Atelier de retour d expérience n 6. La coordination inter structures au quotidien

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1 Atelier de retour d expérience n 6 La coordination inter structures au quotidien

2 Retour d expérience d AURAL Hospitalisation ti à domicile il Yolande MAHR Cadre de santé coordonnateur Atelier de Retours d Expériences Les Universités d'été de la performance en santé 2

3 HISTORIQUE D AURAL 1972 : création de l Association pour l Utilisation du Rein Artificiel en Alsace (AURAL) : activité de dialyse. Mai 2004 : démarrage de l activité HAD. Décembre 2011 : Organisme de formation. Les premières formations «Plaies et cicatrisation» ont été dispensées. 3

4 ASPECTS REGLEMENTAIRES Décret du 20 octobre 1992 : l HAD entre dans le code de la Santé Publique. Circulaire du 30 mai 2000 : définition des modalités de fonctionnement encore actuelles de l HAD. La circulaire du 4 février 2004 fixe les modalités de prise en charge en HAD en général, en pédiatrie et en psychiatrie. Mars 2005 : mise en place de la T2A à 100% pour les HAD. Le financement de l HAD repose intégralement sur la tarification à l activité. Circulaire du 1 er décembre 2006 : missions de coordination Octobre 2007 : autorisation d intervention en EHPAD. Loi du 21 juillet 2009 (loi HPST) : reconnaissance de l HAD lhadcomme mode d hospitalisation à part entière. 4

5 MISSIONS SPECIFIQUES DES ETABLISSEMENTS D HAD : LA COORDINATION L HAD est l interface entre la médecine hospitalière et la médecine de ville L HAD utilise les compétences internes de ses équipes salariées pour coordonner les interventions de professionnels extérieurs (libéraux, partenaires ) L HAD LHAD tient compte de l environnement sanitaire et médico social L HAD assure une double coordination (interne et externe). 5

6 MISSIONS SPECIFIQUES DES ETABLISSEMENTS D HAD : LA COORDINATION Coordination des activités de soins et sociales Coordination des ressources humaines Coordination des ressources matérielles Synchronisation indispensable entre ces 3 niveaux de coordination 6

7 COORDINATION DU PARCOURS DE SOINS ETABLISSEMENTDE SANTE Demande médicale de prise en charge en HAD ETABLISSEMENT DE SANTE Evaluation des différents besoins du patient HAD Elaboration du projet thérapeutique HAD Elaboration du projet de soins personnalisé HAD Organisation de l admission à domicile DOMICILE Admission en HAD 7

8 COORDINATION EN AMONT DE LA PRISE EN CHARGE PROJET THERAPEUTIQUE Plan de soins personnalisé Coordination en vue de l admission Dossier patient domicile Admission 8

9 COORDINATION A AURAL HAD OUTILS ET MOYENS 1.DOMICILE : chevet du patient 1 er niveau de coordination = coordination d activité de soins 2.STUCTURE : équipe pluri-professionnelle coordination de la prise en charge globale du patient 3.INTER-STRUCTURES : coordination des échanges d informations 9

10 Coordination au chevet du patient : dossier patient Outils de coordination : dossier patient domicile + dossier de liaison => permet de garantir continuité i des soins et qualité de la prise en charge. Dossier patient : Tableau thérapeutique/administration Plan de soins personnalisé Protocoles de soins Diagrammes de soins et de surveillance Transmissions ciblées Dossier de liaison: Tableau thérapeutique Plan de soins personnalisé Protocoles de soins Feuille de liaison IDE Visite de coordination Réévaluation hebdomadaire IDE Intervenants du domicile information Traçabilité des actes Astreinte IDE PC portable IPhone 10

11 Coordination au chevet du patient : dossiers patient Facteurs de réussites Difficultés - Limites Dossier patient domicile : Difficultés : - Multiplicité des intervenants - Diversité des informations nécessaires à la prise en charge - Règlementation en matière du circuit du médicament (arrêté RETEX) Limites : - adhésion des intervenants libéraux à la traçabilité dans le DPD - obtention des informations en temps réel Dossier de liaison : Limites : - tableau thérapeutique mais pas de traçabilité de l administration - compréhension du patient et de son entourage - adhésion du patient et de son entourage. - ré hospitalisation dans le cadre de l urgence sans que la structure ne soit avertie 11

12 Coordination au niveau de la structure HAD : moyen Médecin traitant : Pivot de la prise en charge, médecin prescripteur HOPITAL : coordination d informations Equipe HAD Consultations, HDJ, coordination d informations Dossier de liaison STAFF quotidien Transmissions IDE CADRE IDE de bureau Réunion de réévaluation hebdomadaire Soins Pharmacie Matériel médical Logistique Labo RH DOMICILE : Coordination des activités de soins Dossier patient domicile Dossier informatique Partenaires: Equipes mobiles, bénévoles DOMICILE : Réévaluation hebdomadaire 12

