LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS

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1 LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Introduction, définition, mécanismes Optionnel Mars 2014 Pr Anne-Marie Rogues

2 Définition Mme Y, 32 ans Accouchement par voie basse, à terme Thrombophlébite du bras gauche justifiant le retrait d un cathéter veineux périphérique à J2 Septicémie à Enterobacter cloacae (culture du cathéter positive) à J3 d hospitalisation Infection Nosocomiale? OUI

3 Définition Mme B, 62 ans Fracture du col du fémur G après une chute sur la voie publique Mise en place d une PTH G, suites opératoires simple Réeducation 6 mois après : douleur hanche G, syndrome imflammatoire, fébricule vespéral, signe de descellement de la prothèse..reprise chirurgicale Infection Nosocomiale? Oui

4 Définition Mr Z, 22 ans Accident de moto sur la rocade de Bordeaux Perte de connaissance, fractures multiples Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en réanimation 4 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation mécanique à S. aureus et H. influenzae Infection Nosocomiale? Avant Mai 2007 mais plus maintenant!!

5 Définition Mr X, 72 ans Infiltration de corticoïdes retard dans l articulation de l épaule pour arthrose au cabinet du rhumatologue 5 jours plus tard : arthrite de l épaule, culture positive à SASM Traitement chirurgical, antibiothérapie de plusieurs mois Séquelles articulaires Infection Nosocomiale? Non mais Infection Associée aux Soins

6 Définition Enfant 3 mois hospitalisé pour bronchiolite Apparition d un syndrome diarrhéique dans la nuit qui suit le retour à domicile Infection Nosocomiale?

7 Définition Mr M., 88 ans, Cardiopathie ischémique Hospitalisé pour bilan de chutes le 27/10 Attend une place en moyen séjour, pas de pronostic vital Syndrome occlusif le 15/11 Opéré d une nécrose du grêle Choc septique en post opératoire sur péritonite Décès le 22/11 Infection Nosocomiale? OUI mais Imputable aux soins? Evitable?

8 Définition Mme F. 56 ans suivi pour un cancer pulmonaire Régulièrement hospitalisée pour des cures de chimiothérapie Sous corticothérapie au long cours Tableau de pneumopathie 7 jours après un retour au domicile, justifiant une ré hospitalisation et pour lequel de diagnostic de légionellose est porté Infection Nosocomiale? Oui pourquoi pas!

9 Infection Associée aux Soins «Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d un patient, et si elle n était pas présente, ni en incubation au début de la prise en charge» Lorsque l état infectieux au début de la prise en charge n est pas connu précisément, un délai d au moins 48h ou un délai supérieur à la période d incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois il est recommandé d apprécier dans chaque cas la plausibilité de l association entre la prise en charge et l infection. Définition CTINILS 2007

10 Infection Associée aux Soins Elle concerne les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé Infection Nosocomiale = Infection Associée aux Soins contractée dans un établissement de santé Du grec nosos = maladie koméîn=soigner et du latin nosocomium = hôpital À distinguer de l infection communautaire Voir différentes définitions des infections par localisation anatomique Définition CTINILS 2007

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12 Pourquoi avoir fait évoluer le concept d IN? Utilisation des définitions des infections nosocomiales pour la surveillance épidémiologique pour la pratique de la médecine clinique pour l expertise médicale (demandes d indemnisation, recherche de responsabilité) pour l évolution de la qualité des soins et la gestion des risques Multiplication des parcours de soins et des intervenants dans la dispensation des soins

13 Exclusions de la définition des IAS Colonisation asymptomatique - colonisation urinaires - colonisation de cathéter - présence isolée d un micro-organismes sur une cicatrice ou une lésion cutanée même si multirésistant aux antibiotiques - colonisation bronchique Infection présente ou en incubation à l admission Infection materno-fœtale

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16 Hygiène et GDR Histoire Christopher J. and Gillian C. Gill, CID 2005

