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1 xxx bbbbb EVALUATION DES CHUTES EN GERIATRIE GUIDE DE POCHE Centres de traitements et de réadaptation du Canton de Vaud Label CTR, Vaud Première édition Vevey 2006

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3 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION DEFINITIONS DE LA CHUTE 2 EPIDEMIOLOGIE 3 FACTEURS DE RISQUE 6 DEPISTAGE ET BILAN DES PATIENTS CHUTEURS Arbre décisionnel Evaluation médicale Commentaires à propos de l évaluation médicale Evaluer cliniquement la marche Evaluation physiothérapeutique Commentaires à propos de l évaluation physiothérapeutique BILAN FONCTIONNEL 22 Tests fonctionnels: A. Test de Tinetti 22 B. Test de Get up and go 25 C. Echelle de l équilibre 27 D. Echelle de Berg 29 E. Test de marche de 6 minutes BILAN ARTICULAIRE BILAN MUSCULAIRE Evaluation ergothérapeutique Evaluation infirmière Activités de la vie quotidienne (Barthel) 36

4 PREVENTION ET PRISE EN CHARGE Les données de la littérature Intervention pour la prévention des chutes (revue) La méta-analyse de Chang Lignes directrices pour la prévention des chutes Pratique du CTR Approche médicale Approche physiothérapeutique Apprentissage d exercices proposés à la sortie du CTR Approche ergothérapeutique 51 TABLEAU DE SYNTHESE 53 FORMULAIRE DE CONSTAT DE CHUTE 56 BIBLIOGRAPHIE 58 REMERCIEMENTS 65

5 INTRODUCTION Ce guide de poche sur les chutes en gériatrie se propose de faire le point dans un domaine encore souvent méconnu alors qu apparaît depuis quelques années une littérature médicale de plus en plus abondante. Il s adresse à tout professionnel de la santé intéressé par ce domaine. Il est précédé d un premier travail intitulé «stratégie de prise en charge des chutes pour les patients admis en CTR»* issu des Centres de traitement et de réadaptation (CTR) du Canton de Vaud, en collaboration avec une représentante de l OMSV (Organisme médico-social vaudois). Sur le plan méthodologique, ce guide s appuie principalement sur les méta-analyses disponibles et sur la technique dite de la boule de neige (augmenter les connaissances à partir de la bibliographie des articles passés en revue). L expérience pratique des auteurs a cependant été déterminante. Que faire en face d un patient qui chute? Pour comprendre et si possible prévenir les chutes chez les patients âgés, nous proposons une méthodologie interdisciplinaire de recueils de données devant conduire à des propositions de traitement au sens large du terme. C est l aspect le plus original de ce guide. Dr E. Rivier, Dr J.-A. Pfister, Dr J.-C. Aebischer, Dr C. Cachin, Dr J.-F. Nicolet, Dr G. Pralong, Mme D. Früh, infirmière, Mmes I. Degraef, H. Elmer, MM P. Pineau, P. Quinet, physiothérapeutes, Mmes D. Bättig, S. Thonnon, ergothérapeutes *Ce rapport peut-être obtenu auprès de Mme Nathalie Bacco, Hôpital Riviera, site de Mottex, au prix de 10.- (couverture des frais d expédition et d impression)

6 DEFINITIONS DE LA CHUTE «Un évènement conduisant une personne à se retrouver de façon non intentionnelle au sol ou tout autre niveau inférieur, quelles qu en soient les circonstances étiologiques». Elle se distingue de la définition de l OMS (Kellog International Working Group cité par Skelton D 2004 (1)) «Un évènement conduisant une personne à se retrouver de façon non intentionnelle au sol ou tout autre niveau inférieur, et qui n est pas provoqué par les circonstances suivantes: recevoir un choc violent, une perte de conscience, une paralysie soudaine ou une crise épileptique.» Remarque: dans le cadre du présent travail, nous pensons que la définition de la chute doit être élargie à toutes les circonstances qui peuvent conduire à une chute, sans exclure les chutes secondaires à un traumatisme ou à un problème d origine centrale. En effet, nous avons pour objectif la prise en charge et la réadaptation de tout patient chuteur impliquant une évaluation des facteurs de risque et des étiologies possibles à l origine de la ou des chutes. Cette attitude est également partagée par le groupe de réflexion ProFaNe (Prevention of Falls Network Europe) qui propose une définition «laïque» de la chute: «événement inattendu à la suite duquel les participants se retrouvent sur le sol, le plancher ou à un niveau inférieur» (Lamb SE 2005 (2)) 2

