Introduction à la Psychopathologie de l adulte

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1 Introduction à la Psychopathologie de l adulte 1 ère et 2 ème année de DEUG de Psychologie UFR de Psychologie, Sociologie et Sciences de l Education Université de Rouen Serge Combaluzier Maître de conférences en psychopathologie UFR de Psychologie, Sociologie et Sciences de l Éducation Université de RouenSOMMAIRE

2 Première Partie Définition, méthodes, objets et paradigmes Chapitre 1 Définitions Introduction Aspects historiques Avant les temps modernes Les temps modernes et l époque contemporaine L apport médico-psychiatrique Apports philosophiques et psychologiques La psychanalyse La psychopathologie actuelle Définition de la psychopathologie Définition Distinctions des champs voisins Psychopathologie et psychiatrie Psychopathologie et psychothérapie Psychopathologie et psychanalyse Psychopathologie et psychologie clinique Les méthodes en psychopathologie Méthodes cliniques La méthode clinique L observation L entretien Définition Conduite de l entretien Les techniques de relance Mécanismes en jeu dans l entretien L entretien diagnostique L analyse des productions graphiques et autres Les tests Test cognitifs Tests de personnalité Méthode d exploration psychologique Quelques échelles d intensité de traits pathologiques Quelques éléments méthodologiques de traitement des données Évaluation en clinique individuelle Situation de recherche en psychopathologie L étude de cas Approche sémiologique Approche psychopathologique Métapsychologie L histoire du sujet Interprétations clinique Chapitre 2 Objets et modèles en psychopathologie Présentations des principaux objets psychopathologiques La psychologie du pathologique Les classifications classiques Classifications psychopathologiques... 33

3 Classifications syndromiques Présentation multi-axiale Les troubles cliniques Les troubles de la personnalité Affections médicales générales Situation psychosociale et environnementale Échelle générale de fonctionnement La pathologie du psychologique Études psychopathologiques de phénomènes normaux Les situations sociales L étude des maladies somatiques Présentation des principaux paradigmes La psychanalyse Les deux topiques et la métapsychologie La pulsion et les théories des pulsions Développement de la libido d objet Les fantasmes, l angoisse et les mécanismes de défense Le fantasme L angoisse Les mécanismes de défense La psychopathologie comportementale La psychopathologie cognitive La psychopathologie biologique La psychopathologie a-théorique et quantitative L ethno-psychopathologie Chapitre 3 Les principaux signes Sémiologie Troubles de la présentation Troubles de la mimique Troubles psychomoteurs Troubles de l expression verbale Troubles des conduites instinctuelles Troubles du contrôle sphinctérien Perturbation du sommeil Perturbation des conduites alimentaires Comportement sexuel et amoureux Troubles des conduites sociales Troubles de la conscience de soi Troubles du schéma et de l éprouvé corporel La dépersonnalisation Troubles de la vigilance Les troubles quantitatifs de la vigilance Les troubles qualitatifs de la vigilance Troubles de l humeur...53

4 1.10. Troubles des perceptions Troubles de la mémoire Les amnésies Les paramnésies Les hypermnésies Troubles de la pensée Troubles du cours de la pensée Troubles du contenu de la pensée La pensée déréelle Les idées fixes Les obsessions Les phobies Les idées délirantes Troubles du jugement Organisation du diagnostic Diagnostic sémiologique Discussion diagnostique Résumé Repérages psychopathologiques Conceptions biologiques Conceptions psychologiques Conceptions comportementalistes Conceptions cognitives Conceptions phénoménologiques Conceptions humanistes Conceptions systémiques Conceptions psychanalytiques Conceptions des symptômes Repérage des mécanismes de défense Annulation rétroactive Clivage du moi Dénégation Déni Forclusion-Rejet Formation réactionnelle Idéalisation Identification Projection Refoulement Repérage des types d angoisse Analyse de l interrelation Résumé Deuxième Partie : Introduction aux grandes entités morbides Chapitre 1 Les troubles de l humeur Les états dépressifs Sémiologie générale L humeur dépressive L inhibition... 69

5 Ralentissement moteur et psychique La fatigue dépressive Les symptômes associés L anxiété Les troubles du caractère Les symptômes somatiques Variations de l humeur au cours de la journée Désir de mort Formes cliniques Formes anxieuses Formes délirantes Formes stuporeuse Formes apragmatiques Les dépressions masquées Évolution Les états maniaques Mode de début Sémiologie L humeur euphorique et expansive Troubles de la présentation Troubles de la pensée Troubles moteurs Troubles des conduites instinctuelles Formes cliniques L hypomanie Les états mixtes Évolution Les psychoses maniaco-dépressives Diagnostic différentiel Approches théoriques Aspects épidémiologiques Aspects quantitatifs Aspects biologiques Aspects psychanalytiques Le travail de deuil La position dépressive Aspects comportementaux et cognitifs Les théories fondées sur le renforcement Les théories de Beck Théories socio-environnementales Résumé Chapitre 2 Les troubles psychotiques Psychoses délirantes aiguës Clinique des BDA... 84

6 1.2. Aspects théoriques La schizophrénie Sémiologie Dissociation Le délire paranoïde L autisme Formes cliniques Schizophrénie paranoïde Hébéphrénie Catatonie Autres formes Classifications internationales Approches psychopathologiques Épidémiologie Aspects biologiques Aspects familiaux Aspects psychanalytiques Les psychoses chroniques Les Psychoses hallucinatoires chroniques Les Paraphrénies Les délires paranoïaques Cliniques Formes cliniques Les psychoses passionnelles Le délire de relation des sensitifs Les délires d interprétations systématisées Autres formes La question de la personnalité paranoïaque Interprétations psychanalytiques de la paranoïa Diagnostic différentiel Approches théoriques Conceptions neuropsychologiques Conceptions cognitives et comportementales Conceptions systémiques Conceptions psychanalytiques La perte de réalité et la nature du conflit Conceptions freudiennes de la schizophrénie Conceptions freudiennes de la paranoïa La forclusion du Nom du Père La position schizo-paranoïde Le statut du délire et de l hallucination Résumé Chapitre 3 Les troubles névrotiques et anxieux Généralités sur les névroses Définitions classiques

