Anaphylaxie & angiœdèmes

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1 Anaphylaxie & angiœdèmes DESC médecine d urgence Février 2016 Dr MEYNIEU P-E Pôle des Urgences Hôpital Pellegrin, Bordeaux

2 1/ Identifier le type d angiœdème 2/ Evaluer la gravité de la crise 3/ Mettre en place une prise en charge adaptée 4/ Assurer le suivi du patient

3 Gonflement soudain et localisé des tissus sous-cutanés et des muqueuses lié à une augmentation transitoire de la perméabilité capillaire Dejana Nat Rev Mol Cell Biol 2004

4 Caramori et al. Arq. Bras. Cardiol. 2000

5 Face à un angiœdème, deux diagnostics sont à évoquer en urgence Présentation clinique et pronostic peut être similaire Physiopathologie et prise en charge différente Angiœdème Histaminique Angiœdème Bradykinique Jaiganesh et al. Eur J Emerg Med 2013

6 L angiœdème histaminique partage la même physiopathologie que l urticaire et en est le reflet clinique dans les tissus profonds Histaminolibération - Anaphylaxie +++ Plus grave IgE spécifiques fixés à la surface des mastocytes après une phase de sensibilisation préalable - Origine non-allergique Dégranulation non régulée de mastocytes pré-activés par processus atopique et/ou auto-immun

7 Regnier et al. SFAR 2009

8 L angiœdème bradykinique est lié une augmentation rapide et localisée de la perméabilité capillaire sous l effet d un excès de bradykinine Kininogène Activateurs [Kininogénases] + - Contrôle [Kininases] Bradykinine Récepteurs spécifiques B2 muscle lisse endothélium vasculaire

9 L angiœdème bradykinique est lié une augmentation rapide et localisée de la perméabilité capillaire sous l effet d un excès de bradykinine Kininogène Augmentation de l activité kininogénase + - Diminution de l activité kininase Bradykinine ANGIOEDEME

10 Bouillet et al. Rev Med Int 2011

11 Augmentation activité kininogénase Défaut d inhibition du C1Inh Formes héréditaires types I & II Formes acquises +/- Mutation activatrice du f.xii Formes héréditaires types III

12 Diminution activité kininase Formes iatrogènes liées aux IEC Une des causes les plus fréquentes d angiœdème aux urgences - 0,1 et 2,2 % des patients traités - 7 à 34% des AO aux urgences Survenue imprévisible, quelles que soient l indication, la posologie utilisée ou la durée de traitement Bouillet et al. Rev Med Int 2011

13 Boccon-Gibod et al. Rev Fr Allergol 2012

14 L angiœdème bradykinique se différencie de l origine allergique par son caractère très déformant, non érythémateux ni prurigineux Consistance ferme, aux contours mal limités, souvent asymétrique Localisations multiples [Face, extrémités, TD, OGE] Zones de prédilection chez un même patient FD inconstamment retrouvé [traumatisme, modif hormonales] Javaud N et al. AFAR 2011

15 L absence d urticaire n exclut pas le diagnostic d AO histaminique, toujours plus fréquent que l AO bradykinique - 49% d origine histaminique 16% d origine allergique Analyse des causes d AO isolés, non associés à une urticaire chez 776 patients consécutifs admis dans leur centre de soins sur 10 ans 33% non allergique - 41% d origine bradykinique 25% liés à une anomalie du C1Inh 11% liés à la prise d IEC - 10% d autres causes Zingale et al. CMAJ 2006

16 L angiœdème bradykinique est caractérisé par sa résistance aux antihistaminiques et aux corticoïdes Evolution par crises prolongées de 24-72h en l absence de traitement Javaud N et al. AFAR 2011

17 La gravité d un angiœdème est uniquement liée à sa localisation Formes pseudo-occlusives Œdème laryngé

18 La gravité d un angiœdème est uniquement liée à sa localisation Signes évocateurs Œdème laryngé - Dysphonie - Hypersalivation / dysphagie - Dyspnée laryngée (stridor) La localisation au visage est un facteur de risque d extension aux voies aériennes supérieures dont l évolution est imprévisible (moyenne 8 h, parfois 30 min)

19 La gravité d un angiœdème est uniquement liée à sa localisation Evolution imprévisible Urgence thérapeutique 19

20 La gravité d un angiœdème est uniquement liée à sa localisation Formes pseudo-occlusives 93 % des formes héréditaires Tableau pseudo-chirurgical TDM: - Épanchement ascitique - épaississements pariétaux - Invagination intestinale Choc hypovolémique (4,4 %) Laparotomie blanche (14-37 %) Normalisation en 24h