13 Coordination structure HAD : Facteurs de réussites Difficultés - Limites Equipe de coordination AURAL HAD pluri-professionnelle i ll Facteurs de réussite : - organisation / communication Difficultés : - traçabilité de tous les intervenants dans le dossier informatique - synchronisation des différents niveaux de coordination Limites : - Transmissions d information du domicile ou du service hospitalier/consultation en temps réel 13

14 Coordination inter structures Centre 15: Patients remarquables Centre Paul STRAUSS : Envoi macro cible de réévaluation hebdomadaire Participation staff hebdomadaire Réseau soins palliatifs Envoi macro cible de réévaluation hebdomadaire Accès dossier informatique NHC : Bureau des cadres IDE HAD Equipe HAD Dossier informatique Continuité des soins: Astreinte IDE 24h/24 7j/7 Astreinte administrative Plan de communication : Formalisation de partenariat Formalisation de protocoles spécifiquesde fonctionnement 14

15 Coordination inter structures Facteurs de réussite: Notre organisation et nos outils nous permettent de transmettre des informations Difficultés : Obtention d informations des autres structures Limites : Législation (arrêté RETEX): transmission d un tableau thérapeutique en temps réel. 15

16 Conclusion Avec plus de journées d hospitalisation en 2011, AURAL HAD est un acteur essentiel de la prise en charge globale et coordonnée des patients à domicile. AURAL HAD, établissement de santé, est inscrit dans une démarche de certification par la Haute Autorité de Santé : qualité, sécurité des soins, satisfaction des patients et des partenaires sont les enjeux de la démarche qualité d AURAL. L activité de coordination conduite par l HAD est particulièrement complexe car, en grande partie, inhérente à la qualité des informations obtenues auprès des structures externes. Par conséquent, l amélioration de la qualité de la coordination interstructures est, de toute évidence, en lien avec : - l évolution des interfaces favorisant l échange d informations - le déploiement du DMP - la mise en œuvre du dossier patient informatisé à domicile 16

17 PARCOURS DE SOINS COORDONNES Recueil de données médicales Evaluation des besoins en DMS et DMST Evaluation des besoins en matériel médical Evaluation sociale PATIENT : Evaluation initiale de l ensemble de ses besoins Evaluation de la douleur Evaluation du risque de développer une escarre Evaluation du risque de malnutrition Evaluation du potentiels des aidants naturels Besoins fondamentaux 17

18 Composition du dossier patient domicile Composition du dossier domicile (FORM/ADM/HAD/003) Conduite à tenir en cas d urgence (FORM/ADM/HAD/015) Liste Intervenants LOGICIEL SANTAL 1. Traitement en cours et administration 2. Liaison médicale (FORM/SOIN/HAD/006) 3. Ordonnances vierges a. Traitement (FORM/MED/HAD/016) b. Prescription/protocole insuline (FORM/MED/HAD/017) c. Nutrition parentérale (FORM/MED/HAD/018) d. Nutrition entérale (FORM/MED/HAD/019) e. Compléments alimentaires (FORM/MED/HAD/020) f. PCA (morphine/oxycodone) (FORM/MED/HAD/021) 4. Plan de soins : nature et fréquence des soins LOGICIEL SANTAL 5. Diagramme de surveillance LOGICIEL SANTAL 6. Diagramme de soins LOGICIEL SANTAL 7. Transmissions ciblées (FORM/SOIN/HAD/011) 8. Plaies et STOMIES a. Fiche d appareillage de STOMIE (FORM/SOIN/HAD/001) b. Fiche suivi plaies (FORM/SOIN/HAD/004) c. Photos et protocoles plaies 9. Protocoles AURAL (non nominatifs) a. Lavage des mains (PROT/HYG/002) b. Protocole de soins (CIP, SAD.) 10. Kiné a. Ordonnance Kiné (FORM/MED/HAD/006) b. Document de suivi (X5) (FORM/SOIN/HAD/012) c. Relevé d actes de kiné 11. Matériel médical et dispositifs médicaux : a. Commande hebdomadaire de dispositifs médicaux SANTAL b. Commande exceptionnelle (FORM/SOIN/HAD/022) c. Tri des déchets (FORM/PHAR/HAD/003) d. Notice des appareils mis à disposition e. Signalement de dysfonctionnement de matériel médical (FORM/ADM/HAD/011) 12. Divers a. Information patient (FORM/ADM/HAD/035) b. Etiquette patient (2 formats) c. Enquête de satisfaction d. Refus de soin/d acte (FORM/SOIN/HAD/002) e. Fiche de signalement et de déclaration des infections (FORM/HYG/002) f. Règlement intérieur g. Original nomination personne de confiance (FORM/ADM/HAD/001) h. Contacts HAD (FORM/ADM/HAD/039) 18

