-Jean-Port-Joli CLSC de Montmagny CLSC de Saint-Fabien Hôpital Nombre de lits Nombre d admissions (71 lits de courte durée) Nombre d admissions (nouveau-nés) Nombre d admissions (10 lits de longue durée) Nombre de jours/présences (courte durée nouveau-nés inclus) Nombre de jours/présences (soins prolongés) Nombre de visites à l Urgence Patients sur civières Arrivées en ambulance Nombre de visites en cliniques externes spécialisées Accès au dossier médical Étude de dossiers CLSC de Saint-Jean Port-Joli Nombre de visites à l Urgence Centres et maisons d hébergement (259 lits) Jours/présence Saint-Jean-Port-Joli (36 lits) (3 lits temporaires) Sainte-Perpétue (32 lits) Saint-Eugène (32 lits) Montmagny (65 lits) (1 lit temporaire) Cap-Saint-Ignace (41 lits) (2 lits temporaires) Saint-Fabien-de-Panet (35 lits) (2 lits temporaires) Hôpital (10 lits) Total Nombre de naissances dans Montmagny-L Islet *excluant les données du GMF 36

37 Entente de gestion et d imputabilité 37

38 PRIORITÉS RÉGIONALES LES ATTENTES DU PDG AU REGARD DU RÉSEAU RÉGIONAL Thème #1 L exercice de la responsabilité populationnelle comme trame de fond de l organisation de l offre de services sociaux et de santé. Il est attendu de soutenir l exercice de la responsabilité populationnelle des RLS afin, d une part, de favoriser l action en amont, particulièrement sur les déterminants de la santé, et, d autre part, d améliorer la performance clinique et organisationnelle du réseau régional. À cette fin, les partenaires de l intersectoriel seront interpellés pour contribuer à l action sur les facteurs qui influencent la santé et le bien-être de la population. Les partenaires sectoriels, membres d un RLS, se partageront aussi, sous la coordination du CSSS, la responsabilité de l organisation de l offre de service pour répondre aux besoins exprimés et non exprimés de la population du territoire, tout en visant à améliorer la performance. Commentaires Plusieurs démarches sont en cours au sein du RLS Montmagny-L Islet afin que le CSSSML exerce la responsabilité populationnelle tel qu il est attendu : Ainsi, un comité intersectoriel composé de représentants de la MRC, d un organisme de transport collectif et adapté, de même que de représentants du CSSSML travaillent à améliorer l accessibilité aux services de transport adapté et collectif pour la population de la MRC de Montmagny et plus particulièrement pour la clientèle du CSSS. D autre part, le CSSSML par son engagement dans l entente spécifique en logement social, s assure que la population qui réside dans les diverses habitations sociales de son territoire participe activement à la vie sociale et communautaire favorisant ainsi son intégration. Différentes tables de concertation sont en place sur le territoire. Elles ont élaboré un plan d action concerté en vue de répondre aux besoins de la population ainsi qu une fiche descriptive de leur mission, objectifs, priorités, actions, organismes membres et leurs coordonnées. Une démarche est en cours et un comité «Concertation+», formé de représentants de chacune des tables ainsi que de gestionnaires et intervenants du CSSSML, a également son plan d action. Cette démarche permet de poursuivre les actions visant l amélioration des pratiques de concertation avec les partenaires communautaires des MRC de Montmagny et L Islet. L implication active des agents de promotion-prévention dans les différentes municipalités des deux MRC tant dans le contexte de la mise en place d environnements favorables que dans le suivi des politiques telles la MADA (Municipalité amis des aînés), permet elle aussi la réalisation de la responsabilité populationnelle. Enfin, l implication active et soutenue des organisateurs communautaires dans les démarches citoyennes en collaboration avec les agents de développement ruraux permet elle aussi le développement de liens solides favorisant le travail concerté. 38

39 Thème #2 L optimisation des services administratifs Il est attendu de mettre en place une organisation régionale de mise en commun des services administratifs visant à la fois une meilleure efficience et qualité. Les résultats escomptés sont la création d économies ainsi que le maintien et le développement des expertises, en soutien à l autosuffisance régionale. À partir d un modèle convenu régionalement, les projets suivants seront visés par le processus de mise en commun : les centres de traitement informatiques, les bureaux de santé, les services de traitement de la paie, les achats ainsi que les buanderies. Commentaires Le CSSS s est inscrit formellement dans le cadre des travaux d organisation régionale des services administratifs. Concrètement, cet engagement s est manifesté notamment, par : l adoption par le conseil d administration d une résolution en faveur de la mise en place d un centre de services partagés régional; l adhésion aux orientions régionales pour une migration des services de gestion médicoadministrative des dossiers en assurance-salaire et de CSST; la coprésidence du comité stratégique régional d optimisation; la coprésidence de la table stratégique de régionalisation de la gouvernance en technologie de l information; l offre régionale de services de buanderie et les travaux sur l harmonisation des contrats de buanderie régionale; la participation soutenue au leadership d organisation régionale des services administratifs. 39

40 Thème #3 Le déploiement du DCI Il est attendu de déployer le DCI régional dans le cadre du plan de mise en œuvre local des établissements. Ce projet constitue le lien vital qui permettra la transmission des informations des usagers afin de favoriser la continuité et la qualité des services offerts à la population. Cet outil régional s inscrit dans l orientation ministérielle du DSQ. Commentaires Les travaux de déploiement du DCI sont en cours. Un chargé de projet DSQ-DCI, sous la responsabilité de la Direction des services professionnels, a été nommé le 21 avril Douze rencontres du comité d implantation et neuf rencontres du comité directeur se sont tenues. À l ouverture de l hémodialyse à la fin mai 2014, le personnel du secteur sera le premier à être mis au clavier et à utiliser la plateforme du DCI. Par ailleurs, une analyse de différents scénarios de numérisation a été réalisée et sera présentée au comité directeur dans les prochaines semaines. Pour le DSQ, 62 dispositifs ont été distribués et deux secteurs déployés (personnel de l Urgence de l Hôpital et du GMF de Montmagny). Trois agents de vérification de l identité (AVI), quatre gestionnaires d autorisation d accès (GAA) et un responsable d objet (RO) ont été formés dans l établissement. 40

41 Thème #4 L actualisation des comités stratégiques cliniques Il est attendu que les comités stratégiques cliniques identifiés par le Forum des directeurs généraux (FDG) de la région Chaudière-Appalaches soient mis en place, que les priorités annuelles soient convenues, que les plans d action soient élaborés et que leur mise en œuvre soit amorcée. Les comités stratégiques s articulent autour des programmes-services suivants : déficience physique; déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement; santé mentale; soutien à l autonomie des personnes âgées; jeunesse; dépendance; santé publique. La révision des trajectoires de services et la hiérarchisation des services entre la première ligne et la deuxième ligne seront au cœur des travaux de ces comités. Les travaux devront également traduire, en actions concrètes, l actualisation de l exercice de la responsabilité populationnelle ainsi que le développement d une culture d amélioration continue de la performance clinique et organisationnelle des services. Commentaires Le CSSSML a participé aux comités stratégiques SAPA, DP-DI-TED, santé publique et à plusieurs sous-comités de travail permettant l avancement des travaux au plan régional. Notamment, une implication au comité d hébergement résidentiel, au sous-comité de prévention des chutes et aux différents chantiers SAPA relatifs à l assurance autonomie. Les travaux réalisés sont diffusés à l ensemble des équipes impliquées. La mise en œuvre de ces changements est également assurée. Des rencontres de comités stratégiques régionaux à l ASSS ou sous forme de visioconférences sont effectives dans les programmes-services suivants : déficience physique, déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement, santé mentale, dépendance, jeunesse et santé publique. La révision des trajectoires de services et la hiérarchisation des services entre la première et la deuxième ligne sont au cœur des travaux de ces comités. Les travaux permettent l actualisation de l exercice de la responsabilité populationnelle ainsi que le développement d une culture d amélioration continue de la performance clinique et organisationnelle des services. L établissement reçoit les ordres du jour, les comptes-rendus et la documentation nécessaire à la réalisation des travaux. Les plans d action sont en élaboration ou en voie de l être. L ensemble des acteurs des CSSS et de l ASSS collaborent au processus. 41

42 Thème #5 L organisation régionale des services diagnostics Il est attendu d élaborer et d implanter un plan régional d organisation des services diagnostics dans une perspective de consolidation des équipes cliniques et médicales locales et régionales. Les secteurs ciblés sont ceux des laboratoires de biologie médicale et de l imagerie médicale. Les objectifs de ces initiatives de coordination régionale visent l amélioration de l accès aux services en les rapprochant le plus près possible des milieux, la diminution des temps d attente, l autosuffisance régionale des équipes médicales, le développement et le maintien des expertises locales et régionales ainsi que l efficience des ressources. Commentaires Une première rencontre du comité directeur de régionalisation des laboratoires a eu lieu en mars France Nicole, directrice du programme de santé physique, participe à ce comité. Une rencontre d information avec le personnel du laboratoire a eu lieu en février Précédemment, en cours d année , Nathalie Proulx, coordonnatrice des services diagnostiques, a participé aux rencontres régionales du comité tactique Optilab. Il a été convenu au Forum des directeurs généraux de débuter par les laboratoires avant d étendre les travaux aux services d imagerie médicale. Le CSSS participera aux travaux au moment où ils seront amorcés. 42

43 Thème #6 La constitution d un centre régional intégré en cancérologie Il est attendu de poursuivre les travaux visant le développement d une cogestion administrative en matière de lutte au cancer, en respect des principes de gouverne régionale et des orientations de la Direction nationale du cancer. Ces initiatives supportent une volonté de constituer une organisation régionale qui s articule autour de la création d un centre régional intégré en cancérologie, lequel inclura un centre de traitement en radiothérapie localisé au site Hôtel-Dieu de Lévis du Centre de santé et de services sociaux Alphonse-Desjardins. Commentaires Le programme et la gouverne du programme de lutte au cancer sont bien instaurés au CSSSML. France Nicole, directrice du programme de santé physique en est la responsable. Un comité de coordination du programme de lutte au cancer, présidé par la directrice des services professionnels, se rencontre 4 fois/année. Depuis cette année, un membre de l Agence de la santé et des services sociaux participe aux rencontres locales. France Nicole et Annie Tremblay, M.D., directrice des services professionnels, participent aux rencontres régionales en lien avec les travaux pour constituer une organisation régionale qui s articule autour de la création d un centre régional intégré en cancérologie, lequel inclura un centre de traitement en radiothérapie localisé à l Hôtel-Dieu de Lévis du Centre de santé et de services sociaux Alphonse-Desjardins. 43

44 PRIORITÉS MINISTÉRIELLES LES SOINS DE PREMIÈRE ET DE DEUXIÈME LIGNE Indicateur Engagement Atteinte Nombre moyen de patients par CH en processus ou en attente d évaluation/ orientation vers la longue durée ou vers les lits posthospitaliers et occupant des lits de courte durée par CH Indicateur Nombre moyen de patients en attente de services de soins palliatifs occupant des lits de courte durée Indicateur Nombre moyen de patients en attente de convalescence occupant des lits de courte durée Indicateur Nombre moyen de patients en attente de réadaptation occupant des lits de courte durée Indicateur Nombre moyen de patients en attente de centre d hébergement et de soins de longue durée occupant des lits de courte durée, excluant la santé mentale Indicateur Nombre moyen de patients en attente de ressources non institutionnelles occupant des lits de courte durée, excluant la santé mentale Indicateur Nombre moyen de patients en attente d hébergement longue durée en santé mentale occupant des lits de courte durée Indicateur Taux de déclaration en hébergement à partir du CHSGS des 75 ans et plus % 4.99 % 0.00 % Donnée projetée selon P-12 Commentaires Les cibles limites ont été respectées et n ont même jamais été atteintes. Le mécanisme de liaison est donc efficient hôpital-domicile afin de libérer les lits de courte durée. Les usagers avec une fin de soins actifs sont rapidement pris en charge par la communauté. 44

45 REDDITION DE COMPTES PRÉVENTION DANS LES CONTINUUMS DE SERVICES Objectif de résultats Assurer la mise en œuvre des activités de promotion, de prévention et de protection prévues dans le programme national de santé publique (PNSP). Soutenir l intégration de la prévention dans les services cliniques de première ligne, en donnant la priorité aux problèmes suivants : infections transmissibles sexuellement et par le sang; habitudes de vie et maladies chroniques; chutes chez les personnes âgées; suicide. Engagement Maintien du niveau de l offre des services du programme de santé publique pour Commentaires Le plan d action local en santé publique a fait l objet d un bilan en juin 2013 en vue de préparer sa révision. Cette révision devra se faire en lien avec la révision du plan national de santé publique prévue pour Une démarche, coordonnée régionalement, permet de procéder par étape et d impliquer le réseau local de services (RLS) dans l expérimentation d un premier projet clinique en promotion/prévention en santé mentale. Une gestionnaire et des intervenants du CSSSML ainsi que des partenaires du RLS sont membres d une table de concertation (BEC) qui a pour mandat d élaborer et d actualiser un plan d action en promotion/prévention en santé mentale. Les travaux de cette équipe serviront par la suite de modèle pour les autres projets cliniques qui suivront sur les différentes thématiques en santé publique. 45

