CONVENTION de PARTENARIAT

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1 CONVENTION de PARTENARIAT Entre Le Centre Local d Information et de Coordination de Lille et Hellemmes, dispositif partenarial représenté par Monsieur Patrick KANNER, Vice- Président du Centre Communal d Action Sociale de Lille, qui en assure la responsabilité juridique Et Le Réseau Régional de la Mémoire «MEOTIS», dispositif partenarial représenté par Monsieur Didier DELMOTTE, Directeur Général du CHRU de Lille, promoteur du réseau Et Le Réseau de Soins Gérontologiques de Lille «RSG», Hellemmes et Lomme, dispositif partenarial représenté par Monsieur François GRATEAU, Directeur Général du GHICL, promoteur du réseau.

2 I PREAMBULE 1. Présentation du CLIC de Lille et Hellemmes Le CLIC de Lille et Hellemmes a été créé à l initiative de la Ville de Lille et de l Instance Locale de Coordination Gérontologique en mai 2000, aux fins de regrouper l ensemble des organismes, services et associations susceptibles d améliorer la vie quotidienne des personnes âgées de plus de 60 ans et de participer à la coordination sociale, tant sur le plan institutionnel qu autour des situations individuelles. Il a été labellisé au niveau 3 par le Comité Départemental de Concertation et de Coordination Gérontologique du Nord, le 26 septembre Sur le plan juridique, il est régit par la circulaire du 18 mai 2001 et la loi n du 2 janvier 2002, qui l intègre dans la nomenclature des établissements et services sociaux et médicosociaux. Le CLIC de Lille et Hellemmes est géré par le Centre Communal d Action Sociale de Lille qui en porte la responsabilité juridique de gestionnaire. Une charte partenariale signée le 4 juin 2004 par l ensemble de ses partenaires énonce les missions du CLIC et ses principes de fonctionnement. 2. Le réseau régional de la mémoire est issu d une réflexion régionale novatrice sur la prise en charge de la démence dès 1989 (création d une consultation mémoire et hôpital de jour à Lille jusqu à l ouverture progressive de 17 centres en région). Elle se concrétise en 1999 par la constitution du Comité Alzheimer et Maladies Apparentées (CAMA), élaboré à l initiative des acteurs hospitaliers, libéraux, associatifs et institutionnels du Nord-Pas-de-Calais pour articuler leurs compétences dans le but d optimiser la prise en charge des patients atteints de maladie d Alzheimer et syndromes apparentés*. Le CAMA se transforme en réseau ville-hôpital en décembre 2002 lors de son financement par la Dotation Régionale pour le Développement des Réseaux (DRDR) et devient officiellement MEOTIS lors de la ratification de sa convention constitutive en septembre Porté par le CHRU de Lille, il prend en compte les spécificités régionales (prévalence, indicateurs de santé défavorables, disparités territoriales de l offre sanitaire et sociale, inadéquation de la filière de soins, démographie médicale problématique ) pour adapter ses actions auprès des patients et de leurs familles, auprès des professionnels de santé et autres partenaires, dans le respect de ses missions : prévention, diagnostic, égal accès aux soins, prise en charge de qualité et suivi adapté dans les dimensions sanitaires, médico-sociales et psychologiques, formation et information. * Démenc es fronto-tempor ales, maladie à corps de Lewy, dégénéresc ences focales, troubles cognitifs légers (Mild Cognitive Impairment, MCI) et autres pathologies cognitiv es. Les démences vasculair es sont également fréquentes (20 à 30%) et peuvent s ass ocier aux causes dégénér atives.

