PROJET DE SANTÉ DE TERRITOIRE

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1 = = = = = = = = PROJET DE SANTÉ DE TERRITOIRE AVRIL/AOÛT 2008 = SYNTHÈSE DES TRAVAUX DU COMITÉ DE PROJET PAYS CENTRE OUEST BRETAGNE Cité Administrative 6 rue Joseph Pennec BP Rostrenen Tel : / Fax :

2 Contexte Le Centre Hospitalier de Carhaix est le seul établissement hospitalier du pays du Centre-Ouest Bretagne. Il dessert une population de habitants environ, population caractérisée par de forts indicateurs de surmortalité, notamment en matière d alcoolisme et de suicide. En raison de l absence de toute autre offre hospitalière à proximité (les autres plateaux techniques sont à 1h de route), le SROS III a maintenu, à titre dérogatoire, les activités de chirurgie et d obstétrique. Le rapport commandé par le Directeur de l Agence Régionale de l Hospitalisation de Bretagne au Dr. Dessailly-Chanson, Conseillère Générale des Etablissements de Santé, relève de lourdes carences dans la permanence des soins et la qualité de l offre de l hôpital. Consécutivement aux conclusions de ce rapport, les tutelles administratives de l établissement s orientent vers la fermeture des activités de chirurgie et d obstétrique de l établissement. Le constat posé par la mission du Conseil Général des Etablissements de Santé est factuel. Les problèmes soulevés à cette occasion peuvent cependant conduire à d autres issues que la fermeture de l établissement. 2

3 Problématique La remise en cause de la qualité de l offre de soins du CH de Carhaix impose une réflexion territoriale pour répondre aux besoins de santé de la population du pays du Centre-Ouest Bretagne. Dans cette offre de soins, le CH de Carhaix doit trouver une place renouvelée: en s assurant des compétences médicales incontestables et incontestées et en adaptant son offre aux besoins de la population. Le Groupe Projet constitué par le Conseil Régional, le Pays Centre-Ouest Bretagne, l Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) et le Comité de Défense et de Développement de l Hôpital de Carhaix s est donné pour mission de travailler suivant ces deux principes pour proposer un projet de territoire cohérent et réaliste. 3

4 Démarche Parallèlement à la démarche territoriale du Groupe Projet, le Pr Fenoll, président de la CME du CHRU de Brest, coordonne des groupes de travail médicaux visant à élaborer des modalités médicales d organisation et de fonctionnement d une offre de soins hospitalière à Carhaix. Le Groupe Projet n a pas pour objectif d élaborer le projet médical de l entité Brest-Carhaix mais de proposer un schéma général d organisation, un «avant-projet simplifié». Le présent document présente une synthèse de ce schéma général d organisation. 4

5 Méthodologie La démarche poursuivie par le Groupe Projet s est structurée en deux temps: 1. Une phase diagnostique, basé sur des faits objectifs (PMSI). 2. Une phase de propositions à partir des audits réalisés. 5

6 Projet territorial de Santé Centre-Ouest Bretagne LE DIAGNOSTIC 6

7 Eléments de diagnostic Dispositif sanitaire existant Limites du territoire Portrait du Territoire Transferts Leadership Concurrence Performance SSR Démographie des médecins libéraux Urgences 7

8 Le Diagnostic UN HÔPITAL EN SITUATION DE MONOPOLE SUR SON TERRITOIRE 8

9 Le dispositif sanitaire existant Les cartes ci-après représentent la répartition des principaux équipements sanitaires de la Bretagne. La place particulière du CH Carhaix, isolé au cœur de la péninsule bretonne, illustre la nécessité d y maintenir une offre de soins qui réponde aux besoins de la population du pays. 9