46 Indicateur B1-EG Engagement Atteinte Nombre moyen de visites à domicile par semaine auprès des femmes suivies dans les SIPPE de la 12e semaine de grossesse à l'accouchement moins un jour (Prénatale), au cours de l'année de référence Indicateur B2-EG2 Nombre moyen de visites à domicile par semaine auprès des femmes suivies dans les SIPPE de la naissance à la 6e semaine de vie de l'enfant (Postnatale 1), au cours de l'année de référence Indicateur B3-EG2 Nombre moyen de visites à domicile par semaine auprès des femmes suivies dans les SIPPE de la 7e semaine au 12e mois de vie de l'enfant (Postnatale 2), au cours de l'année de référence Indicateur B4-EG2 Nombre moyen de visites à domicile par semaine auprès des femmes suivies dans les SIPPE du 13e au 60e mois de vie de l'enfant (Postnatale 3), au cours de l'année de référence Indicateur Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1re dose de vaccin contre DCaT- Polio-Hib dans les délais Indicateur Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1re dose de vaccin contre le méningocoque de sérogroupe C dans les délais Indicateur Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1re dose de vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) dans les délais Indicateur EG2 Pourcentage d'établissements de soins aigus ayant un comité de prévention et de contrôle des infections nosocomiales (PCI) fonctionnel Indicateur EG2 Pourcentage d'établissements ayant un programme structuré de prévention et de contrôle des infections nosocomiales % 90 % 93.3 % % 73.2 % % 73.9 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 46

47 Commentaires Suivi des services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance : les données démontrent que les suivis s effectuent avec les familles SIPPE mais les rencontres n ont pas toujours lieu à domicile. Le CSSSML revoit les modalités d intervention avec ces familles. Malgré que les cibles n aient pas été atteintes, on constate une amélioration des résultats, sauf pour B3. Le délai de 14 jours après l anniversaire de naissance de 12 mois n est pas toujours respecté par les parents. La vaccination n est pas obligatoire : environ 15 % ne procèdent pas à la vaccination. Un appel aux parents est toujours fait après le délai et il y a prise de rendez-vous pour vacciner l enfant; cela n a pas d impact sur l entente puisque le délai de 14 jours est passé et les données ponctionnées se font à cette date exactement. Il y a des recommandations nationales à l effet d allonger le délai à un mois au lieu de 14 jours pour ainsi inclure les parents «retardataires» dans la prise de rendez-vous de vaccination quand l enfant atteint ses 12 mois. On offre le nombre de plages horaires de vaccination maximales avec le personnel disponible. On assouplit les horaires de travail pour accommoder les parents en dehors des heures habituelles. 47

48 SERVICES MÉDICAUX ET INFIRMIERS Objectif de résultats Favoriser la pratique de groupe, polyvalente et interdisciplinaire de la médecine de famille par la mise en place de groupes de médecine familiale (GMF) ou modèles équivalents. Accroître la disponibilité d infirmières praticiennes spécialisées (IPS) en soins de première ligne. Indicateur Engagement Atteinte Nombre total de Groupes de médecine de famille (GMF) implantés N/A S.O Pour un cumulatif de 1 1 x 8 sites Indicateur 3.07 Nombre d IPS en soins de première ligne titularisées et offrant des services de première ligne 2 1 pour un cumulatif de 3 3 Commentaires Le déploiement du point de service du GMF de Saint-Jean-Port-Joli est complété, celui de Saint-Pamphile est presque complété alors que celui de Saint-Fabien-de-Panet est bien amorcé Le plan d effectifs au niveau des infirmières spécialisées en soins de première ligne (IPSPL) est complet. 48

49 SERVICES PSYCHOSOCIAUX Objectif de résultats Offrir un accès téléphonique rapide à une consultation en matière de services psychosociaux (information, intervention, référence-orientation, avis professionnels et conseils) par des professionnels en intervention psychosociale des CSSS, 24 heures par jour, 7 jours par semaine. Indicateur Engagement Atteinte Pourcentage des régions sociosanitaires ayant mis en place un service de consultation téléphonique en matière de services psychosociaux N/A S.O. S.O. S.O. Commentaires Le fonctionnement de l accueil-analyse-orientation et référence (AAOR) a été revu afin d améliorer l accessibilité et la fluidité des services téléphoniques permettant une consultation psychosociale rapide. Les clients qui communiquent avec l AAOR psychosocial ont une réponse immédiate en cas d urgence psychosociale. Les intervenants psychosociaux répondent aussi aux questions diverses des clients, interviennent dans les situations nécessitant trois rencontres ou moins et s assurent d effectuer la référence et l orientation vers les programmes services. Ces différentes interventions sont effectuées en respectant les standards d accessibilité professionnelle prévus. L accessibilité à l extérieur des heures régulières de services est assurée par une flexibilité dans les horaires des intervenants permettant de planifier des rendez-vous en soirée. L équipe d Urgence-détresse travaille aussi en étroite collaboration avec la centrale régionale d Urgence-détresse afin que le CSSSML assure une couverture 24/7 des suivis psychosociaux. 49

50 JEUNES EN DIFFICULTÉ, PERSONNES ATTEINTES DE PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE ET PERSONNES AUX PRISES AVEC UNE DÉPENDANCE Objectif de résultats Assurer aux personnes qui le requièrent des services de santé mentale de première ligne par une équipe multidisciplinaire. Assurer l accès aux services d intégration dans la communauté, pour les adultes ayant des troubles mentaux graves. Faciliter l accès aux personnes à risque d abus ou de dépendance à des services de première ligne offerts en toxicomanie et en jeu pathologique. Indicateur Engagement Atteinte Nombre de jeunes et d'adultes ayant reçu des services de première ligne, en toxicomanie et en jeu pathologique, offerts par les CSSS Indicateur Nombre de places en soutien d'intensité variable (SIV) dans la communauté pour des adultes de 18 ans et plus mesuré par le nombre moyen d'adultes qui ont reçu ces services Indicateur Nombre de places en services de suivi intensif dans le milieu pour des adultes de 18 ans et plus mesuré par le nombre moyen d'adultes qui ont reçu ces services Indicateur Nombre d'usagers souffrant de troubles mentaux ayant reçu des services de santé mentale de 1re ligne en CSSS (mission CLSC) Commentaires Les résultats nous apparaissent élevés selon la cible à atteindre. Les résultats sur plus d une année permettront d évaluer si ceci est circonstanciel ou que la demande de services est plus importante que celle établie pour cette cible et Le regroupement des équipes de suivi intensif et de soutien d intensité variable (SI-SIV) suite à la nouvelle organisation du travail permettra d augmenter l intensité des services dans la communauté. Un éventuel transfert d un nombre d heures de ressources humaines de la 2 e ligne vers la 1 re devrait augmenter l intensité des services dans la communauté. Le rapport de des visites de soutien du Centre national d excellence en santé mentale (CNESM) indique que le CSSSML intègre bien les critères de qualité de pratiques avec ses services SIV. Noter que la cible pour le est beaucoup trop élevée. Selon le taux de prévalence et suite à une vérification avec le CNESM, la cible devrait être de 29 usagers pour la population du territoire du CSSSML Les mesures mises en place au cours de l année ont apporté des résultats qui permettent de croire que les cibles seront atteintes pour

51 RÉSEAUX DE SERVICES INTÉGRÉS Objectif de résultats Poursuivre la mise en place des réseaux de services intégrés pour les personnes en perte d autonomie liée au vieillissement (RSIPA) dans chaque territoire local, en favorisant leur implantation telle que définie dans les lignes directrices du MSSS. Indicateur Engagement Atteinte Degré moyen d implantation des RSIPA dans les réseaux locaux de services % % % Commentaires Le réseau de services intégrés pour les personnes âgées (RSIPA) comprend plusieurs composantes travaillées par le CSSSML au cours de l année : (le résultat est à venir par le MSSS). Repérage : le repérage de la clientèle âgée vulnérable est débuté avec l Entreprise d économie en soutien à domicile (EESAD) de Montmagny. Évaluation systématique par l outil d évaluation multiclientèle (OEMC) : l ensemble des clientèles 710 a été évalué. Gestion de cas : le modèle de gestion en service social est débuté depuis 2004 et ajusté en 2013 selon les nouvelles orientations du MSSS et a été possible grâce à une réorganisation du travail ainsi qu une révision des rôles en services psychosociaux soutien à domicile. Une formation a été donnée aux intervenants qui assureront la gestion de cas. Le modèle de gestion de cas en soins infirmiers est aussi débuté depuis la fin d avril Plan d intervention : les données sont à venir. On a intensifié le suivi des intervenants afin de s assurer de la bonne codification des actions dans I-CLSC. Liens avec les équipes médicales : une directive a été produite pour diriger les plans d intervention aux médecins. Développement d ententes de services avec le réseau local de services : nomination du nouveau rôle de courtier de services à la fin 2013 qui permettra d accentuer le développement en réseau. Une entente formelle tripartite (Société Alzheimer, Appui, CSSS) a été signée pour le programme Un répit pour moi. 51

52 SERVICES DE SOUTIEN À DOMICILE Objectif de résultats Assurer une offre globale de services de soutien à domicile de longue durée pour s adapter à l augmentation des besoins de l ensemble des clientèles, y compris les familles et les proches aidants. Indicateur Engagement Atteinte Nombre total d heures de services de soutien à domicile longue durée rendues à domicile par les différents modes de dispensation de services (CSSS - mission CLSC) Commentaires La dernière année a été marquée par la démarche d évaluation des clientèles en perte d autonomie à partir de l outil informatisé (OEMC), ce qui a amputé du temps de suivi clinique à domicile pour les intervenants en soutien à domicile. 52

53 SERVICES SOCIAUX ET DE RÉADAPTATION Objectif de résultats Assurer, aux personnes ayant une déficience, l accès aux services dont elles ont besoin dans les délais établis : pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité urgente : 3 jours; pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité élevée : 30 jours en CSSS et 90 jours en CR; pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité modérée : 1 an. Assurer aux personnes ayant une dépendance un accès aux services d évaluation spécialisée dans un délai de 15 jours ouvrables ou moins. Indicateur Engagement Atteinte Pourcentage des personnes qui sont évaluées en dépendance en centre de réadaptation dans un délai de 15 jours ouvrables ou moins N/A N/A (ciblé au PS ) N/A N/A Indicateur 1.45 Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience 66.7 % Indicateur Déficience physique - PRIORITÉ URGENTE 0 90 % 0 Indicateur Déficience physique - PRIORITÉ ÉLEVÉE 68.2 % 90 % 75 % Indicateur Déficience physique - PRIORITÉ MODÉRÉE % 65.4 % Indicateur DI et TED - PRIORITÉ URGENTE N/A 90 % 0 Indicateur DI et TED - PRIORITÉ ÉLEVÉE 100 % 90 % 100 % Indicateur DI et TED - PRIORITÉ MODÉRÉE 90.9 % 90 % 88.9 % Commentaires Les processus entourant le mécanisme d accès ont été revus. On constate toutefois des failles pour lesquelles des actions sont en cours. La gestion du mécanisme repose sur les individus qui travaillent à l accueil-analyse-orientation et référence physique (AAOR). Ils doivent aviser la gestionnaire dès qu une demande de services formelle en DP-DI-TED arrive afin que le bon code de priorisation soit indiqué et que la demande soit prise en charge. Ce mécanisme fonctionne bien pour les secteurs psychosociaux et de la réadaptation mais il y a des échappées lors de références aux soins infirmiers. Le meilleur moyen de gérer ces demandes serait qu un système génère automatiquement un rapport hebdomadaire de tout ce qui a été codé dans ces services. Par ailleurs, le faible nombre de demandes annuelles fait en sorte que dès qu une demande n est pas traitée dans les délais souhaités, l impact est très important sur les résultats observés. 53

54 MÉDECINE ET CHIRURGIE Objectif de résultats Assurer aux personnes inscrites au mécanisme central un accès aux chirurgies dans un délai de 6 mois. Assurer aux personnes atteintes d une maladie cardiovasculaire les services dans les délais établis. Assurer aux personnes atteintes de cancer les services à l intérieur d un délai de 28 jours. Indicateur Engagement Atteinte Arthroplastie totale de la hanche 74.5 % 90 % 93.8 % Indicateur Arthroplastie totale du genou 72.9 % 90 % 95.2 % Indicateur Chirurgie de la cataracte 99.8 % 90 % 99.8 % Indicateur Chirurgie d'un jour 94.9 % 90 % 96 % Indicateur Chirurgie avec hospitalisation 99.8 % 90 % 99 % Indicateur Pourcentage de patients traités par chirurgie oncologique dans un délai inférieur ou égal à 28 jours (de calendrier) 86.7 % 90 % 84.1 % Commentaires La production chirurgicale a été améliorée. Par contre, la hausse importante du nombre de demandes (hors territoire) au niveau des arthroplasties totales de hanche et de genou vont augmenter les délais d attente qui rendront difficile presque impossible l atteinte de l engagement pour la prochaine année sans l autorisation de lits supplémentaires. La non-atteinte de notre engagement en chirurgie oncologique est due à une erreur de saisie de données (période de non-disponibilité pour raison médicale). 54