7 1.2. Sémiologie générale des névroses L angoisse Manifestations d allure somatique Les troubles de la pensée Les traits de personnalité Les formes cliniques Les névroses de transfert Les névroses actuelles Les troubles névrotiques dans le DSM IV Les troubles anxieux Formes Cliniques L attaque de panique L agoraphobie La phobie spécifique La phobie sociale Le trouble obsessionnel compulsif L état de stress post-traumatique L anxiété généralisée Interprétations cognitives La névrose hystérique Clinique de l hystérie Sémiologie Symptômes d allure somatique Symptômes psychiques La relation aux symptômes La personnalité hystérique Formes cliniques La névrose obsessionnelle Sémiologie de la névrose obsessionnelle L obsession Les obsessions idéatives Les obsessions phobiques Les phobies d impulsion Les compulsions et les rituels Les thématiques La personnalité obsessionnelle Les névroses actuelles La névrose d angoisse L hypochondrie La neurasthénie L anxiété post-traumatique Discussions diagnostiques États anxieux Troubles somatoformes

8 7. Aspects théoriques Approches psychanalytiques Généralités sur les structures névrotiques L hystérie Clinique Économie La névrose obsessionnelle Clinique Économie Les phobies Résumé Chapitre 4 Les troubles du comportement Troubles du comportement sexuel Les perversions sexuelles Les troubles de la sexualité par excès et par défaut Les troubles de l identité et de l orientation sexuelle Troubles du comportement Les psychopathies et les personnalités anti-sociales La violence ordinaire Le jeu pathologique Les troubles du comportement alimentaire Les troubles liés à une substance Approche classique L alcoolisme La toxicomanie Approche multi-axiale du DSM IV Approches psychopathologiques classiques Approches psychophysiologique Approches comportementales et cognitives Approches psychanalytiques Le modèle des addictions Définition Formes cliniques Toxicomanie Alcoolisme Boulimie et anorexie Jeu pathologique Tabagisme Sexualité compulsive Autres formes d addiction Éléments théoriques TCC La recherche des sensations Les modèles psychanalytiques Résumé BIBLIOGRAPHIE de Base

9 BIBLIOGRAPHIE Première Partie Définition, méthodes, objets et paradigmes Chapitre 1 Définitions 1. Introduction La psychopathologie se définit classiquement comme l étude des dysfonctionnements psychologiques. Il s agit d une psychologie du pathologique aussi bien que de l étude de la pathologie du psychologique. À ce titre son objet est double : décrire et interpréter les dysfonctionnements psychologiques chez les personnes «normales» ou «malades». Ceci pose bien évidemment la distinction entre le normal et le pathologique et des fondements éthiques, sociaux, voire politiques de cette distinction. La psychopathologie interroge donc deux niveaux différents (décrire et interpréter) mais articulés autour d un ensemble de méthodes d investigation qui empruntent à la psychologie clinique (méthode clinique), à la psychiatrie (sémiologie), à la psychologie générale (tests, échelles). De même, sur le plan historique, la psychopathologie s est longtemps confondue avec la psychiatrie et bien que l objectif principal de la psychiatrie reste à ce jour soigner, il n en demeure pas moins que son discours tente de comprendre (apport d éléments explicatifs) les dysfonctionnements psychologiques. Les psychiatres font donc aussi de la psychopathologie. Sur le plan théorique, il n existe pas un discours unique. Même si la psychanalyse a été pendant longtemps le discours scientifique dominant son leadership est fortement remis en question ces dernières décennies. Selon S. Ionescu, il existe 14 approches de la psychopathologie. Toutefois il est à noter que certaines ne possèdent pas dans leur paradigme la puissance descriptive et emprunte à d autres approches (sémiologiques pures) l aspect descriptif. Classiquement, il existe deux approches descriptives : la sémiologie analytique (avec les classifications névrose, psychose, perversion, a-structuration) et la sémiologie «a-théorique», telles que les classifications internationales (CIM 10 ou DSM IV).