3 3. Un groupe de travail, issu de réunions de concertation gérontologique et incluant les hôpitaux de Lille, des professionnels libéraux, le CLIC de Lille, des professionnels du soin à domicile et des associations d aide à domicile, a souhaité réfléchir à l élaboration d un réseau gérontologique sanitaire lillois (Lille- Hellemmes- Lomme), dans le but d améliorer la prise en charge des personnes de plus de 60 ans, au début des années Le nombre élevé des hospitalisations en urgence de personnes âgées pour des problèmes médico-sociaux, la mauvaise préparation des sorties, la difficulté de prise en charge coordonnée et rapide, le besoin d information des professionnels libéraux et des aidants sont autant de points qui ont fondé l action du Réseau de Soins Gérontologiques de Lille-Hellemmes-lomme. La convention constitutive a été signée en décembre 2003 et les prises en charge ont démarré en mai Le GHICL est le promoteur de ce réseau. Le Réseau de Soins gérontologiques agit pour permettre le maintien à domicile, dans de bonnes conditions médico-sociales et après évaluation, des personnes âgées poly pathologiques les plus fragiles. Il est également promoteur d actions de coordination et de formation auprès des acteurs professionnels libéraux. Le réseau intervient uniquement sur demande des professionnels. Il peut travailler au domicile et effectuer une évaluation gérontologique pluridisciplinaire, coordonnée. Le Réseau peut également être sollicité par l hôpital, pour aider à la préparation du retour à domicile, sous réserve que l évaluation gériatrique y ait été effectuée.

4 II LES MISSIONS DES STRUCTURES 1. Missions du CLIC de Lille et Hellemmes L action du CLIC seniors de Lille et Hellemmes se concentre sur quatre axes : centres de ressources et de documentation par le biais du Point Information à destination des personnes âgées, de l entourage, des professionnels, dans des domaines variés tels que les loisirs, l hébergement et le soutien à domicile réalisation de visites à domicile afin d évaluer les situations sociales des personnes âgées de plus de 60 ans, signalées par elles-mêmes ou leur entourage, repérées par les partenaires comme étant en situation de fragilité, précarité, avec nécessité d une assistance ; la prévention par la mise en place d action d information collective ; l animation institutionnelle par la création de lieu de réflexion portant sur l échange de pratiques et la mise en place d outils visant à favoriser l amélioration de la prise en charge partagée de la personnes âgée à son domicile. D un point de vue opérationnel les missions du service d accompagnement social du CLIC de Lille et Hellemmes sont les suivantes : évaluer de manière approfondie et concertée les situations sociales des personnes âgées qui font appel au CLIC ou qui lui sont signalées par son entourage et les professionnels ; apporter une ou des réponses sociales adaptées à chaque situation, expliciter les conditions matérielles, juridiques et financières de leur mise en œuvre et orienter la personne âgée vers les services existants ; élaborer et rédiger, avec la participation active des personnes qui le souhaitent (ou de leur représentant légal), un plan d accompagnement qui énonce clairement les objectifs et la nature de l accompagnement, puis mobiliser les partenaires du domaine gérontologique pouvant contribuer à l amélioration de la vie quotidienne de la personne âgée, la mise en œuvre de toute solution et accompagnement étant discutée avec la personne âgée, son entourage et éventuellement son médecin traitant ; rester à disposition de la personne âgée, de son entourage, des autres professionnels pour réajustement du plan d aide si nécessaire ; dès lors que les différentes parties se sont entendues sur le plan d accompagnement, qu il est mis en œuvre et est stable, la situation est considérée comme en veille par le service d accompagnement social du CLIC ; contribuer à l amélioration du partage de l information en transmettant aux partenaires concernés des éléments nouveaux sur l évolution de la