7 EPIDEMIOLOGIE Du fait principalement du vieillissement de la population (voir Evaluation gériatrique globale, Guide de poche* p. 2), le nombre de patients chuteurs augmente. Dans la communauté: Plus du tiers des personnes de plus de 65 ans chutent une fois par année (Tinetti ME1988 (3)) Nevitt MC1989 (4)). Cette proportion double pour des patients de plus de 80 ans (60 à 90%). (Tinetti ME1988 (5), Blake 1988 (6), O Loughin JL1993 (7)) Environ 1 chute sur 10 conduit à une lésion importante (fracture de hanche, autre fracture, hématome sous-dural, autre lésion des tissus mous, blessure du segment céphalique) (Tinetti ME1988 (8), Nevitt MC1989 (4)). Sur le plan suisse (étude à Genève et Zürich): 27,8 % des personnes de plus de 65 ans vivant en communauté et en institution chutent, avec une plus grande importance des chutes chez les femmes (30,9%) que chez les hommes (22.2%). Les patients résidant en EMS ont un risque de chuter significativement plus haut que les personnes vivant dans la communauté (OR 2.46, intervalle de confiance ), (Gostynski M1999 (9)). Etude du Bureau suisse de prévention des accidents: en Suisse, chaque année personnes âgées de plus de 65 ans sont victimes d une chute nécessitant une intervention médicale (même minime) soit 1 personne sur 16 dans ce groupe d âge, soit 63 chutes pour 1000 personnes/an. La majorité des chutes (environ 60%) a lieu au domicile. (Hubacher M 2004) (10)). En milieu hospitalier: Des taux variant entre chutes pour 1000 journées d hospitalisation ont été cités (Morse JM 1995) (11)). Une chute sur trois environ entraîne un traumatisme (fracture ou contusion). 3

8 En établissement médico-social (Institution de long séjour): L incidence des chutes peut s élever jusqu à trois fois celle des personnes âgées vivant dans la communauté. En outre, la proportion des traumatismes à la suite de chutes est plus élevée (Thapa PB 1996) (12)). Morbidité: Aux USA parmi les personnes âgées, 10% des consultations dans les services des urgences sont dues aux chutes, et elles représentent le 6% des admissions en urgence (Tinetti ME 2003 (13)). Les fractures demandant un traitement dans les services des urgences sont les lésions le plus souvent associées aux chutes (Bell AJ 2000 (14)). Parmi les patients vivant dans la communauté et victimes d une fracture du col du fémur, entre 25% et 75% d entre eux ne retrouveront pas le niveau fonctionnel qu ils avaient avant la fracture (Magaziner J 1990 (15)). Etude lausannoise faite au CHUV (Centre hospitalier universitaire vaudois): les patients âgés, admis en urgence après une chute sans conséquence grave, ont un risque 3 fois plus élevé d être admis en EMS à 6 mois (Seematter-Bagnoud L 2003 (16)). Mortalité: Au niveau international, les accidents représentent la cinquième cause de décès chez les personnes âgées (après les affections cardio-vasculaires, les maladies oncologiques, les accidents vasculaires cérébraux et les affections pulmonaires) et les chutes constituent les deux-tiers des décès sur accidents (Rubenstein LZ 2002 (17)). Parmi les fractures, la fracture du col du 4

9 fémur est le diagnostic le plus souvent mis en relation avec un décès (Cripps R 2001 (18)). * Ce guide de poche peut être obtenu gratuitement à l adresse suivante: 5