10 2. Aspects historiques 2.1. Avant les temps modernes Certains mythes de l Antiquité relatent des épisodes de «folie». Le trouble mental est alors interprété comme un châtiment imposé par un dieu à un individu qui a fauté. Cette conception se retrouve au Moyen Âge et nombre de malades mentaux ont été brûlés pour des raisons liée à la sorcellerie. Toutefois, il est à noter que dès l Antiquité et même durant le Moyen Âge certains troubles mentaux ont une explication médicale. C est le cas de la mélancolie qui porte dans son nom même (bile noire) sa signification étiopathologique. Selon M. Foucault (1976), la disparition progressive de la lèpre au début de la Renaissance, laisse vacants des hectares de bâtiments (environ dans toute l Europe) affectés jusque-là à l hébergement des lépreux. La disparition de la lèpre s explique principalement par la fin des croisades et l éloignement des foyers infectieux du bassin oriental de la Méditerranée. Partout en Europe, des ordonnances royales attribuent la gestion des léproseries à des communautés religieuses tournées vers l aide aux indigents. Mais très vite, ces Hôtels Dieu et ses Charités se peuplent également de «correctionnaires» et de «têtes aliénées» et autres syphilitiques. Il faut comprendre que les lépreux étaient, à cette époque, incurables à toute thérapeutique et que les léproseries avaient pour but certes de maintenir éloignés des centres urbains les foyers infectieux mais aussi, voire surtout selon la thèse que défend Foucault, de cacher le mal. Cette pratique d exclusion sociale du lépreux perdurera avec la disparition de la lèpre et l organisation des maladreries vers un autre public. Le malade mental, l aliéné, le fou, est alors «parqué», isolé du reste de la société, interné. La thèse de Foucault est d inscrire les pratiques d internement des malades mentaux dans le cadre de la pratique d exclusion et d internement. Il s agit pour lui d une pratique coercitive, au même titre que la prison. Cependant, nous pouvons noter qu un aspect positif de cette pratique d internement n est pas soulevé par l auteur, qui sur le plan de l histoire de la psychopathologie a permis des avancées importantes. Le fait de rassembler dans un même lieu des personnes «folles», a permis de distinguer qu elles ne présentaient pas toutes les mêmes formes de folie. La nosographie clinique a pu ainsi se construire au fil des siècles. La distinction que l on trouve chez certains auteurs (cf. Charcot) du XIXIème siècle entre cécité syphilitique et cécité hystérique, voire chez Freud lui-même entre étiologie vénérienne et étiologie psychogènes des troubles, est à ce titre exemplaire Les temps modernes et l époque contemporaine L un des effets de l internement des malades mentaux à partir de la fin du Moyen Âge a été de permettre l observation d un grand nombre de personnes. Si le XIXème siècle a vu naître les grands systèmes de classification des troubles mentaux, le XXème siècle a vu fleurir des systèmes d interprétation de ces troubles (paradigmes). La psychopathologie naissance se nourrit de deux sources principales, l apport de la psychiatrie et celui de la philosophie. La psychanalyse, qui apparaît au tournant du XIXIème siècle, constituant le modèle le plus original.

11 L apport médico-psychiatrique Avec la Révolution française, apparaît un intérêt pour l humanité des malades mentaux dont l illustration la plus claire nous est donnée par le médecin Pinel qui déchaîne les fous. Il est à rappeler que les malades mentaux ne bénéficiaient pas de traitement autre que dans la limitation coercitive de la possibilité de poser des actes de violence contre eux-mêmes ou contre les autres. L époque contemporaine voit ainsi éclore un intérêt nouveau, et révolutionnaire, pour les soins aux malades mentaux. Ceci est la résultante de la possibilité d observer dans un même lieu un grand nombre de «fous» à la folie indéterminés. Certains sont moins fous que d autres, certains présentent des atteintes des nerfs, tandis que d autres (à symptomatologie voisine) ne présentent aucune infection nerveuse (névrose). Les névroses, justement vont se distinguer et particulièrement l une d entre elles, l hystérie sera étudiée. Les névroses vont être distinguées des «psychoses» pour lesquelles les observateurs mettent en avant une «perte de contact avec la réalité». De même, parmi les psychoses, des diagnostics différentiels vont émerger grâce à des observateurs particulièrement avisés, tel Bleuler qui va distinguer la schizophrénie des démences dégénératives, ou Kraepelin qui va mettre en avant la paranoïa et édifier une classification des maladies mentales dont l influence a été considérable. Sur le plan de la mise en évidence des troubles, la tendance dominante pendant la plus grande partie du XIXème siècle est l objectivation des troubles. Émile Kraepelin, psychiatre allemand, en est l exemple le plus frappant. Il édifie une typologie fondée sur l observation de phénomènes visibles. Contre cette tendance, le psychiatre suisse Ernst Bleuler ( ) tente de pénétrer le monde intérieur du malade. Ainsi pour la schizophrénie, il avance l existence d une atteinte cérébrale primaire, qui se traduit par les troubles primaires de la schizophrénie, contre lesquels le psychisme va réagir en produisant les troubles secondaires (dissociations et autisme). Bleuler est l un des premiers, sinon le premier, à distinguer ainsi ouvertement les causes de la maladie des processus psychologiques qui les accompagnent. Mais l aspect explicatif de la psychopathologie n apparaît pas dans la définition que donne à ce terme, le premier auteur, Ebbinghaus, qui l a semble-t-il introduit en Pour lui, la psychopathologie est synonyme de psychiatrie clinique, usage encore en cours à l heure actuelle. Il faudra d ailleurs attendre les travaux du philosophe Karl Jasper (1913) et son traité de Psychopathologie Générale pour que l on se décentre de la description des situations pour l articuler avec un niveau interprétatif ou explicatif. De même, il avait fallu attendre les travaux d un autre philosophe (Théodule Ribot) pour que l on puisse fonder un modèle du fonctionnement normal à partir de l observation du fait pathologique. Un des élèves de Ribot, Pierre Janet, occupe une place particulière dans la fondation de la psychopathologie. Pierre Janet ( ) a développé à la fois une méthode d investigation (il est l un des fondateurs historiques de la psychologie clinique) et un système théorique d interprétation de ses observations cliniques sur l hystérie et la psychasthénie (névrose obsessionnelle). La théorie de Janet met en avant des conceptions théoriques originales sur le réel et sa fonction, le rétrécissement du champ de la conscience, le subconscient, la tension psychologique. Suivant les traces dessinées par Ribot, c est en rencontrant et en examinant des malades qu il produit une explication psychologique des phénomènes pathologiques.