5 situation de la personne âgée par téléphone, fax, réunion de coordination, courriel ou tout autre outil (dossier de liaison) ; élaborer des procédures, des outils visant à faciliter l échange des informations entre partenaires (dossier de liaison, protocole d intervention ) ; L équipe opérationnelle permettant la réalisation de ces missions est composée de la manière suivante : 1 responsable chargé de la gestion du service et de l animation institutionnelle ; 1 cadre socio-éducatif (DE assistant socio-éducatif) en charge du management d équipe de 5 référents seniors. Ce cadre assure une aide individualisée auprès des référents seniors pour ce qui concerne la prise en charge des situations les plus complexes. En collaboration avec le responsable du CLIC, il transmet les problématiques de terrain afin d y apporter une réponse sur le plan institutionnelle ; l équipe de référents seniors comprend 4 agents administratifs qualifiés et 1 rédacteur territorial. Leurs actions se situent aussi bien au niveau du Point Informations en répondant aux différentes demandes, qu au niveau du domicile en réalisant des évaluations sociales pour les situations des personnes âgées isolées, fragiles, et/ou dépendantes dans le but de mobiliser les partenaires et de coordonner leurs actions lorsque cela s avère nécessaire ; 1 rédacteur territorial chargé de l administratif du service ainsi que la mise en place des actions de prévention et d information collective ; 1 secrétaire à mi-temps qui intervient en tant que soutien administratif pour l ensemble de l équipe. 2. Missions du Réseau Régional de la Mémoire MEOTIS! " # $%& & $# & ' Aider au diagnostic précoce : les psychologues du réseau, spécialisés en neuropsychologie, offrent une aide aux neurologues libéraux en réalisant une évaluation cognitive de leurs patients, à leur cabinet, ou, si les conditions d accueil ne leur permettent pas, à domicile ou à la consultation mémoire du

6 centre hospitalier le plus proche. Leur formation leur permet d offrir une aide indispensable à l orientation diagnostique vers une étiologie spécifique et permettant de ce fait de guider la prise en charge. Leur connaissance du fonctionnement cognitif et de ses dysfonctionnements les positionnent comme les interlocuteurs privilégiés pour apporter aux patients des informations sur leur plainte, les répercussions sur la vie quotidienne et sur les moyens d y faire face, faisant ainsi le lien avec les IDE coordinateurs. Après l annonce diagnostique, assurer la prise en charge de qualité dans les dimensions médicale, sociale et psychologique, du patient et de sa famille en : élaborant à partir du domicile un plan d accompagnement personnalisé, en concertation avec le patient et son aidant, le médecin traitant (qui reste le référent médical) et les partenaires locaux, aidant les médecins à résoudre les situations de crise. Garantir l accompagnement du patient et de son entourage par les infirmiers (IDE) coordinateurs : ils vérifient régulièrement la cohérence du dispositif mis en place et l ajustent si besoin (suivi téléphonique, nouvelle visite à domicile, réunion de synthèse avec les partenaires ) ; ils veillent au suivi du traitement et mettent en place les outils pour qu il le soit ; ils ajustent les dispositifs pour anticiper les situations de crise qui pourraient conduire à l hospitalisation, pour éviter l isolement et prévenir d éventuelles maltraitances ; ils assurent la cohérence des interventions et combinent différentes formes de soins en mobilisant des compétences diverses en faisant le lien entre la médecine de ville & l hôpital ; ils favorisent ainsi le maintien à domicile du patient (souhait habituel de celui-ci et de sa famille) dans la dignité, détectent les limites de ce maintien à domicile et préparent l entrée en institution quand la situation le nécessite ; ils transmettent leurs synthèses aux prescripteurs d origines diverses (centre mémoire, neurologue libéral, médecin traitant, gériatre, médecin coordonnateur, famille, association de familles, CLIC, assistante sociale, neuropsychologue ). Former et informer les usagers : les patients et leur famille : supports de communication ciblés (plaquettes, affiches, site web), conférences grand public, participation à des groupes d aides aux aidants ; les professionnels de santé : formation médicale continue (FMC) «sensibilisation au diagnostic précoce» pour les généralistes, offrant une évaluation des pratiques ; interventions auprès des équipes des établissements hospitaliers et EHPAD ;