17 Histoire Christopher J. and Gillian C. Gill, CID 2005

18 Histoire Oliver Wendell Holmes, Sr 29 août octobre, 1894? «La contagiosité de la fièvre puerpérale» 1843 «Tout obstétricien dont une des patientes a développé cette affection devrait bruler ses vêtements de travail et cesser son activité pendant au moins 6 mois»

19 «Tous les chagrins sont supportables si l on en fait un récit» ISBN :

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21 Procédures de désinfection des nucléotomes avant mai 93 résultats de l audit Patient 1 Patient 2 Nettoyage eau du lave-mains + brossage PVI M. xenopi Séchage secousses manuelles Désinfection GA2% 10 mn Rinçage dans bac rempli d eau du lave-mains

22 Investigation de l épidémie M. xenopi Information des patients Mai 93 Juin 95 à juin 97 Septembre 97 Alerte 1: 9 cas Investigation + recommandations hygiène (C-CLIN, CSS, CNR) + expertise réseau (CRIPS, LHVP) Nouveaux cas réunions DGS,... Alerte 2: nouveaux cas => médiatisation Questionnaires envoyés par la Clinique (365 pts) Questionnaires #500 patients+100 médecins envoyés par la Clinique Info + dépistage IRM => 3500 pts (C-CLIN)

23 SPDC à M. xenopi Courbe épidémique selon la date d intervention janv-88 mai-88 sept-88 janv-89 mai-89 sept-89 janv-90 mai-90 sept-90 janv-91 mai-91 sept-91 janv-92 mai-92 sept-92 janv-93 mai-93 MC NPC No of cases

24 Leçons et réflexions

25 Leçons et réflexions Cette expérience a-t-elle contribué à améliorer le système de lutte contre les infections nosocomiales en France? - signalement des IN - stérilisation des dispositifs médicaux - contrôle de l environnement

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27 Evolution de la prévalence des infectés ,7 5,8 5, ,2 5,3 4,8 5 4,7 5 4,8 5,1 4,6 4,7 4,3 4,4 (donnée provisoire) % ,6 0,7 0,6 0,5 France IN SO IN SO IN à SARM 0,5 0,3 0,2 0,2 Evolution de la prévalence des IN en France et dans le Sud-ouest Année

28 Prévalence des infections, Europe, Source :

29 Poids des infections en Europe, ECDC, 2013 Source :

32 Les IAS dans le monde «Les IAS touchent des centaines de millions de personnes dans le monde et représentent un problème majeur pour la sécurité des patients Dans les établissements de soins modernes et des pays développés, 5 à 10% des patients contractent une ou plusieurs IAS Dans les pays en développement, le risque d IAS est 2 à 20 fois supérieur à celui dans les pays développés; la proportion de patients affectés par ces IAS peut dépasser 25% Dans les unités de soins intensifs, les IAS touchent environ 30% des patients, et la mortalité associée peut atteindre 44%» Clean Care is Safer Care Un soin propre est un soin plus sûr Premier Défi Mondial pour la Sécurité des Patients

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39 Coût des infections nosocomiales Additional direct medical costs of nosocomial infections: an estimation from a cohort of patients in a french university hospital Defez C, Fabbro-Peray P, Cazaban M, Boudemaghe T, Sotto A, Daurès JP.J Hosp Infect 2008;68:130-6 CHU de Nîmes Cohorte prospective Exposés : 30 patients pour chaque type d IN (respiratoire, urinaire, bactériémie, site opératoire et autres) = 150 patients appariés avec patients sans IN (sur âge, sexe, Mac Cabe, type de service, durée de séjour et diagnostic principal) Coûts pris en compte : laboratoire, radiologie, reprise chirurgicale, examens complémentaires, journée d hospitalisation et anti infectieux