12 Un autre psychiatre français a eu une influence considérable sur la pensée psychopathologique en France. Il s agit d Henri Ey ( ) dont la théorie de l organo-dynamisme postule que «toute forme pathologique exige pour sa formation un trouble organique primordial et une structure psychologique nécessaire qui en constitue la phénoménologie, la base existentielle». La voie de l influence biologique dans l étiologie des phénomènes psychopathologiques avait déjà été ouverte par les travaux de Pavlov ( ) dont les travaux sur les réflexes conditionnés a permis de mettre en exergue la traduction en termes physiologiques (déséquilibre entre excitation et inhibition) des symptômes psychiatriques. La psychopathologie expérimentale de Pavlov (1903, cité par Ionescu, 1991) a permis de mettre en évidence «l importance pour la compréhension de la pathologie de l expérimentation sur l animal». Si le XIX ème siècle est l ère de la classification des maladies mentale, ce qui correspond bien à l esprit de l époque (cf. Saturnin Fabre pour l entomologie) le XXème correspond à l intérêt général de la thérapeutique et de la quête du sens. Non que les classifications aient été abandonnées ; elles n ont jamais été aussi nombreuses et aussi discutées ; mais l intérêt pour les soins et la compréhension des mécanismes psychopathologiques fait son apparition de façon plus pointue et plus pertinente du fait même de l héritage descriptif des siècles précédents. Ce n est en effet pas tout de distinguer, sur le plan de l observation, psychose et névrose, encore faut-il pouvoir expliciter ces différences sur le plan des mécanismes psychologiques Apports philosophiques et psychologiques Nombres de philosophes se sont intéressés à la maladie mentale et certains (Kant, par exemple) on même tenté de produire des modèles de ce que devrait être les différentes formes de folie. Sans grand succès, toutefois. Ribot ( ) philosophe français a été le premier à suivre le chemin inverse ; il élabore à partir d observation de situations pathologiques un modèle du fonctionnement normal. Le fait pathologique sert de modèle de compréhension de processus et de conduites psychologiques comme la mémoire, la volonté, les sentiments. Un de ses élèves fut Pierre Janet (cf. supra) qui développa cette méthode. Nous quittons là les branches de l ascendance médicale de la psychopathologie, pour rejoindre les ramifications psychologiques. Le XIXe siècle voit se détacher une branche de la philosophie centrée sur l étude des processus de pensée en eux-mêmes. Il ne s agit pas, comme dans la philosophie classique, de penser un objet (tels la mort, le sens de la vie, l altérité, etc) mais bel et bien de comprendre comment se développe la pensée qui sert à penser ces objets-là.. Sur le plan des modalités d investigation de cette question-là, seule l introspection pouvait être utilisée. Ainsi, la phénoménologie de l esprit que développe le philosophe allemand Husserl, à la suite des conceptions de Kant ou de Hegel, nécessite un préalable du côté de la phénoménologie des perceptions chère à Merleau-Ponty, dans la mesure où avant même de comprendre comment on pense il faut comprendre comment on perçoit ce que l on pense. Les «applications» psychopathologiques de la phénoménologie se retrouvent dans les travaux de psychiatres comme Ludwig Binswanger sur la schizophrénie, la manie ou la mélancolie.

13 Mais l introspection, comme modalité d interrogation de la compréhension des processus psychologiques est l objet de nombreuses critiques scientifiques. La psychologie émergeante au début du XXe siècle tente de se dégager de la philosophie en suivant les «règles» scientifiques d objectivations. Déjà, à la fin du XIXe siècle les travaux du biologiste russe Ivan Pavlov et de son équipe ont permis de mettre en exergue la notion de réflexes conditionnés qui ouvre à la compréhension d un grand nombre d activités humaines. De même aux Etats-Unis, les travaux de Watson et de ses successeurs, notamment Skinner, sur les apprentissages fondent avec le béhaviorisme une psychologie qui fait abstraction de l âme et réduit les processus psychologiques à l observation d un lien comportemental entre le stimulus et la réponse. Cependant le béhaviorisme fait abstraction de «la boîte noire», entendue comme l ensemble des processus qui se déroulent entre le stimulus et la réponse. La psychologie cognitive, centrée non sur l observable, mais sur le traitement de l information, vient questionner dès le milieu du siècle dernier le modèle comportemental dominant et apporte des éclairages importants et essentiels sur les processus de pensée. Psychologie comportementale et psychologie cognitive trouvent dans le domaine de la pathologie mentale des terrains de validation de leurs conceptualisations dont la traduction se retrouve dans le champ des thérapies comportementales et cognitives. Une autre voie de développement de la critique de l introspection est suivie par Freud, médecin viennois, élève de Charcot, dont l originalité des conceptions et l importance historique de la théorie, nécessite un chapitre individualisé La psychanalyse La théorie analytique n est pas une génération spontanée, mais s inscrit à la confluence du courant médical (Freud est un neuropsychiatre qui a complété sa formation auprès de Charcot) et du courant psychologique (puisque la psychanalyse est une modélisation de l âme humaine). Face aux deux voies que constituent l objectivation médicale et l introspection philosophique, la voie qu emprunte Freud apparaît comme médiane : il observe les patients penser. Plus précisément, il les écoute parler et observe au décours de leurs associations libres le déroulement des processus de pensée qui sous-tendent les productions langagières. C est à partir de ces observations de personnes qui dysfonctionnent et dans le repérage de ces dysfonctionnements que Freud construit un modèle du fonctionnement psychologique «normal». Les patients étudiés sont d abord des hystériques. Puis les conceptions sont étendues à d autres névroses (névrose obsessionnelle, phobie) puis à la psychose, puis aux perversions. Il est également à noter que les conceptions de Freud ont été appliquées par lui-même à la vie quotidienne (rêve, humour, actes manqués, lapsus, religion) ainsi qu aux situations de groupe. L influence de Freud ( ) sur la psychopathologie est telle, qu à ce jour, il est encore difficile pour certains de penser une psychopathologie en dehors de toute référence à la psychanalyse. Freud a en effet découvert avec la psychanalyse un système d interprétations des troubles mentaux (hystérie, névrose obsessionnelle, phobie, paranoïa) et des phénomènes psychologiques de la vie quotidienne (rêve, fantasme,