10 FACTEURS DE RISQUE Les facteurs de risque cités concernent des études validées, comparant un groupe de patients avec et un groupe de patients sans facteur de risque. Un risque relatif (RR) ou un odd ratio (OR) de 1.7 signifie qu un patient avec ce risque a 70% de risque supplémentaire de faire une chute par rapport au patient sans ce facteur de risque. Nous avons retenu quatre références que nous citons de façon fragmentaire, aussi invitons-nous le lecteur à s y référer directement s il souhaite approfondir ce point. Facteurs de risque modifiables pour les personnes vivant en communauté (Adapté de Moreland J (19)) Domaines étudiés Critères utilisés Auteurs Etat mental RR 2.6 ( ) MMSE < 20 Tinetti ME 1995 (20) Dépression RR 1.8 ( ) OR > 9 au GDS Nevitt MC 1989 Incontinence urinaire RR 1.4 ( ) Lord SR 1994 (21) Hypotension ortho. RR 3.3 ( ) Hypotension Campbell AJ 1989 Postprandiale systolique, (22) <110, chez des femmes Acuité visuelle RR 1.8 ( ) Clark RD 1993 (23) Equilibre RR 1.5 ( ) Balancement Clark RD 1993 présent avec les yeux fermés RR 1.70 ( ) Balancement Clark RD 1993 présent avec les yeux ouverts RR 1.6 ( ) Incapable de se Tinetti ME 1988 tenir debout sur une jambe RR 1.5 ( ) Instable lors Tinetti ME 1988 d une pression sur le sternum RR 1.9 ( ) 5 pas pour Nevitt MC 1989 tourner sur 180 OR 1.2 ( ) Score de Tinetti Baloh RW 1998 (24) < 27 6

11 Force de préhension RR 1.4 ( ) Force de Nevitt MC 1989 ou incapacité des préhension membres supérieurs RR 2.2 ( ) Force des bras Tinetti ME 1995 RR 1.7 ( ) Signature en plus Tinetti ME 1995 de 13.5 sec Diminution de la RR 2.6 ( ) Se soulever 3x Tinetti ME 1995 force des membres d une chaise en inférieurs ou plus de trois incapacité secondes fonctionnelle RR 2.5 ( ) Incapacité de se Campbell AJ 1989 lever d une chaise (pour une femme) ARR 3.4 ( ) Incapable de se Campbell AJ 1989 lever d une chaise pour un homme RR 1.9 ( ) Douleurs de la Nevitt MC 1989 hanche / genou RR 1.7 ( ) Incapacité de Clark RD 1993 plier le genoux Fonctions OR 3.3 ( ) Réflexes rotuliens Nevitt MC 1989 neuromusculaires absents périphériques OR 5.1 ( ) Neuropathie Buchner DM diminuées périphérique 1987 (25) Oedèmes pré-tibiaux RR 1.6 ( ) Nevitt, MC 1989 Mobilité de base RR 3.2 ( ) Marche de 15 m Campbell AJ 1989 ADL, IADL perturbée (pour les femmes) RR 4.1 ( ) Marche de 15 m Campbell AJ 1989 perturbée (pour les hommes) RR 2.1 ( ) Nécessite de Nevitt MC 1989 l aide pour les AVQ Qualité et vitesse RR 2.7 ( ) Rapidité de la Tinetti ME 1995 de la marche marche de < 0.57 m/s RR 1.7 ( ) Incapacité Tinetti ME 1988 d augmenter la rapidité de la marche 7

12 RR 1.9 ( ) Diminution du Nevitt MC 1989 balancement des bras RR 15.9 ( ) Le patient arrête Lundin-Olsson L de marcher 1997 (26) lorsqu il parle Social RR 1.6 ( ) Réseau social Tinetti ME 1988 pauvre Psychotropes OR 1.7 ( ) Usage de tout Leipzig RM 1999 psychotrope (méta-analyse) (27) OR 1.5 ( ) Neuroleptiques OR 1.5 ( ) Sédatifs/ hypnotiques OR 1.7 ( ) Antidépresseurs OR 1.5 ( ) Benzodiazépines Anti-inflammatoires RR 1.7 ( ) Chez les femmes Campbell AJ 1989 Polypragmasie RR 1.3 ( ) > 5 médicaments Tinetti ME 1995 Consommation RR 1.1 ( )* Tout usage Tinetti ME 1995 d alcool d alcool AVQ = activités de la vie quotidienne MMSE = mini mental state evaluation GDS = geriatric depression scale (voir Evaluation gériatrique globale, Guide de Poche p 30 et p 36) * non significatif 8