55 MÉDECINE ET CHIRURGIE Objectif de résultats Voir l entente de gestion Chapitre II Priorités ministérielles paragraphe : Chirurgies et accès. Aucun patient en attente depuis plus d un an. Indicateur EG Engagement Atteinte Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus de 1 an pour une arthroplastie totale de la hanche Indicateur EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus de 1 an pour une arthroplastie totale du genou Indicateur EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus de 1 an pour une chirurgie de la cataracte Indicateur EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus de 1 an pour une chirurgie d'un jour Indicateur EG2 Nombre de demandes de chirurgies en attente depuis plus de 1 an pour une chirurgie avec hospitalisation Commentaires Bonne gestion des listes d attente du CSSS en lien avec le développement du Bloc opératoire qui a permis d augmenter la production chirurgicale et de diminuer les délais d attente. 55

56 L ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES Objectif de résultats Accès aux services d imagerie. Indicateur EG Engagement Atteinte Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle 97 % 90 % 77.1 % élective en imagerie médicale pour les graphies Indicateur EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle 100 % 100 % 75 % élective en imagerie médicale pour les scopies Indicateur EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les 80 % 100 % 100 % mammographies diagnostiques Indicateur EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les 0% 100 % 100 % échographies obstétricales Indicateur EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les 94.1 % 90 % 100 % échographies cardiaques Indicateur EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les 0 90 % 100 % échographies mammaires Indicateur EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les autres 72.7% 96 % 92.3 % échographies Indicateur EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les 55.6 % 91 % 68.4 % tomodensitométries Indicateur EG2 Proportion des demandes de services en attente de moins de trois mois pour la clientèle élective en imagerie médicale pour les N/D N/D N/D N/D résonances magnétiques Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les graphies 100 % 100 % 100 % 56

57 Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les scopies Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les mammographies diagnostiques Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies obstétricales Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies cardiaques Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les 100 échographies mammaires Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 1007 jours ou moins en imagerie médicale pour les autres échographies Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les tomodensitométries Indicateur EG2 Proportion des examens lus dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les résonances magnétiques Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les graphies Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les scopies Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les mammographies diagnostiques Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les échographies obstétricales 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % N/D N/D N/D N/D 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100% 100 % 100 % 100% 57

58 Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les échographies cardiaques Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les échographies mammaires Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les autres échographies Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les tomodensitométries Indicateur EG2 Proportion des demandes de services réalisées pour la clientèle élective à l'intérieur des délais établis en imagerie médicale pour les résonances magnétiques Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les graphies Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les scopies Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les mammographies diagnostiques Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies obstétricales Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies cardiaques Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les échographies mammaires 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % N/D N/D N/D N/D 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 0 % 100 % 100 % % 100 % % 100 % 58

59 Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les autres échographies Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les tomodensitométries Indicateur EG2 Proportion des rapports transcrits, complétés et transmis dans un délai de 7 jours ou moins en imagerie médicale pour les résonances magnétiques % 100 % 100 % 100 % 100 % N/D N/D N/D N/D Commentaires Délai d attente en graphie d environ une semaine. Erreurs de la saisie de données par une mauvaise identification des contrôles versus nouvelles demandes. Le pourcentage aurait donc dû être de 100 % au lieu de 77.1 % Délai d attente en scopie d environ une semaine. Erreurs de la saisie de données par une mauvaise identification des contrôles versus nouvelles demandes. Le pourcentage aurait donc dû être de 100 % au lieu de 75 % Le délai pour les échos cardiaques est variable en fonction de la disponibilité du cardiologue (membre associé) qui est régulièrement sensibilisé aux délais d attente. Le CSSSML ajuste ses ressources lorsque le cardiologue se rend disponible. Le CSSS est en processus de recrutement pour les échos cardiaques Délai d attente pour les échographies d environ deux à quatre semaines. Erreurs de la saisie de données par une mauvaise identification des contrôles versus nouvelles demandes. Le pourcentage aurait donc dû être de 100 % au lieu de 92.3 % Délai d attente pour les tomodensitométries d environ deux semaines. Erreurs de la saisie de données par une mauvaise identification des contrôles versus nouvelles demandes. Le pourcentage aurait donc dû être de 100 % au lieu de 68.4 %. 59

60 URGENCES Objectif de résultats Assurer une durée de séjour acceptable à l Urgence* pour les personnes sur civière. * Plusieurs mesures du plan stratégique contribuent à l atteinte de cet objectif. Indicateur Engagement Atteinte Séjour moyen sur civière (durée) 10.5 heures Indicateur Pourcentage de séjour de 48 heures et plus sur civière Indicateur Pourcentage de séjour de 24 heures et plus sur civière 0 1 % % 10 % 5.51 % Commentaires La mise en place de processus structurant et les suivis rigoureux permettent d avoir une amélioration continue de cet indicateur. 60

61 CONTRÔLE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Objectif de résultats Maintenir les taux d infections nosocomiales faisant l objet d une surveillance provinciale inférieurs ou égaux aux seuils établis. Indicateur Engagement Atteinte Pourcentage de centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés ayant des taux d infections nosocomiales inférieurs ou égaux % 0 aux seuils établis - diarrhées associées au Clostridium difficile Indicateur Pourcentage de centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés ayant des taux d infections nosocomiales inférieurs ou égaux 100 % 100 % 100 % aux seuils établis - bactériémies à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Indicateur Pourcentage de centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés ayant des taux d infections nosocomiales inférieurs ou égaux aux seuils établis - bactériémies nosocomiales sur cathéters centraux aux soins intensifs S.O. S.O. S.O. S.O. Commentaires Clostridium difficile : l incidence pour jours présence est de 11,4 ce qui est plus élevé que dans les hôpitaux comparables (moins de 100 lits). Soulignons qu entre février et le 31 mars 2014, aucun cas de DACD nosocomiale n est apparu SARM : l incidence pour jours présence est de 11,4, se situant aussi plus élevée que la moyenne provinciale. Malgré ce résultat, notons une nette amélioration comparativement à l an dernier où l incidence était de 17. Le nombre restreint de lits dans les unités de Médecine-Chirurgie a un impact sur le calcul des résultats d incidences. Différentes actions sont prises tout au cours de l année pour améliorer les résultats (formation à l ensemble de l équipe de soins incluant infirmières, infirmières auxiliaires et préposés aux bénéficiaires, audits par observation du personnel, formation du personnel en hygiène salubrité, capsules de formation disponibles sur intranet, publication au personnel des résultats d incidence régulièrement). Les infirmières en prévention et contrôle des infections assurent une surveillance étroite du respect des consignes et apportent le support nécessaire aux équipes soignantes. Les derniers audits d observation sur l hygiène des mains qui ont été effectués en Médecine-Chirurgie montrent une très grande amélioration. 61

62 DISPONIBILITÉ DE LA MAIN-D ŒUVRE MÉDICALE Objectif de résultats Assurer une répartition équitable des médecins de famille et spécialistes dans toutes les régions du Québec. Indicateur PS Engagement Niveau d'atteinte des PREM (par rapport aux postes autorisés en établissement) en médecine spécialisée par catégorie de régions N/A Se conformer au PREM en médecine spécialisée 1 poste à combler en gynéco Indicateur PS Niveau d'atteinte des cibles de recrutement de nouveaux médecins aux PREM en médecine de famille par catégorie de régions N/A Se conformer au PREM en médecine de famille Postes comblés Commentaires Plan d effectifs médicaux en omnipratique : le poste autorisé en médecine de famille a été comblé. Plan d effectifs médicaux en spécialité : un poste en gynécologie n est pas comblé. Les efforts de recrutement sont en cours. Tous les autres postes en spécialité au plan d effectifs médicaux sont comblés. N.B. : Le plan régional d effectifs médicaux (PREM) est pour le régional alors que le plan d effectifs médicaux (PEM) est pour le CSSS. 62

63 HYGIÈNE ET SALUBRITÉ Objectif de résultats Indicateur EG Engagement Atteinte Niveau de réalisation moyen des étapes requises pour l'élimination des zones grises en hygiène et salubrité N/D 80 % 100 % Commentaires La façon dont l indicateur est formulé, le résultat représenterait 0 % de réalisation, bien que trois des quatre actions à mettre en place sont réalisées. 63

64 DISPONIBILITÉ ET UTILISATION OPTIMALE DE LA MAIN-D ŒUVRE RÉSEAU Objectif de résultats Produire et mettre à jour annuellement le plan de main-d œuvre aux paliers local, régional et national de façon à identifier et à mettre en œuvre les stratégies pour assurer l équilibre entre les effectifs requis et disponibles. Assurer une utilisation optimale des compétences du personnel par la mobilisation des établissements à réaliser une démarche concertée de révision des processus de soins et de services et de réorganisation du travail. Réduire le temps travaillé en heures supplémentaires dans l ensemble des secteurs d activité. Réduire le recours à la main-d œuvre indépendante dans les secteurs d activité clinique. Indicateur Engagement Atteinte Pourcentage des heures supplémentaires travaillées par les infirmières 3.98 % 4.10 % 3.98 % Indicateur Pourcentage des heures supplémentaires travaillées par l'ensemble du personnel du réseau Indicateur Pourcentage de recours à la main-d'œuvre indépendante par les infirmières Indicateur Pourcentage de recours à la main-d'œuvre indépendante par les infirmières auxiliaires Indicateur Pourcentage de recours à la main-d'œuvre indépendante par les préposés aux bénéficiaires Indicateur Pourcentage de recours à la main-d'œuvre indépendante par les inhalothérapeutes 2.41 % 2.11 % 2.12 % 0.03 % % % 0.13 % 0.01 % % Indicateur 3.08 Pourcentage d établissements et d agences ayant mis à jour leur plan de main-d'œuvre N/A Mettre à jour le plan de maind œuvre pour le 30/9/ % Indicateur 3.09 Pourcentage d'établissements ayant réalisé une démarche concertée de révision des processus de soins et de services et de réorganisation du travail N/A Réalisé 31 mars 2012 POT en cours Commentaires 3.08 Le plan de main-d œuvre (PMO) a été mis à jour selon les délais Plusieurs projets d organisation du travail (POT) sont en cours de réalisation. 64

65 RÉTENTION ET MIEUX-ÊTRE AU TRAVAIL Objectif de résultats Mettre en œuvre des mesures pour améliorer le climat de travail et favoriser la santé et le bien-être du personnel du réseau et du Ministère en s appuyant sur les programmes de type Entreprise en santé. Favoriser l adaptation de la relève professionnelle à la profession et au milieu de travail. Indicateur Engagement Atteinte Ratio entre le nombre d'heures en assurance salaire et le nombre d'heures travaillées 7.20 % 5.69 % 7.21 % Indicateur 3.10 Pourcentage d établissements ciblés ayant mis en œuvre leur Programme de soutien clinique - Volet préceptorat N/A Collaborer à la mise en œuvre du Programme de soutien clinique Volet préceptorat 100 % Indicateur 3.13 Pourcentage d établissements accrédités par un programme reconnu visant l amélioration du climat de travail N/A Poursuivre votre démarche pour devenir «entreprise en santé» 100 % Indicateur 3.14 Pourcentage d établissements ayant obtenu un agrément incluant le volet de mobilisation des ressources humaines N/A Poursuivre votre démarche de renouvellement de l agrément prévu en % Commentaires Le CSSSML est en démarche d implantation de la norme Entreprise en santé depuis Un comité santé et mieux-être a été formé et un plan d action a été adopté. L audit avec le Bureau de normalisation du Québec (BNQ) se tiendra en mai 2014 en vue d obtenir la certification Bien que non accrédité, le CSSSML s est engagé dans la démarche Entreprise en santé Agrément reçu en juin 2013 suite à la visite de mai

66 RESSOURCES INFORMATIONNELLES / RÉPERTOIRE DES RESSOURCES Indicateur EG Engagement Atteinte Proportion des ressources du Répertoire des ressources en santé et services sociaux (RRSSS) mises à jour dans les délais 91 % 95 % 98 % 66

