La Jungle des Immunosuppresseurs

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1 La Jungle des Iunosuppresseurs Coent s y s y retrouver? Quels risques pour les patients? Les vaccins La surveillance clinique Erick Legrand et Pierre Abgueguen, Service de Rhuatologie, Service des Maladies Infectieuses CHU et Université d Angers Conflits d intérêts (E Legrand) en rapport avec le thèe de la conférence Participation à des actions de foration organisés par des industriels : Abbot,, Pfizer, MSD, Roche Participation à des essais cliniques réunérés : Non Obtention de fonds pour la recherche : Oui, Roche Participation à des groupes d experts : Non Consultant peranent ou salarié habituel : Non Part d entreprises (actions, obligations) : Non Les Glucocorticoïdes : Prednisone, Prednisolone Le édicaent que l on l croit bien connaître et qui ne fait pas assez peur! Action anti-inflaatoire inflaatoire 0.1 à 0.2 g/kg/jour (5 à 15 g) Action iunosuppressive 1 à 2 g/kg/jour (50 à 200 g) Toxicité déontrée e au-del delà de 15 à 20 jours de traiteent sauf ONTF qui peut être quasi iédiate Les Glucocorticoïdes : Prednisone, Prednisolone Corticothérapie rapie prolongée Tous les risques sont ajorés Infections virales et bactériennes Fractures, ostéon onécroses,, yopathie, rupture tendineuse Prise de poids, HTA, Diabète et Accidents Cardiovasculaires Mortels avec réduction r de l espl espérance de vie Ne pas oublier Insuffisance Surrénalienne rare Syndroe de sevrage fréquent Sont très s utiles Une réflexion r sur l arrêt l des CS avec plan de sevrage, La recherche d un d traiteent alternatif (MTX, anti TNF ) Un dépistage d de l OP l et un dosage de la vitaine D Une radiographie du thorax initiale Un dosage du potassiu, régulierr 1

2 Corticothérapie rapie prolongée Sont inutiles Les IPP, en l absence l de traiteent AINS associé Le régie r sans sel, si dose < 15 g/jour Les Bisphosphonates si DMO norale (T-score > -1) Le calciu si le patient veut bien prendre 3 PL par jour Le édicaent iunosuppresseur le oins dangereux Le éthotrexate Le éthotrexate Iunoodulateur Très s bon rapport bénéfice/risque, b grand recul (> 30 ans) 10 à 20 g par seaine, une seule fois, jour fixe Dose équivalente d acide d folique, une fois/s, 3 jours plus tard Voie plus efficace, eilleure tolérance et observance Le risque infectieux est faible, en onothérapie - Ne pas l arrêter l pour une infection banale - Ne pas l arrêter l avant une intervention chirurgicale - Interruption teporaire si infection grave (pneuonie) Pas de risque tuoral - Sauf quelques cas de LMNH, souvent réversibles r à l arrêt Tératogène +++ Arrêt 1 ois avant l arrêt l de la contraception si fee traitée Arrêt 3 ois avant l arrêt l de la contraception si hoe traité Hépato-toxiquetoxique Surtout avec de l alcooll Risque faible ais iprévisible : Transainases/2 ois Héato- toxique Surtout en l absence l d acide d folique Risque faible ais peu prévisible : Héograe/2 H ois Pneuo- toxique Risque très s rare Toux nocturne incessante : stopper, radio, EFR Les édicaents iunosuppresseurs très s sélectifss Le rôle des cytokines pro inflaatoires antigène 2

3 Le rôle des cytokines pro inflaatoires Le rôle des cytokines pro inflaatoires antigène Lypho T Lypho B antigène Lypho T Lypho B Plasocytes Production d AC Le rôle des cytokines pro inflaatoires Plasocytes : production d AC Activation de la réaction iunitaire IL1 IL1 Activation de l inflaation IL1 Les biothérapies Anti IL1 Anti TNF α IL1 Anti TNF α Anti CIMZIA Certolizuab SIMPONI Goliluab 4 seaines ENBREL Etanercept 1 seaine HUMIRA Adaliuab REMICADE Inflixiab 6 à 8 seaines 3