13 Résultats d une analyse univariée des facteurs de risque de chute les plus habituels identifiés dans 16 études qui ont examiné ces facteurs de risque (Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons 2001 (28)) Facteur de risque Etudes* RR (études 95% Intervalle intrinsèque* significatives/nbr prospectives) - confiance d études OR (études rétrospectives) Faiblesse musculaire 10/ Antécédents de chutes 12/ Troubles de la marche 10/ Troubles de l équilibre 8/ Utilisation d une aide de marche 8/ Déficits visuels 6/ Arthrose 3/ ADL** perturbées 8/ Dépression 3/ Troubles cognitifs 4/ Age > 80 ans 5/ * s oppose à extrinsèque * nombre à savoir: polypragmasie, d études avec un tapis, mauvais RR ou un OR éclairages, etc. significatif ** activities of daily life sur le nombre d études ayant inclus le facteur 9

14 Facteurs de risque pour les chutes entraînant un traumatisme grave chez les patients résidant dans la communauté (Tinetti ME 1995 (20)) RR 95% intervalle de confiance Troubles cognitifs Présence d au moins deux affections chroniques (infarctus du myocarde, AVC, cancer, diabète, arthrose) Troubles de l équilibre et de la marche BMI bas (< 22) BMI = body mass index = index de masse corporelle Facteurs de risque modifiables pour des patients hospitalisés (adapté de Oliver D 2004 (29)) Domaines étudiés Critères utilisés Auteurs Instabilité à la marche OR 15.7 ( ) Marche en Chu LW 1999 tandem de moins (30) de 2m Lichtenstein MJ OR 2.84 ( ) Soutien pour la 1994 (31) marche Oliver D OR 2.1 ( ) Marche instable 1997 (32) Faiblesse des MI OR 7.58 ( ) Chu LW 1999 Problème urinaire OR 3.5 Incontinence Sutton J 1994 ( ) p 0.03 urinaire (33) OR 3.01 Aide pour les WC Schmid NA ( ) p (34) OR 4.7 ( ) Besoin d aide Gluck T 1996 pour aller aux WC/ (35) incontinence Anamnèse de chute OR 4.64 ( ) Chute en tant que Oliver D 1997 plainte actuelle 10

15 Agitation/confusion OR 6 ( ) Présence de Gluck T 1996 p 0.03 confusion, Morse JM 1987 désorientation (36) OR 7.37 ( ) Perturbation de Oliver D 1997 l état mental Passaro A 2000 OR 20.9 ( ) Agitation (37) OR 1.6 ( ) Troubles cognitifs Médicaments OR 7.95 Utilisation de Chu LW 1999 «coupables» (1-180) p 0.05 médicaments Gales BJ 1995 psycho-actifs (38) OR 2.67 ( ) Benzodiazépines Autre: âge OR 2.7 Âge de plus Passaro A 2000 ( ) p 0.04 de 80 ans Ce même auteur a publié un instrument de dépistage pour prédire quel patient âgé hospitalisé est à risque de chuter. 5 facteurs ont été associés de façon indépendante (sur 21 investigués). Score STRATIFY OUI NON 1. Le patient se présente-t-il avec une chute ou est-il tombé depuis son admission? 2. Score pathologique pour les déplacements et les transferts à partir du score de Barthel 3. Evaluation infirmière quant à l agitation du patient 4. Besoin d uriner fréquemment 5. Y a-t-il des troubles visuels qui semblent perturber la vie de tous les jours? Score d évaluation du risque 0-5; si le score >2 est utilisé comme cut-off, la sensibilité est de 93% et la spécificité de 88%, OR 93,7 (35,2 253,3) p < durant la semaine d hospitalisation qui suit (Oliver D, Stratify 1997 (32)) 11

16 Le groupe de travail interdisciplinaire (GTI) issu des CTR retient pratiquement de son côté les facteurs de risque anamnestiques suivants: Chute unique Chutes multiples Troubles de l équilibre et/ou de la marche Peur de chuter Problèmes de vision Problèmes urinaires Prise de médicaments Problèmes environnementaux Présence de moyens auxiliaires Remarque: la faiblesse musculaire citée dans les revues ci-dessus n a pas été retenue sur le plan de l anamnèse. Mais cet élément est évalué en particulier dans le bilan physiothérapeutique. De même, les troubles cognitifs et le dépistage de la dépression font partie du bilan médical. 12