10 IRM DREES-DHOS

11 Scanners DREES-DHOS

12 Lits en médecine CH Tréguier - 30 CH Paimpol - 91 CH Lannion 144 CH Y.Le Foll CH Guingamp Cl. Armor. De radiologie - 33 Hôpital local de CHP St Brieuc (Ste Thérèse) - 6 Lanmeur - 10 Hôpital local de Lesneven - 15 Hôpital local Le Jeune - 34 CMC Baie de Morlaix - 4 CH des pays de Morlaix CH Ferdinand Grall - 50 CHU de Brest HIA Clermont Tonnerre Clinique Pasteur - 45 Polyclinique de Kerauden - 15 Hôpital local Lamballe - 22 Hôpital local de Quintin - 18 CH de Carhaix - 75 Hôpital local de Crozon - 5 Clinique du grand large - 7 CH de Douarnenez - 77 Hôpital local du Faouët - 15 CH du Centre Bretagne DREES-DHOS 2006 Clinique St Michel et Ste Anne - 5 Hôpital local de Guéméné/Scorff - 15 CH de Quimperlé - 80 CHI Cornouaille CH de Ploermel - 95 Hôtel Dieu de Pont L abbé - 68 Clinique des Augustines - 48 CH Bretagne Sud

13 Lits en chirurgie CH de Lannion - 61 CHU de Brest Clinique de Keraudren Clinique Pasteur -89 CH de Paimpol - 48 Polycl. du Trégor - 60 CH des pays de Morlaix - 75 Clinique du Grand Large - 66 Clinique de Lanroze - 62 HIA Clermont Tonnerre - 61 CMC baie de Morlaix -67 Polycl. Armor. Argoat - 72 CH de Guingamp - 23 CH Ferdinand Grall -30 CH Y. le Foll Polycl. St Luc - 45 CHP St Brieuc (la gare) - 17 CHP St Brieuc (Jeanne d Arc) - 86 CHP St Brieuc (Ste Thérèse) - 96 CH de Carhaix - 34 CH de Douarnenez - 30 CH du Centre Bretagne - 91 DREES-DHOS 2006 Cl. St Michel et Ste Anne - 67 Polycl. Quimper Sud - 97 CHI Cornouaille -101 Polycl. de Pontivy - 73 CH de Quimperlé - 51 Hôtel Dieu de Pont-L abbé - 58 CH de Ploermel - 51 Cl. Mut. Porte de l Orient - 97 CH Bretagne Sud - 97 Clinique du Ter

14 Lits en obstétrique CH des pays de Morlaix - 24 CH de Lannion - 23 CH de Guingamp - 17 CHU de Brest - 68 Clinique Pasteur -26 CH Y. Le Foll - 64 CH Ferdinand Grall - 18 Polycl. de Kerauden - 45 CHP St Brieuc (Ste Thérèse) - 36 CH de Carhaix - 12 DREES-DHOS 2006 Clinique St Michel et Ste Anne - 28 CH du Centre Bretagne - 28 CHI Cornouaille - 49 CH de Quimperlé - 17 CH de Ploermel - 26 CH Bretagne Sud - 59 Clinique du Ter

15 DREES-DHOS 2006 Répartition des lits MCO 15

16 Portrait du Pays COB 16

17 Portrait du Pays COB Cette carte illustre les flux économiques de la population entre leur domicile et leur travail. Ces flux sont un indicateur des habitudes de déplacement. La première destination de ces déplacements est Quimper, la deuxième est Brest. 17

18 Portrait du Pays COB Le recensement de 1999 traçait le portrait d une population vieillissante avec, sur la période , une variation annuelle de -0,6 dont un solde naturel (différence entre les décès et les naissances) de -0,7. Les travaux d actualisation menés par le Pays depuis 1999 montrent toutefois un ralentissement de cette tendance. Sur la période , la variation moyenne est de -0,03 par an, et le pays perd de moins en moins d habitants chaque année. Le solde est même positif pour 2007 avec +0,12. Ce changement de tendance est lié au solde migratoire positif : le Pays COB attire de plus en plus de nouveaux habitants, dont de jeunes actifs. 18

