RENCONTRES FRANCILIENNES EN ONCOGERIATRIE

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1 RENCONTRES FRANCILIENNES EN ONCOGERIATRIE Mme S. 86 ans. Antécédents : HTA, FA paroxystique, AVC avec cécité monoculaire droite séquellaire, Asthme, Hypercholestérolémie, Chirurgie de la cataracte de OG à programmer, goutte, stripping membres inférieurs, syndrome dépressif traité, pas de troubles cognitifs connus. Traitement habituel : FLECAINE, ASPEGIC, SERETIDE, SALBUTAMOL, CITALOPRAM. RENCONTRES FRANCILIENNES EN ONCOGERIATRIE Histoire de la maladie: Chute de sa hauteur à son domicile avec impossibilité de se relever, son mari ne réagit pas, la patiente est finalement découverte par sa gardienne qui s inquiète de ne pas la voir chercher son courrier comme tous les matins. Appel du SAMU qui l adresse aux urgences. Le bilan initial : TDM cérébral sans anomalie, pas de fracture ni de plaie, la chute est mécanique (la patiente a perdu une de ses pantoufles et glissé), mais syndrome inflammatoire avec pneumopathie de la base droite. La patiente est transférée en médecine interne pour suite de prise en charge. L évolution est favorable sous antibiothérapie mais découverte lors de son hospitalisation à J2, d un nodule du QSE du sein droit de 2 cm environ. Seins 90C. Le médecin du service appelle l oncologue qui passe voir la patiente dans sa chambre pour discuter la suite de la prise en charge. 1

2 Vos propositions: 1) Poursuite de l hospitalisation pour biopsie et mammographie 2) Sortie et programmation des examens en externe 3) Demande d évaluation gériatrique 2

3 RENCONTRES FRANCILIENNES EN ONCOGERIATRIE L oncologue fait passer un score G8 à la patiente: Absence d anorexie: 2/2 Pas de perte de poids: 3/3 Sort du domicile: 2/2 MMS à 25/30 à J2 de l hospitalisation:1/2 IMC=19: 1/3 Plus de 3 médicaments: 0/1 Aussi bonne forme: 1/2 Age 86: 0/2 Total: 10/17 14 L oncologue peut s aider d une évaluation gériatrique Evaluation gériatrique: dépister et anticiper Au plan socio-environnemental: vit avec son mari dépendant dans un pavillon avec un étage. Son mari : dément, GIR 2, aides au domicile : une femme de ménage qui passe 4 fois 2 h/semaine. Aide à la toilette 7j/7 ainsi que pour le lever et le coucher. Mme S. dispense son traitement. un fils et une fille proches géographiquement, font les grandes courses le week-end. Moyens financiers limités. Au plan de l autonomie: Mme S. est autonome pour les ADL: 6/6. Elle utilise le téléphone normalement. Fait des courses légères, Prépare les repas. Elle peut effectuer quelques tâches ménagères mais aidée par une femme de ménage qui s occupe de la lessive. Gère son traitement. Tâches administratives assurées par son fils. IADL 6/8 3

4 Suite de l évaluation gériatrique Médecin traitant, personne de confiance. Antécédents et comorbidités Histoire de la maladie Traitement habituels et actuels Etat général: conservé, asthénie en rapport avec la pneumopathie Fonctions sensorielles: cataracte à opérer en fonction du retentissement fonctionnel Evaluation de la douleur: absente Etat nutritionnel: semble satisfaisant cliniquement (albumine, pré albumine) Evaluation cognitive: MMS à 25/30 maisréalisé lors d un épisode aigu: prévoir une réévaluation à distance en hôpital de jour. Etat thymique: satisfaisant. Synthèse, proposition d encadrement puis discussion avec la patiente sur les options thérapeutiques disponibles et celle qui semble la plus pertinente: Mammographie+échographie et biopsie lors de l hospitalisation si possible + biologie En fonction des résultats de la biopsie: bilan d extension en hôpital de jour Si chirurgie envisageable, prévention du syndrome confusionnel lors de l hospitalisation: Maniement prudent de certains antalgiques Mobilisation précoce 4