17 DEPISTAGE ET BILAN DES PATIENTS CHUTEURS 1. Arbre décisionnel pour les patients chuteurs Dépistage Multiples chutes ou chute en CTR 1 chute dans l année 1 test (p.e. get up and go ou Tinetti) Pathologique Normal Stop Evaluation Traitement individualisé Remarque: ce schéma se fonde en grande partie sur deux références (Guideline for Prevention of Falls in Older Persons 2001 (28), et Tinetti ME 2001 (39)), mais il a fait l objet d une réflexion approfondie du GTI surtout en ce qui concerne la notion de l évaluation. L évaluation est composée d une évaluation médicale, physiothérapeutique, ergothérapeutique et infirmière. Il est proposé un modèle de recueil des données avec, si nécessaire, un commentaire concernant les échelles ou les tests utilisés et leurs interprétations. Comme il s agit de groupes professionnels différents, il peut y avoir des redondances entre les quatre modèles de recueil de données. 13

18 2. Evaluation médicale du patient chuteur (modèle de recueil des données) ANAMNESE OUI NON 1. Chute unique (dans les 12 derniers mois) 2. Chutes multiples 3. Notion de vertiges, de troubles de l équilibre et/ou de la marche 4. Peur de chuter 5. Problèmes de vision 6. Incontinence urinaire ou autre problème urinaire 7. Médicaments (psychotropes, anti-hypertenseurs, polypragmasie) Lesquels? 8. Problèmes environnementaux (barrières architecturales) 9. Moyens auxiliaires 10. Raconter dans quelles circonstances la ou les chutes se sont déroulées (situation à risque)? STATUS DIRIGE Index de masse corporelle (BMI en anglais) pathologique si < 22 Problèmes musculo-articulaires (rechercher par exemple: une prothèse de hanche, de genou, des déformations arthrosiques, une déformation des pieds, une sarcopénie, etc). Lesquels? Problèmes neurologiques (par exemple un hémisyndrome, une polyneuropathie, une maladie de Parkinson, une démence, un syndrome dépressif, etc). 14

19 OUI NON Examiner spécifiquement la marche* (boiterie, steppage, rétropulsion etc). Lesquels? Problèmes cardiovasculaires (par exemple une insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, des oedèmes des membres inférieurs d autre étiologie, une insuffisance artérielle, etc) Lesquels? BILAN 1. Score du MMSE 2. Dépistage de la dépression (4 questions, ou GDS (geriatric depression scale) voir Evaluation gériatrique globale Guide de poche, p 35 et 36) 3. Test de Schellong (positif si baisse de TA sys. de > 20 mmhg) Entrée Sortie 4. Barthel** 5. Résultat du test de Tinetti*** 6. Résultat du test de get up and go*** 7. Résultat du test de 6 minutes*** Remarque: réponse détaillée à la question 10: MMSE = mini-mental state evaluation (voir Evaluation gériatrique, Guide de Poche p 30) * voir sous 2.2: évaluer cliniquement la marche p 18 ** voir sous 5.1: activités de la vie quotidienne (Barthel) p 36 *** voir sous 3.1.1: bilan fonctionnel p

20 2.1 Commentaires à propos de l évaluation médicale: 16 La notion de chutes multiples place le patient dans un groupe à haut risque et nécessitera une investigation plus détaillée (GFPOP 2001 (28)). Les circonstances dans lesquelles s est déroulée la chute représentent souvent un élément clé pour le diagnostic étiologique. Une anamnèse précise recherchera la notion d une syncope, d une amnésie circonstancielle, de pertes d urine, par exemple, elle précisera si le patient était debout, en mouvement, dans des escaliers, au domicile, etc. Les notions de vertiges et de troubles de l équilibre sont floues, mais elles sont souvent annoncées par le patient. La distinction entre vertiges d origine centrale et d origine périphérique reste toujours d actualité. La peur de chuter est mentionnée par une personne sur quatre vivant dans la communauté (Howland J 1993 (40)). La peur de chuter représente une source de stress, diminue certainement la qualité de vie et aggrave le déclin fonctionnel et probablement le risque de chuter. Il est nécessaire de faire ressortir cet élément dans l anamnèse, ceci au travers d une question telle que: «durant les 12 derniers mois, avez-vous été inquiété ou effrayé à l idée que vous pourriez chuter?» et comme question corollaire, il pourrait être demandé: «limitez-vous vos activités ou les endroits où vous vous rendez à cause de la peur de chuter?» (Friedman SM 2002 (41)). Il vient d être développé la FES-I Falls Efficacy Scale- International (Yardley L 2005 (42)). Cette échelle comprend seize questions auxquelles le patient répond à partir d une évaluation en quatre points: 1 = je ne suis pas concerné, 4 = je suis très concerné.