19 Portrait du Pays COB 19

20 Portrait du Pays COB Une part importante (28%) de la population du Pays Centre-Ouest Bretagne a plus de 65 ans. La pyramide des âges est caractéristique du «papy boom», avec un élargissement important du haut de la pyramide. Ce vieillissement entraînera nécessairement des conséquences pour l offre de soins qui devra s adapter à la prise en charge des personnes âgées : pathologies du grand âge, médecine gériatrique, solutions d aval adapté (SSR), etc. 20

21 Portrait du Pays COB 21

22 Portrait du Pays COB Cette synthèse des données démographiques dessine le portrait d un territoire rural entré dans la transition démographique. Le «papy-boom» (passage à la tranche >80 ans) a déjà commencé et durera pendant encore 10 ans. 22

23 Synthèse Le CH Carhaix est en situation de monopole sur son territoire. L offre alternative la plus proche est à 50 min de route. La population du territoire est entrée dans la transition démographique. L offre de soins du territoire doit répondre aux besoins de proximité et s adapter à l évolution de la population. 23

24 Le bassin d étude Le comportement naturel d un patient (vrai pour 90% de la population française) est de se diriger vers un établissement proche de son domicile. Le bassin de recrutement d un établissement se situe à mi-chemin des établissements les plus proches. On définit donc le bassin de proximité du CH de Carhaix en traçant les médiatrices entre l établissement de Carhaix et les établissements de Brest, Morlaix, Guingamp, Loudéac, Lorient et Quimper. C est sur ce bassin de population que nous étudierons la demande de soins de santé. 24

25 RSA 2006 Le bassin d étude 25

26 RSA 2006/Recensement 1999 Le bassin d étude 26

27 Le Diagnostic UNE OFFRE DE SOINS INADAPTEE 27

28 Les transferts Les cartes suivantes illustrent les flux de patients résidant dans le territoire Centre-Ouest Bretagne vers les établissements où ils ont été pris en charge en Ces transferts concernent principalement les activités de chirurgie et les séances 28

29 RSA 2006 Les transferts en médecine 29

30 RSA 2006 Les transferts en chirurgie 30

31 RSA 2006 Les transferts en obstétrique 31

32 RSA 2006 Les transferts en séances 32

33 Synthèse Ces transferts mesurent avant tout l ampleur du besoin non couvert par l offre de l hôpital de Carhaix. Il ressort de cette étude des flux que la demande est particulièrement aigue en matière de séances, notamment en matière de chimiothérapies. 33

34 Leadership 34

35 Leadership RSA 2006 Les accouchements par voie basse sans complication 35

36 Leadership RSA 2006 Cancer colon et rectum 36

37 Leadership RSA 2006 Les endoscopies digestives 37

38 Leadership RSA 2006 Les prothèses de hanche et du genou 38

39 Concurrence L analyse de la concurrence Les comportements normaux des patients permettent de déterminer la patientèle potentielle d un établissement. L analyse par grandes spécialités médicales permet de situer l établissement dans son environnement concurrentiel mais aussi de déterminer son potentiel d activité. Nous proposons ici un focus sur quelques activités les plus significatives 39

40 Concurrence La représentation des parts de marché. Chaque segment fournit les informations suivantes : L activité totale de l établissement pour ce segment, dans son bassin de recrutement et à l'extérieur La part de marché de l établissement et de ses concurrents sur ce segment, dans le bassin de recrutement Le «podium», c est à dire les trois premiers acteurs de ce segment, avec pour chacun le nombre de séjours réalisés dans le segment dans le bassin de recrutement. La borne basse d activité : elle représente le seuil minimal d activité que devrait réaliser l établissement compte tenu du nombre de concurrents du secteur dans la spécialité. La borne haute d activité : elle représente le seuil maxima d activité que réaliserait l établissement si son offre était bien meilleure que celle des concurrents. Pour chaque segment, et sur la même ligne, sont représentées, sur la gauche du graphique, l'activité ambulatoire au sens strict (sans nuitée), et sur la droite, l'activité d'hospitalisation classique. 40