14 désir, lapsus, deuil, religiosité) qui reste encore inégalé. La psychanalyse s appuie en outre sur une classification à proprement parler psychopathologique dans la mesure où ce sont les mécanismes sous-jacents aux troubles (et non pas les troubles eux-mêmes) qui déterminent l organisation des différentes structures. Certains psychanalystes refusent de parler en termes de psychopathologie analytique. Selon eux, la psychanalyse ne peut être une psychopathologie dans la mesure où elle produit une théorie du fonctionnement psychologique normal (et pas uniquement de la pathologie) et où la théorie analytique fonde ses conceptions d un dispositif d observation (la cure) qui produit des effets difficilement observables autrement (et surtout pas à travers l utilisation de tests, d échelles) La psychopathologie actuelle La seconde moitié du XXème siècle a vu fleurir un grand nombre de modèles interprétatifs des troubles mentaux (théories et paradigmes) sans pour autant abandonner le souci de la description des entités morbides. Mais ce foisonnement théorique n est rien comparé à la multiplication des psychothérapies, dont un grand nombre se voulant purement empiriques ne proposent pas de modèle théorique explicatif de leur action sur la maladie mentale ni d interprétation des mécanismes qui sous-tendent à ces pathologies. À l heure actuelle, il n existe pas de paradigme dominant mais plusieurs modèles théoriques co-existent qui seront détaillés par la suite. Notons ainsi, la psychanalyse, les courants comportementaux et cognitifs, les modèles neuropsychologiques, les paradigmes bio-psycho-sociaux ou la psychopathologie quantitative. La majorité des traités de psychopathologie récents présentent d ailleurs une approche des troubles selon une perspective multiple (Rosehan et Seligman (1989) ou Saranson et Saranson (1989, p ex), même si la tendance à ne fournir que des interprétations uniques reste encore présente et utile. 3. Définition de la psychopathologie 3.1. Définition Pour Minkowski (1966) la psychopathologie désigne à la fois la psychologie du pathologique et la pathologie du psychologique. Selon J-L Pedinielli (1994) «La pathologie du psychologique est l acception la plus courante et la plus classiquement admise. Elle supporte l existence d une pathologie mentale dont on décrit et interprète les aspects psychologiques : la psychopathologie de l enfant est à la fois l ensemble des difficultés (pathologies) psychiques de l enfant et les tentatives d interprétation psychologique. Icic, «psychologique» désigne le lieu de la pathologie (c est dans le psychisme que se situe le problème : il s agit donc des troubles à manifestation ou à origine psychologique). «Psychopathologie» spécifie un domaine qu on pourrait confondre avec la pathologie mentale, telle que la découpe la psychiatrie. Mais, dans les faits, cette conception se double d une activité de discours (logos) qui utilise une théorie générale psychologique pour rendre compte des faits décrits par la psychiatrie clinique. Dans ce contexte, «psychopathologie» désigne aussi le savoir qui permet de comprendre la pathologie. Le chapitre «Psychopathologie» des manuels de psychiatrie reprend les différentes théories explicatives de la maladie considérée.

15 La notion de psychologie du pathologique désigne l analyse psychologique du fait pathologique (ou de la dimension psychologique du fait pathologique). Minkowski soulignant que la pathologie était l objet d une investigation psychologique susceptible de l éclairer. Il s agissait donc de comprendre, ce qui suppose deux démarches : démarche clinique, visant à saisir l expérience du patient en se rapprochant le plus possible de son expérience vécue, mais aussi de la relation établie avec lui, démarche théorique, cherchant à repérer le plus petit nombre d altérations originaires et irréductibles et dont découlent les autres perturbations. Parler de pathologie n est donc pas se réduire à la maladie mentale, elle peut désigner toutes les situations de souffrance, quelle que puisse en être l origine : le deuil, n est pas une maladie, mais il comporte une souffrance, faire une psychopathologie du deuil consiste à analyser cliniquement les mécanismes de cette souffrance.» Cette conception élargit donc la psychopathologie hors du champ de la psychiatrie Distinctions des champs voisins L ambiguïté de la définition de la psychopathologie oblige à une série de distinctions avec des champs voisins et complémentaires ayant en commun qui des champs d investigation, qui des objets d étude, qui des éléments méthodologiques Psychopathologie et psychiatrie L objet de la psychiatrie est certes d isoler les troubles mentaux et de les comprendre mais surtout, puisqu il s agit d une discipline médicale, de soigner les personnes qui souffrent de maladies mentales (chimiothérapies, psychothérapies). À ce titre, l objet de la psychiatrie se réduit à la psychologie du pathologique. La psychiatrie ne s intéressant que peu à la pathologie du psychologique ou à la psychopathologie de la normalité Psychopathologie et psychothérapie Les psychothérapies sont des ensembles, plus ou moins bien systématisés, de procédures qui sont orientés vers la disparition des souffrances psychologiques. Celles-ci appartenant à la fois au registre de la maladie mentale et de la pathologie de la vie quotidienne (stress, deuil, difficulté de couple, etc), elles fondent leurs interventions sur les descriptions cliniques et les interprétations théoriques de la psychopathologie. L orientation des psychothérapies, de même que la psychiatrie, étant tournée plus vers le soin que vers la mise en évidence des mécanismes psychologiques sous-jacents, ces deux domaines ne se recouvrent donc pas entièrement Psychopathologie et psychanalyse La psychanalyse est définie par Freud comme «A. une méthode d investigation consistant essentiellement dans la mise en évidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rêves, fantasmes, délires) d un sujet. Cette méthode se fonde principalement sur les libres associations du sujet qui sont le

