Principes des différentes méthodes d épuration extrarénale

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1 Principes des différentes méthodes d épuration extrarénale Valérie de Précigout Hémodialyse, Hôpital Pellegrin, Bordeaux IHD CVVHFD Diffusion HCO/HF DP SLED CVVHD Convection HVHF Osmose CVVH SCUF Adsorption EDD CVVHDF Diffusion Diffusion Q diffusion X = [X]xS R X Concentration R X = R s+ R m+ R d (S= surface membranaire) (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006) Hémodialyse intermittente Electrolytes + Bicarbonates J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006 B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5, = Dialysat 500 ml/mn 37 Na+ variable K+ 0-3 Ca++ 1,25-1,75 HCO Mg++, Cl- 1

2 30/05/2016 Hémodialyse continue Facteurs influençant les échanges par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire, Liaison protéique Charge Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur Influence des débits sanguins et dialysat sur l épuration par diffusion B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5, Clairances diffusives en HD continue continue en fonction de lahémodialyse membrane et du débit dialysat (S. Brunet, AJKD, 1999,34, ) 2

3 Facteurs influençant les échanges par diffusion Epuration par diffusion en fonction de la liaison protéique Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur Facteurs influençant les échanges par diffusion Influence des débits sanguins et dialysat sur l épuration par diffusion Débits sanguin et dialysat Soluté Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan) Membrane Surface Porosité, taille des pores Epaisseur B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5, N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164 Clairance de la myoglobine en fonction du filtre et de la modalité de traitement N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164 3

4 Clairances a= Créatinine, PM=60 b= Urée, PM=113 c= B2 microglobuline, PM=11800 d= Cystatine C, PM= % réduction IHD 4h Polyflux 1,1m2 vs HCO1100 M. Haase, AJKD, 2007, 50, ED 10h, 150ml/mn, polysulfone 1.8m2 J. J. Schmidt, Blood Purif, 2012, 34, Hémodialyse continue Quantification de l épuration Hémodialyse continue Clairance = C dialysat X Q dialysat C plasmatique pré filtre Clairance = Q dialysat Si Qsang > 3Qd (Pisitkun, Contrib Nephrol, 2004) (Brunet, AJKD, 1999) Méthodes convectives Convection Ultrafiltration isolée Hémofiltration 4

5 Convection Relation entre la pression transmembranaire (PTM) et le débit d ultrafiltration (Q H20 ) Ultrafiltrat Ultrafiltrat PTM= P-π (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006) KUf en ml/h/mmhg (J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006) Filtration et rétrofiltration Ultrafiltration isolée membrane haute perméabilité membrane basse perméabilité 5

6 Hémofiltration veino-veineuse Pré dilution Post dilution Clairance de la Vancomycine en fonction du % de prédilution en CVVH Pré-dilution vs post-dilution Effet de la prédilution ( % de diminution / postdilution (Qb= ml/mn, Qs= 75ml/mn) Volume de substitution nécessaire en fonction du débit sang pour obtenir une dose de dialyse équivalent à 35ml/kg/h en post dilution 20h/jour (Bellomo, Kidney Int, 1998, 53, suppl 66, S182-S185) Trojanov,, NDT, 2003, 18, Clark, Artificial Organs, 2003, 27, Hémofiltration post- dilutionnelle Quantification de l épuration Fraction de filtration (post-dilution) = Quf < 30% Qb (1-Hct) Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 22, Clairance = S x Quf S= coefficient de tamisage = Cuf x Quf C plasm. Quf Clark, Seminars in dialysis, 2001, 14, Clark, Artificial Organs, 2003, Cerda, Seminars in Dialysis, 2009,

7 Hémofiltration Clearances de la β 2 microglobuline, de l urée et de la créatinine en hémofiltraton et hémodialyse continues (15 pts, 30 traitements 35ml/kg/h) S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003 (Ricci, Critical Care, 2006) Hémofiltration pré- dilutionnelle Quantification de l épuration K= S x Quf x Qbw Qbw+Qr Clearance du soluté Débit eau plasmatique Débit réinjection Qbw= (1- Ht)xQb Clark, Artificial Organs, 2003, Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, Claure-Del Granado, CJASN, 2011, 6, Ronco, Lancet, 2000 Renal replacement therapy study investigators, NEJM, 2009, 361, Hémodiafiltration + 7

8 Quantification de l épuration en HDF a b Post-dilution K= S x Q effluent = C effluent x ( Qd + Qr + Quf) C plasmatique Qd + Qr + Quf Pré-dilution K= S x Q effluent = C effluent x (Qd + Qr + Quf)x Qbw C plasmatique Qbw + Qr (Qd + Qr + Quf) x Qbw Qbw + Qr R.C-Del Granado, CJASN, 2011, Epuration en HD (a), HF(b) et HDF (c) c (Brunet, Am J Kidney Dis 1999) (S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003) -24% 20 ml/kg/h 7,1% -7% -13% 13,9 % 35ml/kg/h Clairance de l urée prescrite, estimée et délivrée ( HDF prédilution 1,5l/h) R.C -Del Granado, CJASN, 2011, 6, Clairances prescrites et mesurées K-P clairance prescrite K-E clairance estimée K-U clairance mesurée urée Lyndon, Nephrol Dial Transplant, 2012, 27, K-C clairance mesurée créatinine Adsorption 8

9 Adsorption en fonction du type de membrane Comparaison de la structure de la Polysulfone et de la PMMA et adsorption de la β 2 microglobuline par la PMMA (Gasche, NDT, 1996) Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13 Chaine Kappa Adsorption et épuration des chaines légères par la membrane en PMMA Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2,