41 Concurrence Cardiologie & vasculaire médical RSA

42 Concurrence Chirurgie Vasculaire RSA

43 Concurrence Chirurgie Viscérale RSA

44 Concurrence Gastro-entérologie RSA

45 Concurrence Gynécologie Obstétrique RSA

46 Concurrence Ophtalmologie RSA

47 Concurrence Orthopédie & Traumatologie RSA

48 Concurrence Séances (chimiothérapies, dialyses) RSA

49 Concurrence 49

50 Concurrence 50

51 Concurrence L établissement présente un problème global d inadéquation de son offre aux attentes des patients. L activité de l établissement répond à 20 à 30 % des besoins lorsqu il a une offre dans la spécialité. La difficulté est globale et signe un déficit global de la qualité de l offre perçue par les patients et les médecins libéraux. Aucune spécialité ne peut espérer s améliorer seule. Les études de marketing hospitalier le démontrent, les patient ont une image «globale» d un établissement, comme bon ou moins bon établissement. Les activités mal perçues retentissent sur l ensemble. Il en est de même pour les activités bien perçues qui tirent l ensemble de l hôpital vers le haut. Personne ne peut espérer gagner seul. La réorganisation en profondeur de l offre, avec le développement de l ambulatoire sous toutes ses formes, la refondation de l offre en maternité, une chirurgie et des urgences revitalisées, des spécialités médicales développées et une stratégie en cancérologie s imposent. Cependant, la taille de l établissement et la nature de ses activités rendra quasi impossible, sans changement radical de contexte, le remplacement ou le recrutement de praticiens qui recherchent maintenant de grandes équipes spécialisées. De plus, la refonte de l offre soignante et hôtelière nécessite d ambitieux programmes de formation action. Dans un tel contexte, et compte tenu des dégâts à l image consécutifs à l annonce de la fermeture, seule une modification d ensemble de l offre, portée par un établissement plus puissant est en mesure d inverser la tendance. L établissement ne peut en aucun cas développer seul une offre de soins répondant aux attentes des médecins et de la population. Il doit s adosser et même s intégrer à un autre établissement, idéalement au CHU de Brest. Seule, cette démarche forte sera en mesure de développer sur le site de Carhaix une offre de soins correcte, adaptée aux attentes et aux besoins de la population du pays dont la demande de soins est forte et correspond à près de 3 fois l activité de

52 Audit de la performance L audit de la performance vise à identifier les forces et les faiblesses du CH Carhaix, ainsi qu à identifier les leviers du changement. Nous aborderons : La La Le Le performance de la DMS performance médicoéconomique besoin capacitaire potentiel de chirurgie ambulatoire 52

53 Audit de la performance 53

54 Audit de la performance Le graphique montre en abscisse les écarts à la durée moyenne de séjour et en ordonnées la part des séjours concernée. Le CH Carhaix a globalement une DMS inférieure à celle attendue signe d une bonne performance. En médecine et en chirurgie toutefois, les séjours ont tendance à s allonger. Ces séjours longs (extrémité de la courbe) détériorent rognent les marges dégagées par les séjours performants. 54

55 Audit de la performance 55

56 Audit de la performance L évaluation médicoéconomique de la performance de l établissement montre une déficit de Dans les colonnes «process» sont chiffrés le gain lié à la bonne performance du CH (DMS globalement inférieures à la moyenne nationale). Dans les colonnes «filière aval» sont estimées les pertes liées aux séjours longs. La gastro-entérologie et la chirurgie viscérale sont particulièrement déficitaires. 56

57 Audit de la performance Ce tableau illustre le besoin en lits et places pour l activité Pour ce niveau d activité, il aurait fallu augmenter le nombre de lits en médecine (+22 lits) et réduire les capacités en chirurgie (-13 lits) et obstétrique (-7 lits). 57