16 garant de la validité de l interprétation. L interprétation psychanalytique peut s étendre à des productions humaines pour lesquelles on ne dispose pas de libres associations. B. une méthode psychothérapique donnée sur cette investigation et spécifiée par l interprétation contrôlée de la résistance, du transfert et du désir. À ce sens se rattache l emploi de la psychanalyse comme synonyme de cure psychanalytique. C. un ensemble de théories psychologiques et psychopathologiques où sont systématisées les données apportées par la méthode psychanalytique d investigation et de traitement» (Laplanche et Pontalis, 1967) À ce titre la psychanalyse est à la fois psychothérapie et psychopathologie. Ainsi, nous pouvons voir que psychopathologie et psychanalyse partagent en commun un certain nombre d objets d études ainsi que des méthodes. Toutefois, il apparaît que le corpus théorique et méthodologique de la psychopathologie fait appel à des conceptions qui ne sont pas uniquement issues de la psychanalyse. Le survol historique que nous avons fait précédemment nous a même montré l importance de l héritage dans la constitution du corpus psychopathologique de conceptions antagonistes avec la psychanalyse. Contrairement à ce qu avance les tenants d une psychopathologie qui se serait un sous-ensemble de la psychanalyse, il apparaît que la psychanalyse est un des courants (certes essentiel sur le plan historique) de la psychopathologie mais que cette discipline universitaire ne saurait être confondue avec la psychanalyse. Les modèles théoriques et méthodologiques de la psychopathologie faisant en effet appel à des conceptions et des outils plus larges que la seule psychanalyse Psychopathologie et psychologie clinique La distinction entre psychologie clinique et psychopathologie est délicate dans la mesure où ces deux discipline sont enseignées dans les UFR de Psychologie et que la plupart des DESS qui sanctionnent l obtention du titre de Psychologue Clinicien mentionnent généralement la psychopathologie. Comme le rappelle J-L Pedinielli (1994), depuis son introduction en France après guerre (par Lagache en 1948 pour ce qui est de la formation universitaire), la psychologie clinique a été définie avant tout par le recours exclusif à la méthode clinique. Il existerait donc «une psychopathologie clinique et une psychopathologie fondamentale», (la psychopathologie étant le domaine et la clinique la méthode), «une psychologie clinique appliquée à la pathologie et une psychologie clinique appliquée à d autres domaines (groupes, communications, développement, normalité)». Cependant, pour Pedinielli, «il paraît insoutenable de considérer que le psychologue clinique praticien n a pas compétence pour intervenir auprès des malades mentaux gravement atteints». Pour lui, les liens et les rapports entre psychologie clinique et psychopathologie sont certes complexes mais existe un «recouvrement partiel entre domaines clinique et psychopathologique ; la clinique est la situation dans laquelle on rencontre les objets psychopathologiques, mais la psychologie clinique peut se fixer les mêmes objets que la psychopathologie». De même qu il convient de distinguer la psychopathologie de la psychanalyse, cette dernière ne saurait être confondue avec la psychologie clinique comme le montre bien Jean-Louis Pedinielli (1994), bien que certains professionnels (psychologue ou enseignants chercheurs) continuent à le faire.

17 4. Les méthodes en psychopathologie 4.1. Méthodes cliniques La méthode clinique La méthode clinique est une situation de rencontre la plus proche possible de la situation normale qui a pour objet de recueillir des informations relatives au patient en lui laissant la possibilité de s exprimer. Elle s intéresse à la personne dans son ensemble. Pour J-L Pedinielli (1994,34) «Si la méthode clinique est avant tout destinée à répondre à des situations concrètes de sujets souffre, elle ne peut que se centrer sur le cas, c est-à-dire l individualité. Le travail du psychologue a pour objet l individu---- et non pas les populations-- ce qui implique que la méthode clinique se centre sur cette dimension et rapporte les faits observés à son objet : l individu. Aussi la méthode clinique est-elle avant tout centrée sur l étude de cas, mais elle ne s y résume pas.» Plusieurs techniques visent à réaliser l étude de cas L observation L observation est définie comme «l action de considérer avec une attention suivie la nature, l homme, la société, afin de les mieux connaître.» En psychologie clinique, on a recours à cette méthode lorsque l entretien est impossible. Le plus souvent, c est un complément (observation sémiologique : posture, tenue vestimentaire, réactions du sujet). L observation tente également de regrouper ce qui a été observé. Cette technique présente trois risques : réification (réduire le sujet à ce que l on observe), l objectivation extrême et l absence de validité des interprétations qui en sont tirées (puisque le sens doit être celui mis par le patient). Dans la psychothérapie d enfant, l observation du jeu est un outil essentiel. Toutefois, lorsque le psychologue prend part au jeu, il s agit alors d un équivalent de l entretien L entretien Définition L entretien est le principal outil du psychologue. Il peut s agir de situations d évaluation ou de thérapie. La majeure partie du matériel, des informations, provient, en effet, du discours. Les buts sont doubles : écouter, faire parler.