7 les financeurs et institutionnels : organisation de colloques et soirées thématiques, participation aux grandes orientations régionales pour positionner la maladie d Alzheimer comme un enjeu majeur de santé publique. En 2006, l équipe de Méotis est formée de 12,5 équivalents temps plein, répartis sur les quatre territoires régionaux : 3 neuropsychologues dédiés aux spécialistes, 4 neuropsychologues renforçant les centres mémoire (ces postes réintègrent l effectif de leur centre hospitalier référent à partir de janvier 2007), 4 infirmiers coordinateurs, dont les parcours diversifiés (psychiatrie, CLIC, gériatrie) leur permettent d affiner leurs accompagnements, de savoir répondre aux urgences en s appuyant sur les spécificités de chacun des partenaires, 1 secrétaire à mi-temps, 1 directrice. Elle mobilise toutes les ressources locales pour organiser la concertation et l articulation des intervenants autour du patient, sans jamais se substituer à eux, facilitant la coordination au domicile et garantissant ainsi la pertinence de la trajectoire du patient. De par leur connaissance de la pathologie et du maillage sanitaire et médico-social de leur bassin de vie, les IDE coordinateurs sont aujourd hui reconnus par les partenaires de leur secteur comme les experts de la prise en charge des patients Alzheimer ; leur activité sert actuellement d expérimentation à l Office Parlementaire de l Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS) pour étudier la généralisation de leur fonction sur le territoire français. 3. Missions du Réseau de Soins Gérontologiques de Lille, Hellemmes et Lomme L action du Réseau de Soins Gérontologiques porte sur la prise en charge sanitaire des personnes de plus de 60 ans, résidant sur Lille Hellemmes Lomme, personnes dites fragiles, nécessitant une prise en charge globale pour identifier et corriger les risques d aggravation et prévenir les décompensations et la dépendance, la prise en charge sociale de ces personnes étant assurée par les partenaires du domaine social (CLIC, CRAM, services sociaux des hôpitaux).

8 On entend par sujet gériatrique fragile toute personne présentant une association : de poly-pathologies, responsable d une réduction des réserves fonctionnelles l exposant, en cas d événement pathologique nouveau, à des décompensations somatiques et/ou psychologiques, des troubles mnésiques, d une perte d autonomie, relevant d une prise en charge gériatrique, ces situations pouvant être aggravées par l isolement social. Les missions sont : faire une évaluation gériatrique pluridisciplinaire (infirmière, psychologue, ergothérapeute) pour : proposer un plan d actions adapté (mise en place d aides et de soutiens à domicile) afin d anticiper les évolutions de l état de santé, de limiter les hospitalisations en urgence et de préparer les hospitalisations en amont quand elles s avèrent nécessaires ; dispenser des conseils de prise en charge (pas de prescription possible). Le médecin traitant reste le référent médical du patient ; aider au retour à domicile à la fin de l hospitalisation. Afin de préparer dans les meilleures conditions ce retour, l équipe peut rencontrer la personne âgée à l hôpital. Elle prépare le retour avec tous les intervenants du domicile et les équipes hospitalières ; assurer un suivi infirmier régulier et systématisé des situations signalées. La stabilisation de la situation ne préjuge pas de ses évolutions et le réseau a mis en place un plan de suivi systématique des personnes prises en charge, assurée par un professionnel soignant ; améliorer la communication entre la ville et l hôpital par : l élaboration d un dossier commun partagé en lien le CLIC et MEOTIS ; la prise en charge en filière gériatrique avec des propositions de consultations spécialisées et adaptées ou des hospitalisations programmées ; garantir la qualité de la prise en charge et la diffusion des bonnes pratiques gériatriques en proposant des formations spécifiques aux différents acteurs du réseau. Le réseau est formé par l ensemble des acteurs qui interviennent auprès de la personne âgée dont le médecin traitant, référent médical, est le pivot. Le but du RSG est d aider les acteurs du domicile (médecin traitant, soins infirmiers, associations, autres professionnels libéraux) à travailler ensemble pour la mise en œuvre du plan d aide, de coordonner leurs actions, avec d autres

9 partenaires, hospitaliers en particulier, et leur apporter à domicile des compétences indisponibles en ville (médecins gériatres, ergothérapeute, psychologue clinicien). L organe opérationnel du RSG est la cellule de coordination. Mobile, elle peut se déplacer à la demande des professionnels sanitaires ou sociaux au domicile de la personne âgée, avec l accord du médecin traitant. Elle est formée de : 2 médecins gériatres à mi-temps, 1 cadre infirmier coordinateur, 1 infirmière, 1 ergothérapeute à temps partiel (3 vacations / semaine), 1 psychologue clinicienne (2 vacations / semaine), 1 secrétaire.