58 Audit de la performance 58

59 Audit de la performance Le graphique précédent illustre la part d actes réalisé en chirurgie ambulatoire. Dans l idéal, les indicateurs devraient être dans la partie verte des colonnes. Des efforts particuliers sont à faire en matière : Cures de hernies adultes De chirurgie ORL De chirurgie anale D arthroscopies du genou 59

60 Le SSR Le territoire de Centre-Ouest Bretagne dispose de très peu de lits de soins de suite. Les besoins en aval de moyen séjour sont pourtant importants : de nombreux patients qui relèveraient de soins de suite sont pris en charge de manière inadéquate dans des lits de court séjour. Il y a un potentiel de 40 lits de SSR supplémentaires à Carhaix. 60

61 SAE 2006 SSR : équipement en réadaptation 61

62 SAE 2006 SSR : équipement en soins de suite 62

63 SSR Sur le territoire, séjours donnent lieu à un transfert en SSR. L âge moyen des patients ainsi transférés est de 76 ans. La carte suivante illustre la répartition géographique de ces transferts : RSA

64 RSA 2006 SSR 64

65 SSR Pour l ensemble des patients hospitalisés résidant dans le territoire de Carhaix, séjours correspondent à des séjours de «SSR masqués», c est-àdire des patients qui sont en court séjour mais qui relèveraient d une hospitalisation en moyen séjour. RSA 2006 La répartition géographique de ces séjours de SSR «masqués» est illustrée par la carte suivante: 65

66 RSA 2006 SSR 66

67 Le Diagnostic URGENCES ET PERMANENCE DES SOINS 67

68 La démographie des médecins généralistes Le territoire de Centre-Ouest Bretagne a une densité de médecins généralistes inférieure à la moyenne nationale et régionale. Dans les 10 ans qui viennent, cette densité se réduira encore alors que les besoins d une population en boom démographique augmenteront. 68

69 La démographie des médecins généralistes 69

70 La démographie des médecins généralistes 70

71 Les Urgences Les Urgences vont devenir un élément incontournable dans la réorganisation et la disponibilité de l offre de soins : Répondre au besoin d hospitalisation imprévue (y compris vitales) Répondre au besoin de consultations : beaucoup de cabinets libéraux sont fermés à 19h en ville. Les Urgences jouent le rôle de SOS médecins et permettent un accès plus simple au spécialiste Répondre au besoin de bilan de patients instables: consultations spécialisées et examens complémentaires (de type hospitalisation ambulatoire). 71

72 Les Urgences Activité prévisionnelle aux Urgences du CH Carhaix, soit pour une activité régulière de 32 passages par jour Hospitalisations : 8 / jour (1 hospitalisation / 4 passages) Consultations +/- Acte technique : 20 / jour (activité en croissance annuelle, pics de consultations le WE) Bilan impromptu : 4 / jour 72

73 Les Urgences Répondre aux besoins de la population implique : Développer un référentiel de parcours de soins et graduer les modes de prise en charge : le patient arrive là où il doit être Prévoir les solutions d aval (SSR, médecine gériatrique) La prise en charge à l hôpital: Qualité et compétence d accueil Organisation hôtelière (repas ) L urgence vitale est régulée par le SAMU, nécessité d une convention Le bon usage de la nomenclature pour un financement correct 73

74 Les Urgences Consultation et actes externes simples Coordination avec la médecine libérale, hôpital relais de la ville Ambulatoire impromptu (actes et consultations associées: bilans, radiologie, etc.) Pôle de consultations spécialisées Orientation à partir des Maisons Médicales et des libéraux Hospitalisation directe Orientation en ville Urgence «classique» Urgence vitale Régulation SMUR vers l établissement de recours (CHRU Brest) 74