40 Additional direct medical costs of nosocomial infections: an estimation from a cohort of patients in a french university hospital Defez C, Fabbro-Peray P, Cazaban M, Boudemaghe T, Sotto A, Daurès JP J Hosp Infect 2008;68:130-6 Coût additionnel pour un patient par type d infection Infection Urinaire : 574 euros Bactériémie : 953 euros Site opératoire : euros Respiratoire : euros Soit Estimation pour le CHU de Nîmes 3,2 millions d euros pour une année dont 69% lié à l allongement de l hospitalisation Manque àgagner++ car seulement 30% des IN sont codées dans le résumé de sortie - Travail important car peu d étude prospective sur le coût des IN en France

41 IAS et USAGERS : Mieux informer Partager l information avec le public Création de la mission IDMIN-HAS AM. Ceretti et L. Ricour, écoute, conseil, orientation, conciliation, forum de discussion 4950 appels traités en 2006, visites sur le site Transformation en mission MIDISS

42 IAS et USAGERS : Mieux informer Bilan IDMIN 2006, Savoir répondre aux attentes des victimes est-ce que vous allez m écouter et prendre en compte mon histoire? des excuses par rapport à l évènement qui permettent au patient ou à la famille de retrouver l estime de soi et la dignité, une explication pour comprendre clairement ce qui s est passé et pourquoi est-ce arrivé, les derniers résultats de l enquête interne ou externe. est-ce que mon expérience va servir à quelque chose? quels changements pour que cela ne se reproduise pas, un retour d information rapide sur les axes de progrès définis par l établissement en concertation avec les équipes concernées par l évènement.

43 Elargir la vision à la gestion des risques douleurs controlatérales au premier plan, absence de vérification croisée des informations avant induction (pas de check list), absence de marquage du côté à opérer par le chirurgien lors d une visite préopératoire, extension de la zone à dépiler à l ensemble des 2 membres inférieurs par «souci esthétique».

44 Programme PILS Orientations nationales

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46 Mécanismes de IAS Connaissances essentielles pour investiguer une épidémie analyser les causes d une IAS définir, comprendre, expliquer et prioriser les mesures de prévention

47 Deux types d IAS selon l origine du microorganisme Origine endogène l infection se réalise à partir d un microorganisme dont le patient était porteur à l admission (ou début des soins) et appartenant à la flore microbienne du patient Origine exogène le microorganisme responsable de l infection a été acquis lors de la période de soins par transmission croisée ou à partir de l environnement selon une chaine épidémiologique spécifique du MO

48 IAS d origine endogène Fréquence relativement élevée d expression endémique (bactériennes ou fongiques) «auto-infection» Soit flore primaire présente lors de l arrivée de la personne soignée àl hôpital Soit flore secondaire, c est-à-dire modifiée ou acquise pendant le séjour à l hôpital Antibiothérapie, actes invasifs : cathéter matériel étranger Le passage des MO vers le foyer infectieux peut se faire par invasion tissulaire directe par voie hématogène voire par migration de proximité comme dans un site opératoire

49 IAS d origine endogène Chez les patients immunodéprimés Neutropénique, Transplanté, Nouveau né,traitement immunosuppresseur, Onco-hématologie Infections opportunistes dues à des micro-organismes naturellement peu ou pas virulents Réactivation d infection virale Sensibilité de l hôte+++, gravité Lors des soins «invasifs»àpartir de la flore cutanée ou muqueuse du patient Infection liée à un cathéter/ à une sonde Infection du site opératoire, pneumopathie de déglutition ou de réanimation...ponction articulaire Parfois les deux situations

50 IAS d origine endogène La prévention aura recours à l antibioprophylaxie chirurgicale l antisepsie lors d un acte invasif la douche pré-opératoire ou la gestion aseptique d un cathéter.. Il est difficile de déterminer la proportion d infection véritablement d origine endogène!