10 III LES PROBLEMATIQUES COMMUNES LIEES A DES TROUBLES COGNITIFS 1. Au niveau du patient : Refus de la personne de se rendre à la consultation mémoire ou dans l incapacité de s y déplacer ; Insuffisance de prévention et d information en direction du grand public sur la pathologie et sa prise en charge ; Situations de fragilité et de précarité extrême ; Troubles cognitifs non repérés. 2. Au niveau de l entourage Réticence de l entourage pour considérer le parent comme réellement malade ; Epuisement des aidants ; Risque d isolement social des personnes âgées ; Banalisation des troubles de la mémoire liés à l âge. 3. Au niveau des professionnels Délais de prise en charge de la personne par les consultations mémoire souvent longs ; Difficulté pour accéder simultanément au plateau technique du CHRU et à sa consultation mémoire ; Insuffisance de mobilisation des acteurs paramédicaux intervenant au domicile de la personne ; Réserve des médecins traitants à s engager dans une démarche de diagnostic enclenchant une prise en charge globale de la personne âgée ; Méconnaissance des différents dispositifs existants par les intervenants médicaux et paramédicaux ainsi que par les acteurs locaux ; Epuisement des professionnels assistant les malades ; Banalisation des troubles de la mémoire liés à l âge.

11 IV TERMES DE LA CONVENTION Article I : Objet La prise en charge de la personne âgée étant tri-dimensionnelle (médicale, psychologique et sociale), la présente convention régit les relations fonctionnelles entre le CLIC de Lille et Hellemmes, le Réseau Régional de la Mémoire MEOTIS et le Réseau de Soins Gérontologiques de Lille, Hellemmes et Lomme, afin d améliorer le repérage, la prise en charge et l accompagnement des personnes âgées atteintes de la maladie d Alzheimer ou maladies apparentées et leur entourage (soutien aux aidants) ainsi que le suivi des personnes polypathologiques repérées par Méotis. Elle est rendue nécessaire par le positionnement de ces trois structures, qui interviennent sur un même territoire (Lille-Hellemmes), prennent sensiblement en charge la même population, potentiellement atteintes des mêmes pathologies. Cette convention acte de leur volonté de coordonner au mieux leurs actions afin d éviter redondances et dysfonctionnements et répondre ainsi d une part à leur objectif commun d optimisation de la prise en charge des personnes fragiles et de leurs aidants, et d autre part de garantir l atteinte de leurs objectifs respectifs pour assurer la cohérence de leurs financements. Si cette procédure semble contraignante, elle devrait être à terme notoirement allégée par la mise en œuvre d un dossier informatisé entre ces trois partenaires. Article II : Mise en œuvre de la convention (Trajectoire du patient) Cf. doc Excel joint

12 Article III : Principes de saisine De MEOTIS vers le CLIC : Si, suite au signalement des différents partenaires de Méotis, une situation sociale difficile est repérée, MEOTIS sollicite le CLIC. En fonction des problématiques repérées telle que la mise en place d aide, problèmes de gestion du budget, isolement social, inadaptation du logement, le CLIC recherchera à mobiliser le partenaire spécifique lié à la problématique afin de définir le plan d accompagnement adéquat. De MEOTIS vers le RSG : Si, suite à un signalement à MEOTIS, une situation sanitaire et/ou polypathologique est repérée ou suspectée, MEOTIS sollicite le RSG pour une évaluation globale gériatrique et la mise en place d un plan de soins et d aide en lien direct avec le médecin généraliste. Du RSG vers MEOTIS : Lors de l évaluation à domicile ou en sortie d hôpital d une personne âgée, des troubles cognitifs, non encore diagnostiqués, peuvent être repérés par le RSG ; le gériatre du réseau et le médecin traitant n étant pas autorisés à prescrire, le patient est alors adressé à un neurologue libéral ou à une consultation mémoire. Dans le cas où il ne peut ou ne veut se déplacer, le neuropsychologue de MEOTIS se rend à domicile pour effectuer un bilan psychométrique et transmet ses conclusions au médecin du RSG. Le RSG peut solliciter MEOTIS pour certaines situations de patients diagnostiqués présentant un besoin d accompagnement spécifique lié à la maladie effectué par l IDE coordinatrice de MEOTIS (travail pour admission en établissement, aide aux aidants, déculpabilisation ), le suivi global du patient restant assuré par le RSG. Du CLIC vers MEOTIS : Le CLIC sollicite MEOTIS pour toute situation de patients diagnostiqués présentant un besoin d accompagnement spécifique lié à la maladie afin d effectuer un travail en binôme sur des thématiques particulières (informations et orientation sur les mesures de protection, aide à la prise de décision ).