75 Synthèse du diagnostic Dans un territoire isolé et dont la population vieillit, l offre de soins est globalement inadaptée aux besoins. L enjeu pour aujourd hui est : Augmenter la crédibilité et adapter l offre de soins du territoire en proposant une structuration originale par la fusion avec le CHRU de Brest. Les enjeux de demain sont : Le développement d une offre MCO de proximité (maternité, chirurgie programmée orthopédique et vasculaire, cardiologie, filière digestive). Le développement d une offre ambulatoire (chirurgie et chimiothérapies). La réponse graduée aux besoins de santé impromptus et une coopération renforcée entre l hôpital et les médecins libéraux. La mise en place de consultations spécialisées (ophtalmologie, néphrologie). Le développement d une offre de médecine gériatrique, de lits de SSR et de HAD en aval de l hospitalisation aiguë à proximité du lieu de vie du patient. 75

76 Projet territorial de Santé Centre-Ouest Bretagne LES PROPOSITIONS 76

77 Principes de la démarche La réaffirmation et le développement d une offre sanitaire de proximité à Carhaix est une question d aménagement du territoire et d égalité dans l accès aux soins. Dans un contexte d isolement et de démographie médicale, l hôpital est la clé de voûte de l offre de soins sur le territoire. Pour améliorer la réponse à la demande de soins de la population, l hôpital de Carhaix doit améliorer la qualité de son offre et l adapter aux besoins de la population. Le projet de territoire doit créer les conditions d un partenariat gagnant-gagnant avec les médecins libéraux. La restructuration de l offre de soins du territoire doit associer les acteurs de la prévention (associations, GRSP, collectivités territoriales, ) 77

78 Architecture générale 78

79 Architecture générale L «avant-projet simplifié» de l architecture de l offre de soins sur le territoire de Centre-Ouest Bretagne se fonde sur le principe de subsidiarité : le patient doit être pris en charge le plus près possible de chez lui. Le développement d un réseau de télémédecine (vers les libéraux et vers le CHRU) est indispensable. Le Groupe Projet propose une architecture en trois niveaux, étroitement coordonnés entre eux : L hyper-proximité est assurée par le réseau des médecins libéraux : Soit en structure classique (cabinet médical) Soit dans le cadre de maisons de santé pluridisciplinaires La Permanence des Soins est garantie par la coordination entre la maison de garde et l hôpital. Les soins de proximité sont assurés par le plateau technique de Carhaix, qui assure le relais avec l établissement de recours. Les malades chroniques doivent être pris en charge à Carhaix. Les soins lourds sont assurés à Brest. 79

80 Demande de soins Le Groupe Projet appelle de ses vœux le développement d une offre de soins qui proposerait à la population de Centre-Ouest Bretagne les services suivants : Une maternité ( 450 naissances) répondant à toutes les exigences de qualité et de sécurité sanitaire. Une chirurgie programmée et ambulatoire, encadrée par des critères de de lourdeur (chirurgie vasculaire, viscérale, orthopédie, urologie, ophtalmologie, ). Les patients chroniques (IRC, chimiothérapies) devront également être pris en charge à Carhaix. Une offre de consultations impromptues et/ou spécialisées (ophtalmologie, néphrologie, urologie, ) par l ouverture de plages de consultation en coordination avec les médecins libéraux. Une prise en charge de la petite traumatologie par le réseau ville-hôpital, dans le cadre de coexercices entre généralistes et urgentistes. Un accroissement de l offre en médecine et SSR gériatriques ainsi qu en HAD, la création d une offre de soins palliatifs. Un partenariat en psychiatrie pour le développement d une prise en charge intersectorielle des patients du territoire Un développement des actions de formation. 80

81 Les besoins non couverts La demande de soins de proximité est particulièrement importante pour les spécialités suivantes : Les séances de chimiothérapie L ophtalmologie La filière digestive La stomatologie L urologie Les soins de suite et la médecine gériatrique 81

82 Conditions de réussite Ce projet, original, ne peut réussir qu à condition que la qualité de l offre de soins soit garantie. Le CH Carhaix ne peut assurer seul sa mission de service public hospitalier. Le rapprochement médical et administratif avec le CHRU de Brest est la condition sine qua non pour pouvoir répondre aux besoins de la population d une manière conforme aux normes du XXI siècle. 82