67 AGRÉMENT Agrément Canada est un organisme à but non lucratif qui aide les établissements de santé à évaluer la qualité des soins et services qu ils dispensent et à déterminer la façon de les améliorer. Du 5 au 10 mai 2013, une équipe d Agrément Canada a visité les différents sites de l organisation pour vérifier la conformité des processus de soins et de services dans un objectif de faire des recommandations d amélioration de la qualité. Le 31 mai 2013, le CSSSML a reçu une correspondance confirmant son statut «agréé» dans le cadre du Programme d agrément conjoint. Au cours des mois suivants, l ensemble des gestionnaires et du personnel ont travaillé d un commun accord à mettre en place les conditions requises pour répondre aux recommandations qui ont été émises. Un dépôt des preuves a été acheminé en octobre Par la suite, le travail se poursuit pour compléter le plan d amélioration se rattachant à d autres recommandations auxquelles le CSSS doit se conformer pour octobre La démarche de suivi du plan d amélioration est en cours de manière à compléter l ensemble des exigences d Agrément Canada. Toutes les actions mises en place visent avant tout de poursuivre une démarche d amélioration continue de la qualité dont l ensemble de la clientèle pourra bénéficier. 67

68 INFORMATION ET CONSULTATION DE LA POPULATION Forum de la population En , le CSSS a convié ses partenaires à deux rencontres constituant des occasions privilégiées de discuter des grands enjeux sur le territoire. Les représentants des municipalités, d organismes communautaires et économiques y sont conviés. Le CSSS profite de cette occasion pour partager avec ses partenaires à propos des responsabilités communes en lien avec la santé et le mieux-être de la population ainsi que sur les mécanismes de concertation présents sur le territoire. Satisfaction de la clientèle Tous les mois, les usagers hospitalisés ou ceux qui ont reçu des services à l hôpital reçoivent un sondage de satisfaction. Compilés et analysés, les commentaires permettent de connaître la satisfaction de la clientèle et de faire les ajustements appropriés. Comité des usagers Le comité des usagers constitue une courroie de transmission importante entre les besoins des usagers et la direction. Actifs dans tous les centres d hébergement, les comités de résidents permettent de connaître les besoins des personnes hébergées et d ajuster les services à cet effet. À chaque saison, le comité des usagers produit le journal d information le VieLien. Alimenté par les chroniques de différents intervenants et celles de résidents, ce journal fort apprécié des lecteurs est un livre ouvert sur la vie en hébergement et particulièrement sur les droits des usagers. Site Internet et Facebook Le site Internet de l établissement informe les usagers sur les principaux services offerts et présente différents documents d information. De son côté, le compte Facebook de l établissement propose différentes nouvelles utiles et est principalement utilisé comme outil de recrutement de personnel. Démarche concertation La concertation est une pratique essentielle pour assurer la qualité de vie des citoyens. Le CSSS organise chaque année une rencontre de concertation où sont réunis les partenaires du réseau de la santé et des services sociaux. Une quarantaine de représentants des sept tables de concertation se sont penchés sur les actions à mettre en œuvre pour améliorer les pratiques de concertation dans Montmagny-L Islet. Rencontres des municipalités de la MRC de L Islet Le CSSS a rencontré les représentants des municipalités afin de faire état des suivis en lien avec le plan d organisation sur l offre de service de première ligne dans le secteur de la MRC de L Islet. Les élus ont pris connaissance du travail réalisé et adressé leurs questions et préoccupations. 68

69 EXAMEN DES PLAINTES ET PROMOTION DES DROITS DES USAGERS Nombre de dossiers ouverts Sujet Nombre de dossiers Plaintes 52 Interventions 31 Plaintes d ordre médical 10 (médecin examinateur) Assistances 8 Total 101 Motifs des principaux dossiers traités (par ordre d importance) Soins et services dispensés (absence ou négligence quant au suivi, compétences et habilités techniques, jugement professionnel, plan d intervention et congé prématuré). Accessibilité (difficulté ou délai d attente pour rendez-vous, pour accès téléphonique, pour avoir un médecin de famille, patients orphelins sans urgence requérant toutefois certains suivis ). Relations interpersonnelles (manque d empathie, d écoute, attitudes inappropriées ). Organisation du milieu et ressources matérielles (perte ou vol d objet, stationnement, frais de chambre). Activités réalisées Tables régionales des commissaires Formation (1) Promotion du régime des plaintes Articles dans le journal en hébergement VieLien Ateliers et présentations (Cap-Saint-Ignace) Nouvelles affiches (procédure d examen des plaintes) Nouveau dépliant (procédure d examen des plaintes) Résumé des recommandations La plupart des plaintes et interventions ont fait l objet de clarifications et d explications. D autres ont cependant demandé des mesures correctives ou recommandations, notamment en ce qui a trait aux délais d attente pour obtenir une ligne téléphonique, à l attitude d intervenants, à des ajustements matériels et financiers ainsi qu aux frais de chambre afin de mettre en place un formulaire qui soit clair et explicite pour les usagers qui ont à déterminer leur choix de chambre. Quelques plaintes ont été abandonnées en cours de traitement. 69

70 Il y a eu une augmentation de dossiers traités en comparativement à l année précédente. Cependant, il y a eu moins de plaintes mais plus de situations traitées en interventions et demandes d assistance. On constate une diminution de plaintes d ordre médical. Les soins et services sont le principal motif de plaintes et l hôpital est l instance la plus souvent visée par les plaintes, interventions et demandes d assistance. Notons une amélioration du délai d attente téléphonique à la centrale de rendez-vous, ce qui laisse croire que les changements apportés suite aux problèmes signalés semblent avoir donné des résultats significatifs. La plupart des plaintes ont fait l objet de clarifications et explications, cependant, quatorze ont fait l objet de mesures correctives ou de recommandations dont la procédure lors des choix de chambre. Quelques plaintes ont été abandonnées par les plaignants. 70

71 Conseils, comités et fondations 71

72 Conseil d administration Membres Aline Albert, membre cooptée Gino Albert, directeur général Josée Caron, présidente Michèle Ducharme, désignée par l Agence Gil-Wheeler Dupont, membre coopté Germain Fortin, représentant des usagers Huguette Gauthier, membre cooptée Yvan Gauvin, désigné par l Agence Annick Gosselin, membre cooptée Marcel Lachance, représentant des usagers Kathy Letendre, représentante du conseil des infirmières et infirmiers Jean-Pierre Magnan, vice-président Cynthia Morin, représentante du conseil multidisciplinaire Carmen Ouellet, représentante des fondations Hugues Primeau, représentant du personnel clinique Jacques Rivest, M.D., représentant du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Lucien St-Amant, membre coopté Ginette Trottier, membre cooptée Rencontres Neuf assemblées régulières, une assemblée extraordinaire et une assemblée générale. 72

73 (CM) Conseil multidisciplinaire Membres de l exécutif Gino Albert, directeur général Anny Berthiaume, inhalothérapeute, présidente Josée Chouinard, directrice du soutien à l autonomie des personnes âgées Chantale Dufour, technicienne en assistance sociale Clément Gagnon, animateur spirituel, secrétaire Valérie Gosselin, éducatrice spécialisée Marie-Pier Legros, travailleuse sociale Cynthia Morin, physiothérapeute, vice-présidente Suzanne Provencher, technologiste médicale Rencontres Sept assemblées et une assemblée générale. Faits saillants Le conseil multidisciplinaire regroupe 309 membres répartis dans 30 titres d emplois. Aucun comité de pairs n est actuellement en cours. Par contre, suite au colloque de l Association des conseils multidisciplinaires du Québec, les outils sur les comités de pairs ont été simplifiés et des dépliants sont disponibles sur le site. Nous constatons que nos défis ressemblent à ceux des autres établissements 73

74 Participation au 11 e colloque du conseil multidisciplinaire du CHU de Lévis sur le thème : Le CM, des professionnels engagés, soucieux de maintenir la qualité des soins et services à l ère de la performance. Le conseil multidisciplinaire a poursuivi son travail dans certains dossiers en précisant les objectifs visés, les moyens à prendre pour les réaliser et en établissant un plan d action pour chacun des objectifs visés. Les principaux sujets traités : Révision du plan d action Bons coups Formulaire du niveau d intervention médical (NIM) Dentisterie Suivi Loi 21 Promotion du conseil multidisciplinaire Pratiques des mesures d urgence Entreprise en santé Suivi des recommandations d Agrément Canada Comité de travail : communauté de développement des pratiques et de formations en gériatrie Notes au dossier : suivi avec une archiviste médicale Sondage auprès des membres afin de connaître leurs besoins relatifs à la rédaction des notes au dossier Constats et recommandations Le rôle du conseil multidisciplinaire et des comités de pairs est encore mal compris. Concernant la problématique de la promotion du CM soulevée par les membres : une suggestion a été faite d envoyer une carte de bienvenue aux nouveaux employés de la part de leur conseil multidisciplinaire afin qu ils connaissent leur appartenance à ce conseil. Le conseil exécutif du CM recommande la tenue mensuelle de réunions des équipes de travail pour certains secteurs et la formation de comités de pairs dans le but d améliorer et maintenir les compétences, valoriser les expertises, questionner l éthique clinique, évaluer collectivement les pratiques, la conception et l application de protocoles et faire les suivis des recommandations d Agrément Canada concernant les équipes de travail. 74

75 Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Membres de l exécutif Gino Albert, directeur général Jérôme Carrier, M.D., directeur Violaine Gagnon, M.D., vice-présidente Steven Hamann, M.D., président Robert Labrie, M.D, directeur Annie Létourneau, M.D., secrétaire Marie-Claude Lord, chef du Département clinique de pharmacie, directrice Virginie Quirion, M.D., directrice Annie Tremblay, M.D., directrice des services professionnels, directrice Rencontres Huit rencontres, deux assemblées générales régulières et une assemblée générale annuelle. Faits saillants Suivi régulier des procès-verbaux des différents comités du CSSS qu ils soient reliés directement ou indirectement au CMDP; Adoption de protocoles médicaux et ordonnances collectives; Amélioration et surveillance de la qualité de l acte médical, dentaire et pharmaceutique via un comité de pharmacologie et un comité de l évaluation de l acte actifs; Présence d un membre du CMDP aux comités du CSSSML en s assurant de la représentativité de tous les sites; 75

76 76 Modifications aux règlements du CMDP et des différents départements afin d assurer une meilleure gestion des résultats d examens anormaux; Révision des valeurs critiques au laboratoire et gestion de celles-ci; Révision du document sur le niveau d intervention médicale (NIM); Suivi et rôle consultatif pour l implantation du dossier clinique informatisé (DCI); Support à la mise en place des recommandations formulées par l Agrément; Collaboration et promotion pour la formation médicale continue à l interne.

77 Conseil des infirmières et infirmiers Membres de l exécutif Réjeanne Caron, présidente du CIIA Françoise Labrie, secrétaire trésorière Suzanne Lavoie, représentante du CIIA Sophie Leblanc-Thibodeau, vice-présidente Kathy Letendre, déléguée aux communications et représentante au CA et CIR Marie-Anette Rist, conseillère et représentante au comité d éthique Amélie Pion, présidente Rencontres Quatre rencontres et une assemblée générale. Faits saillants Afin de faire connaître le CII, une présentation du comité et de son rôle a été diffusée dans le journal interne ainsi qu une invitation aux membres à siéger sur le comité exécutif. Un suivi de l implantation de la valise de soutien à domicile et de la mise en place des règles de soins, tel que recommandé dans les années antérieures, en collaboration avec la DQSSI, a été réalisé partiellement, l audit prévu n a pas eu lieu. Le projet est reporté. 77

78 Un regard a été porté sur le suivi du projet Vision de soins intégrés en lien avec la modification de l organisation des soins en centre d hébergement. Une rencontre bilan a eu lieu avec la directrice du soutien à l autonomie des personnes âgées trois ans postimplantation. Un membre de l exécutif du CII a participé à la communauté de pratique en soins palliatifs. Une lettre a été acheminée à la Direction générale comme prise de position du conseil, en appui à la position de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec sur la question du retrait des infirmières en centre d hébergement et de leur grande inquiétude. En continu, le conseil a pris connaissance et émis des commentaires sur des protocoles, ordonnances collectives et règles de soins qui touchent ses membres, tout en tenant compte des commentaires émis par l exécutif du comité des infirmières et infirmiers auxiliaires (ECIIA). L année en fut une de continuité en lien avec les sujets abordés dans les années précédentes. Il y a eu une augmentation de consultations auprès du CECII de la part de l ensemble des directions sur divers sujets organisationnels (politiques, procédures, etc.). Le comité des infirmières et infirmiers auxiliaires a travaillé à plusieurs dossiers dont la préparation de la visite d inspection professionnelle de l Ordre des infirmières et infirmiers auxiliaires du Québec (OIIAQ), la visite d Agrément Canada de mai 2013, le travail en préparation de la certification à Entreprise en santé, la promotion du rôle et de la visibilité du CIIA et la révision des règlements de régie interne. Le comité jeunesse a offert des activités de préparation à l examen de l OIIQ. La cohorte de l été 2013 a obtenu un taux de réussite à l examen de 92 %. Le comité jeunesse croit fermement à la pertinence de ce projet et désire assurer la pérennité de l activité. 78