51 IAS d origine exogène La chaine épidémiologique de l infection d origine exogène, c est toujours 1- Un agent infectieux - avec ses caractéristiques : pouvoir pathogène, virulence, potentiel épidémique, sensibilité aux traitements antimicrobiens - qui vit et se multiplie dans un réservoir dont il peut sortir (dissémination, excrétion, sécrétion) 2- Un hôte avec - une (ou des) porte(s) d entrée (ou voie de pénétration) pour l agent infectieux - une certaine réceptivité/susceptibilité 3- Une (ou des) voie(s) de transmission entre les deux

52 La chaine épidémiologique Spécifique à chaque microorganisme AGENT INFECTIEUX Réservoir Pouvoir pathogène Porte de sortie Voie(s) de transmission Porte d entrée Hôte HOTE RECEPTIF Réceptif Virulence Principes de la prévention des IAS d origine exogène - Interrompre la chaîne de transmission - Maîtriser les réservoirs (et portes de sortie) - Contrôler les portes d entrée - Réduire la susceptibilité de l hôte

53 Principaux réservoirs des MO responsables d IAS Humains +++ infectés, colonisés ou porteurs sains autres patients personnels visiteurs Environnement air, eau, surfaces, alimentation, équipement/dispositif médical flore environnementale mais aussi contamination par la flore humaine ex: Légionella, Aspergillus.. bactéries dans eau de rinçage des DM Portes de sortie +++

54 L Hôte réceptif : le patient Individu susceptible de développer une infection, non immunisé, avec ses facteurs de risque (terrain) Colonisation favorisée par L existence d une porte d entrée Une altération, un déséquilibre de la flore normale (antibiothérapie, antiacide, flore secondaire L altération des barrières anatomiques et/ou la présence de corps étrangers Multiplication de l agent infectieux +/- infection selon les capacités de défenses contre cet agent infectieux Immunodépression liée à la maladie sous-jacente et/ou aux thérapeutiques

55 L hôte réceptif : le patient PORTES D ENTREE Voie parentérale via la peau et les muqueuses AES, effraction cutanée/brûlure/plaie chirurgicale/cathéters Voies respiratoire via le tractus respiratoire Intubation trachéale/trachéotomie Voie entérique Oro-fécale Voie uro-génitale tractus urinaire/sondage urinaire Organe transplanté

56 Portes d entrée souvent multiples mais utiles Réduire la durée d exposition!!!

57 Transmission selon un mode horizontal d une personne à une autre ou à partir d un réservoir environnemental - Contact - direct=gale - indirect : manuportage ++,dispositifs médicaux, oro-fécale pour les infections entériques - Sanguine ex : virus des hépatites B ou C, VIH, CMV, bactéries, prions (transfusion ou blessure ou injection parentérale souillée, AES) - Aérienne Entre deux individus Air (aérosols-<5um) : ex : tuberculose, varicelle, rougeole Ou = Gouttelettes (>5um-gouttelettes de Pfügge) : ex : certaines infections respiratoires (viroses respiratoires, grippe,..), méningite à méningocoque, coqueluche A partir de l environnement (air, aérosols ) - Plus exceptionnellement via un véhicule commun (alimentation, perfusion..)

58 Infections Associées aux Soins Origine endogène ou exogène? Talon D. Escherichia coli : résistance aux quinolones et aux bétalactamines des souches cliniques isolées en Franche-Comté Pathol Biol 2004, Constat : isolats hospitaliers plus souvent résistants aux quinolones - Question : diffusion de bactéries résistantes par transmission de patient à patient ou pression de sélection exercée par les antibiotiques sur la flore commensale des patients? -Conclusion : importante diversitéclonale Bon usage des antibiotiques

