ECONOMIE DE LA SANTE. Critères de jugement et indicateurs. L Evaluation des Technologies Médicales: LES CRITERES DE JUGEMENT LES CRITERES DE JUGEMENT

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1 UNIVERSITE RENE DESCARTES Faculté de Pharmacie MASTERE ECONOMIE DE LA SANTE L Evaluation des Technologies Médicales: LES CRITERES DE JUGEMENT Professeur Robert LAUNOIS REES Réseau d Evaluation en Economie de la Santé 28, rue d Assas Paris France Tel Fax reesfrance@wanadoo.fr - Web : LES PREUVES Plan du Cours Une médecine fondée sur des preuves Mais de quelles preuves s agit il? Comment passer des modèles expérimentaux à la vraie vie? LES METRIQUES Le traitement est-il efficace? Est il utile pour le patient? Combien ça coûte? LES CRITERES DE JUGEMENT L amélioration de la qualité des soins Le retour sur investissement L intérêt net de santé publique COMMENT ECLAIRER LA DECISION POLITIQUE? 2 Critères de jugement et indicateurs «Un critère est une caractéristique, dont la valeur, observée sur un groupe ou individu au moyen d un métrique, permet de classer ce groupe ou individu.» [CREDES 2001]. 3 1

2 1) L AMÉLIORATION DE LA QUALITE DES SOINS A la Recherche de l Efficacité Populationnelle L exercice d une médecine plus globale repose sur la constitution de Recueils d Informations Cliniques, Humaines, Économiques et Sociales en Santé Dans le cadre de la pratique médicale quotidienne 5 Qualité de la Preuve dans les Études Quasi-Expérimentales TYPES D ETUDES Etude Après sans groupe contrôle Etude Après avec groupe contrôle Etude Avant Après sans groupe contrôle Etude Avant Après avec groupe contrôle Mesures répétées Avant Après* Séries temporelles Interrompues** sans série appariée Séries temporelles Interrompues ** avec séries appariées Contrôle des facteurs de confusion NON NON NON PARTIEL PARTIEL PARTIEL OUI *moins de 6 observations Avant Après ** plus de 6 observations Avant Après 6 2

3 Un Exemple : Le Schéma Avant-Après Après Ici-Ailleurs de l Etude RESALIS Informatisation Intervention à évaluer Etude sur le site d expérimentation rétrospectives JO prospectives PHASE AVANT prospectives prospectives PHASE APRES Enquête parallèle rétrospectives JO rétrospectives JO 7 Partage de l Information (2) F.O.I.N. Cabinet Médical (1) Génération identifiant-patients. Envoi données cliniques et actes en nature Alliance Medica (1) Envoi identités patients avec consentements éclairés (3) Transmission anonymisée données de suivi (4) Envoi données médico- économiques anonymisées (5) CPAM Eure (4) Envoi données de F.O.I.N. remboursement anonymisées (2) Génération identifiant-patients REES France 17 fichiers, 189 variables 8 Façade de Saisie 9 3

4 Privilégier le Malade et l Usager Plutôt que la Maladie FINALITES de l évaluation Le Malade L Usager NIVEAU DE PREUVE T R A I T E M E N T S Enquêtes d Observation Conséquences Psychologiques et Sociales Effets des Comportements sur l Efficacité Répercussions sur les Trajectoires et les Contacts Avant -Après Ici-Ailleurs Impact Humain Impact Clinique Impact Économique Essais Cliniques Randomisés Efficacité Théorique 10 Sévérité de l Asthme Stadification des Patients Stades symptomatiques Stades médicamenteux 11 Stades de Symptômes Les symptômes sont récupérés à chaque consultation de suivi Les fréquences ont été relevées au cours du mois précédant la consultation de suivi 12 4

5 Identifier les Stades de Sévérité à partir des Symptômes GINA 1995 Stade Intermittent léger modéré sévère Fréquence des gênes respiratoires diurnes Moins d une fois par semaine Plus d une fois par semaine, moins d une fois par jour Quotidien Permanent Fréquence des réveils nocturnes Moins de 2 fois par mois Plus de 2 fois par mois Plus d une fois par semaine Symptômes nocturnes très fréquents Fréquence d utilisation des bronchodilatateurs Une fois par mois Une fois par semaine Une fois par jour Plusieurs fois par jour Non renseigné Non renseignée Non renseignée Non renseignée 13 Administrer les Doses Recommandées par Stade de Sévèrité Gina 1995 Stade 1 Intermittent Stade 2 léger Stade 3 modéré Stade 4 sévère Pas de traitement de fond Corticoïdes inhalés ( 500 µg) ou Cromone ou Théophylline retard Si nécessaire, pousser les corticoïdes jusqu à 800 µg OU Soit Beta2 LA, inhalé ou oral, soit Théophylline retard Corticoïdes inhalés ( µg) ET Soit Beta2 LA, inhalé ou oral, soit Théophylline retard Corticoïdes inhalés ( µg) ET Beta2 LA inhalé et/ou Beta2 LA oral et/ou Théophylline retard 14 S assurer du Bien Fondé des Pratiques (Première consultation de suivi) Stade médicamenteux Non renseigné Intermittent Stade symptomatique léger modéré sévère Tous confondus Non renseigné Hors recommandations Intermittent léger modéré sévère Total stade symptomatique et médicamenteux connus Tous confondus