79 Comité de vigilance et de la qualité des services Membres Gino Albert, directeur général Ginette Bernier, directrice de la qualité des services et des soins infirmiers Michèle Ducharme Gil-Wheeler Dupont, président Linda Paradis, commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services Lucien St-Amant, vice-président Rencontres Trois rencontres. Faits saillants Parmi les faits saillants de l année, il faut souligner le départ à la retraite du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services et par la même occasion, l arrivée de la nouvelle commissaire, madame Linda Paradis. En début d année, les membres ont déterminé différents indicateurs qui feraient l objet de suivi à ce comité tels : La prévention des infections; Les chutes; Les erreurs de médicaments; Les plaintes; Les éclosions de gastro-entérite ; L influenza; Les plaies. Lors de chaque rencontre du comité de vigilance, un rapport de la commissaire aux plaintes est présenté faisant mention des plaintes reçues au cours des derniers mois et des différents motifs associés. Le suivi de l état de situation en prévention et contrôle des infections, la surveillance des accidents et incidents survenus, par la présentation de différents rapports provenant du comité de gestion des risques ainsi que l état de situation des chirurgies en attente ont été les différents sujets traités en cours d année. De plus, le comité s est intéressé aux suivis des visites ministérielles et des visites d inspection professionnelle. Enfin, dans le but de vérifier la satisfaction de la clientèle quant au traitement des plaintes, un formulaire a été conçu et est dorénavant acheminé aux plaignants avec chacune des conclusions de la commissaire. 79

80 Comité de révision Membres Jean-Pierre Magnan, président Marc-Yves Bergeron, M.D. Jacques Rivest, M.D. Rencontre Une rencontre. Faits saillants Ce comité dont le rôle consiste à réviser les conclusions du médecin examinateur s est réuni à la suite d une demande afin de réviser les conclusions du médecin examinateur relativement à une plainte adressée à un médecin. Après étude du dossier, les membres du comité de révision se disent en accord avec les conclusions du médecin examinateur. 80

81 Comité de gestion des risques Membres Gino Albert, directeur général Ginette Bernier, directrice de la qualité des services et des soins infirmiers, présidente Josée Caron, présidente du Conseil d administration Nicole Daigle, conseillère cadre à la qualité et à la sécurité Denise Deschamps, membre d une RI-RTF Louis Dumont, M.D., anesthésiologiste - membre du CMDP Nicole Frigault, infirmière - membre du CII Marcel Lachance, membre du comité des usagers Marie-Claude Lord, chef du Département clinique de pharmacie Lynda Ouellet, thérapeute en réadaptation physique -membre du CM, vice-présidente Rencontres Cinq rencontres. Faits saillants Les données statistiques sur les incidents et accidents ont été présentées et les transmissions requises mensuellement par le MSSS ont été effectuées. Le comité surveille principalement deux indicateurs de qualité : les événements liés à la médication ainsi que les chutes. Le nombre de déclarations de ces indicateurs se détaillent ainsi : Médication Augmentation : 8 % Chutes Augmentation : 10 % Total Augmentation : 20 % Nombre total d incidents ou d accidents Le taux de déclaration a augmenté de façon substantielle par rapport à l année précédente. La sensibilisation du personnel à déclarer tous les événements, incluant les incidents et les accidents sans conséquences, se poursuit de manière à obtenir un portrait le plus juste de la réalité et ainsi pouvoir agir sur les causes et prévenir la récurrence des événements indésirables. Médication Le taux d événements en lien avec la médication de cette année est semblable au taux observé en Tout comme l an passé, les événements par omission de médicaments occupent la première place. Chutes Le nombre de déclarations liées aux chutes est en augmentation, contrairement à la tendance à la baisse observée au cours des deux dernières années. Toutefois, le nombre d événements de gravité F et plus a diminué. Nous sommes portés à croire que les stratégies de prévention des chutes mises en place par les gestionnaires et les intervenants œuvrant auprès de la clientèle âgée continuent de porter fruit. Le travail se poursuit afin de maintenir la sécurité des clients. Par ailleurs, un programme de prévention des chutes révisé a été adopté et une formation a été dispensée à l automne. De plus, des sessions de formation en 81

82 lien avec le «Protocole d application des mesures de contrôle : contention et isolement» ont été offertes. Autres suivis Le registre des contentions, le dossier agrément, les alertes et rappels ainsi que les avis du coroner font également l objet de suivis. Par ailleurs, au cours de l année, neuf événements de gravité F et plus et neuf événements de gravité A à E2 ont fait l objet d une analyse approfondie avec des recommandations complémentaires dans certains cas pour éviter leur récurrence. Formations La formation sur la qualité et la sécurité ainsi que la gestion des risques s est poursuivie pendant toute l année auprès des nouveaux employés. Par ailleurs, en prévision de l implantation d un formulaire de déclaration révisé par le MSSS prévu en avril 2014, une campagne d information s est tenue alors que cinq capsules de formation ont été acheminées aux gestionnaires et rendues disponibles aux employés sur l intranet. 82

83 Comité des usagers Membres France Bélanger, représentante du comité de résidents de Sainte-Perpétue Jovette Cloutier, représentante du comité de résidents de Montmagny Marielle Cloutier, secrétaire-trésorière, représentante de la population Juliette Dupont, vice-présidente, représentante de la population Germain Fortin, représentant de la population Céline Kirouac, représentante du comité de résidents de Saint-Eugène Marcel Lachance, président, représentant de la population Denise Morneau, représentante du comité de résidents de Saint-Jean-Port-Joli Raymond Paré, représentant du comité de résidents de Saint-Fabien-de-Panet Claire Poirier, représentante du comité de résidents de Cap-Saint-Ignace Rencontres Quatre rencontres et une assemblée générale. Faits saillants Au niveau de l amélioration de la qualité des services et des soins en milieu de vie, le comité a participé aux rencontres de suivis des plans d amélioration continue suite aux visites d évaluation de la qualité réalisées par le ministère dans quatre centres d hébergement. Au niveau de la promotion des droits et des conditions de vie, le comité a réalisé un calendrier (secteur L Islet) et des affiches des droits (secteur Montmagny) en collaboration avec les comités de résidents. De plus, il a publié quatre numéros du journal 83

84 en hébergement le Vielien distribué aux usagers, à leurs familles ainsi qu aux résidences du territoire. Au niveau de la formation, le comité a participé à trois congrès (RPCU, AQESSS et journée sur la maltraitance). Il a aussi tenu une journée de ressourcement annuelle pour tous les membres des comités de résidents et du comité des usagers : information de la direction sur les enjeux actuels de la santé et du CSSSML, présentation de la commissaire aux plaintes et à la qualité, le tout suivi d une formation sur les sondages (RPCU). 84

85 Comité d éthique clinique Membres Gino Albert, directeur général Doris Beaumont, travailleuse sociale représentant le CM Hélène Bélanger, chef d unités de soins spécialisés Ginette Bernier, directrice de la qualité des services et des soins infirmiers Marc Boulanger, notaire Michelle Boulanger, M.D. représentant le CMDP Hélène Boutin, coordonnatrice des services en santé mentale Jovette Cloutier, représentante des usagers Suzanne Lavoie, infirmière auxiliaire représentant le CIIA Lorraine Mercier, présidente Marie-Annette Rist, infirmière représentant le CII Nicole Robert, psychiatre représentant le CMDP Rencontres 10 rencontres. Faits saillants En cours d année, six demandes ont été traitées par les membres du comité d éthique clinique. Une demande a été traitée de façon urgente et a nécessité la tenue d une rencontre spéciale où les membres se sont penchés sur un conflit de valeurs entourant l assistance à la mort. Situation à laquelle l établissement était confronté et devait se positionner et où les différents acteurs impliqués, médecins et intervenants étaient en désaccord. Les autres demandes portaient sur le renouvellement annuel du consentement à la vaccination en hébergement, le respect des besoins individuels des usagers en ressources de type familial, les listes d attente en chirurgie, la postvention et le don d organes. D autres sujets ont fait l objet de débats dont la dysphagie, la charte des valeurs, le projet de loi 52 (Mourir dans la dignité) et le cadre de référence sur la détermination des niveaux de soins (NIM). De plus, le cadre de fonctionnement du comité, le dépliant ainsi que le formulaire ont été revus et mis à jour. Est également à souligner le renouvellement des mandats, modifiant la composition du comité avec l arrivée de mesdames Hélène Boutin et Doris Beaumont. Madame Jovette Cloutier s est également jointe aux membres en remplacement de madame Linda Paradis à titre de représentante des usagers. 85

86 Réseau de santé publique en santé au travail de la région de Chaudière-Appalaches Dans la région de Chaudière-Appalaches, le Centre de santé et de services sociaux de Montmagny-L Islet (CSSSML), fiduciaire régional mandaté par l'agence de la santé et des services sociaux, est responsable de la gestion de l offre de service en santé au travail (SAT). L équipe multidisciplinaire est composée d une soixantaine de personnes localisées à Montmagny, Saint-Georges, Saint-Jean-Chrysostome et Thetford Mines. Voici un bilan des interventions réalisées dans chaque territoire de CSSS : CSSS Établissements inscrits à la CSST secteur d activité économique 2-15 Établissement desservis secteur d activité économique 2-15 Travailleuses programme de maternité sans danger Établissements avec intervention de : Montmagny- L IsLet Alphonse- Desjardins Thetford Etchemins Beauce Nombre % 63 % 68 % 62 % 59 % Surveillance environnementale Surveillance médicale Séances d'information Surveillance des risques de trouble musculo squelettique Premiers secours/premiers soins

87 FONDATIONS Fondation de l Hôtel-Dieu de Montmagny Membres Gino Albert, directeur général CSSS Montmagny-L'Islet Jacques Bernier, trésorier Martin Cloutier, vice-président Eddy Collin, administrateur Lorraine Cyr, secrétaire Juliette Dupont, administratrice André Lagacé, administrateur Ghislain Lepage, président Yvon Mercier, administrateur Carmen Ouellet, vice-présidente Faits saillants La Fondation de l Hôtel-Dieu de Montmagny a comme objectif de recueillir des dons dans le but de soutenir financièrement l Hôpital de Montmagny par l acquisition d équipements médicaux spécialisés. Depuis sa création en 1982, la Fondation de l'hôtel-dieu de Montmagny a participé financièrement à l achat d équipements pour l Hôpital de Montmagny totalisant plus de $. Au cours de la dernière année, la Fondation a contribué pour un montant de $ pour la mise en place du nouveau service d hémodialyse. Différentes activités ont été réalisées telles souper-bénéfice, tournoi de golf, déjeuners-bénéfice, Loto-Fondation et Loterievoyages. Rencontres Dix rencontres régulières et une assemblée générale. 87

88 Fondation des services de santé de la MRC de L Islet La Fondation soutient l accompagnement des personnes malades et de leurs proches en besoin de soins palliatifs ainsi que la formation continue du personnel soignant. Elle participe à l acquisition de matériel et d équipement spécialisé pour le maintien et le développement des services de santé de la MRC de L Islet. Membres Ginette Bernier, administratrice Lucille Chouinard, secrétaire Lucie Gaudreault, administratrice Gisèle Guillemette, trésorière Daniel Ouellet, prêtre, administrateur Michel Pelletier, président Cécile Saint-Pierre, administratrice Claude Turgeon, vice-président Rencontres Une assemblée générale, quatre rencontres régulières et une rencontre spéciale. Faits saillants Tournoi de golf «Coup de cœur» en collaboration avec Promutuel Montmagny-L Islet tenu au Club de golf de Saint-Pamphile. La participation de 132 fidèles golfeurs a été un franc succès qui a généré un bénéfice de $. Affichage du logo corporatif aux établissements de la MRC de L Islet pour augmenter la visibilité de la Fondation. Réalisation de deux conférences ayant pour thème les soins palliatifs : «Comment on vit quand on sait qu on va mourir?», présentées par Réjean Carrier de la Maison Michel- Sarrazin. Deux cents personnes ont répondu à l invitation Refonte des règlements généraux et modifications aux objets des lettres patentes. Les dons Le conseil d administration a procédé à l étude de 17 demandes au cours de l année touchant : Appareils de soutien médical; Participation à D Entraide (soins dentaires pour les jeunes); Loisirs pour personnes en foyers d accueil et centres d hébergements; Aide aux activités du centre de jour; Formation du personnel en soins palliatifs; Achats pour la chambre de soins palliatifs du Centre d hébergement de Saint-Jean-Port- Joli; Support financier pour clientèle en fin de vie à domicile; Dons privés à des personnes en besoin temporaire et qui ont épuisé toutes les autres sources de financement. 88