18 Conduite de l entretien Du côté de l écoute, le principe fondamental est la neutralité bienveillante, ce qui implique que le psychologue ne donne pas son avis ou ses propres jugements pendant l entretien. Son attitude ne doit être ni distante, ni rigide. Du côté de la facilitation de la parole, cela pose la question des stratégies d intervention Les techniques de relance La relance peut porter sur le modal (représentation, position de celui qui parler), ou sur le référentiel (les faits, les objets). Il existe selon Blanchet et Gotman (1992) trois types de relance : l interrogation la déclaration et la réitération (pouvant chacune porter sur l un des registres précédents). La réitération est la répétition par le psychologue du point de vue avancé par le patient alors que dans la déclaration, le psychologue fait connaître son propre point de vue (Je pense que...). Deux formes de réitération : l écho (répétition ou reformulation d énoncés référentiels) et le reflet (reformulation avec un préfixe modal : vous pensez que..) Les deux formes de déclaration sont la complémentation (qui ajoute un élément d identification de la référence sous forme de déductions ou d anticipations) et l interprétation (qui suggère une attitude non explicitée par le patient). Il existe deux types d interrogation : l interrogation référentielle (demande supplémentaire de référence) et l interrogation modale (demande portant sur l attitude de l interviewé : qu est-ce que vous en pensez) Mécanismes en jeu dans l entretien La psychanalyse a attiré l attention sur l apparition de certains mécanismes au cours des entretiens : le transfert (répétition sur la personne de l analyste de représentations et de désirs inconscients) et le contre-transfert (réactions de l analyste aux motions transférentielles et préconceptions qui orientent son écoute). Il existe d autres mécanismes pouvant se retrouver chez les deux protagonistes : l identification, la projection, le clivage, les dénis, la défense sur la perception (la réalité). Le clinicien doit pouvoir repérer de son côté les mécanismes qui sont en jeu. Noter que la projection du psychologue sur le patient est une erreur grave. Le clinicien doit pouvoir repérer les mécanismes dont il est l objet pour pouvoir se faire une représentation du monde interne du patient. (empathie) L empathie est le fait de «ressentir le monde intérieur du client avec la signification qu il a pour lui, le ressentir «comme si» il était son monde à soi, sans jamais perdre de vue la qualité du comme si» (Rogers, 1963). L autre fonction qui ne se trouve que chez le clinicien est la fonction contenante (Bion) qui désigne la capacité du clinicien d être un réceptacle stable pour les angoisses du patient, de les transformer et de les restituer sous formes acceptables, audibles L entretien diagnostique L entretien clinique n est pas uniquement un temps pour du recueil de discours mais il est surtout l occasion d une observation fine du sujet en souffrance. L entretien diagnostique nécessite donc à la fois des connaissances sémiologiques et des techniques de l entretien visant à observer les signes. Il peut être non-directif, sous le modèle de

19 l entretien clinique, semi-structuré ou directif, structuré alors sur le modèle des arbres de discussion diagnostiques, comme ceux que propose le DSM IV (APA, 1994). Il est à noter que certaines échelles comme la SCL 90r de Derogatis (1974) ou le MMPI correspondent en fait à un entretien directif présenté sous la forme d un questionnaire d auto-évaluation L analyse des productions graphiques et autres Parfois, lors des entretiens, la personne ou des membres de sa famille font parvenir à la connaissance du clinicien des éléments de production graphiques (dessins, peintures), ou écrits (journaux intimes, poèmes, nouvelles, romans) qu il convient d étudier avec attention. Si certaines productions mettent en avant d authentiques talents artistiques, la majorité mettent en avant des éléments pathologiques (poèmes érotomanes, romans proche de productions paraphrènes, journaux intimes dépressifs, etc) Les tests Les tests et les échelles sont les outils les plus spécifiques du psychologue. Il s agit de «situations standardisées servant de stimulus à un comportement qui est évalué par comparaison statistique avec celui d individus placés dans la même situation afin de classer le sujet soit quantitativement, soit typologiquement» (P. Pichot, Les tests mentaux, Puf, 1986) Test cognitifs Les tests cognitifs permettent d étudier les capacités intellectuelles des personnes examinées. Le plus connu est le Weshler Adulte Inventory Scale (WAIS) qui permet de dégager un Quotient Intellectuel à partir d épreuves standardisées dont certaines sont verbales (épreuves verbales) et d autres non verbales (tests de performances). Ces deux types d épreuves permettent le calcul d un QI Verbal et d un QI Performance. La différence entre les deux scores permet de voir si les deux champs cognitifs sont homogènes ou s ils sont hétérogènes. Selon les cas, l étude de l homogénéité des résultats aux différents items, suivra une méthodologie différente. Toutefois, dans tous les cas de figure, un profil cognitif va pouvoir être mis en évidence. Le calcul des différents QI se fait sur la base des résultats bruts obtenus à chaque épreuve qui sont ensuite convertis en «notes standards», selon une grille propre à chaque tranche d âge. La somme des notes standards à chaque type d épreuve permet de lire dans un autre tableau le QIV ou le QIP. Le QI Total étant lui calculé sur un tableau par addition de toutes les notes standards. Certaines notes standards permettent aussi de calculer un Coefficient de Détérioration qui signe la probabilité pour le sujet de présenter une détérioration mentale, c est-à-dire une perte de ses capacités intellectuelles. Sur le plan clinique, il est intéressant de constater que chacune de ces épreuves (verbales aussi bien que performances) mobilisent plusieurs aptitudes cognitives, ce qui permet de faire des regroupements intéressant pour isoler par exemple l influence du niveau culturel ou du milieu socioculturel d appartenance de la personne.