21 Items de la FES-I: avez-vous peur de chuter lorsque vous: 1. Faites le ménage? 2. Vous habillez ou vous déshabillez? 3. Préparez des repas simples? 4. Prenez un bain ou une douche? 5. Allez faire des courses? 6. Vous asseyez ou vous levez d une chaise? 7. Montez ou descendez les escaliers? 8. Vous promenez? 9. Vous pliez en avant ou vous relevez? 10. Répondez au téléphone? 11. Marchez sur une surface glissante? 12. Rendez visite à un ami/ un parent? 13. Vous rendez à un endroit où il y a beaucoup de monde? 14. Vous déplacez sur une surface irrégulière? 15. Montez ou descendez une pente? 16. Vous rendez à un événement social? Cette échelle est en cours de validation. Se référer à l article original pour en savoir plus. Traduction ER 17

22 2.2 Evaluer cliniquement la marche: Questions Le test de Romberg (se tenir debout les yeux ouverts puis fermés) est-il normal? La marche est-elle douloureuse? au niveau de la colonne dorso-lombaire, de la hanche, du genou ou du pied? La marche est-elle symétrique? Y a-t-il une boiterie? Cherchez le signe de Trendelenburg La marche est-elle ralentie? Les pas sont-ils de longueur inhabituelle (= diminuée)? La base de sustentation est-elle augmentée? Le patient a-t-il de la peine à décoller les pieds? Pathologies possibles (revue non exhaustive) Polyneuropathie, vertiges d origine centrale ou périphérique, syndrome cérébelleux, ataxie (se manifeste surtout les yeux fermés) Spondylarthrose, fracture méconnue (bassin, colonne vertébrale), coxarthrose, nécrose aseptique de la tête fémorale, gonarthrose, pathologie de la cheville, troubles statiques plantaires, orteils en griffes, hallux valgus Hémisyndrome moteur, syndrome radiculaire Principalement pathologie de la hanche, parésie du membre inférieur (accident vasculaire cérébral, syndrome radiculaire), prothèse de hanche. Le signe de Trendelenburg est présent lors d une insuffisance du moyen fessier quelle qu en soit l origine: en station monopodale, le bassin bascule du côté opposé au lieu de rester à niveau voire de discrètement basculer du côté de la station unipodale Syndrome parkinsonien, insuffisance artérielle, canal lombaire étroit Syndrome parkinsonien, atrophie cortico-sous corticale Syndrome cérébelleux, paraparésie spastique, ataxie, polyneuropathie Syndrome parkinsonien, éventuellement hydrocéphalie 18

23 Le patient a-t-il de la peine à initier et à arrêter la marche? Le patient a-t-il tendance à la rétropulsion? Observe-t-on un steppage d un pied? Le patient ne peut-il marcher sur les talons ou sur la pointe des pieds? Syndrome parkinsonien, autre pathologie des ganglions de la base, syndrome cérébelleux Astasie abasie de la personne âgée Atteinte du sciatique poplité externe, atteinte radiculaire motrice L5, hémisyndrome Syndrome radiculaire (L5 : talon, S1 pointe du pied) Source: William E 2005 (43), pratique personnelle des Drs E. Rivier et J.-A. Pfister. 19

24 3. Evaluation physiothérapeutique du patient chuteur (modèle de recueil des données) BILAN FONCTIONNEL Entrée ou date Sortie: de la chute: Transferts Couché-assis Assis-couché Assis-debout Debout-assis Relever du sol Déplacements Niveau d indépendance Auxiliaires de marche Escaliers Niveau d indépendance Auxiliaires de marche Nombre de marches TESTS FONCTIONNELS Score de Tinetti (/28) p 22 Get up and go points (/-15) - temps p 25 Distance test de 6 minutes p 33 BILAN ARTICULAIRE ENTREE OU DATE SORTIE: DE LA CHUTE: Amplitudes Droite Gauche Droite Gauche fonctionnelles ( ) Hanche flexion extension abduction 40 Genou flexion extension Cheville flexion extension Orteils extension 60 (M-P) 20