13 Du CLIC vers le RSG Une annexe à la convention constitutive du RSG règle les relations bilatérales entre le CLIC de Lille-Hellemmes et le RSG de Lille-Hellemmes-Lomme en définissant leurs champs d intervention. NB : Dans tous les cas de pathologie liée à la démence, les signalements de situations au CLIC et au RSG hors secteur Lille-Hellemmes-Lomme sont transmis à MEOTIS. Article IV : Modes de saisine La fiche de liaison commune jointe en annexe sera remplie et envoyée par fax ou par courriel à l ensemble des acteurs. En cas d urgence, un signalement par téléphone peut être effectué, la fiche de liaison devra néanmoins être envoyée par la suite afin que chaque structure puisse garder une trace du signalement et des actions effectuées. Afin que chaque acteur pouvant intervenir sur la situation soit identifié précisément, est joint en annexe les coordonnées des personnes mobilisables dans chaque structure. Article V : Places réservées dans les consultations mémoire Afin de faciliter la prise en charge des personnes isolées, sans liens familiaux et dans une situation sociale difficile, MEOTIS facilitera l obtention de consultations mémoire prioritaires, réservées aux personnes suivies par le RSG. Article VI : Actions de prévention de MEOTIS Des actions de prévention visent d une part à sensibiliser les professionnels de santé au repérage des troubles et au diagnostic précoce, notamment les médecins généralistes, et les décideurs du Nord-Pas-de-Calais, au fait que la maladie d Alzheimer est un problème majeur de santé publique. Elles concernent d autre part les patients et leur famille par la mise en place par exemple de groupes d aide aux aidants, et pour faciliter la détection en amont des personnes pouvant développer la maladie d Alzheimer. Ces actions s adresseront aux personnes âgées mais aussi à l entourage ou aux professionnels connus par l une ou l autre des structures. Le CLIC et le RSG pourront participer à ces actions de prévention.

14 Article VII : La durée et les modalités de la convention La présente convention de collaboration entre le CLIC de Lille et Hellemmes, le Réseau Régional de la Mémoire MEOTIS et le Réseau de Soins Gérontologiques de Lille, Hellemmes et Lomme est conclue pour une durée d un an renouvelable par tacite reconduction. Un bilan intermédiaire et un bilan final pouvant amener une modification des termes de cette convention seront établis. Ces modifications apparaîtront en annexe de cette convention.

15 Fait en triple exemplaire Lille le 21 septembre 2006 Le Vice-Président du CCAS Le Directeur Général du CHRU Le Directeur du GHICL Patrick KANNER Didier DELMOTTE François GRATEAU

16 V ANNEXES CLIC de Lille et Hellemmes Patricia ROUSSEL : Assistante Sociale Cadre, Responsable du service d Accompagnement du CLIC Tél. : Fax : Courriel : Adresse : CLIC de Lille et Hellemmes Place Augustin Laurent BP Lille Cedex. Réseau de Soins Gérontologiques Agnès DURANDE Cadre infirmier coordinateur Tél. : Fax : Courriel : Adresse : Réseau de soins gérontologiques de Lille-Hellemmes-Lomme 25, boulevard de Belfort Lille Cedex MEOTIS Réseau Régional de la mémoire Karine FRAYSSE Directrice de Méotis Tél. : Fax : Courriel : Adresse : CHRU de Lille Méotis, réseau régional de la mémoire Nord-Pas-de-Calais Hôpital Roger Salengro Neuro C, 6 ème Nord Lille Cedex

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