20 Tests de personnalité Il existe plusieurs tests de personnalité en psychopathologie de l adulte. Deux tests cependant se dégagent tant d un point de vue historique que de celui de la fréquence de leurs utilisations, qu au niveau de la qualité des renseignements qu ils apportent ; ce sont le test de Rorschach et le Thematic Aperception Test de Murray Le test de Rorschach Le test de Rorschach est composé de 10 planches où sont reproduites des taches d encre. Le jeu de planches est standardisé et comporte 5 planches noires (I, IV, V, VI, VII) deux planches rouges (II et III, qui comportent des taches de couleur rouges coexistant avec les taches noires) et 3 planches couleurs (VIII, IX et X) La consigne est de demander au sujet de dire ce que chaque planche lui évoque. Chaque réponse à chaque planche est alors cotés selon une nomenclature précise. Il est à noter qu à l heure actuelle en France, le système de cotation et d interprétation du Rorschach fondée sur une approche psychodynamique psychanalytique (C. Chabert, 1983), n est pas reconnu par l ensemble de la communauté scientifique internationale qui utilise principalement le système de cotation mis au point par J Exner. Les deux système de cotation se rejoignent sur un certains nombres de points. Ils proposent tous les deux un engramme mettant en avant les conditions (au sens rhétoriques du terme) de la réponse : quand? où? comment? quoi? Il faut donc tenir compte du moment où la réponse a été produite, de sa localisation (réponse globale, détail, petit détail, détail rare, détail blanc etc), du déterminant de la réponse (induite par la forme de la tâche, la couleur, le mouvement) et le contenu de la réponse (catégorie dans laquelle la réponse peut entrer). Les différents éléments de ces cotations sont résumés dans le psychogramme, tableau synthétisant le % de tel ou tel type de réponses. Les deux systèmes obéissent à des nomenclatures différentes. Les divergences principales résident dans les méthodes d interprétations. Ainsi à partir d études d un très grand nombre de cas «normaux» et pathologiques le «système Exner» veut fonder son interprétation à partir de «profils» obtenus au psychogramme, tandis que la méthode classique française s attache plus à repérer la dynamique conflictuelle du protocole, en appuyant son raisonnement sur la métapsychologie psychanalytique. Il semblerait que ces deux positions soient toutes deux fondées sur les travaux d Hermann Rorschach luimême qui dans son manuel d utilisation du test proposait lui-même une nomenclature à son test «d associations libres». L analyse du Rorschach permet d apporter des éléments importants en termes de structure sur les bases de l organisation des percepts (internes et externes) et de la capacité à mettre du sens sur des stimuli sans signification Le TAT Le TAT (Murray, 1938, 1943) propose un jeu de 20 planches sur lesquelles sont représentés (sauf pour 3) des personnages humains en situation. La consigne est de demander au sujet d imaginer une histoire à partie de ce matériel perceptif.

21 Les interprétations tiennent compte des thématiques évoquées dans les planches, aux caractéristiques anxiogènes des histoires, de l ajustement au stimulus, de la nature conflictuelle des histoires et de leur fin (modalités de dégagement du conflit). Une attention particulière est accordée au héros de chaque histoire car il est souvent soustendu par des mécanismes d identifications. Le TAT reflète donc l univers fantasmatique du sujet. Une tentative, assez largement adoptée en France, a été fait par Vica Shentoub de mettre en évidence des procédés d élaboration du récit (PER) regroupés en plusieurs catégories selon la nature conflictuelle du récit (conflictualisation interpersonnelle, intrapersonnelle, a-conflicutalisation) et l ajustement aux stimuli (émergences en processus primaire). Chaque catégorie trouvant dans la pathologie avérée (hystérie, obsession, phobie-état-limite, psychose) des expressions plus ou moins caricaturales et radicales. L interprétation des protocoles de TAT ne se fait pas uniquement sur la base des procédés d élaboration du récit. Le matériel recueilli est avant tout à entendre comme du discours et à ce titre il peut faire l objet d interprétation psychanalytique en termes de mécanisme de défense, d angoisse, de fantasme, de problématique (œdipienne ou préœdipienne), de relation d objet. Le TAT permet d apporter des éléments psychopathologiques importants en termes de capacité de fantasmatisation Méthode d exploration psychologique Si la méthode clinique s intéresse à l individu dans sa globalité, il peut paraître important à certains moments de la réflexion de ne centrer son attention que sur un élément de la personnalité ou de la souffrance que présente la personne que l on rencontre et dont on veut étudier le fonctionnement. De même, il peut apparaître important (surtout dans le domaine de la recherche) de pouvoir décentrer sa réflexion afin de pouvoir effectuer des «comparaisons». Pour ce faire, il existe un grand nombre de questionnaires évaluant chacun l intensité d un trait pathologique (p ex : humeur, anxiété, etc). Contrairement aux tests qui évaluent l ensemble du fonctionnement de la personnalité (sous l angle cognitif ou sous l angle psychoaffectif), les échelles mesurent des traits ou des états Quelques échelles d intensité de traits pathologiques De nombreuses échelles existent visant à évaluer l ensemble de la personnalité (MMPI, par exemple), les principaux traits pathologiques (SCL 9Or de Derogatis, p ex), l intensité des troubles anxieux (questionnaires des peurs de Marks et Mathews (1979), échelle d appréciation de l anxiété de Hamilton (1969)), les troubles de l humeur (échelle de dépression de Hamilton (1967), échelle de dépression de Montgomery et Asberg (1979)) ou d autres troubles cliniques (psychose, troubles sexuels etc). D autres échelles vont mesurer des traits psychologiques qui interviennent dans des fonctionnements pathologiques. Ainsi, l échelle de recherche de sensation de Zuckerman permet, par exemple, de mesurer l intensité de ce trait chez des personnes qui présentent des conduites à risque.