19 Composition du dossier patient domicile Pour tous les dossiers de liaison Liste des intervenants (SANTAL) Planification des soins de tous les intervenants (SANTAL) Copies des dernières ordonnances Si nécessaire : protocole PCA Feuilles de liaison vierges (FORM/SOIN/HAD/010) Si présence de plaie Liaison spécifique plaie (FORM/SOIN/HAD/019) Photos plaies Fiche suivi plaies (FORM/SOIN/HAD/004) Si nécessaire : appareillage de stomie Si patient t diabétique : Liaison spécifique consultation diabétologie (FORM/SOIN/HAD/018) Surveillance du pied diabétique à risque (FORM/SOIN/HAD/017) Ce dossier de liaison accompagne le patient lors de chaque consultation ou hospitalisation, afin d améliorer la continuité de la prise en charge. N OUBLIEZ PAS DE L EMPORTER AVEC VOUS! 19

20 Equipe HAD 20

21 REEVALUATION HEBDOMADAIRE Etat général : % des antibiotiques, AT moins épaisses, apyrétique Plaie : bonne évolution, poursuite ADAPTIC 1x par jour Mycoses inguinales traitées par ECONAZOLE poudre Canule : changement de canule prévu le 06/07 Poids : 40.5 Taille :1.60 TA : 095/60 FC : 65 T : 36.9 SaO2: 97 Douleur : EN Score : 0 Risque d'escarres: Score : IK: 40 Nombre d'heures d'alitement entre 8h et 20h : 9 AVQ : - Habillage ou toilette : (4) TC IDEL au lit, douche le dimanche par la famille - Déplacement ou locomotion : (4) Alité / fauteuil roulant, levé de 17h à 23h - Alimentation : (4) repas préparés et donnés par la famille - Continence : (4) urinal et bassin, gérés par la famille - Comportement : (1) - Relation et communication : (1) Soins / thérapeutique : FAMILLE : - Aspiration trachéale. Gestion du traitement per os. INFIRMIERS : - Nursing complet / Pansement simple : sacrum (cf. protocole) - Soins IDE. Surveillance clinique - Trachéotomie avec VNI. Changement de canule à convenir avec IDEL prévu début juillet KINESITHERAPEUTES : - Rééducation 4 membres et tronc. Prochain RDV : 6 juillet 11h00 NHC Pneumo Pf SAUDER 21

22 Liaison centre 15 Tél : DE 8H30 A 12H00 ET DE 14H00 A 18H00 N d'urgence : Coordonnées du patient Nom : AURAL Prénom : TEST Nom de jeune fille : Adresse: 18 RUE DE VENDENHEIM Date de naissance : 21/05/1990 Code postal ville: BISCHHEIM Téléphone: Personnes à prévenir :MERE Tél. Dom : Personnes de confiance :AURAL HAD (MERE) Tél. Dom : Coordonnées Intervenants Demandeur : HUS HOPITAL CIVIL/NHC - Tél.: REANIMATION MEDICALE - UF Tél.: AMBULANCES AMBU. ACCES CIBLE 54 rue des prés STRASBOURG Tél.: FAX : INFIRMIERS : Mr BURRONE TONI 50alléedelaRobertsau la STRASBOURG Tél.: KINESITHERAPEUTES CAB. MICHOT 81 rue du maréchal FOCH STRASBOURG Tél.: LABORATOIRELABO. FRANCK PODEVIN 1 RUE POINCARE STRASBOURG Tél.: MEDECIN TRAITANT : Dr MILCENT THOMAS 17 rue du prés STRASBOURG Tél.: Données médicales Motif d'admission et projet thérapeutique : Patient adressé par le service de réanimation médicale du NHC pour poursuite des soins hospitaliers Projet thérapeutique en HAD: réinsertion au domicile et prise en charge d'escarre sacrée et occipitale jusqu'àcicatrisationcomplète complète. Anamnèse : Patient admis en réanimation médicale le 27/07/11 pour détresse respiratoire avec fièvre dans un contexte de dystrophie musculaire de Duchenne. Antécédents : - Cholecystectomie t en

23 Permanence cadre IDE au NHC Les cadres infirmiers de coordination assurent à tour de rôle, du lundi au vendredi, une permanence au NHC. L objectif : - de répondre rapidement aux demandes de prise en charge ; - de suivre les patients HAD hospitalisés, et d anticiper le retour à domicile ; - de transmettre des informations aux différents services hospitaliers Moyens: Présence : du lundi au vendredi de 10h à 12h et de 14h à 17h Equipement : - Bureau dédié - PC/scanner/imprimante avec accès aux dossiers patients - Téléphone: ligne directe interne au CHU 23