59 Idem Infection du site opératoire à S aureus Intérêt du dépistage des porteurs et de leur décolonisation?

60 Pseudomonas aeruginosa responsables d infections nosocomiales Enquête nationale de prévalence des IN, ENP InVS 3 microorganisme, 10% des IN Réseau REA-RAISIN(www. invs.sante.fr/surveillance/raisin) 1 microorganisme, 15% des IN : 25% des 3837 premières pneumonies Venier AG et al. J Hosp Infect 2011 Enquête européennelambert ML, et al. Lancet Infect Dis ,4% IN chez patients admis dans 537 ICU, risque de décès Pseudomonas aeruginosa : 3,5 (IC95% : 2,9-4,2) pour les pneumonies et 4 (2,7-5,8) pour les septicémies Staphylococcus aureus : 1,7 (1,4-1,9) pour les pneumonies et 2,1 (1,6-2,6) pour les septicémies

61 Pseudomonas aeruginosa Bactérie d origine exogène environnementale Car saprophyte de l environnement hydrique Responsable d épidémies avec souche multi résistante Multiples réservoirs identifiés Bactérie saprophyte opportuniste «endogène» Car pouvant coloniser transitoirement l homme (10% des admis en réa) En situation endémique en réanimation, brulés, Facteurs de risque patients fragilisés, gravité, durée de ventilation antibiothérapie préalable qui sélectionne la bactérie

62 Pseudomonas aeruginosa responsable d infections nosocomiales Transmission croisée à partir d un autre patient par les mains des personnels ou des dispositifs médicaux Transmission à partir d un point d eau par les mains des personnels ou des dispositifs médicaux Ou usage de l eau pour les soins Sélection au sein de la flore Blanc DS, et al.the Open Microbiology Journal 2007

63 Pseudomonas aeruginosa Rôle de l environnement hydrique Auteur/Année Prélèvement d eau positif Patient positif * Blanc DS, et al ,7% 21/216 Vallés J, et al ,4% 93/149 Trautmann M, et al % 60/143 Rogues AM, et al % 55/484 27% 36/132 41% 16/39 50% 8/16 46% 7/15 * Avec une souche de même profil (ECP) isolée au préalable dans l eau Etudes avec suivi chronologique et prélèvements séquentiels pour étudier la part des souches partagées

64 Part attribuable à une origine exogène Modèle mathématique Modélisation de l acquisition de Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa dans une réanimation allemande (données 2002 à 2005) Part évitable estimée à Staphylococcus aureus = 0,73 [IC 95%: 0,50-0,90] Pseudomonas aeruginosa = 0,45 [IC 95%: 0,15-0,75] Mikolajczyk RT, et al. J Hosp Infect 2007

65 LES GRANDS PRINCIPES DE LA PREVENTION 1. Mesures d hygiène générale «Bonnes pratiques de base» 2. Mesures spécifiques «Bonnes pratiques de soins» lors des actes techniques 3. Surveillance des infections nosocomiales 4. Politique de bon usage des antibiotiques 65

66 Principes des bonnes pratiques de base pour la prévention de IAS Personnel Entretien mobilier, locaux Patient A Environnement Gestion Air, eau, aliments, linge Hygiène des mains Précautions standard Précautions Complémentaires Patient B Asepsie, Antisepsie Gestion des portes d entrée Antibioprophylaxie/Bon usage des atb Dispositif médical Nettoyage Ou Stérilisation (ou désinfection)

67 Vers un risque zéro?

68 Les recommandations

69 EIG pendant l hospitalisation (densité d incidence, pour 1000 jours d hospitalisation) 2004 : 7,2 EIG / 1000 jours hospitalisation 37% évitables 2006 : 6,2 EIG / 1000 jours hospitalisation 42% évitables

70 Part des principaux mécanismes et expositions - ENEIS EIG pendant EIG causes Part évitable Interventions chirurgicales 49% 41% 30% Médicament 20% 39% 42/50% Infections liées aux soins 22% 21% 30/44%

71 Il persiste une part non négligeable d IN évitable!! Craig A. Umscheid et al, ICHE 2011

72 Craig A. Umscheid et al, ICHE 2012

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