21 Principal motif de consultation : - Importance des formes liées aux IEC (> 30%) - Survenue d une 1ère crise d AO - Crises graves dans 95% des cas (atteinte VAS ou digestive) Javaud N et al. AJEM 2013

22 Traitement spécifique administré seulement dans 56% des cas aux urgences Au total plus de 50% AOB sous-diagnostiqués et sous-traités Javaud N et al. AJEM 2013

23 1 ère étape Diagnostiquer l angiœdème

24 Gonflement localisé, d apparition brutale, sans composante épidermique Ce n est pas un œdème généralisé, permanent ni inflammatoire Abcès dentaire Syndrome cave supérieur Ethmoïdite

25 2 ème étape Rechercher des arguments pour une origine histaminique - Présence d une urticaire superficielle dans 60% des cas - Notion de terrain atopique - Facteur déclenchant 5 30 min après injection 2h après ingestion - Signes systémiques d anaphylaxie - Courte durée (quelques heures) - Réponse favorable en quelques heures à la corticothérapie I.Boccon-Gibod Rev Fr Allergo 2012

26 Regnier et al. SFAR 2009

27 3 ème étape Rechercher des arguments pour une origine bradykinique - AO isolé, sans urticaire associée - Contexte familial [inconstant] Antécédents de crises abdominales - Médicaments à risque [IEC, COP] - Facteur déclenchant [stress, traumatisme, grossesse] - Durée prolongée (quelques jours) - Inefficacité des antihistaminiques et des corticoïdes Elbo G. NEJM 2012

28 3 ème étape Rechercher des arguments pour une origine bradykinique Attention, ceci est une urticaire Erythème maculopapuleux (s effaçant à la VP) Très prurigineux Transitoire, fugace (éléments d'âge différent) I.Boccon-Gibod Rev Fr Allergo 2012

29 3 ème étape Rechercher des arguments pour une origine bradykinique Attention, ceci n est pas une urticaire Un «rash réticulé» peut précéder la crise d AO bradykinique et disparait spontanément avec elle. Il est non prurigineux et par conséquent ne doit pas faire porter à tort le diagnostic d AOH I.Boccon-Gibod Rev Fr Allergo 2012

30 Carrié et al. Ann Fr Méd Urg 2011

31 Les examens biologiques n ont que peu d intérêt en urgence Diagnostic rétrospectif d anaphylaxie devant un état de choc Histamine / Tryptase IgE spécifiques Diagnostic étiologique d un AO bradykinique Dosage pondéral et fonctionnel de C1Inh Dosage de C1q si cause acquise de déficit en C1Inh

32 4 ème étape Traitement d épreuve Acide tranexamique C1Inh recombinant Antagoniste des récepteurs B2 de la bradykinine

33 4 ème étape Traitement d épreuve 40 min

34 4 ème étape Traitement d épreuve Si inefficacité des antihistaminiques et/ou corticoïdes Administrer le plus tôt possible Firazyr (Icatibant) 30 mg sous-cutané ou Berinert (C1- Inh) 20 U/Kg en IVL + Exacyl 1 à 2 g /6h IV ou per os durant 48 h

35 4 ème étape Traitement d épreuve

36 «on attend que cela passe, car le traitement est trop cher» = Inadmissible!

37 5 ème étape Quelle orientation pour quel patient? Toujours hospitaliser patient avec crise grave (USC ou réanimation) Centre spécialisé pour diagnostic étiologique et éducation patient Apprendre à reconnaitre les prodromes & les crises graves Connaître les facteurs déclenchants Prophylaxie au long cours (anapen, danatrol, C1Inh) connaître les médicaments à supprimer et risque récidive

38 5 ème étape Quelle orientation pour quel patient? Dr Guez Service de médecine interne et post-urgences Hôpital Pellegrin

39 Conclusion Face à un angiœdème en médecine d urgence, la démarche diagnostique doit être rapide car le pronostic vital peut être engagé en cas d atteinte laryngée Devant un angiœdème corticorésistant, sans urticaire associée, une origine bradykinique doit être évoquée pour un traitement spécifique en urgence Des filières de soins spécifiques avec des cliniciens et des biologistes référents doivent être mises en place dans nos structures afin de limiter l errance diagnostique et améliorer la prise en charge

40 Problématique hors CHU? Javaud et al. AFAR 2012 Javaud et al. Eur J Emerg Med 2012

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