25 BILAN Entrée ou Sortie MUSCULAIRE date de la chute HYPO-EXTENSIBILITES DROITE GAUCHE DROITE GAUCHE Ilio-psoas Adducteurs de hanche Ichio-jambiers Triceps sural FORCE Hanche flexion extension abduction adduction Genou flexion extension Cheville flexion extension inversion éversion Orteils extension Mains préhension CHAUSSURES Type 21

26 3.1 Commentaires à propos de l évaluation physiothérapeutique BILAN FONCTIONNEL Pour transferts, déplacements, escaliers: Pour relevé du sol: 0: impossible 0: impossible 1: possible avec aide > 1 personne 1: seul avec appui sur meuble 2: possible avec aide 1 personne 2: seul sans appui 3: sous surveillance 4: seul(e) Tests fonctionnels: A. Test de Tinetti (44), (45): le score total est de 28 points. Un score inférieur à 20 points indique un risque de chute nettement élevé. Score Equilibre assis sur la chaise se penche sur le côté, glisse de la chaise 0 sûr, stable 1 Se lever impossible sans aide 0 possible mais nécessite les bras 1 possible sans les bras 2 Tentative de se lever impossible sans aide 0 possible, mais plus d un essai 1 possible lors du premier essai 2 22

27 Equilibre immédiat debout (5 premières secondes) instable 0 sûr mais nécessite un moyen auxiliaire 1 sûr sans moyen auxiliaire 2 Equilibre lors de la tentative debout pieds joints instable 0 stable mais pieds largement écartés (plus de 10 cm) 1 ou nécessite de l aide pieds joints, stables 2 Poussée (pieds joints, l examinateur pousse trois fois avec la paume sur le sternum du patient) tomberait sans aide 0 fait des pas d esquive, mais ne tombe pas 1 stable 2 Yeux fermés (les pieds aussi joints que possible) instable 0 stable 1 Retournement de 360º pas discontinus 0 pas continus 1 Marche non sûre, nécessite des moyens auxiliaires 0 sûre 1 Début de la marche hésitation 0 pas d hésitation 1 23

28 Longueur et hauteur du pas: le pied droit balance ne passe pas au-delà du pied gauche 0 passe au-delà du pied gauche 1 Le pied droit ne décolle pas complètement du sol 0 décolle complètement du sol 1 Longueur et hauteur du pas: le pied gauche balance ne passe pas au-delà du pied droit 0 passe au-delà du pied droit 1 Le pied gauche ne décolle pas complètement du sol 0 décolle complètement du sol 1 Symétrie de la marche la longueur des pas droit et gauche ne 0 semble pas semblable (estimation) la longueur des pas droit et gauche semble 1 être la même Continuité des pas arrêt ou discontinuité de la marche 0 les pas paraissent continus 1 Stabilité du tronc balancement net, ou utilise un moyen auxiliaire 0 pas de balancement, mais penché ou 1 balancement des bras pas de balancement, ne doit se tenir nulle part 2 24

29 Largeur des pas polygone de marche élargi 0 les pieds se touchent presque lors de la marche 1 S asseoir incertain (estime mal la distance, tombe de la chaise) 0 utilise les bras ou fait des mouvements grossiers 1 sûr, avec des mouvements libres 2 Interprétation: calcul du score (maximum de 28 points) Score < 20 points: risque de chute élevé score de 20 à 23 points: risque légèrement élevé score de 24 à 27 points: existe-t-il un autre problème (p.e une jambe plus courte que l autre)? B. Test de Get up and go (46,47): capacité du patient à se lever seul de son siège, à effectuer une marche de 3 m et à revenir s asseoir. Matériel: fauteuil avec accoudoirs, espace permettant une évolution de trois mètres, chronomètre (pour être réussie, l épreuve doit être accomplie en 20 secondes). Etape 1: asseoir le patient, mettre une bande adhésive à distance de trois mètres du fauteuil Etape 2: demander au patient de se lever il se rejette en arrière au lieu de se pencher en avant: -4 il est obligé d utiliser les accoudoirs: -2 25