4 Anti TNF α Autres biothérapies CIMZIA SIMPONI Certolizuab Goliluab 4 seaines Mabthera Rituxiab Anti LB J0 / J15 6 ois ENBREL Etanercept 1 seaine Orencia Abatacept Anti LT 4 se HUMIRA Adaliuab RoActera Tocilizuab Anti Il6 4 se REMICADE Inflixiab 6 à 8 seaines Et aussi le Raptiva (Efalizuab), pour le psoriasis Les bénéfices b sont rearquables Les risques sont biens clairs Efficaces chez plus de 70% à 90% des patients Aélioration clinique, biologique, radiographique Sevrage des CS, arrêt des AINS Reprise du sport, du travail Diinution de hospitalisations et de la chirurgie Aélioration de l espl espérance de vie Augentation du risque d infection d grave 1 à 4 /100 patients années Ce risque est oins iportant si les corticoïdes sont stoppés - bilan initial très s soigneux : tuberculose, virus, infection focale Pas de risque suppléentaire de cancer sauf pour les tueurs cutanées (risque X 2) en particulier les cancers spino et basocellulaires Les vieux édicaents iunosuppresseurs cytotoxiques Azathioprine (Iurel) Cyclophosphaide (Endoxan) Deux édicaents dangereux +++ Tératogènes Risque d aplasied Risque infectieux Risque tuoral Indications hauteent spécialis cialisées : vascularites,, aladies systéiques iques 4

5 Les iunosuppresseurs pour la transplantation Cyclosporine (Sandiu( Sandiu) Tacrolius (Prograf) Mycophenolate Mofetil (Cellpcet) Sirolius (Rapaune) Iense liste d effets d indésirables incluant les infections, certaines tueurs, atteinte neurologiques, hépatiques, h héatologiques, h cardiovasculaires Iense bénéfice b pour le succès s de la transplantation Surveillance clinique des patients sous iunosuppresseurs Règles généralesg 1.Un suivi standardisé,, convenu avec le patient, tous les 2 à 6 ois en fonction du contexte 2.Un dossier édical tenu à jour Un patient pesé +++ et esuré régulièreent 4.Des vaccinations à jour Une visite annuelle chez le dentiste 6.Le dépistage d du cancer selon les règles r de la population généraleg Règles plus spécifiques 1.Un exaen de la peau, attentif, parfois spécialis cialisé : infections, ulcères chroniques, lésions tuorales 2.Une biologie régulir gulière - Tous les 8 à 1 - Héograe, Transainases, Créat at,, CRP 3.Inforer le spécialiste de la survenue d une d aladie grave : cancer, IDM, infection grave Les infections, diagnostic Mesurer la tepérature, ne pas faire confiance au patient +++ L absence de fièvre est fréquente +++ Se éfier de l aaigrisseent, l de l adl adénopathie, de la dyspnée, de la diarrhée.non fébrilef Un bon exaen clinique est toujours fiable - La peau et les ongles - Le thorax et la sphère ORL - La BU +++ 5

6 Quand faut-il Hospitaliser le patient 1.Fi Fièvre élevée e ou Fièvre persistante 2.Fi Fièvre + AEG (aaigrisseent, anorexie) 3.Evolution défavorable d une d infection qui seblait très s banale au départd 4.Pneuopathie Cellulite, bursite, arthrite +++ Devant un tableau copatible avec une infection, sans critère re de gravité,, faut-il stopper les Iunosuppresseurs? Toujours suspendre les Anti TNF alpha ++++ Suspendre les cytotoxiques et prendre conseil Ne jaais stopper une corticothérapie rapie brutaleent, diinuer par paliers Ne jaais stopper un TT anti rejet, sans l avis l du spécialiste +++ Le éthotrexate peut être poursuivi Devant un projet de chirurgie non urgente Dialogue indispensable entre chirurgien, MT et spécialiste pour peser la décisiond Toujours suspendre les Anti TNF alpha avant la chirurgie Enbrel,, 15 jours, Huira 1 ois Reprendre dès d s que la plaie opératoire est cicatrisée Ne jaais stopper une corticothérapie rapie brutaleent Ne pas stopper un TT anti rejet, sans l avis l du spécialiste Le éthotrexate peut être poursuivi, de êe que les cytotoxiques si l héograe l est noral Devant un projet de grossesse Ces édicaents sont très s dangereux pour la grossesse La contraception efficace est la règle r de base +++ Ecrire ces consignes dans le dossier édical pour éviter tout problèe édico dico-légal ultérieur +++ La grossesse est presque toujours possible, ais avec une prograation intelligente du traiteent et de la contraception Ne pas hésiter h à consulter le site du CRAT +++ 6