5 Résultats Mammographie/ Echographie: lésion unique ACR 5 de 2*3 cm. Biopsie: Carcinome canalaire infiltrant SBR II (mitose 1) RE 100%+++, RP 20 %+, Her2- TDM TAP, scintigraphie osseuse et Ca 15-3 normaux. RENCONTRES FRANCILIENNES EN ONCOGERIATRIE Vous proposez initialement: 1. Tumorectomie 2. Tumorectomie + curage axillaire 3. Tumorectomie + Ganglion sentinel puis curage si GS positif 4. Tumorectomie + Ganglion sentinel sans curage quel que soit le GS 5. Mastectomie + ganglion sentinel + curage si positif 5

6 Réponse On propose: Tumorectomie + ganglion sentinel + curage si GS positif et radiothérapie Si N-, on propose hormonothérapie adjuvante. Si N+, on propose hormonothérapie, pas de chimiothérapie. Suite de l histoire Le mari de Mme S. est hospitalisé pour une pneumopathie sévère. Mme S. décide de reporter sa prise en charge. Elle est ré adressée à l oncologue par son médecin traitant 1 an plus tard pour AEG. Statu quo au plan socio-environnemental mais altération de l état général Le bilan montre des anomalies du bilan hépatique: bili N, ASAT et ALAT =2N, PAL= 2,5N, GGT 1,8N et une du CA 15-3= 86 UI, calcémie normale supérieure. 6

7 Nous sommes à 1 an du diagnostic initial de cancer du sein chez une femme de 87 ans non traité 1) Décision d abstention thérapeutique, la prise en charge semblant très aléatoire chez cette patiente très âgée 2) On prescrit une hormonothérapie et on remet la patiente sous surveillance de son médecin traitant avec un prochain RDV dans 6 mois 3) On programme un bilan d extension complet 4) On propose une réévaluation par le médecin gériatre Réévaluation par le médecin gériatre Dégradation cognitive MMS 22/30 (1 rappel différé sur 3 à l épreuve des 3 mots, erreurs au calcul à 2/5 et une désorientation temporelle à 2/5) Perte de 2 Kg, albumine 34 g Fatiguée mais sort régulièrement de son domicile Douleurs diffuses ne cédant pas sous antalgiques usuels Patiente classée dans le groupe intermédiaire Proposition d un bilan d extension complet avant décision de PEC et régime hyperprotidique per os 7

8 Le bilan retrouve des lésions hépatiques suspectes de métastases et des lésions osseuses diffuses, TDM cérébrale sans anomalie Réalisez vous une ponction biopsie hépatique? 1. OUI 2. NON Réponse Recommandations: ponction biopsie hépatique pour rechercher une modification des récepteurs. Que faites vous en pratique? 8

9 RENCONTRES FRANCILIENNES EN ONCOGERIATRIE La patiente ayant un statut RE 100%+++ RP 20%+ et HER2 -, vous lui proposez: 1. Abstention thérapeutique 2. Hormonothérapie 3. Mono-chimiothérapie 4. Poly-chimiothérapie Réponse On propose: Hormonothérapie avec réévaluation clinique et biologique après 2 mois de traitement Traitement par bisphosphonates et vitamine D Antalgiques par exemple morphiniques per os encadrés par une IDE au domicile. 9

10 Situation socio-environnementale 1. Le couple devrait s installer chez les enfants 2. Le couple devrait entrer en EHPAD 3. On complète un dossier d aide sociale pour le mari au cas où une entrée en EHPAD devient nécessaire 4. On surveille la situation sociale et on propose l intervention à domicile d un réseau gérontologique On propose: 1) De compléter un dossier d aide sociale pour le mari au cas où une entrée en EHPAD deviendrait nécessaire, 2) Intervention du réseau gérontologique à domicile pour évaluer les possibilités de maintien au domicile et réadapter les aides si besoin, 3) Maintien du lien avec le médecin traitant. 10