30 il se penche en avant de manière normale: 0 il a besoin de deux ou trois essais: -1 il se lève d un seul élan: 0 Etape 3: le patient marche droit devant lui sur trois mètres: 0 Il fait des méandres: -1 Etape 4: le patient fait demi-tour rapidement: 0 Il est obligé d exécuter plusieurs pas successifs: -3 Etape 5: le patient retourne au fauteuil et s assied: il descend avec un contrôle de la flexion des genoux: 0 il se laisse tomber dès que la flexion des genoux atteint 30º: -4 Interprétation: score -3: nécessite une rééducation des membres inférieurs score -3: quasi normalité si patient âgé de plus de 70 ans score = 0: parfait si accompli dans la limite des 20 secondes; à partir de 30 secondes la lenteur devient un péril et reflète l impossibilité de sortir sans aide 26

31 C. Echelle de l équilibre (Guralnik JM 1995 (48)) Maintien de l équilibre en position debout: Consigne: demander au patient de se maintenir debout durant 10 secondes: 1) Les pieds côte à côte 2) Un pied l un devant l autre, le talon de l un à la hauteur du gros orteil de l autre (semi-tandem) 3) Un pied l un devant l autre, le talon de l un devant les orteils de l autre (tandem) Pieds côte Semi-tandem Tandem Score à côte 10 sec. 10 sec. 10 sec < 10-3 < Se lever d une chaise: Consigne: le patient croise ses bras devant sa poitrine et doit se lever d une chaise: si correctement réalisé, le patient doit répéter le geste 5 fois de suite le plus rapidement possible. Le temps pour réaliser cette consigne est mesuré. Temps en seconde Score 16,7 1 13,7 à 16,6 2 11,2 à 13,6 3 11,1 4 27

32 Marcher: Consigne: parcourir d un pas normal 2,4 m (prendre le temps le plus rapide de deux essais) Temps en secondes Score 5,7 1 4,1 à 5,6 2 3,2 à 4,0 3 3,1 4 Interprétation: calculer un score global en faisant la somme des trois scores. Il permet de définir un risque relatif (RR) d incapacité à quatre ans de la façon suivante: Score total Incapacité en lien avec la mobilité: RR (95%IC) 4 6 4,9 (3,1 7,8) 7 9 1,8 (1,3 2,5) ,0 28

33 D. Echelle de Berg (55,56) Consignes et instructions Scores 1. Passer de la position assise 4 peut se lever sans l aide des mains et à debout garder son équilibre Levez-vous en essayant de 3 peut se lever seul avec l aide des mains ne pas vous aider des mains 2 peut se lever en s aidant de ses mains, après plusieurs tentatives 1 a besoin d un peu d aide pour se lever ou pour garder son équilibre 0 a besoin d une aide modérée ou importante pour se lever 2. Se tenir debout sans appui 4 Peut rester debout sans danger pendant Essayez de rester debout 2 minutes deux minutes sans prendre 3 Peut se tenir debout pendant 2 minutes appui (sous surveillance) 2 Peut se tenir debout 30 secondes sans prendre appui 1 Doit faire plusieurs tentatives pour se tenir debout pendant 30 secondes sans perdre appui 0 Est incapable de rester debout 30 secondes sans l aide de quelqu un 3. Tenir assis, dos sans appui, 4 Peut rester assis 2 minutes, sans danger mais pied avec appui au 3 Peut rester assis 2 minutes, sous sol ou sur un tabouret surveillance Asseyez-vous bras croisés 2 Peut rester assis 30 secondes pendant 2 minutes 1 Peut rester assis 10 secondes 0 Incapable de rester assis sans appuis pendant 10 secondes 4. Passer de la position debout 4 Peut s asseoir correctement en s aidant à assise légèrement de ses mains Veuillez vous asseoir 3 Contrôle la descente avec les mains 2 Contrôle la descente avec le derrière des jambes contre le siège 1 S assoit sans aide, mais sans contrôler la descente 0 A besoin d aide pour s asseoir 29

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