89 Fondation Rayons d Espoir La Fondation Rayons d Espoir a comme objectif de réaliser des activités de financement au profit des usagers des CLSC et centres d hébergement de la MRC de Montmagny qui sont aux prises avec des problèmes de santé et qui ont des besoins particuliers ne pouvant être répondus par les programmes déjà existants. Membres Nicole L. Dubé, vice-présidente Steve Guimont, administrateur Linda Landry, trésorière Camille Nolet, présidente et secrétaire Louise Soucy, administratrice Rencontres Une assemblée générale et cinq rencontres régulières. Faits saillants Pour une cinquième année consécutive la Fondation a réalisé une activité de financement sous forme de vins et fromages. Sous la présidence d honneur de madame Louise Soucy, directrice générale de la Coopérative des services à domicile de la MRC de Montmagny, cette soirée bénéfice a permis de réaliser un profit net de $. La Fondation a remis plus de 300 calendriers «temporalis» dans les centres d hébergement et auprès des personnes à domicile, ces calendriers sont réalisés pour des personnes avec troubles cognitifs et visuels. La Fondation a remis $ en dons à la population dont voici quelques exemples : achat d un vélo avec assistance électrique, prothèses dentaire, batterie pour quadriporteur, vêtements adaptés et activités avec l organisme Valorizaction. Au cours de l année, la Fondation a reçu des dons pour une somme de $. 89

90 Ressources humaines de l établissement 90

91 EFFECTIFS CSSSML Les cadres Temps complet Temps partiel 6 4 Nombre de cadres en stabilité d emploi - Les employés réguliers Temps complet Temps partiel Équivalents à temps complet Nombre d employés en sécurité d emploi - - Les occasionnels Nombre d heures rémunérées au cours de l exercice Équivalents à temps complet Santé au travail (activité accessoire) Les cadres Temps complet 2 2 Temps partiel - - Nombre de cadres en stabilité d emploi - - Les employés réguliers Temps complet Temps partiel 4 6 Équivalents à temps complet (temps partiel) 1 5 Nombre d employés en sécurité d emploi

92 Code d éthique et de déontologie des administrateurs du CSSSML 92

93 Préambule L administration d un établissement public de santé et de services sociaux se distingue d une organisation privée. Cette administration doit reposer sur un lien de confiance entre le CSSS de Montmagny-L Islet et la population. Une conduite conforme à l éthique et à la déontologie demeure une préoccupation constante du Conseil d administration du CSSS de Montmagny-L Islet pour garantir à la population une gestion intègre et de confiance des fonds publics. Compte tenu de leur rôle de mandataires, la Loi sur le ministère du Conseil exécutif édicte l obligation, pour les membres des Conseils d administration des établissements de santé et de services sociaux, de se doter d un Code d éthique et de déontologie qui leur est applicable (L.R.Q., chapitre M-30, article 3.04, paragraphe 5). Ces dispositions s ajoutent à celles prévues à la Loi sur les services de santé et de services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2), désignée ci-après LSSSS. Ainsi, l article 174 de la LSSSS, corollaire de l article 322 du Code civil du Québec (L.R.Q., c. C- 1991), stipule que : Les membres du Conseil d'administration doivent agir dans les limites des pouvoirs qui leur sont conférés, avec soin, prudence, diligence et compétence comme le ferait en pareilles circonstances une personne raisonnable, avec honnêteté, loyauté et dans l'intérêt de l'établissement ou, selon le cas, de l'ensemble des établissements qu'ils administrent et de la population desservie. Le présent Code d éthique et de déontologie des administrateurs du CSSS de Montmagny-L Islet s inscrit dans le cadre de la mission de l établissement, à savoir notamment, de dispenser des services de santé et des services sociaux de qualité, efficaces et efficients, selon les besoins de la clientèle desservie, tout en tenant compte des ressources humaines, matérielles et financières dont il dispose. De plus, le Conseil d administration du CSSS de Montmagny-L Islet met l emphase sur une reddition de comptes transparente, tant auprès des différents paliers de gouvernance qu auprès de la population. En outre, le CSSS de Montmagny-L Islet est guidé par sa vision ainsi que ses valeurs qui sont, notamment, le respect des droits des usagers, l équité dans son offre de service, une accessibilité et une continuité des soins et des services, une vigilance quant à la qualité des soins et des services. Ces valeurs et cette vision sont énoncées dans le plan stratégique pluriannuel du CSSS de Montmagny-L Islet. Également, le CSSS de Montmagny-L Islet se soucie d être un partenaire de premier plan dans la gestion et l amélioration du système de santé et de services sociaux. 93

94 ARTICLE I DISPOSITIONS GÉNÉRALES 1.1 Préambule Le préambule et les annexes font partie intégrante du présent Code. 1.2 Objectifs généraux et champ d application Le présent Code a pour objectifs de préserver et de renforcer le lien de confiance de la population dans l intégrité et l impartialité des membres du Conseil d administration du CSSS de Montmagny-L Islet, de favoriser la transparence au sein de ce dernier et de responsabiliser ses administrateurs en édictant les principes d éthique et les règles de déontologie qui leur sont applicables. Ce Code a pour prémisse d énoncer les obligations et devoirs généraux de chaque administrateur. Par contre, ce Code ne vise pas à remplacer les lois et les règlements en vigueur, ni à établir une liste exhaustive des normes à respecter et des comportements attendus des membres du Conseil d administration de l Établissement. En effet, ce Code : 1 Traite des mesures de prévention, notamment des règles relatives à la déclaration des intérêts; 2 Traite de l'identification de situations de conflit d'intérêts; 3 Régit ou interdit des pratiques reliées à la rémunération des administrateurs; 4 Traite des devoirs et obligations des administrateurs même après qu'ils ont cessé d'exercer leurs fonctions; 5 Prévoit des mécanismes d'application du Code dont la désignation des personnes chargées de son application et la possibilité de sanctions. Le présent Code s applique à tout administrateur du CSSS de Montmagny-L Islet. Tout administrateur est tenu, dans l exercice de ses fonctions, de respecter les principes d éthique et les règles de déontologie prévus par le présent Code ainsi que par la loi. En cas de divergence, les règles les plus exigeantes s appliquent. 1.3 Fondement Le présent Code repose notamment sur les dispositions suivantes : Articles 6, 7, 321 à 330 du Code civil du Québec, L.R.Q., c. C-1991; Articles 100, 129, 131, 132.3, 154, 155, 172, 172.1, 174, 181, , 197, 198, 199, 200, 201, 235 et 274 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2; Articles 3.0.4, et de la Loi sur le ministère du Conseil exécutif, L.R.Q., c. M

95 ARTICLE II DÉFINITIONS ET INTERPRÉTATION À moins d une disposition expresse au contraire ou à moins que le contexte ne le veuille autrement dans le présent Code, les termes suivants signifient : a) Administrateur : un membre du Conseil d administration de l Établissement, qu il soit élu, nommé, désigné ou coopté; b) Code : le code d éthique et de déontologie des membres du Conseil d administration de l Établissement élaboré par le comité de gouvernance et d éthique et adopté par le Conseil d administration; c) Comité de discipline : le comité de discipline institué par le Conseil d administration pour traiter une situation de manquement ou d omission dont il a été saisi; d) Comité de gouvernance et d éthique : le comité de gouvernance et d éthique de l Établissement ayant pour fonctions notamment d assurer l application et le respect du présent Code ainsi que sa révision, au besoin; e) Conflit d intérêts : désigne notamment, sans limiter la portée générale de cette expression, toute situation apparente, réelle ou potentielle, dans laquelle un administrateur peut risquer de compromettre l exécution objective de ses fonctions, car son jugement peut être influencé et son indépendance affectée par l existence d un intérêt direct ou indirect. Les situations de conflit d intérêts peuvent avoir trait à l argent, à l information, à l influence ou au pouvoir; f) Conjoint : une personne liée par un mariage ou une union civile ou un conjoint de fait au sens de l article 61.1 de la Loi d interprétation, L.R.Q., c. I-16; g) Conseil d administration : désigne le Conseil d administration de l Établissement; h) Entreprise : toute forme que peut prendre l organisation de la production de biens ou de services ou de toute autre affaire à caractère commercial, industriel, financier, philanthropique et tout regroupement visant à promouvoir des valeurs, intérêts ou opinions ou à exercer une influence sur les autorités de l Établissement; i) Établissement : désigne le CSSS de Montmagny-L Islet; j) Famille immédiate : aux fins de l article 131 (notion de personne indépendante) de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2, est un membre de la famille immédiate d un directeur général, d un directeur général adjoint ou d un cadre supérieur de l'établissement son conjoint, son enfant et l'enfant de son conjoint, sa mère et son père, le conjoint de sa mère ou de son père ainsi que le conjoint de son enfant ou de l'enfant de son conjoint; k) Faute grave : résulte d un fait ou d un ensemble de faits imputables à l administrateur et qui constituent une violation grave de ses obligations et de ses devoirs ayant pour incidence une rupture du lien de confiance avec les membres du Conseil d administration de l Établissement; l) Intérêt : désigne tout intérêt de nature matérielle, financière, professionnelle ou philanthropique; 95

96 m) Loi : toute loi applicable dans le cadre du présent Code, incluant les règlements pertinents; n) Personne indépendante : tel que prévu à l article 131 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., S-4.2., une personne se qualifie comme indépendante si elle n a pas, de manière directe ou indirecte, de relations ou d intérêts, notamment de nature financière, commerciale, professionnelle ou philanthropique, susceptible de nuire à la qualité de ses décisions eu égard aux intérêts de l Établissement 7 ; o) Proche : membre de la famille immédiate de l administrateur étant son conjoint, son enfant et l enfant de son conjoint, sa mère et son père, le conjoint de sa mère ou de son père ainsi que le conjoint de son enfant ou de l enfant de son conjoint. Désigne aussi son frère ou sa sœur, incluant leur conjoint respectif; p) Renseignements confidentiels : une donnée ou une information dont l accès et l utilisation sont réservés à des personnes ou entités désignées et autorisées. Ces renseignements comprennent tout renseignement personnel, stratégique, financier, commercial ou scientifique détenu par l Établissement, ce qui inclut tout renseignement dont la divulgation peut porter préjudice à un usager, à une personne en fonctions dans l Établissement ou à l Établissement lui-même. q) Toute information de nature stratégique ou autre, qui n est pas connue du public et qui, si elle était connue d une personne qui n est pas un membre du Conseil d administration de l Établissement, serait susceptible de lui procurer un avantage quelconque ou de compromettre la réalisation d un projet auquel l Établissement participe. 7. Sur la portée de la notion de «personne indépendante», nous vous référons au communiqué AJ émis le 19 octobre 2011 (résumé). 96

97 ARTICLE III PRINCIPES D ÉTHIQUE L éthique qui apparaît la plus significative dans le domaine de l administration publique retrouve son sens dans la dynamique des valeurs telles qu être transparent, responsable et juste L administrateur agit dans les limites des pouvoirs qui lui sont conférés, avec soin, prudence, diligence et compétence comme le ferait en pareilles circonstances une personne raisonnable, avec honnêteté et loyauté dans l'intérêt de l'établissement et de la population desservie. L administrateur remplit ses devoirs et obligations générales selon les exigences de la bonne foi. 3.2 L administrateur doit témoigner d un constant souci du respect de la vie humaine et du droit de toute personne de recevoir des services de santé et des services sociaux. 3.3 L administrateur est tenu, dans l exercice de ses fonctions, de respecter les principes d éthique et les règles de déontologie qui sont prévues au présent Code. 3.4 L administrateur est sensible aux besoins de la population et privilégie la prise en compte des droits fondamentaux de la personne. 3.5 L administrateur souscrit aux principes de pertinence, de continuité, d accessibilité, de qualité, de sécurité et d efficacité des services dispensés, principes préconisés en vertu de la LSSSS. 3.6 L administrateur exerce ses responsabilités dans le respect des orientations locales, régionales et nationales en tenant compte des ressources humaines, matérielles, informationnelles, technologiques et financières de l Établissement. 3.7 L administrateur participe activement et dans un esprit de concertation à l élaboration et à la mise en œuvre des orientations générales de l Établissement. 3.8 L administrateur contribue, dans l exercice de ses fonctions, à la réalisation de la mission, au respect des valeurs et de la vision de l Établissement en mettant à profit ses aptitudes, ses connaissances, son expérience et sa rigueur. 8. ASSOCIATION DES DIRECTEURS GÉNÉRAUX DES SERVICES DE SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC, Éthique et directeur général, février 1987, p

98 ARTICLE IV RÈGLES DE DÉONTOLOGIE La déontologie est un ensemble de règles et de normes de conduite qui régissent une profession ou une fonction, et dans ce dernier cas, celle d administrateurs 9. Disponibilité et participation active 4.1 L administrateur se rend disponible pour remplir ses fonctions en étant régulièrement présent aux séances du Conseil d administration, en prenant connaissance des dossiers et en prenant une part active aux décisions du Conseil d administration. Il favorise l esprit de collaboration au sein du Conseil d administration et contribue à ses délibérations. Respect 4.2 L administrateur, dans l exercice de ses fonctions, est tenu de respecter les dispositions des lois, règlements, normes, politiques et procédures applicables. Il est notamment tenu de respecter les devoirs et obligations générales de ses fonctions selon les exigences de la bonne foi. 4.3 L administrateur agit de manière courtoise et entretient à l égard de toute personne des relations fondées sur le respect, la coopération et le professionnalisme. 4.4 L administrateur doit respecter les règles qui régissent le déroulement des séances du Conseil d administration, particulièrement celles relatives à la répartition du droit de parole et à la prise de décision. Il s engage à respecter la diversité des points de vue en la considérant comme nécessaire à une prise de décision éclairée du Conseil d administration. Il respecte toute décision du Conseil d administration, malgré sa dissidence. Soin et compétence 4.5 L'administrateur doit agir dans les limites des pouvoirs qui lui sont conférés avec soin et compétence, comme le ferait en pareilles circonstances une personne raisonnable, et dans l'intérêt de l'établissement. Neutralité 4.6 L administrateur se prononce sur les propositions en exerçant son droit de vote de la manière la plus objective possible. À cette fin, il ne peut prendre d engagement à l égard de tiers ni leur accorder aucune garantie relativement à son vote ou à quelque décision que ce soit. 4.7 L administrateur doit placer les intérêts de l Établissement avant tout intérêt personnel ou professionnel. 9. AQESSS, Déontologie et éthique définitions, fiche révisée, janvier 2012, 2 p. 98

