Renseignements concernant la participation financière pour l assainissement collectif (PFAC)

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1 Direction de l'eau DEMANDE DE BRANCHEMENT À UN EGOUT Égout en service Égout en construction Eaux ménagères - Eaux vannes (WC) - Eaux assimilées domestiques - Eaux autres que domestiques Eaux pluviales La demande de branchement concerne le raccordement : - des eaux ménagères et vannes - des eaux assimilées domestiques qui peuvent être acceptées sous réserve du respect de prescriptions - et lorsqu elles sont acceptées les eaux autres que domestiques et les eaux pluviales. Demandeur : Nom :... Prénom :... Tél. :... FAX : Adresse : Commune : Code APE : N SIRET : MANDATAIRE DUMENT AUTORISÉ DE M... Propriétaire demeurant... Tél : FAX : Localisation de la construction Adresse de la construction :... Numéro...Rue :... Commune :... Renseignements concernant la participation financière pour l assainissement collectif (PFAC) Construction soumise à PRE au titre du permis de construire n.. (cas d exonération de la PFAC) Si vous n êtes pas dans cette situation, cocher l une des cases suivantes :

2 Construction neuve : n permis de construire ou de lotir ou de déclaration préalable :... Merci de préciser (possibilité d exonération de la PFAC) si vous êtes en périmètre de : zone d aménagement concertée (ZAC) programme d aménagement d ensemble (PAE) projet urbain partenarial (PUP) Réhabilitation /extension : n permis de construire ou de déclaration préalable : Construction préexistante à la construction du réseau public (sans modification de l existant) : n parcelle cadastrale : (Joindre la copie d une pièce justificative ou d une déclaration sur l honneur) Construction existante sur égout existant (cas d exonération de la PFAC) n parcelle cadastrale : * La surface de plancher est entendue au sens de l article R112-2 du code de l urbanisme. La PFAC est calculée à partir de la surface de plancher que vous déclarez après vérification et éventuelle correction des données par le service. Pour les constructions préexistantes à la construction du réseau public, en l absence de déclaration de la surface de plancher et de la production d une pièce justificative ou d une déclaration sur l honneur, vous serez redevable d une PFAC forfaitaire d un montant de euros. Type de construction Maison individuelle... Maison jumelée...nombre de maisons :.. Immeuble... Hôtel Restaurant.. Lotissement...Nombre de lots :.. Bâtiment à usage commerciaux bureaux industriels, public, hôpitaux... Nature de l'activité :... Autorisation ou convention de rejet des eaux autres que domestiques établie : OUI date NON voir (1) et (2) (1) Le déversement des eaux autres que domestiques est subordonné à une autorisation établie par le service Relations clientèle : ) Le déversement des eaux pluviales n'est pas autorisé, sauf accord écrit préalable de la subdivision qui précise alors le débit acceptable, et un prétraitement éventuel.

3 Renseignements concernant le branchement La construction sera raccordée : Au branchement à construire sur l'égout public de la rue :... Au réseau public à construire rue : Au branchement existant rue **:... Au réseau public existant en servitude sur la parcelle :... Au réseau privé existant rue :... ** sous réserve de l accord technique du service Description des caractéristiques souhaitées : Profondeur du tabouret de branchement Diamètre de la canalisation en partie privative Eaux usées domestiques et assimilées domestiques * Eaux pluviales ** Eaux usées autres que domestiques ** * en fonction de la nature de l activité sous réserve du respect de prescriptions techniques** sous réserve de l acceptation du service J affirme sous ma responsabilité pleine et entière que seules seront déversées à l égout : Des eaux usées domestiques Des eaux usées assimilées domestiques * Des eaux usées non domestiques Des eaux pluviales * se reporter à l article 4 du règlement du service public d assainissement collectif pour la définition des eaux usées assimilées domestiques. Exemples : les immeubles de bureaux, les commerces, les restaurants, les établissements scolaires génèrent des eaux usées assimilées domestiques.

4 Je déclare avoir pris connaissance : - du règlement du service public d assainissement collectif adopté par délibération n du 28 mars 2013 ; - et notamment du principe que tout raccordement à l égout est soumis au versement de la PFAC (participation financière pour l assainissement collectif) ; - ainsi que des articles 44 et 62 du règlement sanitaire départemental du 10/04/1980 relatif à l étanchéité des installations et à la protection contre le reflux des eaux dans les caves, sous-sols, cours et dépendances d immeubles d habitation ou autres : ces articles explicitent, schémas à l appui, les dispositions à prendre, en vue d'éviter ce problème de reflux des eaux. Pièces à joindre impérativement à la demande Plan de masse partiel (côté rue à l'échelle de 1/100ème pour habitation individuelle et 1/200é dans le cas de lotissement ou permis groupé) ou simple croquis côté, donnant avec précision : - la situation de l'immeuble par rapport à la voie publique - l'emplacement du tabouret de branchement sur la voie publique - la profondeur exacte de ce tabouret de branchement compte tenu de la profondeur de l'égout - la pièce justificative de la surface de plancher pour les constructions existantes - l attestation TVA si la demande concerne une construction à usage d habitation et si elle est achevée depuis plus de 2 ans La présente demande est à adresser à Monsieur le président de la Communauté urbaine de Lyon Direction de l'eau, subdivision ET EST 20, rue du lac - BP Lyon cedex 03 Lyon, le Signature

5 Attestation pour les travaux de raccordement à l égout public de la construction sise Adresse des travaux : Je soussigné, Atteste que la maison individuelle (1) située à l adresse ci-dessus, Dont je suis propriétaire, - est affectée exclusivement à l usage d habitation et est achevée depuis plus de deux ans (construction achevée le.) Atteste que l immeuble collectif (1) situé à l adresse ci-dessus, Dont je suis propriétaire ou représentant des copropriétaires, - est affecté principalement ou exclusivement à l habitation dans une proportion de millièmes de l immeuble et est achevé depuis plus de deux ans (construction achevée le..). Date et signature. (1) Rayer le paragraphe inutile.

Informations relatives au demandeur : Nom (ou raison sociale) :... Prénom :... Adresse :... N de téléphone :... N de télécopie :... E-mail :...

Informations relatives au demandeur : Nom (ou raison sociale) :... Prénom :... Adresse :... N de téléphone :... N de télécopie :... E-mail :... FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR UNE DEMANDE DE BRANCHEMENT AUX RESEAUX : - d eau potable - d eaux usées - d eaux pluviales - d électricité - de gaz Cocher la(les) case(s) correspondante(s) : Demande de réalisation

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