BULLETIN D INSCRIPTION à retourner par courrier au relais JA 56 (adresse en bas de page) ou par mail : sfresser@ligue56.fr ou cbernard@ligue56.

Transcription

1 RRJA SULNIAC /6 BULLETIN D INSCRIPTION à retourner par courrier au relais JA 56 (adresse en bas de page) ou par mail : sfresser@ligue56.fr ou cbernard@ligue56.fr 1) Identité de la JA : Nom de la JA Thème de la JA Contact Adresse Tel et Mobile 2) Votre participation : Noms et prénoms Garçon ou Fille* Age Cotisation 5 /personne TOTAL DES PARTICIPANTS TOTAL DES COTISATIONS Règlement à l'ordre de la Fédération des Centres Sociaux de Bretagne à envoyer en même temps que le bulletin d inscription (*) Pour la répartition des chambres Nom de l'accompagnateur adulte : (H/F) :. Tel/Mobile ... (si pas d'accompagnateur adulte, voir Relais du département ou autre animateur).

2 RRJA SULNIAC /6 3) Votre implication sur la rencontre : Votre participation à la 9 ème rencontre régionale des JA signifie votre présence sur l ensemble de la programmation. Précisez les temps sur lesquels vous allez vous impliquer plus particulièrement : Cocher la ou les cases qui vous concernent : activités détails Matériel nécessaire Faire une DEMONSTRATION de votre activité sport : skate - roller - vtt basket ( entourer votre réponse), ou autre ateau Apporter un TEMOIGNAGE sur le projet de votre JA PARTICIPER à des temps d échanges (où vous pourrez témoigner de votre expérience) :. présenter comment vous vous êtes organisés, pourquoi, ce que vous avez réalisé, etc. onter un dossier de subvention faire une affiche de communication.... ASSURER l une des taches de l organisation pour le dépôt des bagages du site chage et la décoration INTERVENIR sur la soirée festive... Fiche technique: Autres idées, propositions à faire, on vous écoute :..... Vos souhaits pour les thèmes d ateliers du mardi matin :.....

3 RRJA SULNIAC /6.. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e),. autorise mon fils, ma fille (1).. à participer à la manifestation suivante : 9 ème Rencontre Régionale des Juniors Associations mercredi 30 et jeudi 31 octobre 2013 au Village Détente «La Lande du Moulin» à Sulniac (56) dans le cadre des activités de la Junior Association (2):... J ai pris connaissance du CONTRAT D ENGAGEMENT signé par mon fils, ma fille (1) et accepte de prendre en charge les éventuels frais occasionnés par un non respect des règles et principes régissant la vie en collectivité lors de la manifestation (dégradations matérielles volontaires, rapatriement exceptionnel au domicile, etc.) Le.. Signature du Responsable Légal (1) : rayer la mention inutile (2) : noter le nom de la junior association

4 RRJA SULNIAC /6 FICHE SANITAIRE Nom :.. Prénom :... Nom de la JA. Renseignements médicaux concernant l enfant Indiquez les difficultés de santé en précisant les dates (accidents, allergies, crises convulsives, hospitalisation, opération, ) Recommandations particulières (régime alimentaire, ) Actuellement l enfant suit-il un traitement? Si oui, lequel?.... (joindre l ordonnance aux médicaments) Responsable légal de l enfant Nom :..Prénom :.... Tél. domicile :..Portable :... Tel professionnel : N de Sécurité Sociale :.. Je soussigné(e), responsable de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l état de l enfant. Le... Signature du Responsable Légal

5 RRJA SULNIAC /6 CONTRAT D ENGAGEMENT Le Relais Départemental Junior Association des Côtes d'armor s engage à accueillir dans de bonnes conditions les jeunes des Juniors Associations et de : leur donner les moyens d échanger autour de leurs projets, faciliter les échanges entre eux et entre les adultes qui les accompagnent, créer des espaces de convivialité et de rencontres. Je soussigné(e) membre de la Junior Association :..... (à remplir par chaque participant) m engage auprès des représentants du Relais Départemental Junior Association du Morbihan, à participer de façon volontaire et active à la Rencontre Régionale des Juniors Associations, les 30 et 31 octobre 2013 au Village Détente «La Lande du Moulin» de Sulniac, à travers : les activités du Multi-pass du premier après-midi la participation aux temps collectifs : soirée, ateliers et animations, la participation aux moments formels et informels de convivialité. Je m engage également à respecter les règles et principes régissant la vie en collectivité durant le séjour : en respectant les autres par l'écoute, le respect des horaires, des lieux, de l'interdiction de fumer, de la non mixité dans les chambres en ne consommant pas d'alcool Le... Signature de l intéressé(e) : Signature du représentant du relais départemental Junior Association :

6 RRJA SULNIAC /6 AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE Je soussigné(e)... (Nom-prénom d'un parent) cède à la et à la Fédération des Centres Sociaux de Bretagne, par le présent contrat, les droits que je détiens sur l'image de mon fils / ma fille..., telle que reproduite sur les prises de vue réalisées pendant les Rencontres Régionales des Juniors Associations organisées par le Relais Départemental 56 représenté par la et la Fédération des Centres Sociaux de Bretagne. J'autorise la et la Fédération des Centres Sociaux de Bretagne à conserver, publier, diffuser ou exploiter les prises de vue (photos et vidéos) réalisées lors de cet événement reproduites en partie ou en totalité sur tout support et intégré à tout matériel produit par la et la Fédération des Centres Sociaux de Bretagne. Cette cession se fait sans contrepartie financière. Le... Signature du Responsable Légal