6 Cliniques du Contrôle de l Asthme Critère composite basé sur les critères du consensus canadien* : Symptômes diurnes Symptômes nocturnes Exacerbations de l asthme Consommation de Beta2 mimétiques Débit expiratoire de pointe Arrêts de travail et absences scolaires * Boulet et al. 16 Seuils de Non-Contrôle B 2 CA DEP CRITÈRES Symptômes diurnes Symptômes nocturnes Exacerbations Arrêts de travail CONSENSUS CANADIEN > 6j /7 j > 1 nuit / s 1 depuis la dernière consultation ou ayant motivé la consultation du jour > 6j /7 j < 80 % Oui 17 Suivi de 3 Mois Avec ou Sans Contrôle de l Asthme Définition de l état de contrôle/non-contrôle pour chacune des consultations Dénombrement du nombre de consultations contrôlées et non contrôlées par trimestre Si le nombre de consultations non contrôlées > nombre de consultations contrôlées le patient est réputé non contrôlé sur le trimestre 18 6

7 Un Nouveau Modèle de Gouvernance du Système de Soins Français Secteur médico-social Solidarité Familiale Travailleurs sociaux Associations de malades Education thérapeutique Secteur Sanitaire ENTREPRISES DE SANTE Plateforme de services nouveaux Aide à la décision clinique Dossier médical partagé Patients Informés Interactivité Médecins Proactifs Meilleurs résultats 19 La Démarche Qualité : Au cœur des Nouvelles Entreprises Médicales Entrepreneur de soins Cellule Fédérative d Amélioration de la Qualité Missions : - Eduquer les patients, - Former les médecins, - Partager l information, - Evaluer les pratiques, - Rémunérer les praticiens. - Gérer le risque, Organisation : - Conseil d Administration composé en majorité par des professionnels de santé des cabinets libéraux, - Présence d un directeur médical, - Cercles de qualité sur les sujets médicaux qui posent problèmes rassemblant les praticiens des cabinets libéraux sous l autorité de la direction médicale Nouvelles Plateformes de Services Association de permanence des soins Maisons médicales de garde Cabinets de groupes 20 Une Autre Idée du Soin et des Aides Les enjeux Nature de la relation médecin malade Qui sont les principaux acteurs du soin? Quel est l objectif? Comment changer les comportements? Qui identifie les problèmes? Qui les résout? Colloque singulier Relation principal agent Les professionnels de santé exclusivement Le patient fait ce qu on lui dit de faire, Si il agit à sa guise, c est à ses risques et périls Motivation externe Les professionnels diagnostiquent les comportements préjudiciables Les professionnels apportent une solution Alliance thérapeutique Le malade partenaire Le malade est un des acteurs du soin au coté des professionnels Le patient développe ses propres capacités d action sur son état de santé Implication personnelle Le malade et son médecin appréhende la nature du problème de façon interactive Le malade sujet actif du projet thérapeutique 21 7

8 Évaluer l Éducation Thérapeutique Logique d enseignement Logique d apprentissage Contenu de la démarche éducative Transmettre un savoir ex cathedra sur la maladie, et ses modalités de traitement Développer les capacités des patients à gérer leur maladie Comment le problème est-il posé? Les problèmes reconnus se Identification personnalisée des limitent au mauvais contrôle de facteurs psycho-sociaux la maladie, du ou non à favorisant ou limitant la mise l existence de comportements en place de stratégies pathogènes d éducation Quel est le rôle de l éducation thérapeutique? Elle ne porte que sur une pathologie spécifique Elle définit des compétences que le patient doit acquérir:-résolution des problèmes concrets -mobilisation des ressources mentales Quelle est la théorie explicative sousjacente? Mieux informé, le patient change de comportement et recouvre la santé Ayant retrouvée la confiance, le patient sait qu il est capable de peser sur le cours des choses 22 8