99 Transparence 4.8 L administrateur exerce ses responsabilités avec transparence, notamment en appuyant ses recommandations sur des informations objectives et suffisantes. 4.9 L administrateur partage avec les membres du Conseil d administration toute information utile ou pertinente aux prises de décisions du Conseil d administration. Discrétion et confidentialité 4.10 L administrateur fait preuve de discrétion sur ce dont il a connaissance dans l exercice ou à l occasion de l exercice de ses fonctions. De plus, il doit faire preuve de prudence et de retenue pour toute information dont la communication ou l utilisation pourrait nuire aux intérêts de l Établissement, constituer une atteinte à la vie privée d une personne ou conférer, à une personne physique ou morale, un avantage indu L administrateur préserve la confidentialité des délibérations du Conseil d administration, des positions défendues, des votes des membres ainsi que toute autre information qui exige le respect de la confidentialité, tant en vertu d une loi que selon une décision de l Établissement L administrateur s abstient d utiliser des informations confidentielles obtenues dans l exercice ou à l occasion de l exercice de ses fonctions à son avantage personnel, à celui d autres personnes physiques ou morales ou à celui d un groupe d intérêts. Relations publiques 4.13 L administrateur respecte la politique de l Établissement sur les relations avec les médias. Charge publique 4.14 L administrateur informe le Conseil d administration de son intention de présenter sa candidature à une charge publique élective L administrateur doit démissionner immédiatement de ses fonctions d administrateur lorsqu il est élu à une charge publique à temps plein. De plus, il doit démissionner de ses fonctions d administrateur s il est élu à une charge publique dont l exercice est à temps partiel et que cette charge est susceptible de le placer en situation de conflit d intérêts. Biens et services de l Établissement 4.16 L administrateur utilise les biens, les ressources et les services de l Établissement selon les modalités d utilisation déterminées par le Conseil d administration. Il ne peut confondre les biens de l Établissement avec les siens. Il ne peut les utiliser à son profit ou au profit d un tiers, à moins qu il ne soit dûment autorisé à le faire par le Conseil d administration. Il en va de même des ressources et des services mis à sa disposition par l Établissement L administrateur ne reçoit aucun traitement pour l exercice de ses fonctions. Il a cependant droit au remboursement des dépenses faites dans l exercice de ses fonctions aux conditions et dans la mesure que détermine le gouvernement. 99

100 Avantages et cadeaux L administrateur ne doit pas solliciter, accepter ou exiger, dans son intérêt ou celui d un tiers, ni verser ou s engager à verser à un tiers, directement ou indirectement, un cadeau, une marque d hospitalité ou tout avantage ou considération lorsqu il est destiné ou susceptible de l influencer dans l exercice de ses fonctions ou de générer des expectatives en ce sens L administrateur qui reçoit un avantage contraire au présent Code est redevable envers l Établissement de la valeur de l avantage reçu. Interventions inappropriées 4.19 L administrateur s abstient d intervenir dans le processus d embauche du personnel, sous réserve de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S L administrateur s abstient de manœuvrer pour favoriser des proches ou toute autre personne physique ou morale. ARTICLE V ADMINISTRATEURS INDÉPENDANTS 5.1 L administrateur élu, nommé ou coopté, à titre d administrateur indépendant, doit dénoncer par écrit au Conseil d administration, dans les plus brefs délais, toute situation susceptible d affecter son statut. L administrateur doit transmettre au Conseil d administration le formulaire de l Annexe II du présent Code, au plus tard dans les sept (7) jours calendrier suivant la présence d une telle situation. 100

101 ARTICLE VI CONFLIT D INTÉRÊTS 6.1 L administrateur ne peut exercer ses fonctions dans son propre intérêt ni dans celui d un tiers. Il doit prévenir tout conflit d intérêts ou toute apparence de conflit d intérêts et éviter de se placer dans une situation qui le rendrait inapte à exercer ses fonctions. Il est notamment en conflit d intérêts lorsque les intérêts en présence sont tels qu il peut être porté à préférer certains d entre eux au détriment de l Établissement ou y trouver un avantage direct ou indirect, actuel ou éventuel, personnel ou en faveur d un tiers. 6.2 Dans un délai raisonnable après son entrée en fonction, un administrateur doit organiser ses affaires personnelles de manière à ce qu elles ne puissent nuire à l exercice de ses fonctions en évitant des intérêts incompatibles. Il doit prendre, le cas échéant, toute mesure nécessaire pour se conformer aux dispositions du présent Code. 6.3 L administrateur doit s abstenir de participer aux délibérations et décisions lorsqu une atteinte à son objectivité, à son jugement ou à son indépendance pourrait résulter notamment de relations personnelles, familiales, sociales, professionnelles ou d affaires. De plus, les situations suivantes peuvent, notamment, constituer des conflits d intérêts : 101 a) Avoir directement ou indirectement un intérêt dans une délibération du Conseil d administration; b) Avoir directement ou indirectement un intérêt dans un contrat ou un projet de l Établissement; c) Obtenir ou être sur le point d obtenir un avantage personnel qui résulte d une décision du Conseil d administration; d) Avoir une réclamation litigieuse auprès de l Établissement; e) Se laisser influencer par des considérations extérieures telles que la possibilité d une nomination ou des perspectives ou offres d emploi. 6.4 L administrateur doit déposer et déclarer par écrit au Conseil d administration les intérêts pécuniaires qu il a dans des personnes morales, des sociétés ou des entreprises qui ont conclu des contrats de service ou sont susceptibles d en conclure avec l Établissement en remplissant le formulaire de l Annexe III du présent Code. 6.5 L administrateur qui a un intérêt direct ou indirect dans une personne morale ou auprès d une personne physique qui met en conflit son intérêt personnel, celui du Conseil d administration ou de l Établissement qu il administre doit, sous peine de déchéance de sa charge, dénoncer par écrit son intérêt au Conseil d administration en remplissant le formulaire de l Annexe IV du présent Code. De plus, il doit s abstenir de siéger au Conseil d administration et de participer à toute délibération ou à toute décision lorsque cette question d intérêt est débattue. 6.6 Le fait pour un administrateur d être actionnaire minoritaire d une personne morale qui exploite une telle entreprise ne constitue pas un conflit d intérêts si les actions de cette personne morale se transigent dans une bourse reconnue et si cet administrateur ne constitue pas un initié de cette personne morale au sens de l article 89 de la Loi sur les valeurs mobilières (L.R.Q., c. V-1.1). 6.7 L administrateur qui est en situation de conflit d'intérêts réel, potentiel ou apparent à l'égard d'une question soumise lors d une séance du Conseil d administration doit sur-le-

102 champ déclarer cette situation au Conseil d administration. Cette déclaration doit être consignée au procès-verbal. L administrateur doit se retirer lors des délibérations et de la prise de décision sur cette question. 6.8 Toute personne, lorsqu elle a un motif sérieux de croire qu un administrateur est en situation de conflit d intérêts, et ce, même de façon ponctuelle ou temporaire, doit signaler cette situation, sans délai, au président du Conseil d administration, ou si ce dernier est concerné, au directeur général. Pour signaler cette situation, cette personne doit remplir le formulaire de l Annexe V du présent Code. Le président du Conseil d administration ou, le cas échéant, le directeur général, transmet ce formulaire au Comité de gouvernance et d éthique. Le Comité de gouvernance et d éthique peut recommander l application de mesures préventives ou la tenue d une enquête par le comité de discipline. Le Comité de gouvernance et d éthique remet son rapport écrit et motivé au Conseil d administration, au plus tard dans les trente (30) jours de la réception du signalement. 6.9 La donation ou le legs fait à l'administrateur qui n'est ni le conjoint ni un proche du donateur ou du testateur, est nulle, dans le cas de la donation ou, sans effet, dans le cas du legs, si cet acte est posé au temps où le donateur ou le testateur y est soigné ou y reçoit des services. ARTICLE VII FIN DU MANDAT 7.1 Malgré l expiration de son mandat, l administrateur doit demeurer en fonction jusqu à ce qu il soit remplacé ou élu, désigné, nommé ou coopté de nouveau, tout en maintenant la même qualité d implication et de professionnalisme. 7.2 L administrateur doit, après l expiration de son mandat, respecter la confidentialité de tout renseignement, débat, échange et discussion dont il a eu connaissance dans l exercice ou à l occasion de ses fonctions au sein du Conseil d administration. 7.3 L administrateur qui a cessé d exercer sa charge doit se comporter de manière à ne pas tirer d avantages indus, en son nom personnel ou pour le compte d autrui, de ses fonctions antérieures d administrateur. 7.4 À la fin de son mandat, l administrateur ne doit pas agir, en son nom personnel ou pour le compte d autrui, relativement à une procédure, à une négociation ou à toute autre situation de l Établissement pour laquelle il a participé et sur laquelle il détient des informations non disponibles au public. 7.5 L administrateur s abstient, dans l année suivant la fin de son mandat, s il n est pas déjà à l emploi de l Établissement, de solliciter un emploi auprès de l Établissement. 102

103 ARTICLE VIII APPLICATION DU CODE 8.1 Adhésion au Code Chaque administrateur s engage à reconnaître et à s acquitter de ses responsabilités et de ses fonctions au mieux de ses connaissances et à respecter le présent Code ainsi que les lois applicables Dans les dix (10) jours calendrier de l adoption du présent Code par le Conseil d administration, chaque administrateur doit produire l engagement de l annexe 1 du présent Code. Chaque nouvel administrateur doit aussi le faire dans les dix (10) jours suivant son entrée en fonction En cas de doute sur la portée ou sur l application d une disposition du présent Code, il appartient à l administrateur de consulter le Comité de gouvernance et d éthique de l Établissement. 8.2 Comité de gouvernance et d éthique En matière d éthique et de déontologie, le Comité de gouvernance et d éthique de l Établissement a pour fonctions de : a) Élaborer un Code d éthique et de déontologie conformément à l article de la Loi sur le ministère du Conseil exécutif (L.R.Q., c. M-30); b) Diffuser et promouvoir le présent Code auprès des membres du conseil d administration; c) Informer les administrateurs du contenu et des modalités d application du présent Code; d) Conseiller les membres du Conseil d administration sur toute question relative à l application du présent Code; e) Assurer le traitement des déclarations de conflits d intérêts et fournir aux administrateurs qui en font la demande des avis sur ces déclarations; f) Réviser, au besoin, le présent Code et soumettre toute modification au Conseil d administration pour adoption; g) Évaluer périodiquement l application du présent Code et faire des recommandations au Conseil d administration, le cas échéant. 8.3 Comité de discipline Le Conseil d administration forme un comité de discipline composé de trois (3) membres dont le président et d un membre substitut, nommés par et parmi les administrateurs de l Établissement. Le comité est formé d une majorité de membres indépendants et il est présidé par un membre indépendant De plus, le Comité de discipline peut avoir recours à une ressource externe à l'établissement. Une personne cesse de faire partie du Comité de discipline dès qu elle perd la qualité d administrateur. 103

104 8.3.3 Un membre du comité de discipline ne peut siéger lorsqu il est impliqué dans une situation soumise à l attention du comité Le Comité de discipline a pour fonctions de : a) Faire enquête lorsqu il est saisi d une situation de manquement ou d omission, concernant un administrateur, aux règles d éthique et de déontologie prévues par le présent Code; b) Déterminer, suite à une telle enquête, si un administrateur a contrevenu ou non au présent Code; c) Faire des recommandations au Conseil d administration sur la mesure qui devrait être imposée à un administrateur fautif. ARTICLE IX PROCESSUS DISCIPLINAIRE 9.1 Tout manquement ou omission concernant un devoir ou une obligation prévu dans le présent Code constitue un acte dérogatoire et peut entraîner une mesure, le cas échéant. 9.2 Le Comité de gouvernance et d éthique saisit le comité de discipline, lorsqu une personne a un motif sérieux de croire qu un administrateur a pu contrevenir au présent Code, en transmettant le formulaire de l Annexe V du présent Code rempli par cette personne. 9.3 Le Comité de discipline détermine, après analyse, s il y a matière à enquête. Dans l affirmative, il notifie à l administrateur les manquements reprochés et la référence aux dispositions du présent Code. La notification informe l administrateur qu il peut, dans un délai de vingt (20) jours de l avis, fournir ses observations par écrit au Comité de discipline et, sur demande, être entendu par celui-ci relativement au manquement reproché. L administrateur concerné doit en tout temps répondre avec diligence à toute communication ou demande du Comité de discipline. 9.4 L administrateur qui est informé qu une enquête est tenue à son sujet ne doit pas communiquer avec la personne qui a demandé la tenue de l enquête. 9.5 Le Comité de discipline peut désigner des personnes chargées de faire enquête relativement à la situation ou aux allégations de comportements susceptibles d être dérogatoires à l éthique ou à la déontologie. L enquête doit être conduite de manière confidentielle et protéger, dans la mesure du possible, l anonymat de la personne à l origine de l allégation. Les personnes chargées de faire l enquête sont tenues de remplir le formulaire d affirmation solennelle de discrétion de l Annexe VI du présent Code. 9.6 Tout membre du Comité de discipline qui enquête doit le faire dans un souci de confidentialité, de discrétion, d objectivité et d impartialité. Il doit être indépendant d esprit et agir avec rigueur et prudence. 9.7 Le Comité de discipline doit respecter les règles de justice naturelle en offrant à l administrateur concerné une occasion raisonnable de connaître la nature du reproche, 104

105 de prendre connaissance des documents faisant partie du dossier du comité de discipline, de préparer et de faire ses représentations écrites ou verbales. Si, à sa demande, l administrateur est entendu par le Comité de discipline, il peut être accompagné d une personne de son choix. 9.8 Ne peuvent être poursuivies en justice en raison d actes accomplis de bonne foi dans l exercice de leurs fonctions, les personnes et les autorités qui sont chargées de faire enquête relativement à des situations ou à des allégations de comportements susceptibles d'être dérogatoires à l'éthique ou à la déontologie, ainsi que celles chargées de déterminer ou d'imposer les sanctions appropriées. 9.9 Le Comité de discipline transmet son rapport au Conseil d administration, au plus tard dans les quarante-cinq (45) jours suivant la réception des allégations ou du début de son enquête. Ce rapport est confidentiel et doit comprendre : a) Un état des faits reprochés; b) Un résumé des témoignages et des documents consultés incluant le point de vue de l administrateur visé; c) Une conclusion motivée sur le bien-fondé ou non de l allégation de non-respect du présent Code; d) Une recommandation motivée sur la mesure à imposer, le cas échéant En application de l article 9.9 d) du présent Code, le Conseil d administration se réunit à huis clos pour décider de la mesure à imposer à l administrateur concerné. Avant de décider de l'application d'une mesure, le Conseil d'administration doit l aviser et lui offrir de se faire entendre. Ce dernier peut être accompagné d une personne de son choix. Toutefois, ceux-ci ne peuvent pas participer aux délibérations ni à la décision du Conseil d administration Le Conseil d administration peut relever provisoirement de ses fonctions l administrateur à qui l on reproche un manquement à l éthique ou à la déontologie, afin de permettre la prise d une décision appropriée dans le cas d une situation urgente nécessitant une intervention rapide ou dans un cas présumé de faute grave. S il s agit du directeur général, le Conseil d administration doit s assurer du respect des dispositions du Règlement sur certaines conditions de travail applicables aux hors-cadres des agences et des établissements publics de santé et de services sociaux, (R.R.Q., c. S-4.2, r. 5.2) Toute mesure prise par le Conseil d administration doit être communiquée à l administrateur concerné. Toute mesure imposée à l administrateur, de même que la décision de le relever de ses fonctions, doivent être écrites et motivées Cette mesure peut être un rappel à l ordre, une réprimande, une suspension d une durée maximale de trois (3) mois, une révocation de son mandat, selon la nature et la gravité de la dérogation Le secrétaire du Conseil d administration conserve tout dossier relatif à la mise en œuvre du présent Code, de manière confidentielle, pendant toute la durée fixée par le calendrier de conservation adopté par l Établissement, conformément aux dispositions de la Loi sur les archives, (L.R.Q., c. A-21.1). 105

106 ARTICLE X DIFFUSION DU CODE 10.1 L Établissement doit rendre le présent Code accessible au public et le publier dans son rapport annuel Le rapport annuel de gestion de l Établissement doit faire état du nombre de cas traités et de leur suivi, des manquements constatés au cours de l année par le Comité de discipline, des décisions prises et des mesures imposées par le Conseil d administration ainsi que du nom des administrateurs suspendus au cours de l année ou dont le mandat a été révoqué. ARTICLE XI DISPOSITIONS FINALES 11.1 Entrée en vigueur Le présent Code entre en vigueur le jour de son adoption par le Conseil d administration de l Établissement Révision Le présent Code doit faire l objet d une révision par le Comité de gouvernance et d éthique de l Établissement tous les trois ans ou lorsque des modifications législatives ou réglementaires le requièrent. 106

107 ANNEXE I (Article de ce Code) Engagement personnel et affirmation d office de l administrateur Je, soussigné(e),, administrateur du conseil Nom de l administrateur d administration du CSSS de Montmagny-L Islet, déclare avoir pris connaissance du Code applicable aux administrateurs, adopté par le Conseil d administration le 20 février 2013, en comprendre le sens et la portée, et me déclare lié(e) par chacune de ses dispositions tout comme s il s agissait d un engagement contractuel de ma part envers le CSSS de Montmagny-L Islet. Dans cet esprit, j affirme solennellement remplir fidèlement, impartialement, honnêtement en toute indépendance, au meilleur de ma capacité et de mes connaissances, tous les devoirs de ma fonction et d en exercer de même tous les pouvoirs. J affirme solennellement que je n accepterai aucune somme d argent ou considération quelconque, pour ce que j aurai accompli dans l exercice de mes fonctions, autre que le remboursement de mes dépenses allouées conformément à la loi. Je m engage à ne révéler et à ne laisser connaître, sans y être autorisé par la loi, aucun renseignement ni document de nature confidentielle dont j aurai connaissance, dans l exercice de mes fonctions. En foi de quoi j ai, pris connaissance du Code d éthique et de Nom de l administrateur déontologie des membres du Conseil d administration du CSSS de Montmagny-L Islet et je m engage à m y conformer. Signature de l administrateur Date Lieu Nom du témoin Signature du témoin 107

108 ANNEXE II (Article 5.1 de ce Code) Avis de bris du statut d indépendance Je, soussigné(e),, déclare par la présente, croire être dans Nom de l administrateur une situation susceptible d affecter mon statut de membre indépendant au sein du Conseil d administration due aux faits suivants : Signature de l administrateur Date Lieu 108

109 ANNEXE III (Article 6.4 de ce Code) Déclaration des intérêts d un administrateur Je, soussigné(e),, administrateur du CSSS de Montmagny-L Islet, Nom de l administrateur déclare les intérêts suivants : 1. Je détiens des intérêts pécuniaires dans une personne morale, une société ou une entreprise qui est partie à un contrat avec le CSSS de Montmagny-L Islet ou qui est susceptible de le devenir. Nommer les personnes morales, sociétés ou entreprises concernées. 2. J agis à titre d administrateur d une autre personne morale, d une société, d une entreprise ou d un organisme à but lucratif ou non et qui est partie à un contrat avec ou qui est susceptible de le devenir. Nommer les personnes morales, sociétés ou entreprises ou organismes concernés. 109

110 3. J occupe l emploi(s) chez l employeur(s) identifié(s) ci-après. Emploi Employeur En vertu de la présente déclaration, je m engage, sous peine de déchéance de ma charge, à m abstenir de siéger au conseil d administration et de participer à toute délibération ou décision lorsqu une question portant sur l entreprise dans laquelle j ai des intérêts personnels est débattue. Signature de l administrateur Date Lieu 110

111 ANNEXE IV (Article 6.5 de ce Code) Formule de déclaration de conflit d intérêts Je, soussigné(e), déclare par la présente, croire être en Nom de l administrateur conflit d intérêts en regard des faits suivants : Signature de l administrateur Date Lieu 111

112 ANNEXE V (Article 6.8 de ce Code) Signalement d une situation de conflit d intérêts d un administrateur Je, soussigné(e),, estime que l administrateur (ou les Nom de la personne administrateurs) suivant(s) : sont en situation de conflit d intérêts apparent, réel ou potentiel en regard des faits suivants : Je demande l avis du Comité de gouvernance et d éthique. Je comprends que certaines informations fournies dans ce formulaire constituent des renseignements personnels protégés par la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, (L.R.Q., c. A-2.1). Je consens à leur utilisation aux seules fins d examiner s il existe ou non une situation de conflit d intérêts apparente, réelle ou potentielle. Signature de la personne Date Lieu 112

113 ANNEXE VI (Article 9.5 de ce Code) Affirmation solennelle de discrétion de toute personne chargée de faire enquête dans le cadre du processus disciplinaire édicté en vertu du présent Code d éthique Je, soussigné(e), affirme solennellement que je ne révélerai et ne ferai connaître, sans y être autorisé par la loi, quoi que ce soit dont j aurai eu connaissance dans l exercice de mes fonctions. Signature de la personne Date Lieu 113

114 BIBLIOGRAPHIE AGENCE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE L ESTRIE, Rapport annuel de gestion , p ASSOCIATION DES HÔPITAUX DU QUÉBEC, Code d éthique et de déontologie des membres des conseils d administration des établissements de santé et de services sociaux, 1997, 24 p. ASSOCIATION QUÉBÉCOISE D ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX, Code d éthique et de déontologie des administrateurs de l Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux, 24 septembre 2010, 11 p. ASSOCIATION DES DIRECTEURS GÉNÉRAUX DES SERVICES DE SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC, Éthique et directeur général, février 1987, 10 p. CENTRE JEUNESSE DE L ESTRIE, Code d éthique et de déontologie des administrateurs, Rapport annuel de gestion, , p. 37. CENTRE JEUNESSE DE LA MAURICIE ET DU CENTRE-DU-QUÉBEC, Rapport annuel de gestion , p. 24, 25. CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL DE TROIS-RIVIÈRES, Rapport annuel de gestion , p. 83, 84. CONFÉDÉRATION QUÉBÉCOISE DES CENTRES D HÉBERGEMENT ET DE RÉADAPTATION ET LA FÉDÉRATION DES CLSC DU QUÉBEC, Un guide à l intention des administrateurs du réseau de la santé et des services sociaux sur le Code d éthique et de déontologie, décembre 1997, 44 p. CENTRE DE RÉADAPTATION EN DÉFICIENCE INTELLECTUELLE ET EN TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT DE L ESTRIE, Rapport annuel de gestion , p CENTRE DE RÉADAPTATION EN DÉFICIENCE INTELLECTUELLE ET EN TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT DE LA MAURICIE ET DU CENTRE-DU-QUÉBEC, Code d éthique et de déontologie, Vivre ensemble, Rapport annuel de gestion , p. B.1-B.15. CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DU CŒUR-DE-L ÎLE, Rapport annuel de gestion , p CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX MANICOUAGAN, Rapport annuel , p CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX RICHELIEU-YAMASKA, Rapport annuel de gestion , p CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE LA VIEILLE-CAPITALE, Rapport annuel de gestion , p COMMISSION ADMINISTRATIVE DES RÉGIMES DE RETRAITE ET D ASSURANCES, Rapport annuel de gestion 2011, p COMMISSION DES SERVICES JURIDIQUES, 39 e Rapport annuel de gestion, p DIRECTION DES ASSURANCES DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Code d éthique et de déontologie des membres du Conseil des gouverneurs et du Comité consultatif des assurances, 11 mai 2012, 11 p. INSTITUT UNIVERSITAIRE DE GÉRIATRIE DE MONTRÉAL, Rapport annuel de , p. 46, 47. PALAIS DES CONGRÈS DE MONTRÉAL, Rapport annuel , p RÉGIE DE L ASSURANCE MALADIE DU QUÉBEC, Rapport annuel de gestion , p

115 États financiers

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121 ÉTAT DES RÉSULTATS

122 ÉTAT DES SURPLUS

123 ÉTAT DE LA SITUATION FINANCIÈRE

124 ÉTAT DE LA VARIATION DES ACTIFS FINANCIERS NETS (DETTE NETTE)

125 ÉTAT DES FLUX DE TRÉSORERIE

126 ÉTAT DES FLUX DE TRÉSORERIE (SUITE)

127 RAPPORT DE L AUDITEUR INDÉPENDANT

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131 Tableau de l état du suivi des réserves

132 TABLEAU DE L ÉTAT DU SUIVI DES RÉSERVES, COMMENTAIRES ET OBSERVATIONS FORMULÉS PAR L AUDITEUR INDÉPENDANT

133 TABLEAU DE L ÉTAT DU SUIVI DES RÉSERVES, COMMENTAIRES ET OBSERVATIONS FORMULÉS PAR L AUDITEUR INDÉPENDANT (SUITE)